脑神经病变的定位诊断 .ppt

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1、 锥体系：皮质脑干束锥体系：皮质脑干束颅神经运动核颅神经运动核 皮质脊髓束皮质脊髓束脊髓前角脊髓前角躯体运动躯体运动上运动神经元：皮质上运动神经元：皮质 锥体束锥体束皮质延髓束和皮质脊髓束皮质延髓束和皮质脊髓束 双侧皮质运动区双侧皮质运动区 双侧皮质脑干束双侧皮质脑干束 一侧颅神经运动核（位于：脑干）一侧颅神经运动核（位于：脑干）颅神经颅神经但：面神经运动核下部、舌下神经核但：面神经运动核下部、舌下神经核 仅接受对侧皮质脑干束的支配仅接受对侧皮质脑干束的支配脑神经包括:一嗅二视三动眼一嗅二视三动眼,四滑五叉六外展四滑五叉六外展,七面八蜗九舌咽，七面八蜗九舌咽，十迷十一副十二舌下十迷十一副十二舌

2、下中脑：动眼神经、滑车神经脑桥：展神经、三叉神经、面神经脑桥延髓和小脑交界处：前庭蜗神经延髓：舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经嗅神经 双极嗅神经元双极嗅神经元 中枢支（中枢支（2020支）支）嗅神经嗅神经 穿过筛骨筛板、硬脑膜穿过筛骨筛板、硬脑膜 颞叶的钩回颞叶的钩回嗅球嗅球 发出纤维发出纤维 经：嗅束、外侧嗅纹经：嗅束、外侧嗅纹 嗅中枢嗅中枢 海马回的前部海马回的前部 杏仁核杏仁核 经：内侧嗅纹、中间嗅纹经：内侧嗅纹、中间嗅纹 胼胝体下回及前穿质胼胝体下回及前穿质 （与嗅觉的反射联络有关）（与嗅觉的反射联络有关）（位于：鼻腔黏膜）（位于：鼻腔黏膜）嗅嗅束束、嗅嗅球球与与嗅嗅丝丝（嗅嗅神神

3、经经）定位：一侧嗅觉丧失一侧嗅觉丧失鼻腔局部病变引起鼻腔局部病变引起 嗅球、嗅束被压（嗅沟病变：肿瘤等）嗅球、嗅束被压（嗅沟病变：肿瘤等）双侧嗅觉丧失双侧嗅觉丧失 鼻腔和鼻道疾病鼻腔和鼻道疾病 幻嗅幻嗅 嗅中枢刺激性病变嗅中枢刺激性病变重点：重点：一侧嗅中枢破坏性病变不会引起嗅觉的丧失 嗅中枢刺激性病变可引起幻嗅 嗅觉丧失，主要是由鼻腔局部病变或嗅球、嗅束受压引起视神经视网膜神经节细胞层发出视神经视网膜鼻侧一半的纤维视网膜神经节细胞层发出视神经视网膜鼻侧一半的纤维 视交叉视交叉对侧：对侧：对侧：对侧：视网膜颞侧一半的纤维视网膜颞侧一半的纤维视束止于：外侧膝状体换神经元，发出纤维形成：视辐射视束

4、止于：外侧膝状体换神经元，发出纤维形成：视辐射止于纹状区：枕叶视中枢皮质止于纹状区：枕叶视中枢皮质光反射：光反射：光反射：光反射：视网膜感受器视神经视束动眼神经核视网膜感受器视神经视束动眼神经核 瞳孔扩约肌运动瞳孔扩约肌运动 视视觉觉传传导导通通路：路：视觉通路受损的部位不同，症状表现不同:视网膜、眼底视网膜、眼底视神经视神经视交叉视交叉视束视束视辐射视辐射视中枢皮质视中枢皮质视网膜、眼底病变特点：单眼视力减退、光反射减弱或消失周边部视野缺损周边部视野缺损 视乳头水肿视乳头水肿 生理盲点扩大生理盲点扩大 重度周边部视野缺损重度周边部视野缺损 癔症及视觉疲劳癔症及视觉疲劳 (管状视野管状视野)视

5、神经视神经:单眼失明单眼失明 视神经病变中央部视野缺损中央部视野缺损 (中心暗点中心暗点)不规则视野缺损不规则视野缺损全盲全盲视神经炎视神经炎视神经压迫病变视神经压迫病变视神经完全受损视神经完全受损特点：1、单眼失明 2、直接对光反射消失，间接对光反射存在视神经病变光反射：光反射：光反射：光反射：视网膜感受器视神经视束动眼神经核视网膜感受器视神经视束动眼神经核 瞳孔扩约肌运动瞳孔扩约肌运动 视交叉视交叉:1.1.两眼颞侧偏盲两眼颞侧偏盲 2.2.单侧或双侧鼻单侧或双侧鼻侧偏盲侧偏盲 视交叉病变视交叉视交叉特点：1.1.双眼颞侧偏盲双眼颞侧偏盲 垂体瘤压迫垂体瘤压迫 颅咽管瘤压迫颅咽管瘤压迫2.

6、2.单侧或双侧鼻侧偏盲单侧或双侧鼻侧偏盲 少见少见,见于粥样硬化的颈内动脉压迫视交叉外见于粥样硬化的颈内动脉压迫视交叉外侧部侧部视交叉病变视束视束:两眼对侧两眼对侧视野的同向偏盲视野的同向偏盲 视束病变特点：1 1、两眼、两眼“对侧对侧”视野的视野的“同向同向”偏盲偏盲2 2、伴对光反射消失、伴对光反射消失颞叶肿瘤向内压迫颞叶肿瘤向内压迫光反射：光反射：光反射：光反射：视网膜感受器视神经视束动眼神经核视网膜感受器视神经视束动眼神经核 瞳孔扩约肌运动瞳孔扩约肌运动 视束病变视辐射:全部：全部：1.1.两眼对侧视野两眼对侧视野 同向偏盲同向偏盲 2.2.对光反射存在对光反射存在 3.3.视野中部保

