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1、快速康复外科快速康复外科管理管理简介与发展史01开展目的与意义02实施具体内容03前景与展望04主要内容简介简介快速康复外科（fast-track surgery FTS）也称“促进术后恢复综合方案”（enhanced recovery after srugrey ERAS），是一种新型的外科理念，是由丹麦外科医生Kehlet于2001年首次提出，通过循证医学的方式，将原有的一系列围术期常规措施进行科学优化改良，目的是减少并发症，加快术后恢复，缩短住院时间和降低住院费用。简介与发展史简介与发展史-创创始与应用始与应用m2001丹麦外科医生Henrik kehlet提出，多种手术病人中探索m20
2、01欧美推广，住院时间缩短，术后康复提前，治疗模式改变m2004南京军区总院黎介寿院士黎介寿院士等率先引入并加以应用m2006华西医院胃肠外科报道 第一篇相关论文m2010在瑞典成立国际快速康复学会实践证明快速康复的安全性和有效性简介与发展史简介与发展史-胃肠外科应用胃肠外科应用m纳入对象：高龄结肠癌患者60例，合并脏器功能不全m研究结果：平均住院时间2d，57例术后2d内恢复肠蠕动 术后24-48h内，离床活动时间5-6h 出院时离床活动时间10hm并发症：感染率和消化道出血3%，吻合口瘘3%结论：快速康复外科治疗是安全有效的简介与发展史简介与发展史-骨科应用骨科应用m丹麦：单侧髋关节置换术
3、13800例 （住院日：2000年12d2009年4d）m荷兰：髋关节住院日：1d（在日间病房开展）m美国：髋关节住院日：3-4dm中国：髋关节住院日：7-16d结论：快速康复在骨科应用是安全有效的简介与发展史简介与发展史-应用领域应用领域结直肠手术、腹腔镜胆囊切除术等结直肠手术、腹腔镜胆囊切除术等普外科泌尿外科肾脏手术、前列腺切除术等肾脏手术、前列腺切除术等骨科其他关节镜手术，关节置换术等关节镜手术，关节置换术等妇产科、眼科、美容手术等妇产科、眼科、美容手术等开展目的与意义开展目的与意义m快速？早期出院？节省资源？m快速康复！减少创伤应激，减少并发症，减少创伤应激，减少并发症，加速康复加速康
4、复开展目的与意义开展目的与意义意意 义义 优化工作流程优化工作流程 缩短在院时间缩短在院时间 节约成本提高效率节约成本提高效率 利于医护人员职业生涯发展利于医护人员职业生涯发展 快速康复是一种理念快速康复是一种理念开展目的与意义开展目的与意义作作 用用 促进护理学科的发展促进护理学科的发展 延伸护理工作的内涵延伸护理工作的内涵 满足优质护理的要求满足优质护理的要求 快速康复为护理学科发展提供更高平台快速康复为护理学科发展提供更高平台入院前教育入院前教育不需要肠道准备不需要肠道准备不长期禁食不长期禁食不需术前用药不需术前用药不放鼻胃管不放鼻胃管短效麻醉药短效麻醉药硬膜外止痛麻醉硬膜外止痛麻醉避免
5、水钠潴留避免水钠潴留小切口、无引流管小切口、无引流管保持体温及手术室温度保持体温及手术室温度口服非阿片类止痛药口服非阿片类止痛药早期下床活动早期下床活动预防恶心呕吐预防恶心呕吐刺激肠蠕动刺激肠蠕动早期拔除导管早期拔除导管围手术期口服营养围手术期口服营养监测不良反应及预后监测不良反应及预后快速康复的主要内容快速康复的主要内容实施具体内容实施具体内容术前：不肠道准备m 不彻夜禁食 术前10h、2h口服葡萄糖1500ml术中：使用胸段硬膜外麻醉 m 留置硬膜外导管止痛m 术中保温，控制性输液术后：不常规留置鼻胃管减压m 术后不放置或早期拔除腹腔引流管及导尿管m 早期饮水及进食m 早期下床活动入院前入
6、院前1.院前咨询2.病友示范3.超前教育术前术前1.术前培训2.禁食要求3.超前镇痛4.预防血栓术中术中1.体温控制2.麻醉3.液体控制4.微创技术术后术后1.液体治疗2.术后镇痛3.早期活动4.营养支持5.出院指导出院后出院后1.出院指导2.家属指导3.院后延续4.随访调查围手术期综合管理围手术期综合管理术前措施术前措施1口头或书面告知患者围手术期各项相关事宜|2告知患者预设的出院标准|3告知患者随访时间安排和再入院途径|1.术前咨询与培训术前咨询与培训ERAS要求进行入院前咨询与培训，对患者进行一些必要的术前教育要求进行入院前咨询与培训，对患者进行一些必要的术前教育作作 用用增强患者对术后
7、不良反应的认同度提高耐受能减轻术后疼痛和恶心呕吐等症状减少术后并发症促使交感神经兴奋性降低促进肠道恢复缩短住院时间能改善患者焦虑状态2.2.提供心理护理提供心理护理3.饮食要求饮食要求m改善患者新陈代谢状态m显著改善患者饥渴、烦躁等不适m降低胰岛素抵抗m术后应激状态反应机率m维持正氮平衡 1999年，美国麻醉协会（年，美国麻醉协会（ASA）对拟行择期手术的健）对拟行择期手术的健康病人推荐术前禁饮禁食的时间如下：康病人推荐术前禁饮禁食的时间如下：ASA禁食指南禁食指南 摄入物质 最少的禁食时间 清淡的液体 2h 母乳 4h 婴幼儿配方奶 46h 动物奶 6h 简餐 6h指食导饮整夜禁食与术前3h
