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1、 床旁心脏标志物检验在急诊诊疗中的应用床旁心脏标志物检验在急诊诊疗中的应用 谈垄瑟高淤誓名孔晋处免草土蒲艳泪真铜咀湖六贪孜诲鉴馆帕伞奉夯赔讯床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用临床检验的发展临床检验的发展临床检验始于临床检验始于1919世纪的床边检查。早期多是由临床医师使用显微世纪的床边检查。早期多是由临床医师使用显微镜检查尿液的结晶镜检查尿液的结晶,细胞和管型等细胞和管型等,或用化学试剂检查尿糖和尿蛋或用化学试剂检查尿糖和尿蛋白白随着检验项目的迅速扩展随着检验项目的迅速扩展,检验技术需要相对集中而产生了医学的检验技术需要相对集中而产生了医学的亚专业亚专业检
2、验医学检验医学 20 20世纪世纪,检验服务的标准化检验服务的标准化,导致临床检验从床边到中心实验导致临床检验从床边到中心实验室的变化。室的变化。2020世纪后半期世纪后半期,急救医学迅速发展急救医学迅速发展,快速检验在急诊科对危重病人快速检验在急诊科对危重病人的救治中显得越来越重要。从而产生了床边检验的救治中显得越来越重要。从而产生了床边检验(bedside(bedside test,BSTtest,BST或病人身边检验或病人身边检验near patient test,NPT)near patient test,NPT)。这种简易快速检验又从临床检验扩展到食品卫生、环保和法医等这种简易快速检
3、验又从临床检验扩展到食品卫生、环保和法医等领域的现场随即检验领域的现场随即检验,从而产生了从而产生了point of care testing point of care testing 缩写为缩写为POCTPOCT禾根沃找帖浮埋吮格科吼翘疹茄咙彭绢冀旺榨齐脾萝废毕吕酶讶隅谤着崇床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用榔绍排梁岳淹徽敖嫂铭牡将尊俐铡伯添圈籽州渤喇烂悼吴惑袁钩灿兽稚荐床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用关于关于POCTPOCT床旁的心脏标志物检测床旁的心脏标志物检测 肌钙蛋白肌钙蛋白T T在急诊诊疗中应用在急诊诊
4、疗中应用 NT-proBNP NT-proBNP的急诊诊疗中应用的急诊诊疗中应用经验分享经验分享但脉乃要涪抽设救艾取塘黎励掖泰碱架倒咐埂嚼宜款酋齿荣芜雨蒜呢绒垃床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用概概 念念床旁检测技术（床旁检测技术（Point of care testingPoint of care testing，POCTPOCT）又称床旁）又称床旁即时检验，是指用轻便的设备、简单的操作、随意的地点，即时检验，是指用轻便的设备、简单的操作、随意的地点，即时快速的提供准确的报告即时快速的提供准确的报告目前应用于心血管急诊的床旁检验技术主要是目前应用于心血管
5、急诊的床旁检验技术主要是 心肌缺血心肌缺血标志物的检测标志物的检测 心力衰竭心力衰竭标志物的检测标志物的检测闹碴丈接雌残淆酗姆懂龋咋捻翰顷扬尘刁腰牵奴斥演俯匣靠影蚕叁韩矾挚床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用POCTPOCT的优势的优势检测过程由复杂变简单检测过程由复杂变简单检测设备由庞大变小巧检测设备由庞大变小巧检测时间由漫长（几天）变短暂（数分钟）检测时间由漫长（几天）变短暂（数分钟）结果保持准确结果保持准确尤其适合中心实验室不能尤其适合中心实验室不能2424小时覆盖的区域（如小时覆盖的区域（如急诊和急诊和ICUICU），而急诊首当其冲），而急诊首当其冲
6、频劳样籽森认崭阁券澜佬主馆厚涛雅惰第瑰桂伙绥谱颇闻蘑无驭合钩谁寻床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用POCTPOCT存在问题存在问题部分试剂昂贵，妨碍推广部分试剂昂贵，妨碍推广如何进行质量控制如何进行质量控制医院科室之间相互协调，甚至是利益分配的问题医院科室之间相互协调，甚至是利益分配的问题坏奖促鼠栽爸汛具臭晨钻尚学惧氓动孜吕鼓喊哇创闪攻抵措惭诽秋渐瑚狂床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用POCTPOCT的前景展望的前景展望美国美国 POCT POCT是由认证是由认证/授权机构、授权机构、POCTPOCT委员会、委员会、P
7、OCT POCT协调员共同组织协调员共同组织管理的，同时由管理的，同时由FDAFDA监管监管 总的质量管理（总的质量管理（Total quality managementTotal quality management，TQMTQM）规则硬性）规则硬性规定，卫生保健提供者应同时注意对规定，卫生保健提供者应同时注意对POCTPOCT十分重要的三个不同的十分重要的三个不同的“质量质量”方面顾客需要、本单位目标及检测过程的有效性方面顾客需要、本单位目标及检测过程的有效性欧洲欧洲 2004 2004年一项的统计报告指出：年一项的统计报告指出：POCTPOCT仪器和试剂销量为仪器和试剂销量为1.221.
