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1、急性冠脉综合征的诊治进展主讲人：黄天明一、概念 w 不稳定心绞痛、急性心肌梗塞以及缺血性的心脏性猝死都是由于硬化斑块破溃后导致血栓形成，使冠脉闭塞而产生，因此统称为急性冠状动脉综合症。w 急性冠脉综合症(Acute coronary syndrome,ACS)为世界人群致死致残主要病因,主要包括不稳定心绞痛(Unstable angina Pectoris,UA P)、非Q 波性心肌梗死(NQM I)、急性Q 波心肌梗死(QM I)和猝死。目前又根据ACS 中UA P、NQM I 和QM I 的病生理特点、临床表现和治疗原则的有所不同又将ACS 分为ST 段抬高型和非ST 段抬高型。w 近年冠
2、心病诊治发展迅速使冠脉再通率达95%,及时挽救了严重缺血坏死的心肌、心功能和无数病人的生命,使AM I 病死率从30%降为10%以下,也是介入治疗、药物治疗、外科治疗与基因治疗等新的治疗有机结合。急性冠脉综合征 无ST段抬高 ST段抬高 无ST段抬高的心梗不稳定心绞痛 急性心梗 非Q波心梗 Q波心梗（非透壁心梗）（透壁性心梗）Braunwald(1996)死亡/100例患者/月时间(出院后的月份)冠心病患者在急性冠脉综合征早期的死亡风险最高急性心肌梗塞不稳定型心绞痛稳定型心绞痛05101520250 1 2 3 4 5 6二、机理 w急性心肌梗死主要原因是冠状动脉内粥样肿块和血栓。w 在临床上
3、多用冠状动脉造影法评价冠状动脉病变，虽然对评价有无冠状动脉狭窄很有意义，但对冠脉内的形态、病变性质的评价意义有限。近年来由于冠脉内超声和冠脉血管内窥镜的出现，便对冠脉内的评价意义明显增加。w 尤其血管内窥镜，能很好的检查出冠状动脉壁病变性质、形态及血栓的具体情况。能将小的冠脉内影象反映出来，重要的是内窥镜纤维导管直径虽0.75mm，却有6000 条线。使用冠脉内窥镜能够查出冠脉内粥样肿块和血栓。w粥样肿块分为黄色粥样肿块和白色粥样肿块。用DCA切片研究了解，变性的黄色粥肿容易破裂，认为黄色粥肿和病理学的易损斑块是一样。所以查出黄色粥肿的意义很大冠脉内窥镜所见和病理检所见相比，红色血栓是以红细胞
4、为主的血栓，白色血栓是以血小板为主的血栓。混合血栓是红血栓和白血栓混合的血栓。稳定的动脉粥样硬化斑块富含平滑肌细胞的厚纤维帽不稳定的动脉粥样硬化斑块薄的，破裂的纤维帽及血栓致密的巨噬细胞浸润 Boyle et al.1997Davies and Ho 1998w在急性心梗责任（罪犯）病变的黄色粥肿和血栓在心肌梗死的急性期，在用灌注疗法前，由冠脉内窥镜观察到红色血栓将冠脉内腔血流完全阻断，在血栓溶解疗法时，将冠脉内窥镜留置在梗死的责任（罪犯）病变处观察红色及白色血栓缓性溶解情况，在灌注后30分钟，红色血栓完全溶解，但残留大量白色栓。并认为致血栓形成的诱因是黄色粥肿，同时观察到了在血栓形成部位溶栓
5、后，90%以上符合这种变化。w 从血管内窥镜的观察，使粥肿破裂而形成白色血栓，使病变部位冠脉内血流减少，发生血流受阻，最后形成红色血栓，一旦使冠状动脉完全闭塞则发生急性心肌梗死。即使进行了溶栓治疗，在责任（罪犯）病变处仍然残留很多血栓，所以进行了溶栓疗法后，冠脉内腔仍然持续在一种不稳定状态下。w Mishima 氏用冠脉内窥镜观察285 例病人，既往没有心肌梗死的劳累型心绞痛64.7%有黄色粥肿，在急性心肌梗死92.7%有黄色粥肿。还有在黄色粥肿上形成白色血栓。在89.6%的急性心肌梗死病人冠脉内的黄色粥肿上形成有白色血栓，而劳累型心绞痛病人只有20%。w 黄色粥肿破裂的机理 从病理学上，粥肿
6、是在冠状动脉壁上由吞噬了氧化LDL 泡沫细胞集聚的脂类池（lipid pool），外覆一层纤维性被膜，其特点是容易破裂，脂类池（lipid pool）一增大被膜就变薄，所以被膜逐渐变薄是引起粥肿破裂的重要原因。由病理组织、纤维被膜突出部位能明确看到巨噬细胞集聚，所以纤维被膜的变薄和巨噬细胞的关系引起学者重视。急性冠脉综合症的病理生理学Fuster et al.N Engl J Med.1992;326:310-318.Davies et al.Circulation.1990;82(Suppl II):II-38,II-46.不稳定血栓 不稳定血栓(UA/NQMI)(UA/NQMI)脂肪池 脂
