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1、快速康复外科理念与围手术期护理,普外一病区 张 芝 2018年7月20日,简介与发展史,01,开展目的与意义,02,实施具体内容,03,前景与展望,04,Table of Contents,主要内容,简介与发展史,快速康复外科（fast-track surgery FTS）也称“术后快速康复”（enhanced recovery after srugrey ERAS），是由丹麦一个外科医生于1997年首次提出，指在围手术期采取一系列具有循证医学证据的措施（主要包括外科手术方式、麻醉方法、疼痛控制和护理等），可有效减少手术创伤、应激、促进患者快速康复，达到缩短住院时间、减少住院费用的目的，其中围
2、手术期护理在快速康复外科理念中发挥不可或缺的作用。,简介与发展史-创始与应用,1997丹麦外科医生提出，多种手术病人中探索2001欧美推广，住院时间缩短，术后康复提前，治 疗模式改变2004南京军区总院黎介寿院士等率先引入并加以应用2006华西医院胃肠外科报道第一篇相关论文2010在瑞典成立国际快速康复学会,实践证明快速康复的安全性和有效性,简介与发展史-胃肠外科应用,纳入对象：高龄结肠癌患者60例，合并脏器功能不全研究结果：平均住院时间2d，57例术后2d内恢复肠蠕动 术后24-48h内，离床活动时间5-6h 出院时离床活动时间10h并发症：感染率和消化道出血3%，吻合口瘘3%,结论：快速康
3、复外科治疗是安全有效的,简介与发展史-骨科应用,丹麦：单侧髋关节置换术13800例 （住院日：2000年12d2009年4d）荷兰：髋关节住院日：1d（在日间病房开展）美国：髋关节住院日：3-4d中国：髋关节住院日：7-16d,结论：快速康复在骨科应用是安全有效的,简介与发展史-应用领域,结直肠手术、腹腔镜胆囊切除术等,普外科,泌尿外科,肾脏手术、前列腺切除术等,骨科,其他,关节镜手术，关节置换术等,妇产科、眼科、美容手术等,开展目的与意义,快速？早期出院？节省资源？快速康复！,减少创伤应激，减少并发症，加速康复,开展目的与意义,意 义,优化工作流程,缩短在院时间,节约成本提高效率,利于医护人
4、员职业生涯发展,快速康复是一种理念,开展目的与意义,作 用,促进护理学科的发展,延伸护理工作的内涵,满足优质护理的要求,快速康复为护理学科发展提供更高平台,影响患者快速康复的因素是多方面的,术前 基础疾病 营养不良 焦虑 机械性肠道准备 禁食 禁水术中 麻醉（长效阿片类麻醉剂） 手术创伤 低体温 大量输液 输血术后 疼痛 容量负荷过量 长期卧床 禁食 禁水 导管（胃管 尿管 引流管）长时间留置 低氧血症 恶心呕吐 肠麻痹 睡眠障碍 免疫抑制 负氮平衡,Company Logo,入院前教育,不需要肠道准备,不长期禁食,不需术前用药,不放鼻胃管,短效麻醉药,硬膜外止痛麻醉,避免水钠潴留,小切口、无
5、引流管,保持体温及手术室温度,口服非阿片类止痛药,早期下床活动,预防恶心呕吐,刺激肠蠕动,早期拔除导管,围手术期口服营养,监测不良反应及预后,FTS计划的主要内容,实施具体内容,术前：不肠道准备 不彻夜禁食 术前10h、2h口服葡萄糖水 1500ml术中：使用胸段硬膜外麻醉 留置硬膜外导管止痛 术中保温 控制性输液术后：不常规留置鼻胃管减压 术后不放置或早期拔除腹腔引流管及导尿管 早期饮水及进食 早期下床活动,入院前,1.院前咨询2.病友示范3.超前教育,术前,1.术前培训2.禁食要求3.超前镇痛4.预防血栓,术中,1.体温控制2.麻醉3.液体控制4.微创技术,术后,1.液体治疗2.术后镇痛3
6、.早期活动4.营养支持5.出院指导,出院后,1.出院指导2.家属指导3.院后延续4.随访调查,围手术期综合管理,术前措施,1,口头或书面告知患者围手术期各项相关事宜,|,2,告知患者预设的出院标准,|,3,告知患者随访时间安排和再入院途径,|,1.术前咨询与培训,ERAS要求进行入院前咨询与培训，对患者进行一些必要的术前教育,作 用,增强患者对术后不良反应的认同度,提高耐受,能减轻术后疼痛和恶心呕吐等症状,减少术后并发症,促使交感神经兴奋性降低,促进肠道恢复,缩短住院时间,能改善患者焦虑状态,2.提供心理护理,3.饮食要求,改善患者新陈代谢状态显著改善患者饥渴、烦躁等不适降低胰岛素抵抗术后应激
