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1、脑神经病变的定位诊断本讲稿第一页，共一百二十八页锥体系：皮质脑干束锥体系：皮质脑干束颅神经运动核颅神经运动核皮质脊髓束皮质脊髓束脊髓前角脊髓前角躯体运动躯体运动上运动神经元：皮质上运动神经元：皮质锥体束锥体束皮质延髓束和皮质脊髓束皮质延髓束和皮质脊髓束双侧皮质运动区双侧皮质运动区双侧皮质脑干束双侧皮质脑干束一侧颅神经运动核（位于：脑干）一侧颅神经运动核（位于：脑干）颅神经颅神经但：面神经运动核下部、舌下神经核但：面神经运动核下部、舌下神经核仅接受对侧皮质脑干束的支配仅接受对侧皮质脑干束的支配本讲稿第二页，共一百二十八页脑神经包括:一嗅二视三动眼一嗅二视三动眼,四滑五叉六外展四滑五叉六外展,七面
2、八蜗九舌咽，七面八蜗九舌咽，十迷十一副十二舌下十迷十一副十二舌下本讲稿第三页，共一百二十八页中脑：动眼神经、滑车神经脑桥：展神经、三叉神经、面神经脑桥延髓和小脑交界处：前庭蜗神经延髓：舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经本讲稿第四页，共一百二十八页补充：脑干l l脑干包括中脑、脑桥及延髓。上接间脑，下续脊髓，后借小脑上、中、下脚与小脑相连接。脑干内有许多神经核和脑干包括中脑、脑桥及延髓。上接间脑，下续脊髓，后借小脑上、中、下脚与小脑相连接。脑干内有许多神经核和传导束，比较重要的有：传导束，比较重要的有：1 1、神经核：、神经核：、神经核：、神经核：脑干内有第脑干内有第3 31212脑神经核。其
3、中滑车神经核、展神经核、副神经核和舌下神经核都是纯运动性的；前脑神经核。其中滑车神经核、展神经核、副神经核和舌下神经核都是纯运动性的；前庭蜗神经核是纯感觉性的；动眼神经核、三叉神经核、面神经核、舌咽神经核和迷走神经核都是混合性的。此外，庭蜗神经核是纯感觉性的；动眼神经核、三叉神经核、面神经核、舌咽神经核和迷走神经核都是混合性的。此外，1 1个脑神个脑神经核可与两对或多对脑神经发生联系，如疑核是舌咽神经和迷走神经共同的运动核，孤束核是面神经、舌咽神经和迷走神经经核可与两对或多对脑神经发生联系，如疑核是舌咽神经和迷走神经共同的运动核，孤束核是面神经、舌咽神经和迷走神经共同的也是唯一的内脏核。共同的
4、也是唯一的内脏核。2 2、感觉传导路中转核：、感觉传导路中转核：、感觉传导路中转核：、感觉传导路中转核：上丘：视觉反射中枢，其上部是眼球的垂直运动中枢。上丘：视觉反射中枢，其上部是眼球的垂直运动中枢。下丘：听觉反射中枢。下丘：听觉反射中枢。红核：红核：在功能上与保持肌张力和姿势调整有关。在功能上与保持肌张力和姿势调整有关。黑质、中介核、脑桥核、下橄榄核及网状核：都与保持肢体肌张力和姿势调整有黑质、中介核、脑桥核、下橄榄核及网状核：都与保持肢体肌张力和姿势调整有关。关。3 3、上行传导束：、上行传导束：、上行传导束：、上行传导束：有薄束、楔束、内侧丘系、脊髓丘系、脊髓小脑前束、脊髓小脑后束、三叉
5、丘系、三叉神经脊系和有薄束、楔束、内侧丘系、脊髓丘系、脊髓小脑前束、脊髓小脑后束、三叉丘系、三叉神经脊系和外侧丘系。全身的感觉通过这些传导束传入大脑。外侧丘系。全身的感觉通过这些传导束传入大脑。4 4、下行传导束：、下行传导束：、下行传导束：、下行传导束：有锥体束、皮质脑桥束、顶盖脊髓束、顶盖脑干束、红核脊髓束、内侧纵束。大脑对四肢肌肉和面部肌肉的各有锥体束、皮质脑桥束、顶盖脊髓束、顶盖脑干束、红核脊髓束、内侧纵束。大脑对四肢肌肉和面部肌肉的各种指令就是通过这些传导束来完成的。种指令就是通过这些传导束来完成的。本讲稿第五页，共一百二十八页间脑间脑l间脑（间脑（diencephalon）位于）位