7、存视野中部保存 (黄斑回避黄斑回避)下部：两眼对侧视野下部：两眼对侧视野 同向上象限盲同向上象限盲 上部：两眼对侧视野上部：两眼对侧视野 同向下象限盲同向下象限盲 视辐射病变特点:1.1.全部：两眼对侧视野同向偏盲全部：两眼对侧视野同向偏盲 枕叶肿瘤或血管病枕叶肿瘤或血管病 对光反射存在对光反射存在 视野中部保存视野中部保存(黄斑回避黄斑回避)2.2.下部：两眼对侧视野同向上象限盲下部：两眼对侧视野同向上象限盲 “颞叶颞叶”后部肿瘤后部肿瘤,血血管病管病3.3.上部：两眼对侧视野同向下象限盲上部：两眼对侧视野同向下象限盲 “顶叶顶叶”肿瘤或血管病肿瘤或血管病要点:视辐射损伤/视束损伤鉴别 对光

8、反射是否存在及伴随症状枕叶视中枢:1.1.双眼对侧视野同向偏盲双眼对侧视野同向偏盲2.2.视觉失认视觉失认 枕叶视中枢枕叶视中枢:1.1.双眼对侧视野同向偏盲双眼对侧视野同向偏盲 一侧枕叶肿瘤或血管病一侧枕叶肿瘤或血管病2.2.视觉失认视觉失认 枕叶前部受损枕叶前部受损反过来说反过来说:一、单眼失明一、单眼失明 1.1.视网膜、眼底病变视网膜、眼底病变 2.2.视神经病变视神经病变二、双眼颞侧偏盲二、双眼颞侧偏盲 视交叉病变视交叉病变三、单眼鼻侧偏盲三、单眼鼻侧偏盲 视交叉外侧部病变视交叉外侧部病变四、双眼视野的同向偏盲四、双眼视野的同向偏盲 对侧对侧视束视束、视辐射、枕叶病变视辐射、枕叶病变

9、 无光反射无光反射 有光反射有光反射1.1.视神经视神经:单眼失明单眼失明 1)1)中央部视野缺损中央部视野缺损(中心暗点中心暗点)视神经炎视神经炎 2)2)周边部视野缺损及生理盲点扩大周边部视野缺损及生理盲点扩大 视乳头水肿视乳头水肿 3)3)重度周边部视野缺损重度周边部视野缺损(管状视野管状视野)癔症及视觉疲劳癔症及视觉疲劳 4)4)不规则视野缺损不规则视野缺损 视神经压迫病变视神经压迫病变 5)5)全盲全盲 视神经完全受损视神经完全受损2.2.视交叉视交叉:1):1)两眼颞侧偏盲两眼颞侧偏盲 垂体瘤压迫垂体瘤压迫 颅咽管瘤压迫颅咽管瘤压迫 2)2)一侧或两鼻侧偏盲一侧或两鼻侧偏盲 少见少

10、见,见于粥样硬化见于粥样硬化 颈内动脉压迫视交叉外侧部颈内动脉压迫视交叉外侧部3.3.视束视束:两眼对侧视野的同向偏盲两眼对侧视野的同向偏盲 伴对光反射消失伴对光反射消失4.4.视辐射视辐射:1):1)两眼对侧视野同向偏盲两眼对侧视野同向偏盲 不伴对光反射消失不伴对光反射消失 枕叶肿瘤或血管病枕叶肿瘤或血管病 视野中部保存视野中部保存(黄斑回避黄斑回避)2)2)两眼对侧视野同向上象限盲两眼对侧视野同向上象限盲 “颞叶颞叶”后部肿瘤或血管病后部肿瘤或血管病 3)3)两眼对侧视野同向下象限盲两眼对侧视野同向下象限盲 “顶叶顶叶”肿瘤或血管病肿瘤或血管病5.5.枕叶视中枢枕叶视中枢:1):1)两眼对

11、侧视野同向偏盲两眼对侧视野同向偏盲 一侧枕叶肿瘤或血管病一侧枕叶肿瘤或血管病 2)2)视觉失认视觉失认 枕叶前部受损枕叶前部受损颞叶肿瘤向内压迫颞叶肿瘤向内压迫重点重点:光反射径路不经过外侧膝状体：光反射径路不经过外侧膝状体：外侧膝状体、视辐射、枕叶病变外侧膝状体、视辐射、枕叶病变 光反射不消失光反射不消失视束视束 视辐射完全损伤鉴别要点视辐射完全损伤鉴别要点:1.:1.有无光反射有无光反射 2.2.有无黄斑回避有无黄斑回避视交叉部的解剖特点。视交叉部的解剖特点。视传导径路不同部位受损的病变特点。视传导径路不同部位受损的病变特点。皮质延髓束皮质延髓束皮质 延髓脑神经“运动核”,的下行纤维图中显

12、示:脑神经运动核中，除面神经核下部和舌下神经核外，其他运动核均接受双侧皮质延髓束的支配.一侧受损：面神经核下部、舌下神经核失去支配双侧受损：脑神经运动核失去支配颅神经定位诊断思路：核上性病变核上性病变即：皮质、皮质延髓束病变即：皮质、皮质延髓束病变 上运动神经元病变上运动神经元病变核性病变核性病变即：颅神经核病变即：颅神经核病变核下性病变核下性病变即：颅神经离开脑干走行径路受损即：颅神经离开脑干走行径路受损 下运动神经元病变下运动神经元病变动眼神经双侧皮质延髓束双侧皮质延髓束中脑动眼神经核中脑动眼神经核 发出纤维发出纤维 由大脑脚脚间窝穿出由大脑脚脚间窝穿出 蝶鞍两侧海绵窦的侧壁蝶鞍两侧海绵窦

