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1、 床旁心脏标志物检验在急诊诊疗中的应用床旁心脏标志物检验在急诊诊疗中的应用 临床检验的发展临床检验的发展临床检验始于临床检验始于1919世纪的床边检查。早期多是由临床医师使用显微世纪的床边检查。早期多是由临床医师使用显微镜检查尿液的结晶镜检查尿液的结晶,细胞和管型等细胞和管型等,或用化学试剂检查尿糖和尿蛋或用化学试剂检查尿糖和尿蛋白白随着检验项目的迅速扩展随着检验项目的迅速扩展,检验技术需要相对集中而产生了医学的检验技术需要相对集中而产生了医学的亚专业亚专业检验医学检验医学 20 20世纪世纪,检验服务的标准化检验服务的标准化,导致临床检验从床边到中心实验导致临床检验从床边到中心实验室的变化。
2、室的变化。2020世纪后半期世纪后半期,急救医学迅速发展急救医学迅速发展,快速检验在急诊科对危重病人快速检验在急诊科对危重病人的救治中显得越来越重要。从而产生了床边检验的救治中显得越来越重要。从而产生了床边检验(bedside(bedside test,BSTtest,BST或病人身边检验或病人身边检验near patient near patient test,NPTtest,NPT)。这种简易快速检验又从临床检验扩展到食品卫生、环保和法医等这种简易快速检验又从临床检验扩展到食品卫生、环保和法医等领域的现场随即检验领域的现场随即检验,从而产生了从而产生了point of care testi
3、ng point of care testing 缩写为缩写为POCTPOCT关于关于POCTPOCT床旁的心脏标志物检测床旁的心脏标志物检测 肌钙蛋白肌钙蛋白T T在急诊诊疗中应用在急诊诊疗中应用 NT-proBNPNT-proBNP的急诊诊疗中应用的急诊诊疗中应用经验分享经验分享概概 念念床旁检测技术（床旁检测技术（Point of care testingPoint of care testing，POCTPOCT）又称床旁）又称床旁即时检验，是指用轻便的设备、简单的操作、随意的地点，即时检验，是指用轻便的设备、简单的操作、随意的地点，即时快速的提供准确的报告即时快速的提供准确的报告目前
4、应用于心血管急诊的床旁检验技术主要是目前应用于心血管急诊的床旁检验技术主要是 心肌缺血心肌缺血标志物的检测标志物的检测 心力衰竭心力衰竭标志物的检测标志物的检测POCTPOCT的优势的优势检测过程由复杂变简单检测过程由复杂变简单检测设备由庞大变小巧检测设备由庞大变小巧检测时间由漫长（几天）变短暂（数分钟）检测时间由漫长（几天）变短暂（数分钟）结果保持准确结果保持准确尤其适合中心实验室不能尤其适合中心实验室不能2424小时覆盖的区域（如小时覆盖的区域（如急诊和急诊和ICUICU），而急诊首当其冲），而急诊首当其冲POCTPOCT存在问题存在问题部分试剂昂贵，妨碍推广部分试剂昂贵，妨碍推广如何进行
5、质量控制如何进行质量控制医院科室之间相互协调，甚至是利益分配的问题医院科室之间相互协调，甚至是利益分配的问题POCTPOCT的前景展望的前景展望美国美国 POCT POCT是由认证是由认证/授权机构、授权机构、POCTPOCT委员会、委员会、POCTPOCT协调员共同组织协调员共同组织管理的，同时由管理的，同时由FDAFDA监管监管 总的质量管理（总的质量管理（Total quality managementTotal quality management，TQMTQM）规则硬性）规则硬性规定，卫生保健提供者应同时注意对规定，卫生保健提供者应同时注意对POCTPOCT十分重要的三个不同的十分重
6、要的三个不同的“质量质量”方面顾客需要、本单位目标及检测过程的有效性方面顾客需要、本单位目标及检测过程的有效性欧洲欧洲 2004 2004年一项的统计报告指出：年一项的统计报告指出：POCTPOCT仪器和试剂销量为仪器和试剂销量为1.221.22亿欧亿欧元，到元，到20072007年已上升为年已上升为2525亿欧元，成为全球医疗器械中增长率最亿欧元，成为全球医疗器械中增长率最高的产品高的产品我国我国著名检验学家丛玉隆教授（北京著名检验学家丛玉隆教授（北京301301医院）认为，医院）认为，“在未来在未来5 51010年内，年内，POCTPOCT应该达到检查的应该达到检查的70708080以上，