6、于中脑中脑之上，尾之上，尾状核和内囊的内侧。状核和内囊的内侧。l间脑一般被分成间脑一般被分成丘脑丘脑、丘脑上部、丘脑上部、丘脑下部丘脑下部、丘脑底部和丘脑后部五个部分。丘脑底部和丘脑后部五个部分。l两侧丘脑和丘脑下部相互接合，中间夹一矢两侧丘脑和丘脑下部相互接合，中间夹一矢状腔隙称第三状腔隙称第三脑室脑室。第三脑室经其两侧的。第三脑室经其两侧的室间孔与侧脑室相通，向下通过脑导水管室间孔与侧脑室相通，向下通过脑导水管第三脑室与第三脑室与第四脑室第四脑室相通。相通。本讲稿第六页，共一百二十八页嗅神经双极嗅神经元双极嗅神经元中枢支（中枢支（2020支）支）嗅神经嗅神经穿过筛骨筛板、硬脑膜穿过筛骨筛板
7、、硬脑膜 颞叶的钩回颞叶的钩回嗅球嗅球发出纤维发出纤维经：嗅束、外侧嗅纹经：嗅束、外侧嗅纹嗅中枢嗅中枢海马回的前部海马回的前部杏仁核杏仁核经：内侧嗅纹、中间嗅纹经：内侧嗅纹、中间嗅纹胼胝体下回及前穿质胼胝体下回及前穿质（与嗅觉的反射联络有关）（与嗅觉的反射联络有关）（位于：鼻腔黏膜）（位于：鼻腔黏膜）本讲稿第七页，共一百二十八页胼胝体l右两侧大脑半球的横行神经纤维束，是大脑半球中最大的连合纤维。这些神经纤维在两半球中间形成弧形板，其后端叫压部，中间叫体，前方弯曲部叫膝，膝向下弯曲变簿叫嘴。组成胼胝体的纤维向两半球内部的前、后、左、右辐射，连系额、顶、枕、颞叶，其下面构成侧脑室顶。人和大多数哺乳
8、动物的胼胝体都属于大脑的髓质。本讲稿第八页，共一百二十八页胼胝体本讲稿第九页，共一百二十八页嗅嗅束束、嗅嗅球球与与嗅嗅丝丝（嗅嗅神神经经）本讲稿第十页，共一百二十八页本讲稿第十一页，共一百二十八页定位：一侧嗅觉丧失一侧嗅觉丧失鼻腔局部病变引起鼻腔局部病变引起嗅球、嗅束被压（嗅沟病变：肿瘤等）嗅球、嗅束被压（嗅沟病变：肿瘤等）双侧嗅觉丧失双侧嗅觉丧失鼻腔和鼻道疾病鼻腔和鼻道疾病幻嗅幻嗅嗅中枢刺激性病变（沟回发作）嗅中枢刺激性病变（沟回发作）重点：重点：一侧嗅中枢破坏性病变不会引起嗅觉的丧失 嗅中枢刺激性病变可引起幻嗅 嗅觉丧失，主要是由鼻腔局部病变或嗅球、嗅束受压引起本讲稿第十二页，共一百二十八
9、页补充：钩回发作钩回发作是大脑颞叶前内侧钩回处病变而出现有幻觉钩回发作是大脑颞叶前内侧钩回处病变而出现有幻觉（幻味、幻嗅、幻视等）、意识障碍和精神症状。整个临床（幻味、幻嗅、幻视等）、意识障碍和精神症状。整个临床表现又称表现又称“梦境状态梦境状态”，其精神症状有四个类型：，其精神症状有四个类型：l l1.“1.“已见已见”：把从未见过的人或物看成是已见过的，有种熟悉感；：把从未见过的人或物看成是已见过的，有种熟悉感；l l2.“2.“生疏及虚无生疏及虚无”：自己原本熟悉的人、物、环境突然变得生：自己原本熟悉的人、物、环境突然变得生疏和不实在，一切都变了；疏和不实在，一切都变了；l l3.3.全
10、境记忆：突然感到童年时期的一切情境涌现于脑海中；全境记忆：突然感到童年时期的一切情境涌现于脑海中；l l4.4.顿挫型：出现的内容不完全，或仅有幻觉、或有部分精神症状。顿挫型：出现的内容不完全，或仅有幻觉、或有部分精神症状。钩回发作以幻嗅、幻味为先兆，继出现上述各型精神症状，像钩回发作以幻嗅、幻味为先兆，继出现上述各型精神症状，像是进入梦境，随即断暂意识不清。是进入梦境，随即断暂意识不清。本讲稿第十三页，共一百二十八页视神经视网膜神经节细胞层发出视神经视网膜鼻侧一半的纤维视网膜神经节细胞层发出视神经视网膜鼻侧一半的纤维 视交叉视交叉对侧：对侧：对侧：对侧：视网膜颞侧一半的纤维视网膜颞侧一半的纤
11、维视束止于：外侧膝状体换神经元，发出纤维形成：视辐射视束止于：外侧膝状体换神经元，发出纤维形成：视辐射止于纹状区：枕叶视中枢皮质止于纹状区：枕叶视中枢皮质光反射：光反射：光反射：光反射：视网膜感受器视神经视束动眼神经核视网膜感受器视神经视束动眼神经核瞳孔扩约肌运动瞳孔扩约肌运动 本讲稿第十四页，共一百二十八页视视觉觉传传导导通通路：路：本讲稿第十五页，共一百二十八页本讲稿第十六页，共一百二十八页视觉通路受损的部位不同，症状表现不同:视网膜、眼底视神经视交叉视束视辐射视中枢皮质本讲稿第十七页，共一百二十八页视网膜、眼底病变特点：单眼视力减退、光反射减弱或消失周边部视野缺损视乳头水肿生理盲点扩大重
