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1、 肾病肾病综合征综合征（Nephrotic Syndrome,NS）四川大学华西医院肾内科四川大学华西医院肾内科四川大学华西医院肾内科四川大学华西医院肾内科 刘芳刘芳刘芳刘芳电子邮件：电子邮件：电子邮件：电子邮件：联系电话：联系电话：联系电话：联系电话：18980601214189806012141898060121418980601214 Definitions of the NSMassive proteinuria(urine protein 3.5 g/24h)Hypoalbuminemia(Alb 30 g/L)Generalized edemaHyperlipidema Cause
2、s of the NS分类分类分类分类儿童儿童儿童儿童青少年青少年青少年青少年中老年中老年中老年中老年原发性原发性原发性原发性MCDMCDMCDMCDMPGNMPGNMPGNMPGNMNMNMNMNMsPGNMsPGNMsPGNMsPGNFSGSFSGSFSGSFSGS继发性继发性继发性继发性APAPAPAPHBVHBVHBVHBVSLESLESLESLESLESLESLESLEAPAPAPAPHBVHBVHBVHBVDNDNDNDNAmyloidAmyloidAmyloidAmyloidMMMMMMMMNeoplasiaNeoplasiaNeoplasiaNeoplasiaCauses of
3、 the NS免疫因素免疫因素非免疫因素非免疫因素孔径屏障孔径屏障电荷屏障电荷屏障蛋白尿蛋白尿蛋白尿发生机制蛋白尿发生机制破坏破坏Pathogenesis of NS 肾小球滤过膜屏障受破坏肾小球滤过膜屏障受破坏血浆蛋白血浆蛋白(白蛋白白蛋白球蛋白球蛋白)漏出漏出血浆白蛋白血浆白蛋白和血浆渗透压和血浆渗透压细胞内吞细胞内吞滤过的蛋白滤过的蛋白肾小管肾小管(集合管集合管)NaClNaCl重吸收重吸收(？Na/k ATPNa/k ATP酶酶cGMPcGMP磷酸二酯酶磷酸二酯酶)组织间液量组织间液量间质渗透压间质渗透压(当血浆渗透压当血浆渗透压8mmHg8mmHg，跨毛细血管渗透压梯度消失跨毛细血管
4、渗透压梯度消失)血浆容量血浆容量水肿水肿血浆容量正常血浆容量正常/增加增加/降低取决于降低取决于A A与与B B的相互作用的相互作用肾病综合征水肿形成机制肾病综合征水肿形成机制ABPathogenesis of NS血浆蛋白血浆蛋白肝脏肝脏LDLLDL、Lp(a)Lp(a)LPLLPL、LCATLCAT辅因子从辅因子从尿中丢失尿中丢失活力下降活力下降CMCM、VLDLVLDL清除减慢清除减慢HDLHDL异常异常高脂血症高脂血症肾小球内单核肾小球内单核巨噬细胞聚集巨噬细胞聚集肾小球内肾小球内脂质沉积脂质沉积肾小球硬化肾小球硬化 系膜细系膜细胞的作用胞的作用慢性肾病脂质代谢异常肾损伤机理慢性肾病脂
5、质代谢异常肾损伤机理Pathogenesis of NSComplications of the NS感染感染感染感染 infectionsinfections血栓、栓塞并发症血栓、栓塞并发症血栓、栓塞并发症血栓、栓塞并发症 embolism and thrombosisembolism and thrombosis急性肾衰竭急性肾衰竭急性肾衰竭急性肾衰竭 acute renal failureacute renal failure蛋白质及脂肪代谢紊乱蛋白质及脂肪代谢紊乱蛋白质及脂肪代谢紊乱蛋白质及脂肪代谢紊乱 metabolic disturbance metabolic disturban