7、肪池巨噬细胞 巨噬细胞内在的压力，张力 内在的压力，张力外部的剪切力 外部的剪切力裂缝 裂缝大裂缝 大裂缝小裂缝 小裂缝闭合血栓 闭合血栓(QwMI QwMI)动脉粥样硬化斑块 动脉粥样硬化斑块 斑块 斑块 破裂 破裂 血栓 血栓w 从集聚的巨噬细胞以MMP（matrix metalloproteinase）为代表分泌 使被膜变薄。被称为TIMP(tissue inhibitors of matrix metalloproteinase)阻滞MMP 作用的物质同时也存在，两者的平衡破坏了就使纤维被膜变薄。最近认识到LDL之中，氧化LDL 是最重要的，由氧化LDL 使MMP 产生增加。目前也有学
8、者认为黄色粥肿的形成有炎症因素参与。w 最近的报告在纤维被膜突出部分不只有巨噬细胞，还有许多肥大细胞集聚。也有学者报告与T 细胞有关，CD40 等是plaque rupture signal（瘟疫破裂的信号）。目前关于Plaque rupture(瘟疫信号)的机理的研究已比较深入，所以关于其治疗等应用很快应用到实际中，但关于plaque rupture model（瘟疫破裂的形成）还没确定，有待今后深入研究。w 在冠状动脉内冠脉内粥肿的发生率 已经明确黄色粥肿和心血管事件的密切关系，但到目前临床上的研究，仅有关于冠状动脉责任（罪犯）病变的评价，关于冠状动脉3 枝及正体病变评价动脉硬化进展的研究
9、几乎没有。在对心肌梗死发病一个月后的20 例病人，进行冠状动脉的3 枝全部进行冠脉内窥镜检查，观察黄色粥肿的分布。w 结果，在梗塞责任（罪犯）病变，过去报告90.4%，而本次观察即使非梗死的责任（罪犯）血管也有95%有黄色粥肿，所以在非梗死的责任（罪犯）血管也广泛发布有黄色粥肿。在心肌梗死开始发病时，冠状动脉不仅是责任（罪犯）血管，而是冠状动脉3 枝的动脉硬化都是较重状态，其中一个粥肿破裂，就发生心肌梗死。w 对既往没有心血管事件的高血脂病人，进行3 枝冠状动脉的冠脉内窥镜观察，冠状动脉3 枝存在黄色粥肿的不超过38%，不是凡有高脂血症病人3 枝冠脉入都有黄色粥肿。在仅有危险因素，没有心血管事
10、件的病人，在冠状动脉3 枝血管动脉硬化进展程度是不一样的。在发生心肌梗死的病人冠状动脉3 枝多半有动脉硬化的进行性发展。粥样斑块破裂小结 w 通过血管内窥镜观察，伴有明显黄色的溃疡样粥肿及其顶部形成的白色血栓是发生急性心肌梗死的重要原因。不只梗死的责任（罪犯）血管，而冠脉血管的其它部分也有较高的黄色粥肿的发生率。部分冠脉造影检查不出来的部位的动脉粥样硬化也可发生心肌梗死。所以，稳定黄色粥肿是十分重要的。三、治疗（一）ACS 的内科治疗进展w 1977 年9 月Gruentizig 进行了世界上第一例经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA),开创了介入心脏病学辉煌的新纪元,此后以PTCA 为基础的冠心
11、病介入治疗迅速发展。新的介入治疗技术如支架植入、斑块消融术、激光血管成形术、定向斑块旋切术、斑块旋切吸引术和旋磨术等成为PTCA 技术的补充和发展。其他的治疗方法如经皮心内膜心肌血管重建术,血管基因治疗等也不断涌现。w 据统计2001 年全世界进行各种介入治疗约260 万例,仅在美国约有89 万例,我国于1984 年开展PTCA,1999 年完成8000 例,2000 年约完成1.5 万例,预计2001 年2 万余例,虽较国外相差较远,不能满足广大患者的需要,但其发展已很快。攻克介入治疗后再发狭窄的研究将进一步提高和巩固介入治疗疗效,新的介入治疗方法和基因等治疗前景是光明的。1、ACS 治疗对
12、策新概念和措施1 目前将ACS 分为持续ST 段抬高型和非ST 段抬高型。治疗目的为钝化不稳定斑块;防止血栓形成、AM I 和猝死。两型的治疗原则有所不同,前者以尽快冠脉再灌注为目的。后者根据不同危险分层采用不同的治疗方法。危险分层是根据临床、心电图、生化、超声心动图LVEF 值对疾病的预后进行危险分层。w 非ST 段抬高型者中的高危者应在预治疗2 3d 后作冠脉造影、介入治疗和血运重建,以防止和减少AM I 和猝死。预治疗原则为抗凝防栓而非溶栓。预治疗对预后很重要,在发病2 3 d 内积极扩冠、抗凝、防栓治疗以防止血栓形成及心肌坏死。因AM I 时冠脉内为富含纤维素的红色血栓造成冠脉闭塞,溶
