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1、妇科疾病的超声诊断妇科疾病的超声诊断 湖北中医学院 超声诊断教研室 郑 毅l女性，26岁，右下腹部剧痛伴肛门坠胀感2小时，伴头晕、大汗。l患者2小时前无明显诱因突感右下腹部剧痛，伴肛门坠胀感，难以忍受。此后出现头晕、乏力、心悸、大汗等症状，遂来院急诊。患者已婚，无孕产史。平素月经规律，3-5天/28天，无痛经。末次月经于50天前。l既往体健，否认心、肝、肾病史，无药物过敏史。l查体：T37.3，P120次/分，R24次/分 BP70/50mmHg，痛苦面容，可平卧。结膜略苍白。心肺未见异常，腹稍胀，右下腹部压痛、轻度反跳痛和肌紧张。妇科检查：外阴有血迹，阴道畅，宫颈光滑，子宫前位，正常大小，稍
2、软，可活动，轻压痛。右下腹可及直径约7cm包块，压痛明显，左侧未见异常。l实验室检查:HGB 90g/L WBC 11109/L 尿HCG(+)l超声示:子宫右后方直径6cm的混合性包块(宫外孕可能)，陶氏腔大量积液。诊断结果：1.宫外孕破裂出血 2.失血性休克 超声的方便，快捷，直观，准确对妇产科疾病具有很高的诊断价值。超声在妇产科领域应用相当广泛。妇科疾病超声诊断 妇科疾病在超声诊断领域中应用相当广泛，尤其对盆腔肿块诊断意义更为重要，它可以了解子宫及附件情况，如子宫有无肿大，肿大疾病的鉴别，有无畸形，盆腔有无肿块，肿块的性质及与子宫的关系，这样给临床及时诊断及手术方式提供了重要依据，尤其对
3、于肥胖和未婚妇女患者的妇科疾病诊断是首选方法。一.应用范围l先天性疾患，先天畸形如：幼稚子宫、双子宫、先天卵巢发育不良、二性畸形、处女膜闭锁、始基子宫l子宫占位病变：子宫肌瘤、子宫体癌l子宫内膜异位症l卵巢肿瘤：卵巢囊肿、畸胎瘤、卵巢癌l盆腔炎性病变如：炎性包块、输卵管积液等l宫内节育环的存在及位置的确定二、正常子宫附件解剖 子宫位于盆腔正中，前面为膀胱，后方为直肠，是一空腔性厚壁器官，形如倒置梨。前后略扁，分底、体、颈三部，宫颈下端伸入阴道内，宫底二侧伸出输卵管，长约12cm，输卵管是肌性管道，输卵管后下方、宫体的两旁为卵巢，绝经后逐渐萎缩子宫分三层：l外层（浆膜层）l中层（肌层）平滑肌纤维
4、组成l内层（黏膜层）即子宫内膜l子宫大小：长57cm，宽45cm，厚34cm,三径之和，未产妇不大于15cm，经产妇不大于18cml卵巢大小：321cml成年妇女的卵巢大小：431cm 三、检查要求：l 检查前2小时饮水500800ml,使膀胱适度充盈，形成透声窗，且可推开肠管，避免肠管胀气，影响图像质量。最好嘱患者排空大便，必要时可配合双合诊，将肿块托起。超声来鉴别其与子宫的关系。现在有了先进的阴道探头，图像就更清晰。检查方法：1、经腹壁探测法。2、双合诊下探测法。3、阴道探头直接探测法。（图象清晰）体位：仰卧位 截石位四.正常子宫及附件声像图特征：1.纵切：充盈膀胱之后方为实质均质性结构，
5、形如倒置梨、茄形，边缘轮廓线光滑，内部为均匀分布的细小光点，中间可见宫腔内膜线呈增强光带，它随月经周期内膜增殖，宫腔积血而发生变化，宫颈回声比宫体稍强，可见带状宫颈管回声，与宫腔内膜线相连。2.横切：探头从脐向耻骨联合水平逐步下移，多平面探测，可见子宫横断面由宽到窄，呈椭圆形，或略扁圆形，两侧子宫角，可见输卵管开口，及其后方为卵巢回声 卵巢为实质性椭圆光团，边缘光滑，与周围组织分界尚清，内部为均匀细小光点，回声等于或略高于子宫回声，卵巢内有时可见卵泡，为无回声暗区。卵巢的大小及卵泡的有无随月经周期而改变，因此我们要密切结合临床，动态观察。二、常见妇科疾病的超声诊断（一）、子宫肌瘤 病理与临床