6、ce of protein and lipidof protein and lipid 蛋白质营养不良蛋白质营养不良免疫功能紊乱免疫功能紊乱免疫抑制剂的使用免疫抑制剂的使用是导致是导致NS复发和疗效不佳的重要原因复发和疗效不佳的重要原因肾病综合征发生感染的机制肾病综合征发生感染的机制肾小球滤肾小球滤过膜通透性过膜通透性低白蛋白血症低白蛋白血症液体从血管漏出液体从血管漏出尿液丢失尿液丢失凝血抑制凝血抑制物物,纤溶酶纤溶酶原增加原增加肝脏合成肝脏合成纤维蛋白原、纤维蛋白原、辅因子、脂辅因子、脂 蛋白等蛋白等血小血小板聚集板聚集内皮细胞内皮细胞功能受损功能受损血液浓缩血液浓缩高凝状态高凝状态类固醇治
7、疗类固醇治疗利尿剂利尿剂免疫性损伤免疫性损伤肾病综合征发生高凝状态的机制肾病综合征发生高凝状态的机制肾静脉血栓最常见；肺血管，下肢静脉，脑血管等等肾静脉血栓最常见；肺血管，下肢静脉，脑血管等等血栓和栓塞并发症是直接影响血栓和栓塞并发症是直接影响NS治疗效果和预后的重要原因治疗效果和预后的重要原因 低白蛋白血症低白蛋白血症低血浆胶体渗透压低血浆胶体渗透压水份外渗水份外渗部分病例部分病例有效血容量不足有效血容量不足肾间质高度水肿肾间质高度水肿肾血流量肾血流量肾小管腔高压肾小管腔高压肾前性氮质血症肾前性氮质血症扩容、利尿扩容、利尿恢复恢复GFRGFR肾小管上皮损伤、坏死肾小管上皮损伤、坏死急性肾功能
8、衰竭急性肾功能衰竭肾病综合征急性肾功能衰竭发生机制肾病综合征急性肾功能衰竭发生机制压迫肾小管，大量管型阻塞肾小管压迫肾小管，大量管型阻塞肾小管肾病综合征的诊断和诊断思维程序肾病综合征的诊断和诊断思维程序确诊肾病综合征确诊肾病综合征确认病因（排除诊断法）确认病因（排除诊断法）判定有无并发症判定有无并发症病理诊断（自学）病理诊断（自学）病因的鉴别诊断病因的鉴别诊断 过敏性紫癜肾炎过敏性紫癜肾炎过敏性紫癜肾炎过敏性紫癜肾炎(Allergic PurpuraAllergic Purpura)狼疮性肾炎狼疮性肾炎狼疮性肾炎狼疮性肾炎(Lupus NephritisLupus Nephritis)乙肝病毒
9、（乙肝病毒（乙肝病毒（乙肝病毒（HBVHBV）相关性肾炎）相关性肾炎）相关性肾炎）相关性肾炎 糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病(Diabetic NephropathyDiabetic Nephropathy)肾淀粉样变性肾淀粉样变性肾淀粉样变性肾淀粉样变性(AmyloidosisAmyloidosis)骨髓瘤性肾病骨髓瘤性肾病骨髓瘤性肾病骨髓瘤性肾病(Multiple MyelomaMultiple Myeloma)肿瘤相关性肾炎（肿瘤相关性肾炎（肿瘤相关性肾炎（肿瘤相关性肾炎（Neoplasia NephritisNeoplasia Nephritis）肾病综合征的病理类型肾病综合
10、征的病理类型Minimal Change DiseaseMinimal Change DiseaseLM-no changeIF -negativeEM-effacement of foot processesClinical CourseThe most common cause of childhood NSExplosive onset of edema(develops over days to weeks)Usually a rapid response to steroid RxMCD发病机制发病机制病毒、药物病毒、药物肿瘤、过敏肿瘤、过敏T淋巴淋巴细胞异常细胞异常释放出淋巴因子释
11、放出淋巴因子肾小球通透性因子肾小球通透性因子基底膜电荷丢失基底膜电荷丢失大量蛋白尿大量蛋白尿MCD激素治疗的反应类型激素治疗的反应类型治愈：初治有效，无复发治愈：初治有效，无复发不经常复发：初治有效，不经常复发：初治有效，6个月内有一次复发个月内有一次复发经常复发：初治有效，经常复发：初治有效，6个月内有个月内有2次以上的复发次以上的复发激素依赖：初治有效，激素减量过程中复发，或激素依赖：初治有效，激素减量过程中复发，或 停药停药2周内复发周内复发激素抵抗：初治有效，但随后复发对激素无反应，激素抵抗：初治有效，但随后复发对激素无反应，或初治对激素无反应或初治对激素无反应(儿童服药儿童服药5周，
