老年急性冠脉综合征诊治进展 .ppt

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1、老年急性冠脉综合征诊治进展解放军总医院老年心血管病研究所 学习目的n n掌握老年人急性冠脉综合征的类型n n掌握诊断老年人急性胸痛的方法n n掌握老年重症急性冠脉综合征的介入时机 是由于不稳定是由于不稳定斑块破裂斑块破裂、血栓形成血栓形成致血管狭致血管狭窄或闭塞，导致严重心肌缺血或坏死的进展性疾窄或闭塞，导致严重心肌缺血或坏死的进展性疾病谱。包括：病谱。包括：n n 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛(UA)(UA)n n 非非STST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死(NSTEMI)(NSTEMI)n n ST ST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死(STEMI)(STEMI)n n 心脏性猝死心脏性

2、猝死(SD)(SD)老年人急性冠脉综合征类型老年人急性冠脉综合征类型冠心病进展的病理过程冠心病进展的病理过程动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化Adapted from Adapted from StaryStary HC et al.HC et al.CirculationCirculation.1995;92:1355-1374.1995;92:1355-1374 and and FusterFuster V.V.VascVasc Med Med.1998;3:231-239.1998;3:231-239.稳定性心绞痛稳定性心绞痛稳定性心绞痛稳定性心绞痛 血栓形成血栓形成急性冠

3、脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征 稳定型心绞痛（稳定型心绞痛（SASA）急性冠脉综合征不包括稳定型心绞痛的原因：急性冠脉综合征不包括稳定型心绞痛的原因：n n稳定性心绞痛的发作可以预期稳定性心绞痛的发作可以预期n n发作诱因包括体力活动、寒冷、进食等发作诱因包括体力活动、寒冷、进食等n n持续大约持续大约5 5分钟，休息缓解分钟，休息缓解n n短暂性短暂性STST段压低，胸痛缓解恢复正常段压低，胸痛缓解恢复正常n n不稳定斑块不稳定斑块(易损斑块易损斑块)特点特点 脂质含量多脂质含量多(占斑块占斑块40%)40%)纤维帽薄纤维帽薄 胶质与血管平滑肌少胶质与血管平滑肌少 炎症细

4、胞多，易于破裂炎症细胞多，易于破裂n nNSTEMINSTEMI与与STEMISTEMI血栓区别血栓区别 NSTEMINSTEMI血栓：白血栓血栓：白血栓/灰血栓富含血小板灰血栓富含血小板 周期性不完全闭塞病变周期性不完全闭塞病变 STEMI STEMI血栓：血栓：红血栓富含纤维蛋白红血栓富含纤维蛋白 完全闭塞性病变完全闭塞性病变老年人急性冠脉综合征特点老年人急性冠脉综合征特点老年老年ACS斑块破裂因素斑块破裂因素n n危险因素危险因素(五高五高)高血压、高血糖、高血脂、高体重、高吸烟高血压、高血糖、高血脂、高体重、高吸烟n n相关机制相关机制 管壁炎症：活化管壁炎症：活化T T细胞、激活巨噬

5、细胞细胞、激活巨噬细胞 内皮受损：新生内膜增生内皮受损：新生内膜增生40%40%血栓形成：从血小板血栓到红细胞血栓血栓形成：从血小板血栓到红细胞血栓 血管收缩：血管收缩：5-5-羟色胺、血栓素羟色胺、血栓素A2A2n n各种症状 n n胸痛及其伴随症状 n n既往史 n n阳性家族史 老年老年ACSACS诊断方法：诊断方法：临床表现临床表现老年老年ACSACS诊断方法：诊断方法：临床表现临床表现n n典型缺血性胸痛典型缺血性胸痛静息性胸痛静息性胸痛(20min)(20min)新近发生明显胸痛新近发生明显胸痛(2(2月内月内)恶化性胸痛恶化性胸痛n n不典型胸痛不典型胸痛 静息性刺痛静息性刺痛上