13、栓药为纤维蛋白溶解剂对溶解血栓开通冠脉有显效。w 而在非ST 段抬高的ACS 时血栓多为富含血小板的白灰色血栓,造成冠脉不完全闭塞,溶栓治疗可激活血小板和凝血酶而加重血小板聚集,血栓形成,可使血管完全闭塞导致AM I 甚至死亡。此结论已为国际多中心临床研究证实,故非ST 段抬高型ACS 不用溶栓治疗,而用抗凝抗血小板防栓治疗。2 ST 段抬高型ACS 的治疗w 此类包括所有的心电图表现为持续ST 段抬高大于或等于20 min 的QMI 和NQMI。根据发病时间是否在12 h 以内,决定是否使用再灌注治疗包括PCI、溶栓和CABG。在有条件的医院,小于12 h 发病者,首选直接PC I(Perc
14、utaneous coronary interventions)治疗。在无条件直接PTCA 的医院应首选溶栓治疗。大于12 h 发病者应选用抗凝、抗血小板和扩冠等常规药物治疗。2.1 溶栓治疗w 是AM I 治疗中重要的进展,研究证明再灌注疗法迅速恢复心肌供血,挽救保护缺血濒死心肌,可改善AMI 临床转归,挽救病人的生命。据溶栓治疗试验(FTT)组估计从症状发生到溶栓治疗开始,每耽误了1 h 将在24 h 内使每一千例病人中增加1.6 人的死亡,另一些研究提示在症状出现前几小时,治疗耽误导致存活机会更严重减少。在AM I 时后6 h 用溶栓剂可使死亡率下降30%,在1 h 内治疗死亡率下降可达
15、47%,在前壁心肌梗死比下壁梗死者明显,超过6h 则死亡率下降不明显。w 在实际工作中发现溶栓治疗有其局限性:因种种原因能在AM I 发病后6 h 内溶栓者仅占AM I 患者中20%左右;尿激酶和链激酶静脉溶栓仅能使50%左右的冠脉再通;新的溶栓剂如rtPA、A P2 SAC、scu2PA 等价格昂贵;无论何种溶栓剂治疗其90 min 冠脉通畅率最多达85%,达到TIMI 2 3 级血流至多为50%55%;即使再灌注成功,约5%15%患者发生靶血管再闭塞。溶栓治疗有一定再灌注心律失常和颅内出血危险性,溶栓只能解决部分血栓问题,不能解决A S 斑块所致冠脉狭窄;在AM I 溶栓后一年中有20%冠
16、脉事件复发,溶栓后还有介入治疗问题。2.2 急性心肌梗死急性期行直接介入治疗w 直接介入治疗可立即开通闭塞的冠脉具有优越性。但在国内现阶段大部分医院仍以溶栓为主,对AM I 者溶栓有禁忌证、不适宜者、或用升压药无反应者应考虑首选直接介入治疗;对无溶栓禁忌证的高危患者如年龄 70 岁、既往有心肌梗死史、广泛前壁心肌梗死、收缩压 100 次/min,如有条件最好选直接介入治疗。w 近年正规随机化临床试验和许多文献已证实对急性心肌梗死急性期行直接介入治疗进行机械性再灌注治疗是近年新的重要进展,较溶栓治疗能获更好的心肌再灌注血流(T IM I 3 级),并能更好地改善生存率、降低出血性脑卒中,明显优于
17、溶栓治疗。急性心肌梗死直接介入治疗可明显降低AM I 并发心源性休克的病死率,从80%90%(内科治疗)到50%以下,静脉溶栓则不能。w 最近SHOCK 临床试验将302 例AM I 并心源性休克患者随机分为二组治疗,结果:急诊血管重建组和溶栓、主动脉球囊反搏组病死率各为46.7%vs 56%,P=0.11,但在6 个月时病死率前者明显低于后者(53%vs 63.1%,P=0.027)。均提示急性心肌梗死急性期行直接介入治疗疗效优于溶栓治疗。w 急诊介入治疗要求设备和技术条件高,应在条件好的导管室、熟练掌握介入治疗技术基础上进行,要求个人PTCA 75 例.年和导管室PTCA 100 例.年,
18、病人从入院门到犯罪血管开通的时间应平均在90 min 以内,应有心脏外科的保驾。近年支架置入术的广泛使用,为直接PTCA 提供了可靠的保证,它可在直接PTCA 并发夹层或急性闭塞时置入以保持血管通畅,也可直接置入。w 研究证明支架直接置入优于PTCA,其发生再梗死和靶病变血管重建明显少于直接PTCA,对AM I 患者直接支架置入应考虑作为常规治疗,有条件时加用血小板膜糖蛋白受体拮抗剂。有证据表明支架可增加PCI 操作的安全性和成功率、同时也可减少对紧急冠状动脉旁路移植术(CABG)的需要、使再狭窄下降20%。直接PTCA 同时支架置入者再梗死和靶病变血管重建明显少于单纯直接PTCA。2.3 溶
19、栓治疗后补救性介入治疗w 对溶栓后临床判断冠脉未通者、仍有心肌缺血症状者、既往有心肌梗死史、前壁心肌梗死、血压低的高危者应急行冠脉造影,如梗死相关动脉为T I M I 0 2 级血流灌注者,应速作补救性PC I。w 美国Schw eiger 等报告溶栓治疗后早期行介入治疗,可明显改善AM I 的预后。研究者对T IM I 10B 和T IM I 14 两项研究进行了再评价。共有1938 例ST 段抬高的AM I 患者发病均在12h 内。T IM I 10B 研究中941 例随机给予TN K2tPA,T IM I 14 中1097 例给予溶栓剂阿昔单抗。w 所有患者在溶栓开始90min 时行冠脉