12、度周边部视野缺损癔症及视觉疲劳(管状视野)本讲稿第十八页，共一百二十八页l l视神经视神经:单眼失明单眼失明 视神经病变本讲稿第十九页，共一百二十八页l l中央部视野缺损中央部视野缺损(中心暗点中心暗点)l l不规则视野缺损不规则视野缺损l l全盲全盲l l视神经炎视神经炎l l视神经压迫病变视神经压迫病变l l视神经完全受损视神经完全受损特点：1、单眼失明2、直接对光反射消失，间接对光反射存在视神经病变光反射：光反射：光反射：光反射：视网膜感受器视神经视束动眼神经核视网膜感受器视神经视束动眼神经核瞳孔扩约肌运动瞳孔扩约肌运动 本讲稿第二十页，共一百二十八页l l视交叉视交叉:1.1.两眼颞侧
13、偏盲两眼颞侧偏盲 2.2.单侧或双侧鼻单侧或双侧鼻侧偏盲（视交叉侧偏盲（视交叉一侧或双侧受压）一侧或双侧受压）视交叉病变本讲稿第二十一页，共一百二十八页视交叉视交叉本讲稿第二十二页，共一百二十八页特点：1.双眼颞侧偏盲垂体瘤压迫颅咽管瘤压迫颅咽管瘤压迫2.单侧或双侧鼻侧偏盲少见,见于粥样硬化的颈内动脉压迫视交叉外侧部视交叉病变本讲稿第二十三页，共一百二十八页l l视束视束:两眼对侧两眼对侧视野的同向偏盲视野的同向偏盲 视束病变本讲稿第二十四页，共一百二十八页特点：1、两眼“对侧”视野的“同向”偏盲2、伴对光反射消失颞叶肿瘤向内压迫颞叶肿瘤向内压迫光反射：光反射：光反射：光反射：视网膜感受器视神
14、经视束动眼神经核视网膜感受器视神经视束动眼神经核瞳孔扩约肌运动瞳孔扩约肌运动 视束病变本讲稿第二十五页，共一百二十八页l视辐射:全部：全部：1.1.两眼对侧视野两眼对侧视野同向偏盲同向偏盲 2.2.对光反射存在对光反射存在3.3.视野中心保存视野中心保存(黄斑回避黄斑回避)下部：两眼对侧视野下部：两眼对侧视野同向上象限盲同向上象限盲 上部：两眼对侧视野上部：两眼对侧视野同向下象限盲同向下象限盲 本讲稿第二十六页，共一百二十八页补充：本讲稿第二十七页，共一百二十八页视辐射病变特点:1.1.全部：两眼对侧视野同向偏盲全部：两眼对侧视野同向偏盲枕叶肿瘤或血管病枕叶肿瘤或血管病对光反射存在对光反射存在
15、视野中部保存视野中部保存(黄斑回避，即中心视区保留。黄斑回避，即中心视区保留。)2.2.下部：两眼对侧视野同向上象限盲下部：两眼对侧视野同向上象限盲“颞叶颞叶”后部肿瘤后部肿瘤,血管病血管病3.3.上部：两眼对侧视野同向下象限盲上部：两眼对侧视野同向下象限盲“顶叶顶叶”肿瘤或血管病肿瘤或血管病要点:视辐射损伤/视束损伤鉴别对光反射是否存在及伴随症状本讲稿第二十八页，共一百二十八页l枕叶视中枢:1.1.双眼对侧视野同向偏盲双眼对侧视野同向偏盲2.2.视觉失认视觉失认 本讲稿第二十九页，共一百二十八页l l枕叶视中枢枕叶视中枢:1.1.双眼对侧视野同向偏盲双眼对侧视野同向偏盲一侧枕叶肿瘤或血管病一
16、侧枕叶肿瘤或血管病2.2.视觉失认视觉失认枕叶前部受损枕叶前部受损本讲稿第三十页，共一百二十八页l l反过来说反过来说:一、单眼失明一、单眼失明1.1.视网膜、眼底病变视网膜、眼底病变2.2.视神经病变视神经病变二、双眼颞侧偏盲二、双眼颞侧偏盲视交叉病变视交叉病变三、单眼鼻侧偏盲三、单眼鼻侧偏盲视交叉外侧部病变视交叉外侧部病变四、双眼视野的同向偏盲四、双眼视野的同向偏盲对侧对侧视束视束、视辐射、枕叶病变视辐射、枕叶病变无光反射无光反射有光反射有光反射本讲稿第三十一页，共一百二十八页1.1.视神经视神经:单眼失明单眼失明1)1)中央部视野缺损中央部视野缺损(中心暗点中心暗点)视神经炎视神经炎2)
17、2)周边部视野缺损及生理盲点扩大周边部视野缺损及生理盲点扩大视乳头水肿视乳头水肿3)3)重度周边部视野缺损重度周边部视野缺损(管状视野管状视野)癔症及视觉疲劳癔症及视觉疲劳4)4)不规则视野缺损不规则视野缺损视神经压迫病变视神经压迫病变5)5)全盲全盲视神经完全受损视神经完全受损2.2.视交叉视交叉:1):1)两眼颞侧偏盲两眼颞侧偏盲垂体瘤压迫垂体瘤压迫颅咽管瘤压迫颅咽管瘤压迫2)2)一侧或两鼻侧偏盲一侧或两鼻侧偏盲少见少见,见于粥样硬化见于粥样硬化颈内动脉压迫视交叉外侧部颈内动脉压迫视交叉外侧部3.3.视束视束:两眼对侧视野的同向偏盲两眼对侧视野的同向偏盲伴对光反射消失伴对光反射消失4.4.