6、腹痛上腹痛初发的消化不良症状初发的消化不良症状胸部刺痛胸部刺痛(22%)(22%)逐渐加重的呼吸困难逐渐加重的呼吸困难胸部触痛胸部触痛(7%)(7%)n n头晕头晕头晕头晕n n头疼头疼n n恶心恶心n n出汗出汗n n气短气短ACS 伴伴 随随 症症 状状30%30%无胸痛症状无胸痛症状40%40%症状不典型症状不典型原因：原因：糖尿病糖尿病 高血压高血压 心衰心衰 卒中卒中 心肌梗死心肌梗死老年老年ACS症状特点症状特点排除：非心源性胸痛非心源性胸痛 非缺血性心脏病非缺血性心脏病(心包炎，瓣膜疾病心包炎，瓣膜疾病)心外原因心外原因(气胸痛气胸痛)老年老年ACSACS诊断方法：诊断方法：体格

7、检查体格检查n n就诊就诊1010分钟内完成，并送资深医生阅读分钟内完成，并送资深医生阅读 n n首份首份ECGECG不能确诊且仍有症状，应重复不能确诊且仍有症状，应重复ECGECG老年老年ACSACS诊断方法：诊断方法：ECGECG检查检查n n如何做如何做 发作症状时做发作症状时做 症状消失时再做症状消失时再做 与以前与以前ECGECG对比分析对比分析n n如何分析如何分析 STST移位移位/T/T波改变波改变 2 2个或个或2 2个以上个以上ST1mm(ST1mm(胸导胸导2mm)2mm)提示提示STEMISTEMI 持续持续STST：MIMI进展标志进展标志 短暂短暂STST：变异性心

8、绞痛变异性心绞痛 ECGECG正常但症状可疑不能排除正常但症状可疑不能排除 胸导联胸导联“冠状冠状T”T”：LADLAD严重狭窄严重狭窄老年老年ACSACS诊断方法：诊断方法：ECGECG检查检查n n肌钙蛋白：肌钙蛋白：cTNTcTNT（心肌心肌特异）特异）cTNIcTNI（心肌特异）（心肌特异）cTNCcTNC（骨骼肌骨骼肌特异）特异）n nSTEMI STEMI 发病发病3 3-4 4h h后后 cTNT/cTNIcTNT/cTNI，持续，持续1-2w1-2wn nNSTEMINSTEMI发病发病后后3 3-4 4h h cTNT/cTNIcTNT/cTNI 峰值峰值12-24h12-2

9、4h，持续增高，持续增高4-5d4-5dn n特异性特异性：cTNIcTNI cTNTcTNT(cTNTcTNT正常值正常值0.1正常值2倍)n n纤维蛋白原n nD-二聚体n nCRP(0.5mm0.5mmn n动态动态T T波倒置伴有胸痛或胸部不适波倒置伴有胸痛或胸部不适n n非持续性非持续性STST段抬高段抬高 0.5mm0.5mm不超过不超过2020分钟分钟STEMIn nAHAAHA确定的确定的STEMISTEMI：STST段抬高或新发段抬高或新发LBBBLBBBn n两个以上相邻胸导或肢导两个以上相邻胸导或肢导STST段抬高段抬高1mm1mm相邻导联的定义相邻导联的定义梗塞部位梗塞

10、部位相关导联相关导联受累血管受累血管下壁下壁IIII、IIIIII、AVFAVF导联导联STST抬高抬高右冠，左回旋支右冠，左回旋支后壁后壁V1V1、V2V2、V3 V3 导联导联STST段压低段压低 大大R R波波右冠近端，左回旋支右冠近端，左回旋支前壁前壁V1V1、V2V2、V3V3、V4V4导联导联STST段抬高段抬高左前降支左前降支侧壁侧壁V1V1、AVLAVL、V5V5、V6V6导联导联STST段抬高段抬高左回旋支左回旋支右室右室STST段抬高段抬高II IIIII 6565岁岁 1 1n n心脏危险因素心脏危险因素3 3个以上个以上 1 1n n最近最近7 7天内阿司匹林使用情况天