7、基本改变目前的以上，基本改变目前的检验格局检验格局 ”关于关于POCTPOCT床旁的心脏标志物检测床旁的心脏标志物检测 肌钙蛋白肌钙蛋白T T在急诊诊疗中应用在急诊诊疗中应用 NT-proBNPNT-proBNP的急诊诊疗中应用的急诊诊疗中应用经验分享经验分享20002000年急性心肌梗死的诊断标准年急性心肌梗死的诊断标准 至少检测到至少检测到1 1次心脏标志物（肌钙蛋白最佳）的升高次心脏标志物（肌钙蛋白最佳）的升高（和（和/或下降）超过正常范围上限的第或下降）超过正常范围上限的第9999百分位数，并至少百分位数，并至少伴有以下伴有以下1 1条缺血表现：条缺血表现：1,1,心肌缺血症状心肌缺血
8、症状 2,2,心电图新发的缺血表现（新发的心电图新发的缺血表现（新发的ST-TST-T改变或新发改变或新发LBBBLBBB）3,3,心电图出现病理性心电图出现病理性Q Q波波 4,4,影像学证实新出现的心肌活动能力消失或新发的局部室壁影像学证实新出现的心肌活动能力消失或新发的局部室壁 活动异常活动异常ACS诊断：不同时间段Tropnins的敏感性都优于 其他生化标记物Am Heart J 2004；148:574-581心脏肌钙蛋白心脏肌钙蛋白骨骼肌肉的损害并不导致肌钙蛋白骨骼肌肉的损害并不导致肌钙蛋白T T的升高的升高 43 43名马拉松选手奔跑名马拉松选手奔跑3 3天后天后 219 219
9、名水兵经过名水兵经过2929天高强度运动后天高强度运动后血液中肌钙蛋白血液中肌钙蛋白T阳性患者证实有阳性患者证实有 心肌损伤和急性冠脉综合征心肌损伤和急性冠脉综合征Mller-Bardoff et al;Clin Chem 43;3:458-466;1997.Rifai et al;Am J Cardiol.1999 Apr 1;83(7):1085-9 Collinson et al;Clin Chem 43;3:421-423;1997肌钙蛋白肌钙蛋白T T研究研究 心脏特异性心脏特异性2007 ESC ACS Guideline2007 ESC ACS Guideline中中 Tropo
10、ninsTroponins成为唯一推荐的生化标记物成为唯一推荐的生化标记物TroponinsTroponins对于心肌损伤对于心肌损伤,较较CK-MBCK-MB有更好的敏感性和特异性有更好的敏感性和特异性MyoglobinMyoglobin对于心肌损伤的敏感性和特异性较差，不推荐用于对于心肌损伤的敏感性和特异性较差，不推荐用于常规检测常规检测TroponinsTroponins是预测是预测AMIAMI短期预后和长期预后最好的生化标记物短期预后和长期预后最好的生化标记物TroponinsTroponins更高的敏感性使得部分更高的敏感性使得部分CKCKMBMB阴性的阴性的NSTEM-ACSNST
11、EM-ACS患者患者也能被检测出也能被检测出两次两次间隔间隔6 61212小时小时TroponinsTroponins的阴性结果才能筛除的阴性结果才能筛除AMIAMIEuropeonEuropeon Heart Journal(2007)28,1598-1660 Heart Journal(2007)28,1598-1660症状症状询问病史询问病史心电图心电图生化检测生化检测危险分层危险分层诊断诊断治疗治疗胸闷，胸痛胸闷，胸痛怀疑急性冠脉综合症怀疑急性冠脉综合症持续持续STST段抬高段抬高ST/TST/T段异常段异常心电图正常肌钙蛋白阳性肌钙蛋白阳性肌钙蛋白阴性肌钙蛋白阴性X2X2高危高危 低