20、造影,在372 例T IM I 血流0 1 级者中295 例行补救PC I,22 例行迟延PC I,55 例未行PC I,1566 例T IM I 血流2 3 级者中424 行辅助PC I,459 例行延迟PC I,683 例未行PC I。结果表明:T IM I 血流021 级行补救性PC I 者30d 者病死率较未行PC I 者低(6%vs 17%,P=0.01);死亡率加心肌梗死再发率也较低(8%vs 19%,P=0.01)。w T IM I 血流2 3 级者中结果相似。RESU E 研究对151 例前壁梗死溶栓治疗后急性心肌梗死溶栓治疗临床试验(T IM I)0 1 级血流患者随机分为补
21、救性和内科治疗组,PTCA 30 d 时PTCA 组运动时射血分数较内科治疗组高(0.45 vs 0.40,P=0.04);死亡及心功能.2 级者减少(6.4%vs 16.6%,P=0.05),随访一年差异仍显著。w 最近对和对照治疗试验和注册登记资料分析表明,补救性PTCA 较保守治疗降低早期严重心力衰竭的发生率(3.8%vs 11.7%,P=0.04);在中到大面积心肌梗死患者增加一年以上生存率(92.0%vs 87%,P=0.001)。3 非ST 段抬高型ACS 的治疗3.1.不稳定性冠脉病(UCAD)(含不稳定性心绞痛和非Q 波心肌梗死)的病理机制稳定性心绞痛的特点是冠脉为中至重度狭窄
22、(50%),斑块为硬斑块,斑块含LDL 脂质核心少呈胶状,斑块与周边正常内膜交界处无明显炎症,内膜界复以胶原和蛋白多肽组成的硬厚纤维帽,不易破裂。不稳定性心绞痛的特点是冠脉为轻至重度固定性狭窄(30%70%),其斑块为软斑块,斑块含LDL 脂质核心多,呈液状,有进展性巨噬细胞浸润和细胞修复;斑块内膜由薄内皮复盖,质软易破裂。常见的危险因素如高血压、高血脂、高血糖、情绪体力应激、吸烟等可使不稳定斑块破裂,内皮下基质蛋白暴露,血小板和凝血因子激活致血小板聚集,形成白色血小板血栓,可致冠脉不完全性阻塞。极易发展为AM I 和猝死。决定U CAD 危险性主要是斑块的稳定性而非斑块狭窄程度。有些冠脉狭窄
23、程度较轻或无狭窄者可因冠脉痉挛致AM I。虽然U CAD 与急性Q 波心肌梗死(QM I)的发生密切相关,但两者的处理原则有所不同。U CAD 应在危险分层后,通过选择恰当的治疗方法,可以防止和减少AM I 和猝死。w 3.2 U CAD 的临床表现和诊断w 3.2.1.UA P 符合以下之一者可诊断:新出现增重频发的心绞痛;近一月轻活动时发作较重心绞痛;静息时心绞痛;AM I 后一月内发作的心绞痛。w 3.2.2 NQMI 凡符合下述三个条件者可诊断:典型缺血型胸痛;反映心肌坏死的特殊心肌酶如肌酸激酶及其同功酶(CK,CKMB),肌钙蛋白cTnT)增高;EKG 示ST 倒置和.或T 倒置(U
24、 2 CAD:ST 下降0.5 mm;ST 抬高1.0 mm);无PTCA 史。NQM I 更易致AM I,在处理上同UA P。w3.3 影响危险分层的因素w 3.3.1 ECG w 平静ECG:T 波深倒置;ST 下降0.75 mm,或ST 抬高1.0 mm 随之T 波倒置;无病理性Q 波;大面积(二壁以上)心肌缺血提示危险性较高。w Holter(24 h)或在CCU 作心电监护:用 avF 和V 5 导监测,可及时发现心肌缺血、坏死和心律失常等信息。w 症状限制性低负荷运动试验(运动时心率达100 120.min)。适应证:无心绞痛24 48 h;EKG 稳定;危险性小。目前认为无左心功
25、能不全和低血压者可酌情在出院前或随访时进行。结果:耐受良好者预后较好,否则差。如同时cTnT 增高为高危者,近期恶化可能性大,应考虑作冠脉介入治疗。w 3.3.2 心肌损伤生化指标心肌酶轻度增高反映小灶性心肌坏死;增高明显提示AM I,一般认为2 倍以上可以确诊。w CK,CK2MB 超过两倍为异常;UA P 常为正常或轻度增高;NQM I 可显著增高;w 肌钙蛋白(cTn)是心肌和骨骼肌的收缩调节蛋白,一般血液中含量极低,心肌损伤时释放入血,cTnT 和cTn I 是心肌损伤重要指标,cTnT.I 检测心肌损伤的敏感性和特异性很高,cTn 阳性者心性事件发生率较高(20%30%),但其阴性预