11、内阿司匹林使用情况 1 1n n最近最近24h24h心绞痛发作心绞痛发作2 2次以上次以上 1 1n n当前当前ECGECG存在存在STST段偏移段偏移 1 1n n心脏酶学标记物增高心脏酶学标记物增高 1 1n n既往发现冠脉狭窄既往发现冠脉狭窄50%150%1总分总分总分总分 7 7 7 7TIMITIMI积分预测理论病死率积分预测理论病死率TIMITIMI积分：高危病人积分：高危病人 n nTIMI积分5n n根据血液动力学状况收入CCU病房n n血液动力学不稳定或持续胸痛者急诊PCITIMITIMI积分：积分：中危病人中危病人n nTIMI积分3-4 n n收入胸痛中心或床旁监护n n

12、TIMI积分2n n系列血清标志物正常 n n系列心电图正常 n n留观72h后运动试验正常者出院TIMITIMI积分：积分：低危病人低危病人ACS(ACS(临床临床、ECGECG、检验、检验)持续持续STST 溶栓或溶栓或PCIPCI无持续无持续ST ST 三抗三抗(抗凝、抗抗凝、抗缺血、抗脂缺血、抗脂)CTnTCTnT CTnICTnI 反复缺血、反复缺血、血流动力学血流动力学/心律不稳定、心律不稳定、MIMI后后APAPPCIPCICABGCABG入院时和入院时和12h12h后后CTnTCTnT、CTnTCTnT正常正常出院前出院前/后行运动负后行运动负荷试验荷试验门门 诊诊随随 访访老

13、年急性冠脉综合征治疗：老年急性冠脉综合征治疗：策略策略n n吗啡吗啡 n n硝酸盐制剂硝酸盐制剂n n阿司匹林阿司匹林n n考虑用替罗非班考虑用替罗非班n n氯吡咯雷氯吡咯雷n nBetaBeta阻滞剂阻滞剂n n雷米普利雷米普利n n他汀类他汀类老年老年ACS初步处理初步处理提醒注意提醒注意n n保持血氧饱和度保持血氧饱和度保持血氧饱和度保持血氧饱和度90%90%90%90%以上以上以上以上 n n对所有胸痛病人头对所有胸痛病人头对所有胸痛病人头对所有胸痛病人头6h6h6h6h吸氧吸氧吸氧吸氧 n n系列系列系列系列12121212导联导联导联导联ECGECGECGECGn n检查急救复苏设

14、备检查急救复苏设备 n n两个大号静脉通路两个大号静脉通路n n床旁心电血压监护床旁心电血压监护硝酸盐制剂硝酸盐制剂n n作用作用:有效缓解缺血性胸痛有效缓解缺血性胸痛n n机理：机理：扩张冠状动脉，扩张冠状动脉，增加侧支循环增加侧支循环 扩张静脉，前负荷与扩张静脉，前负荷与LVDEV LVDEV ，心肌氧耗，心肌氧耗 抑制血小板聚集抑制血小板聚集n n种类：种类：三硝：亚硝酸异戊酯，亚硝酸辛酯三硝：亚硝酸异戊酯，亚硝酸辛酯 二硝：二硝：NGNG、硝酸异山梨醇酯、硝酸异山梨醇酯(爱信、消心痛爱信、消心痛)一硝：长效异乐定、异舒吉、欣康一硝：长效异乐定、异舒吉、欣康n nNGNG：0.5mg0.

15、5mg含服，含服，5min5min一次，直到缓解或达一次，直到缓解或达3 3次次谨慎使用硝酸盐制剂谨慎使用硝酸盐制剂n n收缩压低于收缩压低于90mmHg90mmHg者不要使用者不要使用n n收缩压比基础血压下降收缩压比基础血压下降30%30%者不要使用者不要使用n n慎用于低血压和心动过缓者慎用于低血压和心动过缓者 n n下壁下壁STEMISTEMI，可能伴有低血容量，可能伴有低血容量n n使用伟哥者不要用硝酸盐，使用伟哥者不要用硝酸盐，可引起严重低血压可引起严重低血压吗吗 啡啡 n n用于对硝酸盐无反应的用于对硝酸盐无反应的ACSACS病人病人 n n每次增加每次增加2-4mg2-4mgn