13、的侧壁 眶上裂眶上裂 入眶入眶 支配支配支配支配:上睑提肌、上直肌上睑提肌、上直肌 、下直肌、内直肌、下斜肌、下直肌、内直肌、下斜肌、瞳孔括约肌、睫状肌瞳孔括约肌、睫状肌滑车神经双侧皮质延髓束双侧皮质延髓束中脑滑车神经核中脑滑车神经核 发出纤维发出纤维 背侧顶盖背侧顶盖 绕向腹侧绕向腹侧穿过海绵窦穿过海绵窦 与动眼神经谐行与动眼神经谐行 眶上裂眶上裂 入眶入眶支配：支配：支配：支配：上斜肌上斜肌展神经双侧皮质延髓束双侧皮质延髓束脑桥展神经核脑桥展神经核 发出纤维发出纤维 颞骨岩尖及鞍旁海绵窦外侧壁颞骨岩尖及鞍旁海绵窦外侧壁 颅底颅底 眶上裂眶上裂 入眶入眶支配：支配：支配：支配：外直肌外直肌眼

14、部肌肉的神经支配滑车神经滑车神经:上斜肌上斜肌展神经展神经:外直肌外直肌 上睑提肌上睑提肌动眼神经动眼神经:内直肌、上直肌内直肌、上直肌 、下斜肌、下直肌、下斜肌、下直肌 睫状肌、瞳孔括约肌睫状肌、瞳孔括约肌内直肌：内收外直肌：外展下斜肌：向外向上运动上直肌：向内向上运动下直肌：向内向下运动上斜肌：向外向下运动外展内收上提下降内直肌内直肌内直肌内直肌内收内收 外直肌外直肌外直肌外直肌外展外展上斜肌上斜肌上斜肌上斜肌向外向下运动向外向下运动 上直肌上直肌上直肌上直肌向内向上运动向内向上运动下斜肌下斜肌下斜肌下斜肌向外向上运动向外向上运动 下直肌下直肌下直肌下直肌向内向下运动向内向下运动眼肌眼肌

15、外侧面观：上直肌、下直肌、下斜肌外侧面观：上直肌、下直肌、下斜肌眼肌 上面观：上直肌、上斜肌定位诊断定位诊断特点：特点：神经麻痹神经麻痹:1.1.动眼神经麻痹动眼神经麻痹 上睑下垂上睑下垂 瞳孔散大、光反射及其调节反射消失瞳孔散大、光反射及其调节反射消失 复视、外斜视复视、外斜视 眼球向上、向内运动不能、向下运动受限眼球向上、向内运动不能、向下运动受限 2.2.滑车神经麻痹滑车神经麻痹 多合并有动眼神经麻痹多合并有动眼神经麻痹,上斜肌麻痹上斜肌麻痹,复视复视 (少见单独损伤少见单独损伤)3.3.展神经麻痹展神经麻痹 复视、内斜视复视、内斜视,眼球不能向外侧运动眼球不能向外侧运动4.4.合并麻痹

16、合并麻痹 复视、眼球固定中间位置复视、眼球固定中间位置,向各方运动不能向各方运动不能 上睑下垂上睑下垂 瞳孔散大、光反射及其调节反射消失瞳孔散大、光反射及其调节反射消失 同侧神经麻痹症状同侧神经麻痹症状核性麻痹核性麻痹:中脑脑桥病变中脑脑桥病变 伴有邻近组织损伤伴有邻近组织损伤 (血管炎症肿瘤血管炎症肿瘤)()(如如:偏瘫、邻近颅神经损伤等偏瘫、邻近颅神经损伤等)核间性麻痹核间性麻痹:脑干内侧纵束脑干内侧纵束 两眼球不能水平同向运动两眼球不能水平同向运动核上性麻痹核上性麻痹:脑干侧视中枢脑干侧视中枢 皮质侧视中枢皮质侧视中枢两眼水平同向偏斜两眼水平同向偏斜反过来说：反过来说：1 1、仅有眼球运

17、动障碍、仅有眼球运动障碍 神经麻痹；神经麻痹；2 2、一侧眼球运动障碍；、一侧眼球运动障碍；伴对侧肢体瘫痪；伴对侧肢体瘫痪；其它颅神经受损症状其它颅神经受损症状 核性麻痹；核性麻痹；3 3、两眼球不能水平同向运动；、两眼球不能水平同向运动；无眼球运动障碍无眼球运动障碍 伴有肢体瘫痪伴有肢体瘫痪核间性麻痹；核间性麻痹；4 4、两眼水平同向偏斜、两眼水平同向偏斜 伴有一侧肢体瘫痪伴有一侧肢体瘫痪核上性麻痹核上性麻痹 重点重点:动眼神经支配的肌肉动眼神经支配的肌肉,包括三个部分包括三个部分,分别管理分别管理:1.1.眼球的运动眼球的运动 2.2.眼睑的上抬眼睑的上抬 3.3.瞳孔的收缩瞳孔的收缩(对

18、光反射及调节反射对光反射及调节反射)眼球的运动障碍就会引起眼球的运动障碍就会引起:复视复视掌握神经麻痹和核性麻痹的临床表现特点和鉴别掌握神经麻痹和核性麻痹的临床表现特点和鉴别,定位定位三叉神经三叉神经的功能：三叉神经的功能：1.1.支配面部的感觉；支配面部的感觉；2.2.支配舌前支配舌前2/32/3的痛、温度觉；的痛、温度觉；3.3.支配咀嚼肌（咬肌、颞肌、翼外肌、翼内肌）。支配咀嚼肌（咬肌、颞肌、翼外肌、翼内肌）。三叉神经分为三支：三叉神经分为三支：1.1.眼神经眼神经 2.2.上颌神经上颌神经 3.3.下颌神经。下颌神经。感觉支：感觉支：三叉神经半月节三叉神经半月节 周围突周围突 眼神经眼