12、危低危非非STST段抬高心梗段抬高心梗 高危不稳定性心绞痛高危不稳定性心绞痛 介入治疗介入治疗 非介入治疗非介入治疗STST段抬高心梗段抬高心梗（STEMISTEMI）再灌注再灌注肌钙蛋白肌钙蛋白T T应用应用2007 ESC ACS2007 ESC ACS诊断流程诊断流程死死亡亡率率(%)James S.Am J Med 2003;115:178-184.FRISC II研究研究:TroponinT 越越高，患者短期和高，患者短期和长期心梗死亡风长期心梗死亡风险越大险越大肌钙蛋白肌钙蛋白T的临床应用的临床应用心梗的预后评估TNT 更优于更优于TNI对肾脏疾病患者的风险分层TNT 更优于TNI
13、TNT是FDA 认可可对慢性肾脏疾病患者进行心脏风险分层,而TNI 没有.患有慢性肾脏疾病患者的心血管死亡率很高,这增加了TNT的临床作用.TNT在肾脏疾病的运用已被文献证实,超过41篇文章报道TNT有此功效.建议在透析前进行TNT检测而非TNITNT是稳定的分子相对于TNI.许多文章报道TNI因为干扰因素的影响而出现假阳性,干扰因素:风湿因子异嗜性抗体的出现纤维亢进白蛋白标准化不同的TNI试剂在不同的仪器的标准性很差,临界值也不同TNI非常容易受蛋白质水解和酶变异在体内和体外TNI均会发生降解发现了多种TNI的形式内容内容关于关于POCTPOCT床旁的心脏标志物检测床旁的心脏标志物检测 肌钙
14、蛋白肌钙蛋白T T在急诊诊疗中应用在急诊诊疗中应用 NT-proBNPNT-proBNP的急诊诊疗中应用的急诊诊疗中应用经验分享经验分享COOHHPLGSPGSASYTLRAPRSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRHH2N11070768090100108裂解裂解H2NCOOHSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRHCOOHH2NHPLGSPGSASYTLRAPR1107076proBNP BNPN端端-proBNPpro-BNP(aa1-aa108)BNP(aa77-aa108)NT-proBNP(aa1-aa76)BNP的生物化学的生物化学
15、由proBNP裂解为 NT-proBNP和 BNPNT-proBNP和 BNP比较*rhBNP是人工基因重组的是人工基因重组的BNP,是心活素的主要成分是心活素的主要成分,使用此药物导致使用此药物导致BNP检测结果升高检测结果升高NT-proBNP在在HF中的应用中的应用急性心力衰竭诊断和排除NT-proBNP在急诊呼吸困难诊治中的应用研究（PRIDE研究）The ProBNP Investigation of Dyspnea in the Emergency Department(PRIDE)StudyNT-proBNP评估急性充血性心衰的多中心多中心国际性荟萃分析 （ICON研究）The
16、Value of NT-proBNP for the Evaluation of Acute CHF:A Multicenter,International Meta-Analysis of 1256 SubjectsThe International Collaborative on NT-proBNPPRIDE 研究研究研究设计入选标准：大于等于21岁有知情同意权的患者，有呼吸困难症状排除标准：严重的肾功能衰竭；胸部外伤后出现的呼吸困难；由于心肌梗死出现的呼吸困难；研究过程入选患者进行特征数据收集和常规检查（心电图、胸片、血常规等抽血用于ProBNP检测在进行完临床评估和得到各种常规检查报
17、告后（除ProBNP），由急诊室的主治医生对患者的诊断作出倾向性的判断如果患者转入病房治疗，后续治疗经过需要记录随访时间：60天JL Januzzi et al.Am J Cardiol 2005;95:948-54NT-proBNP在在HF中的应用中的应用急性心力衰竭诊断和排除研究结果研究结果：599例完成随访 209(35%)被诊断为急性心衰 390例(65%)为非急性心衰 355例既往无心衰史 35例非心源性呼吸困难但既往有CHF病史JL Januzzi et al.Am J Cardiol 2005;95:948-54NT-proBNP在在HF中的应用中的应用急性心力衰竭诊断和排除00