26、测值很高,可除外低危患者。尤其对微小心肌损伤(MMD)有特殊价值。cTnT.I 在U CAD 发病3 8 h 出现,峰值12 24 h,持续4 5 d,应动态观察。对UA P 主要用于危险分层,阴性不能否定诊断,只是高危可能性小;阳性示已发生MMD,比阴性者预后差,可能发生AM I、猝死。cTnT 0.1 Lg.L 与近期心脏事件及死亡有关;cTnT 0.1 Lg.L 提示发展为AM I 可能小。cTn 在AM I 发病后3 6 h 阳性,敏感性显著高于CK2MB、CK,可维持时间较长达1 2 周,但血浆cTn 升高仍在心电图ST 段抬高之后。在CK2 MB 正常的ACS 中30%40%cTn
27、 阳性。CK2MB 和CK 多在发病后426 h 内开始升高,24 h 达高峰,72 96 h 恢复正常。cTnT 与cTn I 敏感性相当,特异性后者大于前者 w 瑞典L indah l 进行的FR ISC2 亚组分析了2457 例U CAD 患者不同水平的cTnT 临床特征显示U CAD 患者的cTnT 升高和冠脉狭窄和血栓形成可能性增加显著相关、也和再梗塞及死亡风险增加有关。w 外周血循环中单核细胞2 血小板凝集物(M PA)作为AM I 早期标志物:美国Fu rm an 等的研究表明:AM I 者M PA 的出现早于心肌坏死的常规标志物CK2MB,提示M PA 可作为AM I 早期标志
28、物。测量M PA 可反映冠脉内斑块破裂引起的血小板激活,可作为斑块不稳定的标志物。w 研究1998 1999 年某医学中心急诊室就诊的211 例胸痛患者抽外周血测M PA,并以血清CK2MB 水平高于正常上限3 倍作为AM I 的诊断依据。w 将患者分为AM I 组和非AM I 组,结果AM I 组(61 例)患者M PA 显著高于非AM I 组(150 例)(11.611.4 vs 6.43.6,P 0.000 1),同时发现AM I 者M PA 显著高于UA P 者。在AM I 后4 hM PA 高于4 h 后和8 h 后的CK2MB;在61 例AM I 者中,57%就诊时CK2MB 尚处
29、于正常范围而血中M PA 水平已升高(13.314.6)。w 3.3.3 纤维蛋白元为非特异性炎症指标,可影响血粘度、促血小板聚集和血栓形成,纤维蛋白元增加为未来心肌缺血独立指标;如cTnT 同时增高则预后差。w 3.3.4 C 反应蛋白(CRP)U CAD 者CRP 增高可反映斑块破裂的危险性;CRP30 m g.L(正常10 m g.L)示危险性增加;CRP 敏感性高而特异性较低。w 3.3.5 超声心动图LV EF 下降50%者危险性中等;45%者为高危。w 3.4 非ST 段抬高型ACS 的临床危险分层 表1 非ST 段抬高型ACS 的临床危险分层 危险分层 心绞痛类型 缺血持续时间
30、左心功能不全 LVEF ST 段压低 发作时cTn IcTnT 低危险组初发劳力型 劳力时 无 40%1 mm 0.1 Lg.L 恶化劳力型 40%1 mm 0.1 Lg.L 梗死后型N TG 有效 20 m in 高危险组急性静息型 静息时 有 1 mm 20 m in NQMI N TG 效果差 或无效w 注:1.亚急性静息型心绞痛是近2 个月内有静息时心绞痛发作,就诊前48 h 内无发作者;2.急性静息型心绞痛是近2 个月内有静息时心绞痛发作,就诊前48 h 内发作1 次以上者;3.胸痛发作时并发严重心律失常、二尖瓣返流或低血压(SBP90mmHg),和归入高危险组,如心绞痛为低危险组,
31、但胸痛发作时ST 段压低 1 mm,应归入中危险组。w3.5 可选择的治疗方法w 3.5.1 低危和中危组病人的治疗首先使用预治疗方法,观察24 48 h,如仍有静息心绞痛发作,在有条件的医院应尽快行冠脉造影,决定是否PC I 或CABG。如在观察期内无静息心绞痛发作,继续药物治疗,待病情完全稳定后,行负荷试验,根据心肌缺血程度决定冠脉造影和PC I。(1)扩冠解痉,抗凝防栓和冠脉再通治疗:根据硝酸甘油、肝素静滴可防止实验性冠脉痉挛所致血栓形成;用硝酸甘油和肝素静滴治疗UA P 可显著减少病死率(8.6%1.1%)和AM I 的发病率(31.4%2.2%);治疗AM I 可显著降低病死率12%