19、神经 眶上裂眶上裂 上上1/31/3的面部感觉的面部感觉 上颌神经上颌神经 眶下孔眶下孔 中中1/31/3的面部感觉的面部感觉 三叉神经根三叉神经根 下颌神经下颌神经 卵圆孔卵圆孔 下下1/31/3的面部感觉、的面部感觉、舌前舌前2/32/3的痛、温度觉的痛、温度觉 中枢突中枢突 脑桥脑桥 触觉触觉 三叉感觉主核三叉感觉主核 痛、温度觉痛、温度觉 三叉神经脊束核三叉神经脊束核交叉至对侧交叉至对侧 形成三叉丘系形成三叉丘系 丘脑丘脑 丘脑辐射丘脑辐射 大脑皮质感觉区大脑皮质感觉区运动支：运动支：三叉神经运动核三叉神经运动核 周围周围 发出纤维，出脑桥发出纤维，出脑桥 出颅出颅 融合于：下颌神经融

20、合于：下颌神经 支配咀嚼肌支配咀嚼肌 中枢中枢 两侧皮质延髓束支配两侧皮质延髓束支配 大脑皮质运动区大脑皮质运动区三三叉叉神神经经节节上颌神经上颌神经 眼神经眼神经下颌神经下颌神经 三叉神经节 上颌神经 眼神经下颌神经三叉感觉主核面部：触觉三叉神经脊束核面部：痛、温度觉三叉神经运动核支配咀嚼肌下颌支作用：1、下1/3的面部感觉；2、舌前2/3的浅感觉 3、支配咀嚼肌三三叉叉神神经经感感觉觉主主核核 三三叉叉神神经经感感觉觉根根三叉神经脊束核三叉神经脊束核三三叉叉神神经经运运动动根根 三三叉叉神神经经运运动动核核三叉神经脊束核三叉神经脊束核三三叉叉神神经经运运动动核核 三三叉叉神神经经感感觉觉主

21、主核核三三叉叉神神经经运运动动根根 三三叉叉神神经经感感觉觉根根定位诊断：1.1.神经病变神经病变 三叉神经根三叉神经根 三叉神经节三叉神经节 三叉神经三分支三叉神经三分支 刺激性病变刺激性病变 破坏性病变破坏性病变2.2.核性病变核性病变 三叉神经脊束核三叉神经脊束核 三叉神经运动核三叉神经运动核 三叉神经感觉核三叉神经感觉核3.3.核上性病变核上性病变 三叉丘系三叉丘系 丘脑丘脑 丘脑辐射丘脑辐射 皮质感觉中枢皮质感觉中枢 一侧皮质脑干束受损一侧皮质脑干束受损 两侧皮质脑干束受损两侧皮质脑干束受损1.1.神经病变：神经病变：三叉神经根三叉神经根 1 1、同侧三叉神经分布区各种感觉障碍；、同

22、侧三叉神经分布区各种感觉障碍；2 2、角膜反射减弱或消失。、角膜反射减弱或消失。脑桥小脑角病变（听神经瘤）脑桥小脑角病变（听神经瘤）三叉神经节三叉神经节 1 1、同侧三叉神经分布区各种感觉障碍；、同侧三叉神经分布区各种感觉障碍；2 2、角膜反射减弱或消失；、角膜反射减弱或消失；3 3、咀嚼肌瘫痪；、咀嚼肌瘫痪；4 4、带状庖疹。、带状庖疹。三叉神经三分支三叉神经三分支 刺激性病变刺激性病变 三叉神经痛；三叉神经痛；破坏性病变破坏性病变 三叉神经分布区的三叉神经分布区的 各种感觉障碍各种感觉障碍 若若:下颌支受损下颌支受损 咀嚼肌瘫痪，肌萎缩咀嚼肌瘫痪，肌萎缩2.2.核性病变：核性病变：三叉神经

23、脊束核三叉神经脊束核 1 1、分离性感觉障碍：痛温度觉丧失，触觉存在；、分离性感觉障碍：痛温度觉丧失，触觉存在；2 2、“洋葱头样洋葱头样”感觉障碍；感觉障碍；3 3、多伴有临近组织损害。、多伴有临近组织损害。常见于：延髓空洞症、延髓背外侧综合征。常见于：延髓空洞症、延髓背外侧综合征。三叉神经运动核三叉神经运动核 1 1、咀嚼肌瘫痪，肌萎缩；、咀嚼肌瘫痪，肌萎缩；2 2、多伴有临近组织损害。、多伴有临近组织损害。三叉神经感觉核三叉神经感觉核 1 1、面部触觉丧失；、面部触觉丧失；2 2、多伴有临近组织损害。、多伴有临近组织损害。3.3.核上性病变：核上性病变：三叉丘系三叉丘系丘脑丘脑 1 1、

24、病灶对侧、病灶对侧面部感觉障碍面部感觉障碍丘脑辐射丘脑辐射 2 2、多伴有其它感觉、运动障碍、多伴有其它感觉、运动障碍皮质感觉中枢皮质感觉中枢一侧皮质脑干束受损一侧皮质脑干束受损 不产生症状；不产生症状；两侧皮质脑干束受损两侧皮质脑干束受损 1 1、两侧咀嚼肌瘫痪；、两侧咀嚼肌瘫痪；2 2、下颌反射亢进；、下颌反射亢进；3 3、出现，角膜下颌反射。、出现，角膜下颌反射。反而言之：反而言之：面部部分感觉减退（面部部分感觉减退（1/31/3）面部神经痛面部神经痛一侧面部感觉减退、咀嚼肌瘫痪、一侧面部感觉减退、咀嚼肌瘫痪、带状疱疹带状疱疹 一侧面部感觉减退、咀嚼肌瘫痪一侧面部感觉减退、咀嚼肌瘫痪 一

25、侧面部痛、温度觉一侧面部痛、温度觉“洋葱头样洋葱头样”减退、触觉保留、伴症状对侧减退、触觉保留、伴症状对侧躯干运动障碍躯干运动障碍 一侧面部感觉减退、伴症状同侧一侧面部感觉减退、伴症状同侧其他感觉、运动障碍其他感觉、运动障碍三叉神经一支损伤（破坏性）；三叉神经一支损伤（破坏性）；三叉神经一支的刺激性病变；三叉神经一支的刺激性病变；三叉神经节病变；三叉神经节病变；三叉神经根病变：脑桥小脑角病变三叉神经根病变：脑桥小脑角病变 （听神经瘤）（听神经瘤）三叉神经脊束核病变（面部同侧）三叉神经脊束核病变（面部同侧）三叉丘系以上病变（面部对侧）三叉丘系以上病变（面部对侧）皮质脊髓束中脑脑桥延髓大脑皮质锥体