12、周，成人服药成人服药6周无效周无效)MCD肾病综合征复发的诱因肾病综合征复发的诱因感染：上呼吸道、消化道、皮肤感染：上呼吸道、消化道、皮肤药物：药物：NSAIDNSAID、干扰素干扰素 锂：罕见锂：罕见(通常引起慢性间质性肾炎通常引起慢性间质性肾炎)金：罕见金：罕见(通常引起膜性肾病通常引起膜性肾病)过敏：花粉、灰尘、昆虫叮咬、免疫接种过敏：花粉、灰尘、昆虫叮咬、免疫接种MCD的转归及预后的转归及预后2/3儿童儿童MCD，出现复发，出现复发50%儿童儿童MCD复发次数大于复发次数大于4次次5%儿童成年后复发儿童成年后复发成年成年MCD不进展至肾衰，但许多病人随后不进展至肾衰，但许多病人随后肾活
13、检证实肾活检证实FSGSFSGS血浆蛋白正常，血浆蛋白正常，24小时尿蛋白小时尿蛋白3g/d血浆蛋白降低，血浆蛋白降低，50%进展至终末期肾衰。进展至终末期肾衰。LM-diffuse glomerular mesangial proliferation and matrix depositionIF -IgA or non-IgA;C3 EM-mesangial proliferation and matrix depositionClinical CourseThe most common cause hematuriaUsually a good response to steroid R
14、xMesangial proliferative Glomerulonephritis(MsPGN)Mesangial proliferative Glomerulonephritis(MsPGN)临床表现临床表现1.青少年常见，男女比例为青少年常见，男女比例为1.5-2.3:12.无症状性蛋白尿无症状性蛋白尿3.孤立性血尿孤立性血尿4.蛋白尿合并血尿蛋白尿合并血尿5.肾病综合征肾病综合征6.高血压高血压20%-40%7.肾功能不全：肾功能不全：10%-25%MsPGN的治疗的治疗1.与微小病变肾病综合征治疗相似与微小病变肾病综合征治疗相似2.肾脏病理变化轻、肾功能正常的肾病综合征肾脏病理变化
15、轻、肾功能正常的肾病综合征 强的松：强的松：1mg/(kg.d)，8-12周后逐渐减量周后逐渐减量 环磷酰胺：环磷酰胺：2mg/(kg.d)，累积量，累积量6-8g后停药后停药 苯丁酸氮芥：苯丁酸氮芥：0.15-0.2mg/(kg.d)，服，服8-12周周 环孢素环孢素A：4-5mg/(kg.d)，3个月后渐减量个月后渐减量3.肾脏病理变化重，出现明显慢性肾功能不全，不用激肾脏病理变化重，出现明显慢性肾功能不全，不用激素和细胞毒药物，按非透析疗法处理素和细胞毒药物，按非透析疗法处理FSGS发病机制发病机制病毒感染等病毒感染等 T细胞功能改变、释细胞功能改变、释放通透因子放通透因子 系膜细胞系膜
16、细胞 TGF-、PDGF PDGF FSGSPrimary Focal Segmental Glomerular Primary Focal Segmental Glomerular Sclerosis,FSGSSclerosis,FSGSSeen in all ages#2 cause of Primary NS in both Children and Adults15%-20%of all cases of NS*HIV*Heroin addictionSecondary to other forms of GNGlomerular ablation nephropathySeconda