32、(36.300):4.9%(16.326),临床应用结果证实其疗效和安全性,也可用于对溶栓有禁忌证的AM I 者,病情稳定2 3 d 后再作冠脉造影和介入治疗。禁忌证:有出血性疾病;肝肾功能严重受损;严重高血压和休克状态未控制者。用法:硝酸甘油15 20 m g,肝素100 m g 加入5%葡萄糖500 m l,2.d,持续静滴,开始时硝酸甘油15 Lg.min,以后10 15m in 递增1 次可达50 100 Lg.min,至症状控制,一般脉搏增加20.min;血压下降20.10 mmHg。适当调整滴速,维持2 3 d。注意:用前检查血常规、血小板、出凝血时间,必要时监测出凝血时间(一般小
33、剂量肝素50 m g,2.d 可不必持续作出凝血时间监测)。低分子肝素和普通肝素比较前者对活化的血小板抗性更强、血小板减少性紫癜发生率较低、较高的抗 a.a 比、可皮下注射、不需抗凝监护、在低剂量时生物利用度好、半衰期延长2 4 倍、但价格较贵。(2)抗心肌缺血药物:硝酸酯类:随着硝酸甘油的停用改服单硝基或二硝基硝酸酯。钙拮抗剂:症状控制后改口服长效钙拮抗剂,凡具有降低心率作用的如地尔硫、维拉帕米用于U CAD 是安全有效的,但慎与B 阻滞剂合用。短效硝苯地平可使儿茶酚胺增加,心率增加、血压波动有加重心肌缺血的可能性,故不推荐单独应用于U CAD,如有高血压,必要时可以用硝苯地平控释片20 m
34、 g,2 次.d,可和B 受体阻滞剂合用。B 受体阻滞剂:可使心率和心肌耗氧下降,扩张血管使血压下降,保护心脏,有利于病情恢复,可降低心绞痛和AM I 发病率,减少心性猝死。可用美托洛尔、阿替洛尔、康可等,从小剂量开始,使心率下降到60.min 以下。急性心功能不全,支气管喘息和房室传导阻滞者禁用。w(3)抗血小板治疗:Asprin 在治疗可疑MI中的单独作用已为IS IS22 试验证实:与安慰组比治疗一月可使死亡降低23%,非致命性卒中降低46%。可使UCAD 时的AMI 和死亡率下降40%左右,和链激酶合并应用可使血管性死亡减少49%,一旦确诊立即给Asprin 150 300mg 口服,
35、后75 150mg/d。w 血小板膜糖蛋白GP b/a 受体拮抗剂具有特异性抗血小板聚集和抗动脉血栓作用,如C7E3(Abeiximab,Reopro)负荷量0.25mg/min,2 h 滴注,可阻断80 90%GP b/a 受体和6 12 h 的血小板聚集,使AM I 发生和病死率下降20%左右。w 常与Asprin 或肝素同用。抵克立得(t iclop idine)抑制血小板的ADP 受体,防止纤维蛋白原与血小板的相互作用。但需2 3 d 才能发挥最大作用。介入治疗前3 d 开始用抵克立得500 mg/d,主要副作用为白细胞减少(2.4%)、轻度出血、腹泻、可发生于用药后3 月内,均为可逆
36、者。术后阿斯匹林100 mg/d,长期服用。氯吡格雷(clop idogrel)是抵克立得类似物,作用强于抵克立得,副毒作用仅为其1.4,用量75 mg/d。w(4)他汀类药物:除降血脂外还有抗炎和稳定斑块作用;改善血管内皮功能。LDL-C 下降乳糜微粒和VLDL残粒,IDL,LDL-C减少 恢复内皮功能 维持平滑肌功能 抗炎作用 减少血栓形成内腔脂质核心巨噬细胞平滑肌细胞降脂药物对急性冠脉综合征临床益处的潜在机制*不同他汀类药物在这些作用/机制方面的表现有显著差异他汀药物*w 3.5.2 高危组病人的治疗 现有文献报道对高危的U CAD 者的早期介入干预效果明显好于药物治疗组,因此有人提出在
37、条件好的医院可以对这组病人首选PC I,次选药物治疗。在条件较差的医院仍是先预治疗然后作冠脉造影根据症状缓解和造影结果选择PC I 或CABG。一般ACS 的PC I 冠脉再通率可达95%。w 近年由于技术提高和有效的扩冠抗凝、抗血小板治疗,PTCA 并发症已显著减少,FR ISC 研究将1357 例UA P 和非Q 波心肌梗死用低分子肝素、阿斯匹林和B 受体阻滞剂稳定4 5 d 后随机分为介入治疗和对照组,经一年随访前者死亡和心肌梗死发生率明显低于对照组(10.4%vs 14.1%,P=0.005)。w TACT ICS2T IM I218 研究将2200 例ACS 患者随机分为介入治疗和对