26、交叉到达脊髓，发出脊神经支配一侧躯体运动皮质脊髓束三叉丘系三叉神经核面部感觉躯体运动核上性损伤核性损伤锥体交叉重点：重点：1.1.三叉神经三支的生理功能；三叉神经三支的生理功能；2.2.三叉神经核包括那几个，分别支配什么功能；三叉神经核包括那几个，分别支配什么功能；3.3.三叉神经感觉异常：核性损伤三叉神经感觉异常：核性损伤/三叉神经周围支三叉神经周围支 损伤的鉴别；损伤的鉴别；4.4.三叉神经周围性三叉神经周围性/核性核性/核上性，鉴别。核上性，鉴别。面 神 经功能：功能：1.1.支配面部提上睑肌、咀嚼肌以外所有肌肉运动；支配面部提上睑肌、咀嚼肌以外所有肌肉运动；2.2.支配舌前支配舌前2/

27、32/3味觉；味觉；3.3.支配面部腺体的分泌。支配面部腺体的分泌。运动纤维：运动纤维：一侧大脑皮质运动中枢一侧大脑皮质运动中枢 皮质延髓束皮质延髓束 一侧面神经核上部一侧面神经核上部对侧大脑皮质运动中枢对侧大脑皮质运动中枢 皮质延髓束皮质延髓束 一侧面神经核下部一侧面神经核下部发出纤维发出纤维 绕过绕过“展神经核展神经核”脑桥下缘近脑桥下缘近“听神经听神经”处处穿出穿出 内耳门、内耳道内耳门、内耳道 面神经管面神经管 茎乳孔茎乳孔腮腺（丛腮腺（丛 5 5 支）支）面部肌肉面部肌肉（与前庭蜗神经伴行）注意：面神经核上部分受双侧皮质延髓束支配；而面神经核下部只接受对侧皮质延髓束支配。感觉纤维感觉

28、纤维 舌咽神经味觉纤维舌咽神经味觉纤维 面面N N管内管内 膝状神经节膝状神经节 中枢支中枢支 脑桥脑桥 孤束核孤束核 味觉丘系味觉丘系 丘脑丘脑 周围支周围支 大脑皮质大脑皮质 感觉中枢感觉中枢与面神经并行与面神经并行 面神经管面神经管 离开面离开面N N 鼓索神经鼓索神经 舌前舌前2/32/3味觉味觉交叉副交感纤维副交感纤维脑桥脑桥 上涎核上涎核 副交感纤维副交感纤维 膝状神经节膝状神经节 鼓索神经鼓索神经 舌神经舌神经 颌下神经节颌下神经节 舌下腺舌下腺 下颌下腺下颌下腺 岩浅大神经岩浅大神经 蝶腭神经节蝶腭神经节 泪腺泪腺（面神经管起始处）（出茎乳孔之前）面神经核、面神经与展神经核的位

29、置关系面神经核、面神经与展神经核的位置关系面神经面神经示意图示意图脑干段内听道面神经管茎乳孔以下：茎乳孔以下：面神经面部运动支病变部位不同，表现不一：病变部位不同，表现不一：1.1.核上性：中枢及皮质延髓束；核上性：中枢及皮质延髓束；2.2.核性：面神经核及脑干内段；核性：面神经核及脑干内段；3.3.核下性：核下性：a.a.内耳道段；内耳道段；b.b.膝状神经节；膝状神经节；c.c.面神经管段；面神经管段；d.d.茎乳孔以下。茎乳孔以下。面神经径路中的几个重要部位：面神经径路中的几个重要部位：1.1.面神经核临近展神经核，且其纤维绕过展神经核出面神经核临近展神经核，且其纤维绕过展神经核出“脑干

30、脑干”；2.2.在在“内耳道内耳道”内，面神经与前庭蜗神经伴行；内，面神经与前庭蜗神经伴行；3.“3.“膝状神经节膝状神经节”位于位于“面神经管面神经管”起始处，岩浅大神经从此处分起始处，岩浅大神经从此处分出；出；4.4.鼓索神经在鼓索神经在“面神经管面神经管”出出“茎乳孔茎乳孔”之前分出。之前分出。定位诊断：定位诊断：一、核上性病变（一、核上性病变（中枢性面瘫中枢性面瘫）一侧大脑皮质运动中枢或皮质延髓束损伤：一侧大脑皮质运动中枢或皮质延髓束损伤：1.1.对侧面部眶部以下面肌麻痹（下部面肌麻痹）；对侧面部眶部以下面肌麻痹（下部面肌麻痹）；2.2.对侧上部面肌功能正常；对侧上部面肌功能正常；3.

31、3.同侧面部肌肉功能正常；同侧面部肌肉功能正常；4.4.无味觉障碍；无味觉障碍；5.5.无肌肉萎缩。无肌肉萎缩。特点：特点：1.1.病灶对侧下部面肌瘫痪（上运动神经元性瘫痪）；病灶对侧下部面肌瘫痪（上运动神经元性瘫痪）；鼻唇沟变浅、口角歪斜、示齿实验（鼻唇沟变浅、口角歪斜、示齿实验（+）2.2.无味觉障碍；无味觉障碍；3.3.无肌肉萎缩。无肌肉萎缩。见于见于脑血管病脑血管病。大脑皮质大脑皮质大脑皮质大脑皮质 二、核性病变、核下性病变：二、核性病变、核下性病变：（周围性面瘫）（周围性面瘫）损害部位损害部位 面神经核或面神经。面神经核或面神经。特特 点点 病灶侧一侧面部表情肌瘫痪；病灶侧一侧面部表