18、.10.20.30.40.50.60.70.80.9100.20.40.60.811-Specificity(False Positives)Sensitivity(True Positives)临床判断,AUC=0.90NT-proBNP,AUC=0.94NT-proBNP与临床判断比较,p=0.006两种联合,AUC=0.96两种方法联合与NT-proBNP,p=0.04两种方法联合与临床判断,p0.001Januzzi et al AJC 2005;NT-proBNP在在HF中的应用中的应用急性心力衰竭诊断和排除ICON 研究研究研究目的：研究目的：在PRIDE研究基础上，首次通过国际多
19、中心分析，明确NT-proBNP在急诊心衰患者诊断、预后中的价值和参考范围研究中心：研究中心：PRIDE 研究组和美国波士顿曼彻斯特总院心内科(n=599)荷兰马斯特里赫特大学附属医院心内科(n=363)西班牙巴塞罗那de la Santa Creu i Sant Pau医院心内科(n=89)新西兰克赖斯特彻奇医学和健康科学学院医学院心脏内分泌研究组(n=205)Januzzi et al.Eur Heart J 2006NT-proBNP在在HF中的应用中的应用急性心力衰竭诊断和排除At 300 pg/ml:Sens.=99%Spec.=68%PPV =62%NPV =99%Accuracy
20、=83%排除排除JL Januzzi et al.Am J Cardiol 2005;95:948-954NT-proBNP诊断急性诊断急性CHF的截点在的截点在300pg/ml时，有很好的阴性值和较好的阳性预测值时，有很好的阴性值和较好的阳性预测值NT-proBNP在在HF中的应用中的应用急性心力衰竭诊断和排除诊断值：按照年龄划分截点值，提高了临床使用价值；排除值：单一的排除标准保证相同的临床使用价值NT-proBNP在在HF中的应用中的应用急性心力衰竭诊断和排除急性心衰急性心衰非急性心衰非急性心衰Arch Intern Med 2006;166:315-320NT-proBNP也能预测非急
21、性心衰患者的死亡，提示此标记物对预测心衰以外呼吸也能预测非急性心衰患者的死亡，提示此标记物对预测心衰以外呼吸困难病人死亡（如冠心病或肺栓塞）也有一定作用。困难病人死亡（如冠心病或肺栓塞）也有一定作用。无论有无心衰，无论有无心衰，NT-proBNP越高，急性呼吸困难患者一年生存率越低越高，急性呼吸困难患者一年生存率越低NT-proBNP在在HF中的应用中的应用急性呼吸困难及急性心力衰竭患者的预后评估NT-proBNP有助于有助于判断判断ACS患者的一年患者的一年病死率病死率James Stefan K et al.Circulation 2003;108:275-281NT-proBNP在在HF
22、中的应用中的应用急性冠状动脉综合症的预后评估内容内容关于关于POCTPOCT床旁的心脏标志物检测床旁的心脏标志物检测 肌钙蛋白肌钙蛋白T T在急诊诊疗中应用在急诊诊疗中应用 NT-proBNPNT-proBNP的急诊诊疗中应用的急诊诊疗中应用使用经验分享使用经验分享使用经验分享使用经验分享引进罗氏cobas h 232 心脏标志物检测仪心脏标志物检测仪的原因:之前我科室使用的一款仪器在存在ST段抬高的有临床症状表现的心梗患者的检测中,反复出现TNT阴性的结果.目前,对cobas h 232 心脏标志物检测仪心脏标志物检测仪床旁快速获得的检测结果与实验室检测结果进行对照,项目包括:NT-proBNP,TNT,肌红蛋白肌红蛋白Myoglobin CK-MB使用经验分享使用经验分享实验情况实验情况:质量控制质量控制 检验科要求定期将机器送检验科进行质控检验科要求定期将机器送检验科进行质控结果表现结果表现 由于本院检验科使用的也是罗氏的免疫仪器由于本院检验科使用的也是罗氏的免疫仪器,结果一直结果一直性较好性较好使用中遇到的问题使用中遇到的问题 1护士操作要经过培训护士操作要经过培训 2.?