38、照组,介入治疗组在4 48 h 内行冠脉造影和血管重建,对照组在运动试验阳性或严重缺血、心肌梗死时作冠脉造影、用阿斯匹林、B 受体阻滞剂、血小板糖蛋白GP b/a 受体拮抗剂替罗非班,6 月时前者主要终点(死亡、心肌梗死和因ACS 住院)发生率明显低于对照组(15.9%vs 19.4%,P=0.025)。4.斑块破裂,内容物胆固醇,炎症(hs-CRP)(他汀类)3.血小板粘附/活化/聚集(阿斯匹林,氯吡格雷,GPIIb/IIIa抑制剂)2.激活凝血过程(肝素/低分子肝素)1.血栓形成、心肌缺血/坏死后(-受体阻滞剂，硝酸盐等)血小板GP IIb/IIIa 受体 纤维蛋白原凝血酶纤维蛋白凝结 急
39、性冠脉综合征的病理生理过程和 潜在的药理学干预临床怀疑急性冠脉综合征体检ECG血液学检查 ST 段持续抬高溶栓治疗或介入治疗不伴 ST 段持续抬高阿斯匹林硝酸酯Beta 阻滞剂 肝素肌钙蛋白水平升高缺血事件再发血流动力血/心率不稳定早期心梗后不稳定性心绞痛血小板IIb/IIIa 受体阻滞剂冠脉造影术 入治时和12 小时后肌钙蛋白正常出院前或后负荷实验ESC task force 20004 ACS 治疗中介入技术的进展 ACS 介入治疗的原则 选择最利于操作的经路和最利于缩短时间的器材 经股A或桡A/肱A经路的利弊 导引系列（导管、钢丝、球囊、支架）的选择 多支病变 应由简到繁 由被供血支到供
40、血支 由闭塞支到其他w 4.1 左冠脉主干(LMCA)病变的介入治疗指冠脉狭窄 50%者,在冠脉造影中占5%。药物治疗预后差,生存时间中位数仅为6.6 年,外科CABG 治疗可提高生存率达13.3 年,因而认为是首选。在1996 年前LMCA 被认为PC I 相对禁忌症,2000 年以来文献报道Silvestri、Black 等近年对无保护的左主干病变进行支架植入术,成功率高,亚急性血栓形成发生率0 3%。w Pache 等182 例LM 2 CA 病变支架术,其中之94 例在无保护条件下进行,结果成功率、30d 死亡.M I.TLR 率分别为98%、8.5%、6.6%、91.5%,结论是支架
41、对于无保护LMCA 病变安全有效。w 最近Sharma 等100 例CABG 高危无保护左主干病变的旋磨(RA)+支架术,年龄848 岁,LV EF324%、38%选择性应用IABP、78%应用GP b/a 受体拮抗剂。结果是即刻成功率、重并发症率、30d 死亡率和9 个月死亡率分别为100%、1%、3%、和6.3%。w 结论:RA+支架术对CABG 高危的无保护LMCA 病变即刻成功率高,一年随访效果好。近年认为经选择的无保护左主干病人PC I 治疗在良好技术条件下是可行的。w 研究结果表明:在经过严格选择的左心功能正常的无保护左主干病变者,支架置入术可作为CABG 安全有效的替代治疗。但目
42、前认为一般大多数无保护左主干病变仍应以外科治疗为宜,支架置入术可用于左主干有局限性狭窄者,以及对外科手术有禁忌者。w 4.2 经桡动脉介入治疗 近年经桡动脉介入治疗已开展,与原经股动脉穿剌途径比较,其优点是病人不需卧床,恢复较快,可缩短住院日,尤其股动脉或髂动脉狭窄、闭塞、迂曲、或穿刺失败情况下更适合。w 但由于经桡动脉介入治疗多用6F 引导导管(少数用7F 引导导管)后座力较差,不宜用于复杂病变或同时置入临时起搏导管患者,经桡动脉途径仅能用于Allen 试验显示手掌动脉弓通畅的患者,在操作时必须轻柔,为防血管痉挛可自鞘管注入硝酸甘油2 4mg 或维拉帕米尔0.2 0.3g。w 4.3 血管远
43、端保护装置 在冠心病介入治疗时病变部位斑块或血栓碎片脱落可导致远端栓塞是较重要并发症。近年研制的血管远端保护装置如A ngioGuard 滤器、Per2 cuSu rge 导丝抽吸干和导管以及EP I 滤器的应用使远端栓塞发生率降低,使介入治疗的安全性和成功率提高。w 4.4 药物释放支架(drug elutingstent)支架在介入治疗中起到保障手术安全性、防止PTCA 后弹性回缩和负性重塑、降低术后再狭窄的重要作用。但仍有15%20%再狭窄的可能性。关于药物释放支架的研究是现今介入治疗的热点。主要寄希望于携带和释放抑制平滑肌增生的药物支架可能降低再狭窄率。w 已在临床试验的药物支架有:雷
44、帕霉素(Rapamycin)涂层支架置入30 例患者到现在未发现一例再狭窄者;目前在临床实验的还有紫杉醇(Paclitaxel)和放射菌素D(Actinomycin D)涂层支架和肝素涂层支架等。w 4.5 血管生成(Angiogenesis)基因治疗 应用血管生成因子或基因促进心肌新的毛细血管生成,改善心肌供血,缓解心绞痛。如血管内皮生长因子(V EGF)、成纤维细胞生长因子(FGF)蛋白和基因等。目前正在试验研究中。w 有报道在PC I 和CABG 时给不能扩张或旁路移植部位心肌注射V EGF 或FGF,经三年随访心绞痛改善,用药减少。促血管生成基因治疗的安全性、靶向性、疗效将进一步研究并