32、情肌瘫痪；（下运动神经元性瘫痪）（下运动神经元性瘫痪）邻近组织受损。邻近组织受损。定位：定位：1.1.脑桥；脑桥；2.2.内听道；内听道；3.3.膝状神经节；膝状神经节；4.4.面神经管；面神经管；5.5.茎乳孔以下。茎乳孔以下。核核上上性性核核下下性性1.1.脑桥脑桥脑桥脑桥面神经核受损面神经核受损面神经核受损面神经核受损 病灶侧一侧面部表情肌瘫痪；病灶侧一侧面部表情肌瘫痪；邻近组织受损；邻近组织受损；皮质脊髓束皮质脊髓束病灶对侧肢体中枢性瘫痪病灶对侧肢体中枢性瘫痪 展神经核展神经核病灶同侧眼球外展不能病灶同侧眼球外展不能 舌前舌前2/32/3味觉无障碍（病灶侧）。味觉无障碍（病灶侧）。见于

33、见于脑桥部血管性病变、肿瘤、炎症等。脑桥部血管性病变、肿瘤、炎症等。面神经面神经示意图示意图脑干段内听道面神经管茎乳孔以下：茎乳孔以下：面神经面部运动支 2.2.内耳道内耳道内耳道内耳道面神经受损面神经受损面神经受损面神经受损病灶侧一侧面部表情肌瘫痪；病灶侧一侧面部表情肌瘫痪；邻近组织受损。邻近组织受损。听神经听神经神经性耳聋、耳鸣神经性耳聋、耳鸣前庭神经前庭神经眩晕、感觉性共济失调、眼震眩晕、感觉性共济失调、眼震面神经感觉支面神经感觉支舌前舌前2/32/3味觉障碍味觉障碍面神经副交感支面神经副交感支泪腺、唾液腺分泌障碍泪腺、唾液腺分泌障碍见于见于面神经炎、中耳炎、颞骨肿瘤、岩骨骨折等。面神经

34、炎、中耳炎、颞骨肿瘤、岩骨骨折等。3.3.膝状神经节膝状神经节膝状神经节膝状神经节面神经受损面神经受损面神经受损面神经受损 病灶侧一侧面部表情肌瘫痪病灶侧一侧面部表情肌瘫痪 邻近组织受损邻近组织受损面神经感觉支面神经感觉支舌前舌前2/32/3味觉减退味觉减退面神经副交感支面神经副交感支泪腺、唾液腺分泌障碍泪腺、唾液腺分泌障碍镫骨肌支镫骨肌支听觉过敏听觉过敏乳突疼痛乳突疼痛带状疱疹带状疱疹见于见于面神经炎（面神经炎（BellBell麻痹）：麻痹）：HuntHunt综合征、颞骨肿瘤综合征、颞骨肿瘤等。等。4.4.面神经管面神经管面神经管面神经管面神经受损面神经受损面神经受损面神经受损 病灶侧一侧面

35、部表情肌瘫痪病灶侧一侧面部表情肌瘫痪 邻近组织受损邻近组织受损面神经感觉支面神经感觉支舌前舌前2/32/3味觉减退味觉减退面神经副交感支面神经副交感支唾液腺分泌障碍唾液腺分泌障碍镫骨肌支镫骨肌支听觉过敏听觉过敏乳突疼痛乳突疼痛见于见于面神经炎等。面神经炎等。5.5.茎乳突孔下茎乳突孔下茎乳突孔下茎乳突孔下面神经受损面神经受损面神经受损面神经受损 病灶侧一侧面部表情肌瘫痪病灶侧一侧面部表情肌瘫痪 无邻近组织受损无邻近组织受损见于见于外伤、腮腺炎外伤、腮腺炎反而言之：反而言之：一侧面部下部面瘫一侧面部下部面瘫中枢性面瘫中枢性面瘫症状对侧皮质延髓束、症状对侧皮质延髓束、大脑皮质病变；大脑皮质病变；一

36、侧面部面瘫一侧面部面瘫周围性面瘫周围性面瘫症状同侧核性或核下性病变症状同侧核性或核下性病变伴有症状对侧躯体中枢性瘫痪伴有症状对侧躯体中枢性瘫痪核性核性脑桥脑桥 无躯体瘫痪无躯体瘫痪核下性核下性伴听觉、前庭觉障碍伴听觉、前庭觉障碍内耳孔、内耳道病变内耳孔、内耳道病变伴乳突后疼痛、味觉丧失伴乳突后疼痛、味觉丧失面神经炎面神经炎（如有带状疱疹（如有带状疱疹膝状神经节膝状神经节HuntHunt综合征）综合征）要点要点要点要点:面神经运动核上半部由双侧皮面神经运动核上半部由双侧皮质延髓束支配质延髓束支配,面神经运动核下半部由对侧皮面神经运动核下半部由对侧皮质延髓束支配质延髓束支配.因此因此:核上性病变核

37、上性病变(中枢性面瘫中枢性面瘫)：面肌上半部面肌上半部(眼裂以上眼裂以上)不瘫痪；不瘫痪；核下性病变核下性病变(周围性面瘫周围性面瘫)：面肌上半部也瘫痪面肌上半部也瘫痪.核核上上性性核核下下性性中枢性面瘫：核上性损害；周围性面瘫：核性、核下性损害。核性核性脑干病变；脑干病变；核下性核下性面神经病变：面神经病变：内耳孔、内耳道病变内耳孔、内耳道病变伴听觉、前庭觉障碍；伴听觉、前庭觉障碍；面神经管以后：面神经管以后：面神经炎面神经炎伴乳突后疼痛、味觉丧失伴乳突后疼痛、味觉丧失 HuntHunt综合征（膝状神经节）综合征（膝状神经节）有带状疱疹有带状疱疹周围性面神经麻痹后遗症：周围性面神经麻痹后遗症