7、状态反应机率维持正氮平衡,指,食,导,CONTENTS,饮,整夜禁食与术前3h时仍进食流质相比，患者残余胃容量或PH值差异有统计学意义,饮水150-450ml至术前2-3h不增加胃内液体体积快速流程术前2h可进食流质,术前6h进固体食物术前2h饮200-400ml碳水化合物饮料缓解术前口渴感、饥饿感和焦虑情绪降低术后胰岛素抵抗,4.超前镇痛,ERAS建议术前超前镇痛来积极控制疼痛 为防止疼觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后疼痛的发生，即“超前镇痛与抗炎”疼痛一旦变成慢性疼痛，治疗将更加困难。早期治疗十分必要对术后疼痛，提倡超前镇痛，即在伤害刺激发生之前给予镇痛治疗,防碍活动，尿路感染，
8、时间24h,导尿管,肺部并发症，增加住院天数,气管插管,影响活动，下床时间延长,引流管,CONTENTS,5.不常规放置各种导管,6.预防深静脉血栓,ERAS建议术前使用肝素预防深静脉血栓,术中措施,1.体温控制,NICE 2008围手术期体温控制指南 对术中低温的推荐： 在患者体温不低于36情况下方 能行手术 静脉输入超过500ml的液体及血时， 应当加热到37,2.麻醉方法 （ERAS优化麻醉方法）,使用起效快，作用时间短的麻醉剂，从而保证患者在麻醉后能快速清醒，有利于术后早期活动神经阻滞是术后最有效的止痛方法，可以减少由于手术引起的神经及内分泌代谢应激反应术后持续使用24-48h的硬膜外
9、止痛，可以有效减少应激反应局麻技术可以止痛而且有利于保护肺功能，减少心脏负担,3.手术入路与切口,ASGBI快速康复方案实施指南,切口长度尽可能短应尽可能采用与皮纹一致的手术切口如无法采取皮纹切口，则建议采取避开张力部位切口尽量减少对切口进行牵拉，少用电源,4.引流管的放置,2011年CDC指南更新推荐：不在切口处放置引流管,在切口处放置引流管增加了感染率闭合引流能有效排出较大的潜在死腔中的积液， 但并不能预防感染,术后措施,1.液体治疗,补充血容量维持胶体渗透压保障组织灌注，氧合功能维持水、电解质、酸碱平衡,2.术后镇痛,预防镇痛,术前,麻醉,术中,镇痛,术后,术后2-3d理想镇痛：持续局部
10、硬膜外镇痛,护士在疼痛管理组织体系中的角色,入院,出院,3.早期活动,术后长期卧床的危害：胰岛素抵抗肌肉萎缩肌力肺功能 组织氧合血栓栓塞,鼓励患者尽早下床锻炼（前提：有效控制疼痛）,3.早期活动,ERAS对患者术后早期下床活动推荐方案：提供独立的环境术后当天下床活动2h之后每天下床活动6h 缓解术后疲劳 提高睡眠质量 减少并发症 更早恢复日常活动,早期活动益处,4.营养支持,ERAS术后营养支持方案：鼓励患者术后开始经口进食【A】级推荐经口营养补充（约200ml，高能量食品，每日2-3次）应该从手术之日执行推荐营养耗尽患者出院在家中继续进行几周时间的经口营养补充【A】级推荐,5.术后锻炼,早期
11、：准确评估患者的基本情况，适时锻炼，在保证不加重局部症状的前提下开始功能锻炼。大量研究主张术后当日即开始功能锻炼正确选择锻炼项目，初期应以肌力训练为主，以尽快恢复肌力保证后续锻炼顺利进行锻炼应有专业指导，易学，易懂训练量不宜过大，一般每次锻炼时间不宜超过45-60分钟，循序渐进,6.睡眠护理,良好的睡眠是促进术后康复的重要因素术后患者可能存在睡眠紊乱舒适的睡眠环境缓解疼痛避免打扰,7.出院指导,出院准备度是对患者及家属离开急性照护设施能力的预估和判断，是对其是否准备好出院的一种感知，它也是一项表明患者已充分康复能安全出院的指标。,ERAS随访及结果评估,出院后24-48h内应电话随访及指导,术
12、后7-10天应到门诊进行回访,临床随访至少持续到术后30天,小 结,1.FTS的核心原则是减少手术应激对患者的损伤2.FTS没有固定的模式或方案，需要不断的整合循证医学证据，坚持个体化原则，以改善手术病人的预后,使患者最大获益。3.FTS特别强调共同协作，包括医师、麻醉师、护士、理疗师和社会工作者等团队来共同完成研究方案4.FTS的临床实践中要以患者的安全为上，不可一概而论，更不可机械、教条地简单化理解FTS理念及各种优化措施。5.与欧美国家相比，我国 FTS 起步较晚，但随着医学技术的发展以及规范化诊疗指南的制定，它将应用于更多的领域，为更多患者谋福利。,Company Logo,前景与展望,快速康复外科理念是通过多模式控制围手术期的病理生理变化，改善手术患者的预后。围手术期护理在快速康复外科理念中是不可缺少，至关重要的一环，护理的好坏直接关系到患者能否快速康复，但快速康复外科理论的实现并非某一种方法的结果，只有多种优化方式的合理组合才能产生良好的效果。护理工作由传统护理循证护理精准护理转变,快速流程的进一步建立,01,科研发展（临床及基础研究）,02,随访体系的建立和完善,03,护士职业生涯的发展,04,Table of Contents,展望,THANK YOU .,