8、时仍进食流质相比，患者残余胃容量或PH值差有统计学意义饮水150-450ml至术前2-3h不增加胃内液体体积快速流程术前2h可进食流质术前6h进固体食物术前2h饮200-400ml碳水化合物饮料，缓解术前口渴感、饥饿感和焦虑情绪，降低术后胰岛素抵抗4.超前镇痛超前镇痛ERAS建议术前超前镇痛来积极控制疼痛 m 为防止疼觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后疼痛的发生，即“超前镇痛与抗炎”疼痛一旦变成慢性疼痛，治疗将更加困难。早期治疗十分必要对术后疼痛，提倡超前镇痛，即在伤害刺激发生之前给予镇痛治疗防碍活动，尿路感染，时间24h导尿管导尿管肺部并发症，增加住院天数气管气管插管插管影响活动，下
9、床时间延长引流管引流管CONTENTS5.5.不常规放置各种导管不常规放置各种导管6.预防深静脉血栓预防深静脉血栓ERAS建议术前使用肝建议术前使用肝素预防深静脉血栓素预防深静脉血栓术中措施术中措施1.体温控制体温控制NICE 2008围手术期体温围手术期体温控制指南控制指南，对术中低温的对术中低温的推荐：推荐：在患者体温不低于在患者体温不低于36情况下方能行手术情况下方能行手术 静脉输入超过静脉输入超过500ml的的液体及血时，应当加热到液体及血时，应当加热到372.麻醉方法麻醉方法（ERAS优化麻醉方法）优化麻醉方法）m使用起效快，作用时间短的麻醉剂，从而保证患者在麻醉后能快速清醒，有利于
10、术后早期活动m神经阻滞是术后最有效的止痛方法，可以减少由于手术引起的神经及内分泌代谢应激反应m术后持续使用24-48h的硬膜外止痛，可以有效减少应激反应m局麻技术可以止痛而且有利于保护肺功能，减少心脏负担3.手术入路与切口手术入路与切口ASGBI快速康复方案实施指南切口长度就能尽可能短应尽可能采用与皮纹一致的手术切口如无法采取皮纹切口，则建议采取避开张力部位切口尽量减少对切口进行达拉，少用电源4.引流管的放置引流管的放置2011年CDC指南更新推荐：不在切口处放置引流管在切口处放置引流管增加了感染率闭合引流能有效排出较大的潜在死腔中的积液，但并不能预防感染术后措施术后措施1.液体治疗液体治疗m
11、补充血容量m维持胶体渗透压m保障组织灌注，氧合功能m维持水、电解质、酸碱平衡2.术后镇痛术后镇痛预防镇痛术前麻醉术中镇痛术后术后2-3d理想镇痛：持续局部硬膜外镇痛持续局部硬膜外镇痛3.早期活动早期活动m术后长期卧床的危害：胰岛素抵抗肌肉萎缩肌力肺功能 组织氧合血栓栓塞鼓励患者尽早下床锻炼（前提：有效控制疼痛）（前提：有效控制疼痛）3.早期活动早期活动mERAS对患者术后早期下床活动推荐方案：提供独立的环境术后当天下床活动2h之后每天下床活动6h 缓解术后疲劳 提高睡眠质量 减少并发症 更早恢复日常活动早期活动益处早期活动益处4.营养支持营养支持ERAS术后营养支持方案：鼓励患者术后开始经口进
12、食【A】级推荐经口营养补充（约200ml，高能量食品，每日2-3次）应该从手术之日执行推荐营养耗尽患者出院在家中继续进行几周时间的经口营养补充【A】级推荐5.术后锻炼术后锻炼m早期：准确评估患者的基本情况，适时锻炼，在保证不加重局部症状的前提下开始功能锻炼。大量研究主张术大量研究主张术后当日即开始功能锻炼后当日即开始功能锻炼m正确选择锻炼项目，初期应以肌力训练为主，以尽快恢复肌力保证后续锻炼顺利进行m锻炼应有专业指导，易学，易懂m训练量不宜过大，一般每次锻炼时间不宜超过45-60分钟，循序渐进良好的睡眠是促进术后康复的重要因素术后患者可能存在睡眠紊乱舒适的睡眠环境缓解疼痛避免打扰6.睡眠护理出
13、院准备度是对患者及家属离开急性照护设施能力的预估和判断，是对其是否准备好出院的一种感知，它也是一项表明患者已充分康复能安全出院的指标。7.出院指导前景与展望前景与展望m快速康复外科理念是通过多模式控制围手术期的病理生理变化，改善手术患者的预后。围手术期护理在快速康复外科理念中是不可缺少，至关重要的一环，护理的好坏直接关系到患者能否快速康复，但快速康复外科理论的实现并非某一种方法的结果，只有多种优化方式的合理组合才能产生良好的效果。m护理工作由传统护理循证护理精准护理转变前景与展望前景与展望时间短时间短现有研究水平不足以支撑其作为常规广泛应用于临床 需需团队协作MDT 多学科协作诊疗组织探索阶段国内医疗环境使医护人员不敢突破常规 无炫目新技术不热衷外热内冷外热内冷快速流程的进一步建立01科研发展（临床及基础研究）02随访体系的建立和完善03护士职业生涯的发展04展望展望THANK YOU.