18、视辐射视辐射:1):1)两眼对侧视野同向偏盲两眼对侧视野同向偏盲不伴对光反射消失不伴对光反射消失枕叶肿瘤或血管病枕叶肿瘤或血管病视野中部保存视野中部保存(黄斑回避黄斑回避)2)2)两眼对侧视野同向上象限盲两眼对侧视野同向上象限盲“颞叶颞叶”后部肿瘤或血管病后部肿瘤或血管病3)3)两眼对侧视野同向下象限盲两眼对侧视野同向下象限盲“顶叶顶叶”肿瘤或血管病肿瘤或血管病5.5.枕叶视中枢枕叶视中枢:1):1)两眼对侧视野同向偏盲两眼对侧视野同向偏盲一侧枕叶肿瘤或血管病一侧枕叶肿瘤或血管病2)2)视觉失认视觉失认枕叶前部受损枕叶前部受损颞叶肿瘤向内压迫颞叶肿瘤向内压迫本讲稿第三十二页，共一百二十八页l重
19、点重点:光反射径路不经过外侧膝状体：光反射径路不经过外侧膝状体：外侧膝状体、视辐射、枕叶病变外侧膝状体、视辐射、枕叶病变光反射不消失光反射不消失视束视束 视辐射完全损伤鉴别要点视辐射完全损伤鉴别要点:1.:1.有无光反射有无光反射2.2.有无黄斑回避有无黄斑回避视交叉部的解剖特点。视交叉部的解剖特点。视传导径路不同部位受损的病变特点。视传导径路不同部位受损的病变特点。本讲稿第三十三页，共一百二十八页皮质延髓束皮质延髓束皮质延髓脑神经“运动核”,的下行纤维图中显示:脑神经运动核中，除面神经核下部和舌下神经核外，其他运动核均接受双侧皮质延髓束的支配.一侧受损：面神经核下部、舌下神经核失去支配双侧受
20、损：脑神经运动核失去支配本讲稿第三十四页，共一百二十八页l颅神经定位诊断思路：核上性病变即：皮质、皮质延髓束病变上运动神经元病变核性病变即：颅神经核病变核下性病变即：颅神经离开脑干走行径路受损下运动神经元病变本讲稿第三十五页，共一百二十八页动眼神经双侧皮质延髓束双侧皮质延髓束中脑动眼神经核中脑动眼神经核发出纤维发出纤维由大脑脚脚间窝穿出由大脑脚脚间窝穿出蝶鞍两侧海绵窦的侧壁蝶鞍两侧海绵窦的侧壁眶上裂眶上裂入眶入眶 支配支配支配支配:上睑提肌、上直肌上睑提肌、上直肌、下直肌、内直肌、下斜肌、下直肌、内直肌、下斜肌、瞳孔括约肌、睫状肌瞳孔括约肌、睫状肌本讲稿第三十六页，共一百二十八页滑车神经双侧皮
21、质延髓束双侧皮质延髓束中脑滑车神经核中脑滑车神经核发出纤维发出纤维背侧顶盖背侧顶盖绕向腹侧绕向腹侧穿过海绵窦穿过海绵窦与动眼神经伴行与动眼神经伴行眶上裂眶上裂入眶入眶支配：支配：支配：支配：上斜肌上斜肌本讲稿第三十七页，共一百二十八页本讲稿第三十八页，共一百二十八页本讲稿第三十九页，共一百二十八页展神经双侧皮质延髓束双侧皮质延髓束脑桥展神经核脑桥展神经核发出纤维发出纤维颞骨岩尖及鞍旁海绵窦外侧壁颞骨岩尖及鞍旁海绵窦外侧壁颅底颅底眶上裂眶上裂入眶入眶支配：支配：支配：支配：外直肌外直肌本讲稿第四十页，共一百二十八页本讲稿第四十一页，共一百二十八页眼部肌肉的神经支配l l滑车神经滑车神经:上斜肌上
22、斜肌l l展神经展神经:外直肌外直肌上睑提肌上睑提肌l l动眼神经动眼神经:内直肌、上直肌内直肌、上直肌、下斜肌、下直肌、下斜肌、下直肌睫状肌、瞳孔括约肌睫状肌、瞳孔括约肌内直肌：内收外直肌：外展下斜肌：向外向上运动上直肌：向内向上运动下直肌：向内向下运动上斜肌：向外向下运动外展内收上提下降本讲稿第四十二页，共一百二十八页内直肌内直肌内直肌内直肌内收内收外直肌外直肌外直肌外直肌外展外展上斜肌上斜肌上斜肌上斜肌向外向下运动向外向下运动上直肌上直肌上直肌上直肌向内向上运动向内向上运动下斜肌下斜肌下斜肌下斜肌向外向上运动向外向上运动下直肌下直肌下直肌下直肌向内向下运动向内向下运动本讲稿第四十三页，共
23、一百二十八页眼肌眼肌 外侧面观：上直肌、下直肌、下斜肌外侧面观：上直肌、下直肌、下斜肌本讲稿第四十四页，共一百二十八页眼肌上面观：上直肌、上斜肌本讲稿第四十五页，共一百二十八页l l定位诊断定位诊断特点：特点：神经麻痹神经麻痹:1.1.动眼神经麻痹动眼神经麻痹上睑下垂上睑下垂瞳孔散大、光反射及其调节反射消失瞳孔散大、光反射及其调节反射消失复视、外斜视复视、外斜视眼球向上、向内运动不能、向下运动受限眼球向上、向内运动不能、向下运动受限2.2.滑车神经麻痹滑车神经麻痹多合并有动眼神经麻痹多合并有动眼神经麻痹,上斜肌麻痹上斜肌麻痹,复视复视(少见单独损伤少见单独损伤)3.3.展神经麻痹展神经麻痹复视
24、、内斜视复视、内斜视,眼球不能向外侧运动眼球不能向外侧运动4.4.合并麻痹合并麻痹复视、眼球固定中间位置复视、眼球固定中间位置,向各方运动不能向各方运动不能上睑下垂上睑下垂瞳孔散大、光反射及其调节反射消失瞳孔散大、光反射及其调节反射消失本讲稿第四十六页，共一百二十八页同侧神经麻痹症状同侧神经麻痹症状核性麻痹核性麻痹:中脑脑桥病变中脑脑桥病变伴有邻近组织损伤伴有邻近组织损伤(血管炎症肿瘤血管炎症肿瘤)()(如如:偏瘫、邻近颅神经损伤等偏瘫、邻近颅神经损伤等)核间性麻痹核间性麻痹:脑干内侧纵束脑干内侧纵束两眼球不能水平同向运动两眼球不能水平同向运动核上性麻痹核上性麻痹:脑干侧视中枢脑干侧视中枢皮质