6、病理变化主要由子宫平滑肌细胞增生而形成，又称子宫平滑肌瘤。肿瘤可发生在子宫的任何部位，但绝大多数（95）发生在子宫体部，可单发也可多发。根据肿瘤所在位置分为粘膜下，肌壁间和浆膜下肌瘤。肿瘤与周围的肌组织受压后而形成一层疏松网隙区域，称之为假包膜。肿瘤标本切面呈灰白色，具有多种变性。各个不同部位的各个不同部位的子宫肌瘤示意图子宫肌瘤示意图1.浆膜下子宫肌瘤浆膜下子宫肌瘤2.肌间肌瘤肌间肌瘤3.带蒂黏膜下肌瘤带蒂黏膜下肌瘤4浆膜下肌瘤浆膜下肌瘤5.带蒂浆膜下肌瘤带蒂浆膜下肌瘤6.带蒂黏膜下肌瘤带蒂黏膜下肌瘤 已已经从宫颈脱入阴道经从宫颈脱入阴道7.黏膜下肌瘤黏膜下肌瘤8.宫颈肌瘤宫颈肌瘤9.阔韧带
7、内肌瘤阔韧带内肌瘤l 临床表现与肿瘤的生长部位有关，主要症状是子宫出血，发生于壁间肌瘤者表现为月经量增多，经期延长，粘膜下肌瘤表现为阴道持续性出血或不规则出血，浆膜下肌瘤很少伴有出血症状。肿瘤一般生长缓慢，长到一定程度时，可产生下坠感及压迫症状，如压迫膀胱可引起尿频或排尿困难。l声像图特征l a.子宫增大。增大程度与肌瘤大小，数目有关。l b.子宫形态改变，轮廓不规则，单发肌瘤宫内可见结节状低回声光团，多发肌瘤或浆膜下肌瘤子宫形态失常，表面凹凸不平，肌壁间肌瘤可造成宫腔内膜线偏移或变形，黏膜下肌瘤可使宫腔内膜线消失。lc.肌瘤结节一般呈圆形低回声区或等回声区以及分布不均匀的高回声区。结节周围有
8、时可见假包膜形成的晕圈。ld.肌瘤继发变性时可出现相应的声像图特征。例如合并液化，坏死，肿瘤相应部位可出现无回声区或低回声区；伴有钙化时，可出现“新月形”强回声光团或光带，后伴声影等等。肌 壁 间 肌 瘤肌 壁 间 肌瘤宫 颈 肌 瘤 粘 膜 下 肌 瘤l（二）、子宫腺肌症 多发生于3050岁的经产妇。当子宫内膜侵入子宫肌层时，称为子宫腺肌症或内在性子宫内膜异位症。子宫多呈均匀性增大，以后壁居多。异位的子宫内膜也可能局限于肌层内，称子宫腺肌瘤。腺肌瘤周围无假性包膜，此与肌瘤不同。l声像图特征l 1、子宫均匀性增大l 2、肌层增厚，内可见多个小的无回声区（由囊状积血所致）l 3、子宫大小和内部回
9、声，月经前后比较常有变化。l 4、形成腺肌瘤者，可使子宫呈局限性隆起，呈非对称性增大，肿块边缘不规则，无包膜回声，以后壁居多。l(三）、卵巢子宫内膜异位囊肿 病理与临床 子宫内膜异位于卵巢，随卵巢的功能而变化，周期性出血和其他周围组织纤维化而逐渐形成囊肿，约50%50%以上累及双侧卵巢。囊内含有巧克力样陈旧性血液，囊肿直径一般为5 56cm,6cm,多与周围组织紧密粘连。l 临床表现为痛经，呈继发性渐进性，有逐年加剧倾向。月经失调，月经量增多或经期延长，并有不孕。2020病例可无自觉症状。查体可发现子宫有粘连，后倾固定，一侧或双侧附件区可扪及与子宫相连的不活动肿块，有轻压痛。l声像图特征l a