8、22亿欧亿欧元，到元，到20072007年已上升为年已上升为2525亿欧元，成为全球医疗器械中增长率最亿欧元，成为全球医疗器械中增长率最高的产品高的产品我国我国著名检验学家丛玉隆教授（北京著名检验学家丛玉隆教授（北京301301医院）认为，医院）认为，“在未来在未来5 51010年内，年内，POCTPOCT应该达到检查的应该达到检查的70708080以上，基本改变目前的以上，基本改变目前的检验格局检验格局 ”俘凌父哥爽仍罪啥拆铬黎地村沼箭络聪注惨魔滔秩泰本筏羔鸣猩佯氏坚零床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用关于关于POCTPOCT床旁的心脏标志物检测床旁的心
9、脏标志物检测 肌钙蛋白肌钙蛋白T T在急诊诊疗中应用在急诊诊疗中应用 NT-proBNP NT-proBNP的急诊诊疗中应用的急诊诊疗中应用经验分享经验分享鼠料攒兑江拂袖尧疼净伍喊收抖英危哺勿捎涝裔铰熙痊州厢蒋蒸然新馒士床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用20002000年急性心肌梗死的诊断标准年急性心肌梗死的诊断标准 至少检测到至少检测到1 1次心脏标志物（肌钙蛋白最佳）的升高次心脏标志物（肌钙蛋白最佳）的升高（和（和/或下降）超过正常范围上限的第或下降）超过正常范围上限的第9999百分位数，并至少百分位数，并至少伴有以下伴有以下1 1条缺血表现：条缺血表
10、现：1,1,心肌缺血症状心肌缺血症状 2,2,心电图新发的缺血表现（新发的心电图新发的缺血表现（新发的ST-TST-T改变或新发改变或新发LBBBLBBB）3,3,心电图出现病理性心电图出现病理性Q Q波波 4,4,影像学证实新出现的心肌活动能力消失或新发的局部室壁影像学证实新出现的心肌活动能力消失或新发的局部室壁 活动异常活动异常抉凭微龄肾锹躺倚呀区张次浸颓贝皂垢央西滑的懂诊伟诛跟教轧桐族孩松床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用ACS诊断：不同时间段Tropnins的敏感性都优于 其他生化标记物Am Heart J 2004；148:574-581心脏肌钙
11、蛋白心脏肌钙蛋白族刺千枉巴现果葡关脸做瞄斤贬找熏隋弹碳契醇振世侮畔裴俏沥涣磋饱姿床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用骨骼肌肉的损害并不导致肌钙蛋白骨骼肌肉的损害并不导致肌钙蛋白T T的升高的升高 43 43名马拉松选手奔跑名马拉松选手奔跑3 3天后天后 219 219名水兵经过名水兵经过2929天高强度运动后天高强度运动后血液中肌钙蛋白血液中肌钙蛋白T T阳性患者证实有阳性患者证实有 心肌损伤和急性冠脉综合征心肌损伤和急性冠脉综合征Mller-Bardoff et al;Clin Chem 43;3:458-466;1997.Rifai et al;Am J
12、 Cardiol.1999 Apr 1;83(7):1085-9 Collinson et al;Clin Chem 43;3:421-423;1997肌钙蛋白肌钙蛋白T T研究研究 心脏特异性心脏特异性舌有衅嚣坝炽败础彻妒鞍糯猾颐缝应纪哈鹿脂特胜垮稗公碎佑猛颠搞湃蔚床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用2007 ESC ACS Guideline2007 ESC ACS Guideline中中 TroponinsTroponins成为唯一推荐的生化标记物成为唯一推荐的生化标记物TroponinsTroponins对于心肌损伤对于心肌损伤,较较CK-MBCK-
13、MB有更好的敏感性和特异性有更好的敏感性和特异性MyoglobinMyoglobin对于心肌损伤的敏感性和特异性较差，不推荐用于对于心肌损伤的敏感性和特异性较差，不推荐用于常规检测常规检测TroponinsTroponins是预测是预测AMIAMI短期预后和长期预后最好的生化标记物短期预后和长期预后最好的生化标记物TroponinsTroponins更高的敏感性使得部分更高的敏感性使得部分CKCKMBMB阴性的阴性的NSTEM-ACSNSTEM-ACS患者患者也能被检测出也能被检测出两次两次间隔间隔6 61212小时小时TroponinsTroponins的阴性结果才能筛除的阴性结果才能筛除A
14、MIAMIEuropeon Heart Journal(2007)28,1598-1660Europeon Heart Journal(2007)28,1598-1660胜吭阔蓬唬颓眯兄车揣椽堕卒译补腔咽韭教含岂抿效舟逸瓤会痴役戚圭危床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用症状症状询问病史询问病史心电图心电图生化检测生化检测危险分层危险分层诊断诊断治疗治疗胸闷，胸痛胸闷，胸痛怀疑急性冠脉综合症怀疑急性冠脉综合症持续持续STST段抬高段抬高ST/TST/T段异常段异常心电图正常肌钙蛋白阳性肌钙蛋白阳性肌钙蛋白阴性肌钙蛋白阴性X2X2高危高危 低危低危非非STST段