25、侧视中枢皮质侧视中枢两眼水平同向偏斜两眼水平同向偏斜本讲稿第四十七页，共一百二十八页l l反过来说：反过来说：1 1、仅有眼球运动障碍、仅有眼球运动障碍 神经麻痹；神经麻痹；2 2、一侧眼球运动障碍；、一侧眼球运动障碍；伴对侧肢体瘫痪；伴对侧肢体瘫痪；其它颅神经受损症状其它颅神经受损症状 核性麻痹；核性麻痹；3 3、两眼球不能水平同向运动；、两眼球不能水平同向运动；无眼球运动障碍无眼球运动障碍伴有肢体瘫痪伴有肢体瘫痪核间性麻痹；核间性麻痹；4 4、两眼水平同向偏斜、两眼水平同向偏斜伴有一侧肢体瘫痪伴有一侧肢体瘫痪核上性麻痹核上性麻痹本讲稿第四十八页，共一百二十八页l重点重点:l l动眼神经支配
26、的肌肉动眼神经支配的肌肉,包括三个部分包括三个部分,分别管理分别管理:1.1.眼球的运动眼球的运动2.2.眼睑的上抬眼睑的上抬3.3.瞳孔的收缩瞳孔的收缩(对光反射及调节反射对光反射及调节反射)l l眼球的运动障碍就会引起眼球的运动障碍就会引起:复视复视l l掌握神经麻痹和核性麻痹的临床表现特点和鉴别掌握神经麻痹和核性麻痹的临床表现特点和鉴别,定位定位本讲稿第四十九页，共一百二十八页三叉神经l l三叉神经的功能：三叉神经的功能：1.1.支配面部的感觉；支配面部的感觉；2.2.支配舌前支配舌前2/32/3的痛、温度觉；的痛、温度觉；3.3.支配咀嚼肌（咬肌、颞肌、翼外肌、翼内肌）。支配咀嚼肌（咬
27、肌、颞肌、翼外肌、翼内肌）。l l三叉神经分为三支：三叉神经分为三支：1.1.眼神经眼神经2.2.上颌神经上颌神经3.3.下颌神经。下颌神经。本讲稿第五十页，共一百二十八页l l感觉支：感觉支：三叉神经半月节三叉神经半月节周围突周围突眼神经眼神经眶上裂眶上裂上上1/31/3的面部感觉的面部感觉上颌神经上颌神经眶下孔眶下孔中中1/31/3的面部感觉的面部感觉三叉神经根三叉神经根下颌神经下颌神经卵圆孔卵圆孔下下1/31/3的面部感觉、的面部感觉、舌前舌前2/32/3的痛、温度觉的痛、温度觉中枢突中枢突脑桥脑桥触觉触觉三叉感觉主核三叉感觉主核痛、温度觉痛、温度觉三叉神经脊束核三叉神经脊束核交叉至对侧
28、交叉至对侧形成三叉丘系形成三叉丘系丘脑丘脑丘脑辐射丘脑辐射大脑皮质感觉区大脑皮质感觉区l l运动支：运动支：三叉神经运动核三叉神经运动核周围周围发出纤维，出脑桥发出纤维，出脑桥出颅出颅融合于：下颌神经融合于：下颌神经 支配咀嚼肌支配咀嚼肌中枢中枢两侧皮质延髓束支配两侧皮质延髓束支配大脑皮质运动区大脑皮质运动区本讲稿第五十一页，共一百二十八页三三叉叉神神经经节节上颌神经上颌神经眼神经眼神经下颌神经下颌神经本讲稿第五十二页，共一百二十八页三叉神经节上颌神经眼神经下颌神经本讲稿第五十三页，共一百二十八页三叉感觉主核面部：触觉三叉神经脊束核面部：痛、温度觉三叉神经运动核支配咀嚼肌下颌支作用：1、下1/
29、3的面部感觉；2、舌前2/3的浅感觉3、支配咀嚼肌本讲稿第五十四页，共一百二十八页三三叉叉神神经经感感觉觉主主核核三三叉叉神神经经感感觉觉根根三叉神经脊束核三叉神经脊束核三三叉叉神神经经运运动动根根三三叉叉神神经经运运动动核核本讲稿第五十五页，共一百二十八页三叉神经脊束核三叉神经脊束核三三叉叉神神经经运运动动核核三三叉叉神神经经感感觉觉主主核核三三叉叉神神经经运运动动根根三三叉叉神神经经感感觉觉根根本讲稿第五十六页，共一百二十八页定位诊断：1.1.神经病变神经病变 三叉神经根三叉神经根三叉神经节三叉神经节三叉神经三分支三叉神经三分支刺激性病变刺激性病变破坏性病变破坏性病变2.2.核性病变核性病
30、变三叉神经脊束核三叉神经脊束核三叉神经运动核三叉神经运动核三叉神经感觉核三叉神经感觉核3.3.核上性病变核上性病变 三叉丘系三叉丘系丘脑丘脑丘脑辐射丘脑辐射皮质感觉中枢皮质感觉中枢一侧皮质脑干束受损一侧皮质脑干束受损两侧皮质脑干束受损两侧皮质脑干束受损本讲稿第五十七页，共一百二十八页1.1.神经病变：神经病变：三叉神经根三叉神经根 11、同侧三叉神经分布区各种感觉障碍；、同侧三叉神经分布区各种感觉障碍；2 2、角膜反射减弱或消失。、角膜反射减弱或消失。脑桥小脑角病变（听神经瘤）脑桥小脑角病变（听神经瘤）三叉神经节三叉神经节 11、同侧三叉神经分布区各种感觉障碍；、同侧三叉神经分布区各种感觉障碍