16、 n目的是止疼目的是止疼 n n能减轻肺水肿能减轻肺水肿 n n扩张血管，降低氧需扩张血管，降低氧需 n n减轻前负荷减轻前负荷 阿司匹林阿司匹林n n询问阿司匹林过敏病史询问阿司匹林过敏病史n n300mg300mg嚼服嚼服n n低剂量低剂量(80-325mg)(80-325mg)与大剂量（与大剂量（500-1000mg)500-1000mg)同样有效同样有效n n与与氯吡格雷联用对支架病人有协同作用氯吡格雷联用对支架病人有协同作用氯吡格雷氯吡格雷 n n通过与阿司匹林不同的机制减少血小板聚集通过与阿司匹林不同的机制减少血小板聚集 n nPCIPCI前口服前口服600mg600mg负荷量负荷

17、量n n最好在负荷量后最好在负荷量后9090分钟内行分钟内行PCI PCI 肝肝 素素n n直接抑制凝血酶直接抑制凝血酶n n可用低分子肝素有效替代可用低分子肝素有效替代n n缺点：缺点：需要监测需要监测PTTPTT 抗凝强度难以预测抗凝强度难以预测 需静脉用药需静脉用药 可发生血小板减少症可发生血小板减少症低分子肝素低分子肝素 n n缺血发作控制率和存活率优于肝素缺血发作控制率和存活率优于肝素n n推荐用于推荐用于7575岁以下的病人岁以下的病人n n监测血肌酐水平监测血肌酐水平n n速避凝、克赛、法安明、低分子肝素钙速避凝、克赛、法安明、低分子肝素钙0.4ml 0.4ml 腹壁腹壁皮下皮下

18、BidBidn n肽类：肽类：RGDRGD肽：肽：EptifibatideEptifibatide bitistatinbitistatin 环状：埃替巴肽环状：埃替巴肽 KG KG肽：肽：IntegzelinIntegzelinn n非肽类：非肽类：替罗非班替罗非班(TirofibanTirofiban)塞米非班塞米非班(xemilofibanxemilofiban)血小板血小板IIb/IIIaIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂 受体阻滞剂受体阻滞剂 n n推荐用于大多数推荐用于大多数STEMISTEMIn n监测心功能恶化监测心功能恶化 n n能减少梗死面积、心脏破裂、病死率能减少梗死面

19、积、心脏破裂、病死率n n减少室速和室颤减少室速和室颤受体阻滞剂：受体阻滞剂：禁忌症禁忌症n n严重左心衰肺水肿严重左心衰肺水肿n n心率心率60bpm,60bpm,收缩压收缩压100mmHg100mmHgn n外周灌注不良外周灌注不良 n n2 2度、度、3 3度房室传导阻滞度房室传导阻滞n n活动性气道疾病活动性气道疾病n n可卡因吸食者可卡因吸食者n n选择性选择性 美托洛尔、比索洛尔美托洛尔、比索洛尔(康可，博苏康可，博苏)、醋丁洛尔、醋丁洛尔n n非选择性非选择性 普奈洛尔、纳多洛尔、吲哚洛尔、氧烯洛尔普奈洛尔、纳多洛尔、吲哚洛尔、氧烯洛尔n n、-阻滞剂阻滞剂 卡维地洛卡维地洛(达

20、利全、洛德、金洛达利全、洛德、金洛)受体阻滞剂：受体阻滞剂：选择选择n nHRHR收缩压高者效果好收缩压高者效果好n n脂溶性美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛可脂溶性美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛可减少心脏事件减少心脏事件n n小剂量开始，小剂量开始，24-48h24-48h调整一次，使调整一次，使HRHR降至降至6060次次/分以下分以下(60-50(60-50次次/分分)，清醒时，清醒时HR50HR50次次/分安全分安全受体阻滞剂：受体阻滞剂：经验经验调脂治疗：调脂治疗：他汀类他汀类n n调脂调脂作用：作用：胆固醇，甘油三酯，高、低密度脂蛋白胆固醇，甘油三酯，高、低密度脂蛋白n n非调脂作用非调