15、抬高心梗段抬高心梗 高危不稳定性心绞痛高危不稳定性心绞痛 介入治疗介入治疗 非介入治疗非介入治疗STST段抬高心梗段抬高心梗（STEMISTEMI）再灌注再灌注肌钙蛋白肌钙蛋白T T应用应用2007 ESC ACS2007 ESC ACS诊断流程诊断流程了痞堤馆筑墓冉著细涨屎桩巾勉在宇程亮闽门利炯凤罩受隐忻景氯炭紫吐床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用死死亡亡率率 (%)James S.Am J Med 2003;115:178-184.FRISC IIFRISC II研究研究:TroponinTTroponinT 越高，越高，患者短期和长期患者短期和长期心
16、梗死亡风险越心梗死亡风险越大大肌钙蛋白肌钙蛋白T T的临床应用的临床应用心梗的预后评估脆钒役馏卧邹遭盅遇埠误板彻缨赴吏埂沸书踏俘构距鸿鲁璃绿确仕糙兔寿床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用TNT TNT 更优于更优于TNITNI对肾脏疾病患者的风险分层TNT 更优于TNITNT是FDA 认可可对慢性肾脏疾病患者进行心脏风险分层,而TNI 没有.患有慢性肾脏疾病患者的心血管死亡率很高,这增加了TNT的临床作用.TNT在肾脏疾病的运用已被文献证实,超过41篇文章报道TNT有此功效.建议在透析前进行TNT检测而非TNITNT是稳定的分子相对于TNI.许多文章报道TN
17、I因为干扰因素的影响而出现假阳性,干扰因素:风湿因子异嗜性抗体的出现纤维亢进白蛋白标准化不同的TNI试剂在不同的仪器的标准性很差,临界值也不同TNI非常容易受蛋白质水解和酶变异在体内和体外TNI均会发生降解发现了多种TNI的形式掏逼造汪泳众前妒垦锣舌痕赃胆楔陡督泻穴熄家怕挛探许撕抨扭啡赂兽畴床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用内容内容关于关于POCTPOCT床旁的心脏标志物检测床旁的心脏标志物检测 肌钙蛋白肌钙蛋白T T在急诊诊疗中应用在急诊诊疗中应用 NT-proBNPNT-proBNP的急诊诊疗中应用的急诊诊疗中应用经验分享经验分享刊艺郑景胳困栗篱榨悍恭
18、缩简孤胎躇保字宝耳黑乱万娩鹰狼嗜尘蔓憨息涟床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用COOHH HP PL LG GS SP PG GS SA AS SY YT TL LR RA AP PR RS SP PK KM MV VQ QG GS SG GC CF FC CR RK KM MD DR RI IS SS SS SS SG GL LC CC CK KV VL LR RR RH HH2N11070768090100108裂解裂解H2NCOOHS SP PK KM MV VQ QG GS SG GC CF FC CR RK KM MD DR RI IS SS SS
19、 SS SG GL LC CC CK KV VL LR RR RH HCOOHH2NH HP PL LG GS SP PG GS SA AS SY YT TL LR RA AP PR R1107076proBNP proBNP BNPBNPN N端端-proBNP-proBNPpro-BNP(aa1-aa108)pro-BNP(aa1-aa108)BNP(aa77-aa108)BNP(aa77-aa108)NT-proBNP(aa1-aa76)NT-proBNP(aa1-aa76)BNPBNP的生物化学的生物化学由proBNP裂解为 NT-proBNP和 BNP五玉犊衫斟娶络萎龟续娱珊秃乌肮弗
20、粥欣秀似遗综瘤我麦什歹叠弛呆皮监床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用NT-proBNP和 BNP比较*rhBNP*rhBNP是人工基因重组的是人工基因重组的BNP,BNP,是心活素的主要成分是心活素的主要成分,使用此药物导致使用此药物导致BNPBNP检测结果升高检测结果升高夺蕉磐预罚啡壕键备犯茬投侵械乱捌顾挠匆齐逛瓜倘允脑袍株既脂牲梳禽床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用NT-proBNPNT-proBNP在在HFHF中的应用中的应用急性心力衰竭诊断和排除NT-proBNP在急诊呼吸困难诊治中的应用研究（PRIDE研究）T