31、；2 2、角膜反射减弱或消失；、角膜反射减弱或消失；3 3、咀嚼肌瘫痪；、咀嚼肌瘫痪；4 4、带状疱疹。、带状疱疹。三叉神经三分支三叉神经三分支刺激性病变刺激性病变 三叉神经痛；三叉神经痛；破坏性病变破坏性病变 三叉神经分布区的三叉神经分布区的各种感觉障碍各种感觉障碍若若:下颌支受损下颌支受损 咀嚼肌瘫痪，肌萎缩咀嚼肌瘫痪，肌萎缩本讲稿第五十八页，共一百二十八页2.2.核性病变：核性病变：三叉神经脊束核三叉神经脊束核1 1、分离性感觉障碍：痛温度觉丧失，触觉存在；、分离性感觉障碍：痛温度觉丧失，触觉存在；2 2、“洋葱头样洋葱头样”感觉障碍；（见感觉障碍；（见P57P57）3 3、多伴有临近组
32、织损害。、多伴有临近组织损害。常见于：延髓空洞症、延髓背外侧综合征。常见于：延髓空洞症、延髓背外侧综合征。三叉神经运动核三叉神经运动核1 1、咀嚼肌瘫痪，肌萎缩；、咀嚼肌瘫痪，肌萎缩；2 2、多伴有临近组织损害。、多伴有临近组织损害。三叉神经感觉核三叉神经感觉核1 1、面部触觉丧失；、面部触觉丧失；2 2、多伴有临近组织损害。、多伴有临近组织损害。本讲稿第五十九页，共一百二十八页3.3.核上性病变：核上性病变：三叉丘系三叉丘系丘脑丘脑1 1、病灶对侧、病灶对侧面部感觉障碍面部感觉障碍丘脑辐射丘脑辐射2 2、多伴有其它感觉、运动障碍、多伴有其它感觉、运动障碍皮质感觉中枢皮质感觉中枢一侧皮质脑干束
33、受损一侧皮质脑干束受损 不产生症状；不产生症状；两侧皮质脑干束受损两侧皮质脑干束受损 11、两侧咀嚼肌瘫痪；、两侧咀嚼肌瘫痪；2 2、下颌反射亢进；、下颌反射亢进；3 3、出现，角膜下颌反射。、出现，角膜下颌反射。本讲稿第六十页，共一百二十八页反而言之：反而言之：面部部分感觉减退（面部部分感觉减退（1/31/3）面部神经痛面部神经痛一侧面部感觉减退、咀嚼肌瘫痪、一侧面部感觉减退、咀嚼肌瘫痪、带状疱疹带状疱疹一侧面部感觉减退、咀嚼肌瘫痪一侧面部感觉减退、咀嚼肌瘫痪一侧面部痛、温度觉一侧面部痛、温度觉“洋葱头样洋葱头样”减退、触觉保留、伴症状对侧躯干减退、触觉保留、伴症状对侧躯干运动障碍运动障碍一
34、侧面部感觉减退、伴症状同侧其一侧面部感觉减退、伴症状同侧其他感觉、运动障碍他感觉、运动障碍三叉神经一支损伤（破坏性）；三叉神经一支损伤（破坏性）；三叉神经一支的刺激性病变；三叉神经一支的刺激性病变；三叉神经节病变；三叉神经节病变；三叉神经根病变：脑桥小脑角病变三叉神经根病变：脑桥小脑角病变（听神经瘤）（听神经瘤）三叉神经脊束核病变（面部同侧）三叉神经脊束核病变（面部同侧）三叉丘系以上病变（面部对侧）三叉丘系以上病变（面部对侧）本讲稿第六十一页，共一百二十八页皮质脊髓束中脑脑桥延髓大脑皮质锥体交叉到达脊髓，发出脊神经支配一侧躯体运动本讲稿第六十二页，共一百二十八页皮质脊髓束三叉丘系三叉神经核面部
35、感觉躯体运动核上性损伤核性损伤锥体交叉本讲稿第六十三页，共一百二十八页l l重点：重点：1.1.三叉神经三支的生理功能；三叉神经三支的生理功能；2.2.三叉神经核包括那几个，分别支配什么功能；三叉神经核包括那几个，分别支配什么功能；3.3.三叉神经感觉异常：核性损伤三叉神经感觉异常：核性损伤/三叉神经周围支三叉神经周围支损伤的鉴别；损伤的鉴别；4.4.三叉神经周围性三叉神经周围性/核性核性/核上性，鉴别。核上性，鉴别。本讲稿第六十四页，共一百二十八页面神经l l功能：功能：1.1.支配面部提上睑肌、咀嚼肌以外所有肌肉运动；支配面部提上睑肌、咀嚼肌以外所有肌肉运动；2.2.支配舌前支配舌前2/3
36、2/3味觉；味觉；3.3.支配面部腺体的分泌。支配面部腺体的分泌。本讲稿第六十五页，共一百二十八页l l运动纤维：运动纤维：一侧大脑皮质运动中枢一侧大脑皮质运动中枢皮质延髓束皮质延髓束一侧面神经核上部一侧面神经核上部对侧大脑皮质运动中枢对侧大脑皮质运动中枢皮质延髓束皮质延髓束一侧面神经核下部一侧面神经核下部发出纤维发出纤维绕过绕过“展神经核展神经核”脑桥下缘近脑桥下缘近“听神经听神经”处穿出处穿出内耳门、内耳道内耳门、内耳道面神经管面神经管茎乳孔茎乳孔腮腺（丛腮腺（丛55支）支）面部肌肉面部肌肉（与前庭蜗神经伴行）注意：面神经核上部分受双侧皮质延髓束支配；而面神经核下部只接受对侧皮质延髓束支配
37、。本讲稿第六十六页，共一百二十八页l l感觉纤维感觉纤维舌咽神经味觉纤维舌咽神经味觉纤维面面N N管内管内 膝状神经节膝状神经节中枢支中枢支脑桥脑桥孤束核孤束核味觉丘系味觉丘系丘脑丘脑周围支周围支大脑皮质大脑皮质感觉中枢感觉中枢与面神经并行与面神经并行面神经管面神经管离开面离开面NN鼓索神经鼓索神经舌前舌前2/32/3味觉味觉交叉本讲稿第六十七页，共一百二十八页l l副交感纤维副交感纤维脑桥脑桥上涎核上涎核副交感纤维副交感纤维膝状神经节膝状神经节鼓索神经鼓索神经舌神经舌神经颌下神经节颌下神经节 舌下腺舌下腺 下颌下腺下颌下腺岩浅大神经岩浅大神经蝶腭神经节蝶腭神经节泪腺泪腺（面神经管起始处）（出