10、.子宫后方出现圆形或不规则性无回声区。l b.壁厚，内壁欠光滑，中等大小，一般为56cm。l c.无回声区内可见不均匀的散在光点回声。巧 克 力 囊 肿l（四）、卵巢非赘生性囊肿l 卵巢非赘生性囊肿系一种特殊的囊性结构而非真性卵巢肿瘤，一般体积较小，多能自行消退。l1、滤泡囊肿l 来自卵巢的生理囊肿。由于卵泡不成熟或成熟后不排卵，卵泡未破裂或闭锁，因而持续增大，卵泡液潴留而形成囊肿，一般直径13cm，最大不超过5cm，常为多发。l2、黄体囊肿l 系黄体形成过程中，黄体血肿液化所致。囊肿内径一般在3cm左右，可大于3cm,妊娠黄体也可增大形成囊肿，一般在妊娠3个月可自然消失。较大的黄体囊肿可能自
11、发破裂，发生急腹症，酷似宫外孕破裂表现，需注意鉴别。l3、黄素囊肿l 病理情况下发生，与滋养层细胞肿瘤伴发。如葡萄胎患者5060%有之。由于绒毛膜促性腺激素刺激卵泡使之过度黄素化所引起，多呈双侧性。囊肿大小不一，一般为35cm,随滋养层细胞肿瘤治疗后，囊肿可自行消退。l4、多囊卵巢 多见于1730岁妇女，系月经调节机制失常所致，是与内分泌有关的疾病。表现为双侧或单侧卵巢内多发（通常10个）小卵泡滤泡囊肿黄体囊肿黄素化囊肿多囊卵巢巧克力囊肿与卵巢囊肿鉴别诊断巧克力囊肿卵巢囊肿位置多在宫颈水平宫底水平形态圆、椭圆或不规则圆或椭圆包膜厚、不光滑薄、光滑内部回声可出现细小光点无回声临床表现痛经、月经过
12、多、不孕除蒂扭转及过大外余无不适（五）、卵巢赘生性囊性肿瘤 是真性肿瘤，不可自行消失，而且继续增大1、浆液性囊腺瘤（癌）多为单房，中等大小，510cm，囊壁纤细，光滑。2、粘液性囊腺瘤（癌）多为单侧多房，体积较大，多在10cm以上，囊壁均匀增厚。（5mm)卵巢癌【病因病理】卵巢癌是所有生殖系统恶性肿瘤中恶性程度最高的肿瘤，发病因素尚未完全明确，研究表明与生殖因素及遗传因素有关。其组织学来源复杂，最常见的原发性卵巢癌为腺癌、浆液性或粘液性囊腺癌、子宫内膜样癌。发病高峰年龄为4065岁。【临床表现】早期症状不明显，晚期常见腹痛、腹水、腹部包块，内分泌紊乱等。【临床分期】期：肿瘤局限于卵巢。期：肿瘤
13、侵及盆腔。期：肿瘤广泛转移至盆腔外的腹腔内，或腹膜后淋巴结转移。期：肿瘤远处转移，包括肝实质转移和 （或）腹膜腔外转移。有胸水。【超声表现】（1）肿瘤轮廓模糊，边缘不规则，壁厚，底面回声不甚清晰或具声衰减。（2）内部回声多样化，强弱不一。实性团块呈不整齐、弥漫分布的杂乱光点和光团。肿瘤有不同程度的出血、坏死、囊性变或含有粘液，胶冻样结构时，均可在局部形成不规则透声暗区。（3）常伴有腹水、腹膜及淋巴结转移。l3、卵巢囊性畸胎瘤（皮样囊肿）l 发生于生殖细胞，是最常见的卵巢肿瘤之一，占所有卵巢畸胎瘤的95以上。肿瘤直径一般56cm，中等大小，圆形，表面光滑，常为单房。肿瘤内容物由两或三个胚层的多种
14、成熟组织所形成，主要含外胚层组织，包括皮肤，皮脂腺，毛发，部分有牙齿及神经组织，此外亦可见中胚层组织如脂肪，软骨等，内胚层组织少。肿瘤可发生于任何年龄，但8090患者为生育年龄的年轻妇女。l畸胎瘤声像图特征l1、脂液分层征：l 肿瘤内有一强回声水平线，在线上方为脂质成份，呈均匀密集细小光点，水平线以下为液性无回声区。l2、面团征：肿物无回声区内有光团回声，边缘较清晰，附于囊肿壁的一侧，为发脂形成的团块所致。l3、瀑布征或垂柳征：当肿瘤中的毛发与油脂物呈松散结合未构成团块时，上半部为强回声，后方声衰减，反射活跃呈瀑布状。l4、星花征：l 其粘稠的油脂物呈现均质密集细小光点，伴有强回声光点，漂浮于