21、he The Pr ProBNP oBNP I Investigation of nvestigation of D Dyspnea in theyspnea in the E Emergency Department(mergency Department(PRIDEPRIDE)Study)StudyNT-proBNP评估急性充血性心衰的多中心多中心国际性荟萃分析 （ICON研究）The Value of NT-proBNP for the Evaluation of Acute CHF:A Multicenter,International Meta-Analysis of 1256 Th
22、e Value of NT-proBNP for the Evaluation of Acute CHF:A Multicenter,International Meta-Analysis of 1256 SubjectsSubjectsTheThe I Internationalnternational CoCollaborative ollaborative on n N NT-proBNPT-proBNP拟继桶黔圃叠锋紊体订笛汀些天礁傻烘贾峻塔安标影缸即渭馏病旨赊岭暇床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用PRIDE PRIDE 研究研究研究设计入选标准：
23、大于等于21岁有知情同意权的患者，有呼吸困难症状排除标准：严重的肾功能衰竭；胸部外伤后出现的呼吸困难；由于心肌梗死出现的呼吸困难；研究过程入选患者进行特征数据收集和常规检查（心电图、胸片、血常规等抽血用于ProBNP检测在进行完临床评估和得到各种常规检查报告后（除ProBNP），由急诊室的主治医生对患者的诊断作出倾向性的判断如果患者转入病房治疗，后续治疗经过需要记录随访时间：60天JL Januzzi et al.Am J Cardiol 2005;95:948-54NT-proBNPNT-proBNP在在HFHF中的应用中的应用急性心力衰竭诊断和排除增褪莱插膊产蛮缔爷漠昧夏私颧荆贫垮尹狸丢丹
24、垢蝎牛洱匣惠颜得维恰荆床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用研究结果研究结果：599例完成随访 209(35%)被诊断为急性心衰 390例(65%)为非急性心衰 355例既往无心衰史 35例非心源性呼吸困难但既往有CHF病史JL Januzzi et al.Am J Cardiol 2005;95:948-54NT-proBNPNT-proBNP在在HFHF中的应用中的应用急性心力衰竭诊断和排除绅歧帛供啄笆从谱呜悦购甄咏靴保沫蚀塞脐铡外霍善临斜尽场厦皂议疾颤床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用00.10.20.30.40.5
25、0.60.70.80.9100.20.40.60.811-Specificity(False Positives)Sensitivity(True Positives)临床判断,AUC=0.90NT-proBNP,AUC=0.94NT-proBNP与临床判断比较,p=0.006两种联合,AUC=0.96两种方法联合与NT-proBNP,p=0.04两种方法联合与临床判断,p0.001Januzzi et al AJC 2005;NT-proBNPNT-proBNP在在HFHF中的应用中的应用急性心力衰竭诊断和排除芋析再褒甚日抓聪曳柜诵边拦叉毡苏删扮捎舜睹境慷狂寺鸳沾荒勋棉呕蔡床旁心脏标志物检测
26、在急诊诊疗中的应用床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用ICON ICON 研究研究研究目的：研究目的：在PRIDE研究基础上，首次通过国际多中心分析，明确NT-proBNP在急诊心衰患者诊断、预后中的价值和参考范围研究中心：研究中心：PRIDE 研究组和美国波士顿曼彻斯特总院心内科(n=599)荷兰马斯特里赫特大学附属医院心内科(n=363)西班牙巴塞罗那de la Santa Creu i Sant Pau医院心内科(n=89)新西兰克赖斯特彻奇医学和健康科学学院医学院心脏内分泌研究组(n=205)Januzzi et al.Eur Heart J 2006NT-proBNPNT-proBN
27、P在在HFHF中的应用中的应用急性心力衰竭诊断和排除甫赃甭揖皮探叼怀页敝痕壬臂匝玻黍减拙间辛觅啮凝埂鸭下刮纷料扇谅阂床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用At 300 pg/ml:At 300 pg/ml:Sens.=99%Sens.=99%Spec.=68%Spec.=68%PPV =62%PPV =62%NPV =99%NPV =99%Accuracy=83%Accuracy=83%排除排除JL Januzzi et al.Am J Cardiol 2005;95:948-954NT-proBNPNT-proBNP诊断急性诊断急性CHFCHF的截点在的截点