38、：1.1.面肌纤维性痉挛面肌纤维性痉挛部位不恒定；部位不恒定；幅度小、节奏快；幅度小、节奏快；常伴有瞬目动作增多。常伴有瞬目动作增多。2.2.面肌痉挛面肌痉挛单侧多见，双侧少见；单侧多见，双侧少见；发作时不伴有疼痛；发作时不伴有疼痛；发作为有规则的阵挛性面部肌肉的抽动，从眼轮匝肌开始，发作为有规则的阵挛性面部肌肉的抽动，从眼轮匝肌开始，较轻者局限于眼睑和口角，严重时扩展到整个面部：较轻者局限于眼睑和口角，严重时扩展到整个面部：发作可为自发性，也可因面部运动、情绪紧张、疲劳等诱因发作可为自发性，也可因面部运动、情绪紧张、疲劳等诱因而产生或加重，休息后缓解，睡眠时停止；而产生或加重，休息后缓解，睡

39、眠时停止；呈阵发性，每次发作数秒至数分钟；呈阵发性，每次发作数秒至数分钟；中老年人多见，女性多于男性。中老年人多见，女性多于男性。3.3.面肌联合运动面肌联合运动 患侧某些肌群产生反射性联合运动，如张口产生闭眼等。患侧某些肌群产生反射性联合运动，如张口产生闭眼等。重点：重点：1.1.面瘫的临床表现。面瘫的临床表现。2.2.周围性面瘫周围性面瘫/中枢性面瘫的临床表现鉴别。中枢性面瘫的临床表现鉴别。3.3.中枢性面瘫定位。中枢性面瘫定位。4.4.周围性面瘫定位。周围性面瘫定位。5.5.面神经炎的临床特点。面神经炎的临床特点。6.6.何为何为HuntHunt综合征。综合征。7.7.周围性面神经麻痹后

40、遗症有那些。周围性面神经麻痹后遗症有那些。前庭蜗神经生理功能：生理功能：蜗神经蜗神经 听觉；听觉；前庭神经前庭神经调节身体的平衡运动；调节身体的平衡运动；反射性调节眼球位置及颈肌活动反射性调节眼球位置及颈肌活动蜗神经（听觉）传导路蜗神经（听觉）传导路螺旋神经节螺旋神经节 周围突周围突 螺旋器螺旋器中枢突中枢突 耳蜗神经耳蜗神经 内听道内听道 内耳门内耳门 耳蜗神经核耳蜗神经核发出纤维（对侧和同侧）发出纤维（对侧和同侧）外侧丘系外侧丘系 四叠体下丘四叠体下丘内侧膝状体内侧膝状体 内囊后肢内囊后肢 听辐射听辐射 大脑皮质听觉中枢大脑皮质听觉中枢 (颞横回颞横回)听反射:听觉 四叠体下丘 顶盖脊髓束

41、 颈、胸髓前角细胞 肌肉 顶盖延髓束 眼球运动神经核 眼肌前庭神经传导路（了解）：前庭神经传导路（了解）：壶腹嵴壶腹嵴前庭神经节前庭神经节 周围突周围突 椭圆囊斑椭圆囊斑 （位于内耳）（位于内耳）球囊斑球囊斑 中枢突中枢突 前庭神经前庭神经 内耳道内耳道 内耳门内耳门 桥脑下缘桥脑下缘前庭神经核前庭神经核 内侧纵束内侧纵束 、运动核运动核 眼震反射眼震反射 副神经核、上颈髓前角细胞副神经核、上颈髓前角细胞 前庭脊髓束前庭脊髓束 （同侧）（同侧）颈髓、上段胸髓前角细胞颈髓、上段胸髓前角细胞 丘脑丘脑 大脑皮质前庭功能代表区大脑皮质前庭功能代表区 脑干网状结构的血管运动中枢和迷走神经核脑干网状结构

42、的血管运动中枢和迷走神经核（病变时出现（病变时出现眩晕、恶心、呕吐、血压变化眩晕、恶心、呕吐、血压变化等）等）姿势调节反射姿势调节反射小脑调节身体的平衡运动病变特点：病变特点：一、蜗神经一、蜗神经听觉听觉1.1.主要症状：耳鸣、耳聋主要症状：耳鸣、耳聋2.2.诊断要点：诊断要点：耳鸣：神经性耳鸣：神经性 耳源性耳源性 药物性药物性 耳聋：传导性耳聋：传导性 神经性神经性二、前庭神经二、前庭神经1.1.主要症状：主要症状：自发症状：眩晕、恶心、呕吐自发症状：眩晕、恶心、呕吐眼球震颤眼球震颤平衡障碍（感觉性共济失调）平衡障碍（感觉性共济失调）2.2.诊断要点：诊断要点：前庭周围性前庭周围性前庭中枢

43、性前庭中枢性小脑性小脑性一、蜗神经病变特点一、蜗神经病变特点（一）耳鸣：（一）耳鸣：1.1.神经性耳鸣神经性耳鸣：高音调性耳鸣；高音调性耳鸣；见于梅尼埃氏征、听神经瘤等。见于梅尼埃氏征、听神经瘤等。2.2.耳源性耳鸣耳源性耳鸣：低音调性耳鸣；低音调性耳鸣；见于外耳和中耳疾患。见于外耳和中耳疾患。3.3.药物性耳鸣药物性耳鸣：多为双侧性、高音调性耳鸣；多为双侧性、高音调性耳鸣；常伴有耳聋；常伴有耳聋；有奎宁、水杨酸、链霉素等药物应用史。有奎宁、水杨酸、链霉素等药物应用史。（二）耳聋（二）耳聋1.1.传导性耳聋传导性耳聋声音传导障碍，而耳蜗和神经通路正常声音传导障碍，而耳蜗和神经通路正常 外耳道和

44、中耳疾病外耳道和中耳疾病听力减退，以低音为主；听力减退，以低音为主；有耳病史，外耳检查有阳性表现；有耳病史，外耳检查有阳性表现；任内氏试验任内氏试验阴性，骨导大于气导；阴性，骨导大于气导；韦伯氏试验韦伯氏试验患侧大于健侧；患侧大于健侧；前庭功能正常。前庭功能正常。2.2.神经性耳聋神经性耳聋声音传导正常，而感音装置和神经通路病变声音传导正常，而感音装置和神经通路病变 耳蜗或蜗神经疾病耳蜗或蜗神经疾病听力减退，以高音为主；听力减退，以高音为主；无耳病史，外耳检查无阳性表现；无耳病史，外耳检查无阳性表现；任内氏试验任内氏试验阳性，骨导小于气导阳性，骨导小于气导 韦伯氏试验韦伯氏试验健侧大于患侧健侧