45、在临床试验中验证、确认。w 4.6 其他基因治疗 采用重组DNA 技术把目的基因导入靶点如内皮细胞、平滑肌细胞,使其转录翻译成特定的效应蛋白发挥治疗作用:w RB2.PI30:通过腺病毒介导的RB2.PI30 能在体内抑制平滑肌细胞增殖。w 反义ODN 技术可有效阻滞bFGF 对平滑肌细胞增殖。w RG13577:为多价阴离子拟肝素样化合物,对抑制在内膜损伤处bFGF 有作用。w V EGF 可促内皮细胞分裂增殖以恢复内膜完整性。w 抗癌基因P53 能导致细胞周期停止,诱导细胞凋亡。以上基因治疗的研究有待进一步实验证实和应用。TACTOCS试验6个月综合指标分析入选患者(%)溶栓治疗(%)介入
46、治疗(%)P 值心肌指标 CK-MB 5ng/ml 39 23.9 17.3 0.1 ng/ml 41 24.5 16.4 0.05 0.1ng/ml 59 16.6 15.1 NS心电图 ST 段变化 38 26.3 16.4 0.05 ST 段无变化 62 15.3 15.6 NS综合TIMI危险分级 低(0-2)25 11.8 12.8 NS 中(3-4)60 20.3 16.1 0.05 高(5-7)15 30.6 19.5 0.05（二）ACS 外科治疗的进展w 冠心病外科治疗手段主要包括冠脉旁路移植术(CABG)、心肌梗死并发症的外科治疗、激光心肌血管成形术(TMLR)、基因治疗和
47、心脏移植。其中重点是冠脉旁路移植术,1999 年美国作CABG 400 000 例,中国仅2 000 余例,2000 年达3 000 余例,大部分集中在少数大医院。w 手术效果:CABG 近期手术死亡率国外文献1.0%3.0%,国内1990 1995 年7%;1996 1998 年2.5%;1999 2000 年1.5%。近年手术死亡率有显著下降。国外移植血管通畅率:大隐静脉5 年70%;10 年50%。乳内动脉5 年93%,10 年85%;桡动脉1 年90%。临床症状复发率:心绞痛1 年9%;5 年32%;10 年55%。w 外科手术治疗挽救了大量危重病人取得显著效果,由于外科治疗的创伤大,
48、病人恢复较慢,介入治疗进展较迅速,使外科冠脉旁路移植术发展受到一定影响,放眼未来治疗远期效果,介入治疗也需要心外科作为后盾,坚持多种方法并举,应充分发挥各自优势促进冠心病外科治疗的发展,近年外科治疗不断发展,新观念新方法不断涌现。w(1)冠脉旁路移植术(CABG):更重视远期血管通畅率,不只追求完全血运重建,以左乳内动脉至前降支的动脉桥为最基本要求,重视最佳术式和长期存活率及心血管事件发生的关系。w(2)微创冠脉搭桥术:避免了体外循环或正中胸骨切口减少创伤,加速术后恢复,减少住院时间和费用。近年已迅速推广。1996 年阜外心血管病医院和北京邮电总医院分别实施胸骨旁小切口和左前外小切口的不停跳冠
49、脉旁路移植术,现国内已进行1 000 余例。w(3)正中切口非体外循环下的冠脉旁路移植术：(Off-pump CABG,OPCAB)具有微创、低风险、低并发症特点。但其效果需进一步严格对照证实。w(4)小切口冠脉搭桥术(M in im ally invasive di2 rected co ronary artery bypass,M IDCAB):通过小切口在心脏跳动下直视完成乳内动脉与左前降支或右冠脉单支血管旁路移植术,由于乳内动脉的高通畅率,其对单支血管病变近期疗效可能优于PTCA,因术野暴露有限、适应证受限制、乳内动脉的游离不完全、术后胸膜反应、肋骨骨折发生率较高,术后疼痛未必轻于正中
50、切口。w(5)胸腔镜辅助下的冠脉搭桥术:在胸腔镜、电视系统监视下游离乳内动脉,通过胸小切口完成血管吻合。w(6)外科治疗和介入治疗结合:如M IDCABG 与右冠和左旋支支架术联合应用,使病人以较小的创伤、最简单的手术达到常规开胸手术的效果。（三）冠心病介入治疗的展望w 近年冠心病介入治疗技术迅速发展,是冠心病治疗发展的里程碑。它与现代药物和外科治疗结合挽救了无数病人的生命和心功能,介入治疗较单纯药物治疗更迅速有效,较外科治疗创伤小,痛苦少。w 它可使AM I 闭塞的冠脉再通率达95%,病死率从30%80%(合并心源性休克)下降至10%以下,是介入心脏病学发展最快,最具挑战性的科技前沿领域。各