38、茎乳孔之前）本讲稿第六十八页，共一百二十八页面神经核、面神经与展神经核的位置关系面神经核、面神经与展神经核的位置关系本讲稿第六十九页，共一百二十八页本讲稿第七十页，共一百二十八页本讲稿第七十一页，共一百二十八页面神经面神经示意图示意图脑干段内听道面神经管茎乳孔以下：茎乳孔以下：面神经面部运动支5支本讲稿第七十二页，共一百二十八页l l病变部位不同，表现不一：病变部位不同，表现不一：1.1.核上性：中枢及皮质延髓束；核上性：中枢及皮质延髓束；2.2.核性：面神经核及脑干内段；核性：面神经核及脑干内段；3.3.核下性：核下性：a.a.内耳道段；内耳道段；b.b.膝状神经节；膝状神经节；c.c.面神
39、经管段；面神经管段；d.d.茎乳孔以下。茎乳孔以下。面神经径路中的几个重要部位：面神经径路中的几个重要部位：1.1.面神经核临近展神经核，且其纤维绕过展神经核出面神经核临近展神经核，且其纤维绕过展神经核出“脑干脑干”；2.2.在在“内耳道内耳道”内，面神经与前庭蜗神经伴行；内，面神经与前庭蜗神经伴行；3.“3.“膝状神经节膝状神经节”位于位于“面神经管面神经管”起始处，岩浅大神经从此处分出；起始处，岩浅大神经从此处分出；4.4.鼓索神经在鼓索神经在“面神经管面神经管”出出“茎乳孔茎乳孔”之前分出。之前分出。本讲稿第七十三页，共一百二十八页l l定位诊断：定位诊断：一、核上性病变（中枢性面瘫）一
40、、核上性病变（中枢性面瘫）一侧大脑皮质运动中枢或皮质延髓束损伤：一侧大脑皮质运动中枢或皮质延髓束损伤：1.1.对侧面部眶部以下面肌麻痹（下部面肌麻痹）；对侧面部眶部以下面肌麻痹（下部面肌麻痹）；2.2.对侧上部面肌功能正常；对侧上部面肌功能正常；3.3.同侧面部肌肉功能正常；同侧面部肌肉功能正常；4.4.无味觉障碍；无味觉障碍；5.5.无肌肉萎缩。无肌肉萎缩。特点：特点：1.1.病灶对侧下部面肌瘫痪（上运动神经元性瘫痪）；病灶对侧下部面肌瘫痪（上运动神经元性瘫痪）；鼻唇沟变浅、口角歪斜、示齿实验（鼻唇沟变浅、口角歪斜、示齿实验（+）2.2.无味觉障碍；无味觉障碍；3.3.无肌肉萎缩。无肌肉萎缩
41、。见于见于脑血管病。脑血管病。本讲稿第七十四页，共一百二十八页大脑皮质大脑皮质大脑皮质大脑皮质本讲稿第七十五页，共一百二十八页二、核性病变、核下性病变：二、核性病变、核下性病变：（周围性面瘫）（周围性面瘫）损害部位损害部位面神经核或面神经。面神经核或面神经。特特点点病灶侧一侧面部表情肌瘫痪；病灶侧一侧面部表情肌瘫痪；（下运动神经元性瘫痪）（下运动神经元性瘫痪）邻近组织受损。邻近组织受损。定位：定位：1.1.脑桥；脑桥；2.2.内听道；内听道；3.3.膝状神经节；膝状神经节；4.4.面神经管；面神经管；5.5.茎乳孔以下。茎乳孔以下。核核上上性性核核下下性性本讲稿第七十六页，共一百二十八页1.1
42、.脑桥脑桥脑桥脑桥面神经核受损面神经核受损面神经核受损面神经核受损病灶侧一侧面部表情肌瘫痪；病灶侧一侧面部表情肌瘫痪；邻近组织受损；邻近组织受损；皮质脊髓束皮质脊髓束病灶对侧肢体中枢性瘫痪病灶对侧肢体中枢性瘫痪展神经核展神经核病灶同侧眼球外展不能病灶同侧眼球外展不能舌前舌前2/32/3味觉无障碍（病灶侧）。味觉无障碍（病灶侧）。见于见于脑桥部血管性病变、肿瘤、炎症等。脑桥部血管性病变、肿瘤、炎症等。本讲稿第七十七页，共一百二十八页面神经示面神经示意图意图脑干段内听道面神经管茎乳孔以下：茎乳孔以下：面神经面部运动支本讲稿第七十八页，共一百二十八页2.2.内耳道内耳道内耳道内耳道面神经受损面神经受
43、损面神经受损面神经受损病灶侧一侧面部表情肌瘫痪；病灶侧一侧面部表情肌瘫痪；邻近组织受损。邻近组织受损。听神经听神经神经性耳聋、耳鸣神经性耳聋、耳鸣前庭神经前庭神经眩晕、感觉性共济失调、眼震眩晕、感觉性共济失调、眼震面神经感觉支面神经感觉支舌前舌前2/32/3味觉障碍味觉障碍面神经副交感支面神经副交感支泪腺、唾液腺分泌障碍泪腺、唾液腺分泌障碍见于见于面神经炎、中耳炎、颞骨肿瘤、岩骨骨折等。面神经炎、中耳炎、颞骨肿瘤、岩骨骨折等。本讲稿第七十九页，共一百二十八页3.3.膝状神经节膝状神经节膝状神经节膝状神经节面神经受损面神经受损面神经受损面神经受损 病灶侧一侧面部表情肌瘫痪病灶侧一侧面部表情肌瘫痪