45、大于患侧可伴有前庭功能损害，常见眩晕症状。可伴有前庭功能损害，常见眩晕症状。反过来说：听力减退，以低音为主；听力减退，以低音为主；有耳病史，外耳检查有阳性表现；有耳病史，外耳检查有阳性表现；任内氏试验任内氏试验阴性，骨导大于气导；阴性，骨导大于气导；韦伯氏试验韦伯氏试验患侧大于健侧；患侧大于健侧；前庭功能正常。前庭功能正常。伴有伴有低音调性耳鸣低音调性耳鸣 传导性耳聋传导性耳聋听力减退，以高音为主；听力减退，以高音为主；无耳病史，外耳检查无阳性表现；无耳病史，外耳检查无阳性表现；任内氏试验任内氏试验阳性，骨导小于气导阳性，骨导小于气导 韦伯氏试验韦伯氏试验健侧大于患侧健侧大于患侧可伴有前庭功能

46、损害，常见眩晕症状。可伴有前庭功能损害，常见眩晕症状。伴有高音调性耳鸣伴有高音调性耳鸣 神经性耳聋神经性耳聋二、前庭神经病变特点：二、前庭神经病变特点：（一）眩晕（一）眩晕鉴别前庭周围性和前庭中枢性鉴别前庭周围性和前庭中枢性鉴别要点：鉴别要点：1.1.眩晕的性质、程度、持续时间；眩晕的性质、程度、持续时间；2.2.伴随症状：迷走神经症状伴随症状：迷走神经症状恶心、呕吐、血压变化恶心、呕吐、血压变化 听觉症状；听觉症状；中枢神经系统症状和体征；中枢神经系统症状和体征；眼球震颤。眼球震颤。3.3.病变部位；病变部位；4.4.病因。病因。（二）眼球震颤（二）眼球震颤鉴别要点：鉴别要点：1.1.鉴别前

47、庭周围性和前庭中枢性；鉴别前庭周围性和前庭中枢性；2.2.与眼源性眼震、小脑性眼震相鉴别（了解）。与眼源性眼震、小脑性眼震相鉴别（了解）。（三）平衡障碍（三）平衡障碍姿势调节反射障碍姿势调节反射障碍站立不稳，向病侧偏倒；站立不稳，向病侧偏倒；行走摇摆；行走摇摆；指物落空。指物落空。前庭周围性前庭周围性前庭中枢性前庭中枢性性性 质质旋转性旋转性或上、下、左、右摇晃的感觉或上、下、左、右摇晃的感觉旋转性旋转性或物体向一侧运动的感觉或物体向一侧运动的感觉程程 度度多较重多较重多较轻多较轻持续时间持续时间发作性，时间短发作性，时间短时间长，较持久时间长，较持久迷走神经症状迷走神经症状常有恶心、呕吐、血

48、压变化常有恶心、呕吐、血压变化少见，而不明显少见，而不明显眼震性质眼震性质水平或水平兼旋转性水平或水平兼旋转性节律细小节律细小水平性、旋转性或垂直性水平性、旋转性或垂直性节律粗大节律粗大共济检查共济检查闭目难立征、误指试验（闭目难立征、误指试验（+）一致性偏斜一致性偏斜闭目难立征、误指试验（闭目难立征、误指试验（+）分离性偏斜分离性偏斜听觉障碍听觉障碍常有耳鸣或耳聋常有耳鸣或耳聋不明显不明显中枢神经系症状中枢神经系症状常无常无常见脑干损害症状常见脑干损害症状病变部位病变部位内耳和前庭神经内耳和前庭神经前庭神经核和中枢径路前庭神经核和中枢径路病病 因因梅尼埃氏征、外伤、炎症等梅尼埃氏征、外伤、炎

49、症等颅内压增高、缺血、肿瘤等颅内压增高、缺血、肿瘤等前庭周围性病变和前庭中枢性病变鉴别（眩晕及伴随症状）前庭周围性病变和前庭中枢性病变鉴别（眩晕及伴随症状）重点重点1.1.传导性耳聋和神经性耳聋的鉴别；传导性耳聋和神经性耳聋的鉴别；2.2.耳鸣的鉴别诊断；耳鸣的鉴别诊断；3.3.前庭病变的临床症状有那些？前庭病变的临床症状有那些？4.4.了解：前庭周围性病变和前庭中枢性病变鉴别。了解：前庭周围性病变和前庭中枢性病变鉴别。舌咽神经舌咽神经生理功能：舌咽神经生理功能：1.1.传导舌后传导舌后1/3“1/3“味觉味觉”、“普通感觉普通感觉”；2.2.传导咽部（软腭、咽后壁、腭扁桃体）及中耳、外耳道后

50、传导咽部（软腭、咽后壁、腭扁桃体）及中耳、外耳道后壁等部位的壁等部位的“黏膜感觉黏膜感觉”；3.3.与迷走神经共同支配与迷走神经共同支配咽部肌肉；咽部肌肉；4.4.支配腮腺的分泌。支配腮腺的分泌。运动纤维运动纤维双侧大脑皮质运动中枢双侧大脑皮质运动中枢 皮质延髓束皮质延髓束 疑核上部疑核上部 颈静脉孔出颅颈静脉孔出颅 咽部肌肉：茎突咽肌和咽上缩肌咽部肌肉：茎突咽肌和咽上缩肌 （参与支配软腭上提）（参与支配软腭上提）（附（附 迷走神经运动纤维：迷走神经运动纤维：疑核下部疑核下部 颈静脉孔出颅颈静脉孔出颅 咽喉和软腭部的肌肉）咽喉和软腭部的肌肉）双侧味觉和普通感觉纤维：味觉和普通感觉纤维：下神经节