17、ry FSGSClinical CourseClinical CourseUsually presents with a more gradual onset of NSHigher incidence of hematuria and hypertensionPoor response to steroids40%-50%develop end stage renal failure within 10 yearsFSGS临床表现临床表现蛋白尿蛋白尿 非肾病综合征非肾病综合征(1-2g/d)儿童儿童 多见多见血尿血尿 50%肾功能不全肾功能不全 1/3高血压高血压 1/3成人多见成人多见FS
18、GS预后预后非肾病综合征型非肾病综合征型FSGS：10年后肾存活率年后肾存活率 80%蛋白尿蛋白尿10g/d：3年内大多数进入年内大多数进入ESRD蛋白尿蛋白尿2.0-10.0g/d：3年内年内50%进入进入ESRD药物完全缓解或部分缓解药物完全缓解或部分缓解FSGS：5年内年内15%进入进入ESRD不缓解者：不缓解者：6年内年内50%进入进入ESRD膜性肾病膜性肾病(Membranous glomerulonephritis)膜性肾病占成人肾综膜性肾病占成人肾综25%，大于，大于1g/d蛋白尿蛋白尿病人中，膜性肾病占病人中，膜性肾病占20%多发生于成年男性，男多发生于成年男性，男:女女=2:
19、1，成人成人:儿童儿童=26:1大多数表现为肾病综合征，大多数表现为肾病综合征，10%20%病人病人蛋白尿蛋白尿2.0g/dMembranous glomerulonephritisMembranous glomerulonephritisLM-diffuse thickening of capillary wall(spikes)IF-granular patternEM-membranous and subepithelial depositsSilver Stain“Spikes”Mildly Thickened Capillary LoopsPositive Granular IFSu
20、bepithelial depositsEffacement of Foot Processes膜性肾病的分期膜性肾病的分期根据电镜观察，膜性肾病分为四期根据电镜观察，膜性肾病分为四期期：电子致密物沉积在上皮下，周围没有基底膜反期：电子致密物沉积在上皮下，周围没有基底膜反应应期：电子致密物沉积周围，基膜形成期：电子致密物沉积周围，基膜形成“钉突状钉突状”突突起起期：电子致密物四周被基底膜包绕期：电子致密物四周被基底膜包绕期：基底膜增厚，不规则透亮区期：基底膜增厚，不规则透亮区膜性肾病的预后膜性肾病的预后肾存活率：肾存活率：5年年 86%10年年 65%15年年 59%虽然虽然10年年35%膜性
21、肾病进入慢性肾衰，但膜性肾病进入慢性肾衰，但25%在在5年内完全自发缓解。年内完全自发缓解。未治疗的膜性肾病：未治疗的膜性肾病：10%在在12个月完全缓解个月完全缓解 16%在在24个月完全缓解个月完全缓解 22%在在36个月完全缓解个月完全缓解膜增殖性肾炎膜增殖性肾炎 MPGN占肾活检标本的占肾活检标本的10%，发生率在，发生率在降低。降低。90%型和型和70%型发生在型发生在816岁岁儿童。男儿童。男:女女=1.2:1MPGN临床表现及预后临床表现及预后肾综肾综 1/2病人病人无症状血尿和蛋白尿无症状血尿和蛋白尿 1/4肾炎综合征肾炎综合征 1/4-1/310年肾存活率年肾存活率 65%型
22、伴肾综，型伴肾综，10年肾存活率年肾存活率40%不伴肾综，不伴肾综，10年肾存活率年肾存活率85%型：预后较型：预后较型差，临床缓解率型差，临床缓解率6个月个月血清白蛋白血清白蛋白 30g/L24h尿蛋白尿蛋白 3.5g/L肾病综合征的预后肾病综合征的预后 预后取决于以下因素预后取决于以下因素uu 病理类型病理类型uMCD,MCD,MsPGNMsPGNMsPGNMsPGNuMN,MPGN,FSGSMN,MPGN,FSGSu 临床症状：临床症状：大量蛋白尿，高血压，高血大量蛋白尿，高血压，高血脂脂 u 并发症的存在并发症的存在Thank you for yourThank you for your Attention!Attention!