21、脂作用 改善内皮功能改善内皮功能 减轻炎症反应减轻炎症反应 稳定斑块稳定斑块 抑制脂质氧化抑制脂质氧化 改善糖耐量改善糖耐量 减少血小板聚集减少血小板聚集 逆转逆转LVHLVH洛伐他汀洛伐他汀(美降之美降之)20-40mg QN)20-40mg QN普伐他汀普伐他汀(普拉固普拉固)10-20mg QN)10-20mg QN辛伐他汀辛伐他汀 (舒降之舒降之)20-40mg QN)20-40mg QN氟伐他汀氟伐他汀(来适可来适可)40-80mg QN)40-80mg QN阿托伐他汀阿托伐他汀(立普妥，阿乐立普妥，阿乐)10-40mg QN)10-40mg QN 瑞舒伐他汀（可定）瑞舒伐他汀（可定

22、）10mg QN10mg QN西立伐他汀西立伐他汀(拜斯亭拜斯亭)0.3-0.8mg QN)0.3-0.8mg QN血脂康血脂康 3-63-6#tidtid脂必妥脂必妥 2 2#tidtid调脂治疗：调脂治疗：他汀类他汀类 非诺贝特非诺贝特(力平酯力平酯)0.2 QN,0.1)0.2 QN,0.1 TidTid益多脂益多脂(特调脂特调脂)0.25 Bid)0.25 Bid吉非贝齐吉非贝齐(诺衡诺衡)0.6 Bid)0.6 Bid苯扎贝特苯扎贝特(必阴脂必阴脂)200mg Bid-)200mg Bid-TidTid调脂治疗：调脂治疗：贝特类贝特类ACEIACEI治疗治疗ACSACS效果效果心功能

23、不全：心功能不全：SAVE SAVE、SOLVD:SOLVD:明显降低心明显降低心脏脏事件事件心功能正常：心功能正常：HOPE:HOPE:降低死亡率降低死亡率25%25%,AMIAMI20%20%二苯四咪唑 科素亚科素亚50-100mg 50-100mg QdQd 海捷亚海捷亚(科素亚科素亚+HCT)1#HCT)1#QdQd 坎地沙坦坎地沙坦(CandesartanCandesartan)伊贝沙坦伊贝沙坦(安博维安博维 AprovelAprovel)150-300mg)150-300mg QdQdARB:ARB:沙沙坦类坦类 非二苯四咪唑类非二苯四咪唑类:EprosartanEprosarta

24、n 非杂环类非杂环类:缬沙坦缬沙坦(代文代文Diovan)80-160mg Diovan)80-160mg QdQdVal-Val-HeFTHeFT：降低死亡率、病残率降低死亡率、病残率13.3%13.3%降低住院率降低住院率27.5%27.5%明显延缓明显延缓HFHF进展进展 改善生活质量改善生活质量ARB:ARB:沙沙坦类坦类再灌注治疗再灌注治疗n nPCI优于溶栓n n症状发生后12h以内n n就诊后90分钟内能够开通罪犯血管 STEMISTEMI者者PCIPCI病死率病死率n n低于溶栓治疗n n早期PCI者6月内病死率明显降低(50%比 63%)n n75岁亚组早期 PCI者30天病

25、死率降低15%，1年存活率提高 Andreas Grntzig,德国人，1977年9月15日在瑞士苏黎士，在局麻下，经股动脉穿刺，采用自制球囊导管成功扩张一例冠状动脉狭窄病变-1984Coronary Intervention基础基础经皮穿刺经皮穿刺指引导管指引导管导丝轨道导丝轨道冠脉内支架冠脉内支架支架内再狭窄支架内再狭窄支架内再狭窄支架内再狭窄介入治疗技术进步介入治疗技术进步控制控制ACSACS诱发因素诱发因素n n控制高血压病n n控制糖尿病n n控制高脂血症n n控制肥胖症n n戒烟ACSACS预后因素预后因素n n心功能心功能n n病变部位及范围病变部位及范围n n年龄年龄n n合并症如肾衰、慢阻肺、脑血管病、合并症如肾衰、慢阻肺、脑血管病、恶性肿瘤等恶性肿瘤等出院指导出院指导n n改变生活方式n n控制危险因素n n长期口服阿司匹林n n口服受体阻滞剂n n合理膳食指导 n n戒烟谢 谢