15、无回声区中，推动和加压时弥散型分布的光点可随之移动。l5、壁立结节征：l 肿瘤囊壁可见到隆起的结节强回声，似乳头状，其后可伴有声影。l6、多囊征：l 肿瘤的无回声区内可见到小囊，即囊中囊的表现。l7、杂乱结构征：l 复杂型中，囊内可含有牙齿，骨组织，钙化及油脂样物质，声像图上表现为无回声区内有明显增强的光点，光团，光斑，并伴有声衰减和声影，但肿块仍有完整的包膜回声。l8、线条征：l 肿瘤无回声区内可见多条短线状强回声平行排列，浮在其中。（六）、卵巢恶性实质性肿瘤l 临床l 生长迅速，病程短，妇检肿块质硬，较固定，向盆腔浸润则常伴腹水。l 声像图特征l a.肿瘤形态多不规则，轮廓模糊。l b.边
16、缘回声不整或中断，厚薄不均。lc.内部回声强弱不一，呈弥漫性分布的杂乱光点，光团，有出血坏死，囊性变时，可局部形成无回声区。ld.常伴粘连性腹水征。CDFI检查肿瘤部位血流信号丰富，频谱多普勒具高速低阻特征。卵巢良恶性肿瘤的鉴别l 良恶形态规则不规则边界清晰不清晰内部回声 均匀、壁薄强弱不等，呈光团、壁厚不均生长速度 慢快腹水一般无，除卵巢纤维瘤70%合并腹水l（七）、盆腔炎性肿块1.慢性输卵管积水声像图表现为：双侧附件区出现纺锤形囊性包块图像，壁薄，内部呈无回声区。2.盆腔脓肿声像图表现为：常在子宫直肠窝处形成椭圆形无回声区，子宫可因受压或粘连发生变形与移位。l（八）、盆腔肿块图像分析时的注
17、意事项l1、应密切结合临床病史体征分析 根据其生长速度缓慢而无不适者多为良性肿瘤。根据其生长快而伴腹痛，固定者多为恶性或蒂扭转。短期内形成有发热，腹痛，多为炎性包块。有月经过多者，常见子宫肌瘤。有停经史，腹痛者，阴道不规则出血，要怀疑宫外孕。较大盆腔肿块可引起压迫症状，尿频，二便困难等。l2、要了解肿块与子宫的关系。l 首先一点要确定在子宫内还是子宫外。宫内的子宫肌瘤看其与子宫融合连续有无分界。注意宫腔内膜线有无偏移或消失。l3、确定肿块的物理性质。l囊性 l 边界清楚，后壁效应增强，内部是无回声区，考虑卵巢囊肿，巧克力囊肿等。l实质性 l 边界形态多样，不甚清楚，无后壁效应增强，其内为实质性
18、光点，如肿瘤等。l混合性l 肿块内有比例不等的液性暗区和实质性光团，如卵巢癌，畸胎瘤等。l4、要鉴别排除直肠粪块及肠内气体回声l 必要时请妇科双合诊，同时结合观察图像。巨大液性暗区为主的肿瘤，还要与腹水鉴别。其他妇科疾病的超声诊断 子宫发育异常 子宫发育异常是生殖器官常见的一种畸形，正确诊断畸形的类型，对临床有重要意义，超声诊断较准确。、幼稚子宫和先天性无子宫 临床表现 月经稀少、原发闭经、不孕 先天性无子宫 超声特征（）纵横切均找不到子宫轮廓（）有时可见两侧卵巢幼稚子宫：（1）青春后期的妇女子宫各切面径线均小于正常。（2）宫体明显较正常小，宫颈相对较长。2、双子宫 超声特征：两个狭长的子宫，
19、宫体左右对称。横断面似蝴蝶状。完全纵隔子宫、不全纵隔子宫、单角子宫示意图完全纵隔子宫、不全纵隔子宫、单角子宫示意图双子宫单侧妊娠双子宫单侧妊娠纵隔子宫3、处女膜闭锁 常见畸形之一，子宫、阴道发育正常，月经来潮经血潴留，积于阴道子宫输卵管腹腔，出现临床症状，周期性腹痛，下腹扪及肿块。超声特征：a.阴道显著扩张似囊肿，内为无回声暗区。b.宫腔、宫颈扩张，内为无回声区，内可 见细小光点。c.可以伴随输卵管扩张征象。阴道下1/3闭锁本节重点：l一、子宫肌瘤分型及声像图特征l二、卵巢囊肿与巧克力囊肿的鉴别诊断人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。