44、 邻近组织受损邻近组织受损面神经感觉支面神经感觉支舌前舌前2/32/3味觉减退味觉减退面神经副交感支面神经副交感支泪腺、唾液腺分泌障碍泪腺、唾液腺分泌障碍镫骨肌支镫骨肌支听觉过敏听觉过敏乳突疼痛乳突疼痛带状疱疹带状疱疹见于见于面神经炎（面神经炎（BellBell麻痹）：麻痹）：HuntHunt综合征、颞骨肿瘤等。综合征、颞骨肿瘤等。*贝尔麻痹贝尔麻痹 系指临床上不能肯定病因的不伴有其他体征或症状系指临床上不能肯定病因的不伴有其他体征或症状的单纯性周围的单纯性周围面神经麻痹面神经麻痹。一般认为是经过面神经管的面神经。一般认为是经过面神经管的面神经部分发生急性非化脓性炎症所致。部分发生急性非化脓性
45、炎症所致。本讲稿第八十页，共一百二十八页Hunt综合征l lRamsayRamsayHuntHunt综合征或综合征或HuntHunt综合征综合征,又称带状疱疹膝状神经节综又称带状疱疹膝状神经节综合征合征,指由于水痘带状疱疹病毒侵犯面神经膝状神经节而引起指由于水痘带状疱疹病毒侵犯面神经膝状神经节而引起的周围性面瘫的周围性面瘫,伴有剧烈耳部疼痛或耳部带状疱疹以及内耳的神经症伴有剧烈耳部疼痛或耳部带状疱疹以及内耳的神经症状为特征的一种疾病。状为特征的一种疾病。l l19071907年美国神经病学家年美国神经病学家JamesRamsayHunt(1872JamesRamsayHunt(18721937
46、)1937)在在TheTheJournal of Nervous and Mental Disease Journal of Nervous and Mental Disease 上发表文章上发表文章,综述综述了文献报导的了文献报导的5656例和作者自己观察的例和作者自己观察的4 4例病例。该作者将这一例病例。该作者将这一综合征分为三种类型综合征分为三种类型:(1)(1)单纯型单纯型:仅有耳廓仅有耳廓、外耳的带状疱疹、外耳的带状疱疹;(2);(2)稍重型稍重型:单纯型加周单纯型加周围性面瘫围性面瘫;(3);(3)最重型最重型:稍重型加第八对脑神经症状稍重型加第八对脑神经症状。本讲稿第八十一页，
47、共一百二十八页4.4.面神经管面神经管面神经管面神经管面神经受损面神经受损面神经受损面神经受损 病灶侧一侧面部表情肌瘫痪病灶侧一侧面部表情肌瘫痪 邻近组织受损邻近组织受损面神经感觉支面神经感觉支舌前舌前2/32/3味觉减退味觉减退面神经副交感支面神经副交感支唾液腺分泌障碍唾液腺分泌障碍镫骨肌支镫骨肌支听觉过敏听觉过敏乳突疼痛乳突疼痛见于见于面神经炎等。面神经炎等。本讲稿第八十二页，共一百二十八页5.5.茎乳突孔下茎乳突孔下茎乳突孔下茎乳突孔下面神经受损面神经受损面神经受损面神经受损 病灶侧一侧面部表情肌瘫痪病灶侧一侧面部表情肌瘫痪 无邻近组织受损无邻近组织受损见于见于外伤、腮腺炎外伤、腮腺炎本
48、讲稿第八十三页，共一百二十八页反而言之：反而言之：一侧面部下部面瘫一侧面部下部面瘫中枢性面瘫中枢性面瘫症状对侧皮质延髓束、症状对侧皮质延髓束、大脑皮质病变；大脑皮质病变；一侧面部面瘫一侧面部面瘫周围性面瘫周围性面瘫症状同侧核性或核下性病变症状同侧核性或核下性病变伴有症状对侧躯体中枢性瘫痪伴有症状对侧躯体中枢性瘫痪核性核性脑桥脑桥无躯体瘫痪无躯体瘫痪核下性核下性伴听觉、前庭觉障碍伴听觉、前庭觉障碍内耳孔、内耳道病变内耳孔、内耳道病变伴乳突后疼痛、味觉丧失伴乳突后疼痛、味觉丧失面神经炎面神经炎（如有带状疱疹（如有带状疱疹膝状神经节膝状神经节HuntHunt综合征）综合征）本讲稿第八十四页，共一百二
49、十八页要点要点:面神经运动核上半部由双侧皮质延髓面神经运动核上半部由双侧皮质延髓束支配束支配,面神经运动核下半部由对侧皮质面神经运动核下半部由对侧皮质延髓束支配延髓束支配.因此因此:核上性病变核上性病变(中枢性面瘫中枢性面瘫)：面肌上半部面肌上半部(眼裂以上眼裂以上)不瘫痪；不瘫痪；核下性病变核下性病变(周围性面瘫周围性面瘫)：面肌上半部也瘫痪面肌上半部也瘫痪.核核上上性性核核下下性性本讲稿第八十五页，共一百二十八页l中枢性面瘫：核上性损害；l周围性面瘫：核性、核下性损害。核性脑干病变；核下性面神经病变：l l内耳孔、内耳道病变内耳孔、内耳道病变伴听觉、前庭觉障碍；伴听觉、前庭觉障碍；l l面
50、神经管以后：面神经管以后：面神经炎面神经炎伴乳突后疼痛、味觉丧失伴乳突后疼痛、味觉丧失 HuntHunt综合征（膝状神经节）综合征（膝状神经节）有带状疱疹有带状疱疹本讲稿第八十六页，共一百二十八页l l周围性面神经麻痹后遗症：周围性面神经麻痹后遗症：1.1.面肌纤维性痉挛面肌纤维性痉挛部位不恒定；部位不恒定；幅度小、节奏快；幅度小、节奏快；常伴有瞬目动作增多。常伴有瞬目动作增多。2.2.面肌痉挛面肌痉挛单侧多见，双侧少见；单侧多见，双侧少见；发作时不伴有疼痛；发作时不伴有疼痛；发作为有规则的阵挛性面部肌肉的抽动，从眼轮匝肌开始，较发作为有规则的阵挛性面部肌肉的抽动，从眼轮匝肌开始，较轻者局限于