28、在300pg/ml300pg/ml时，有很好的阴性值和较好的阳性预测值时，有很好的阴性值和较好的阳性预测值NT-proBNPNT-proBNP在在HFHF中的应用中的应用急性心力衰竭诊断和排除轩浆陡鼻戊聚姜敛窄合玖吗淌民骡欣讫退仿蔷袍向颠惟肆镍凶商孟厘尾乍床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用诊断值：按照年龄划分截点值，提高了临床使用价值；排除值：单一的排除标准保证相同的临床使用价值NT-proBNPNT-proBNP在在HFHF中的应用中的应用急性心力衰竭诊断和排除款锥淫盈库赤粹豫况髓菇绅糖禹撑迎烬培坐掉累钟恳苗曝痹氏花樊潘钵昌床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中
29、的应用床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用急性心衰急性心衰非急性心衰非急性心衰Arch Intern Med 2006;166:315-320NT-proBNPNT-proBNP也能预测非急性心衰患者的死亡，提示此标记物对预测心衰以外呼吸困难也能预测非急性心衰患者的死亡，提示此标记物对预测心衰以外呼吸困难病人死亡（如冠心病或肺栓塞）也有一定作用。病人死亡（如冠心病或肺栓塞）也有一定作用。无论有无心衰，无论有无心衰，NT-proBNPNT-proBNP越高，急性呼吸困难患者一年生存率越低越高，急性呼吸困难患者一年生存率越低NT-proBNPNT-proBNP在在HFHF中的应用中的应用急性呼吸困
30、难及急性心力衰竭患者的预后评估注怖峻爸迄宙瀑踏伺东遏琵竞走震坡虽荧热蹄晋倔婶芋夏蹦憋莹猫转敖蠕床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用NT-proBNPNT-proBNP有助于判断有助于判断ACSACS患者的一年病死患者的一年病死率率James Stefan K et al.Circulation 2003;108:275-281NT-proBNPNT-proBNP在在HFHF中的应用中的应用急性冠状动脉综合症的预后评估控拆特凉仕蔚霓就开哉媳硷徐纫鳞摔睫茫靴恫株套册骑绦枉喀缘旱磅瞩靴床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用内容内容
31、关于关于POCTPOCT床旁的心脏标志物检测床旁的心脏标志物检测 肌钙蛋白肌钙蛋白T T在急诊诊疗中应用在急诊诊疗中应用 NT-proBNP NT-proBNP的急诊诊疗中应用的急诊诊疗中应用使用经验分享使用经验分享躲良爵染膛精钓渡诛积眶膛详踩扔肋伶告比征改漂寥蛹氦硷京篮唉淖胁瘫床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用使用经验分享使用经验分享引进罗氏cobas h 232 cobas h 232 心脏标志物检测仪心脏标志物检测仪的原因:之前我科室使用的一款仪器在存在ST段抬高的有临床症状表现的心梗患者的检测中,反复出现TNT阴性的结果.目前,对cobas h 2
32、32 cobas h 232 心脏标志物检测仪心脏标志物检测仪床旁快速获得的检测结果与实验室检测结果进行对照,项目包括:NT-proBNP,NT-proBNP,TNT,TNT,肌红蛋白肌红蛋白MyoglobinMyoglobin CK-MB CK-MB邹是倘坑用息皆致雨吨棺宦靳妄用矗誓锋瓮秋设铡寂仗嘲耍爱张拷宠饲裳床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用使用经验分享使用经验分享实验情况实验情况:质量控制质量控制 检验科要求定期将机器送检验科进行质控检验科要求定期将机器送检验科进行质控结果表现结果表现 由于本院检验科使用的也是罗氏的免疫仪器由于本院检验科使用的也是罗氏的免疫仪器,结果一直结果一直性较好性较好使用中遇到的问题使用中遇到的问题 1 1护士操作要经过培训护士操作要经过培训 2.?2.?瓣缝祥乙似傲欧陌赡迢澳撂氮渠迂嫡底蛮公舒恕兆嘻愉任蓟纵奢句枢夫瑟床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用虹禁镜热缚酝杉冰昂渔栓耙岭舅款斗等椭秉打坪锈柑酮寒纹孽驯皖闹爷蹦床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用床旁心脏标志物检测在急诊诊疗中的应用