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1、脑脑 出出 血血 intracerebral hemorrhage ICH浙江大学附属第一医院神经内科浙江大学附属第一医院神经内科罗本燕罗本燕概述概述n原发性非外伤性脑实质内出血n年发病率60-80/10万n占所有卒中的10-17%病因病因n n高血压高血压 Hypertension Hypertension n血液病 Bleeding Disorders Bleeding Disorders n脑淀粉样血管病变Cerebral Cerebral AmyloidAmyloid AngiopathyAngiopathy n动脉瘤 Cerebral aneurysmCerebral aneurys
2、m n动静脉畸形 Vascular MalformationsVascular Malformations nMoyamoya病病病 因因n脑动脉炎GranulomatousGranulomatousGranulomatousGranulomatous AngiitisAngiitisAngiitisAngiitis of the CNS of the CNS of the CNS of the CNS and Other and Other and Other and Other VasculitidesVasculitidesVasculitidesVasculitides n原发或转移性
3、肿瘤 Intracranial TumorsIntracranial TumorsIntracranial TumorsIntracranial Tumors n梗死性脑出血 Hemorrhagic InfarctionHemorrhagic InfarctionHemorrhagic InfarctionHemorrhagic Infarction n抗凝或溶栓治疗Anticoagulants and Anticoagulants and FibrinolyticFibrinolytic Treatment Treatment 临临床表现床表现n常发于5070岁中老年，男性多见n冬春季发病多
4、n高血压病史n情绪激动、用力排便、饱餐、剧烈运动时n数分钟到数小时达峰临床表现临床表现n头痛、恶心、呕吐、n意识障碍n血压升高n脑膜刺激征因出血部位及出血量不同临床特点各异因出血部位及出血量不同临床特点各异常见脑出血部位常见脑出血部位n基底节基底节n丘脑丘脑n脑桥脑桥n小脑小脑n脑叶脑叶n脑室脑室Spontaneous intracerebral hemorrhage.N Engl J Med.2001;344:1450-1460基基底节区出血底节区出血壳核出血多见轻轻型：型：出血量数毫升至30mln内囊损害体征：偏瘫、偏盲偏身感觉障碍n头眼转向出血病灶侧n主侧大脑半球病变常伴失语基底节区出血
5、基底节区出血重型：重型：出血量超过30mln意识障碍重，鼾声明显，呕吐频繁n两眼向病灶侧凝视或固定于中央位n双侧瞳孔不等大n偏瘫，肌张力低n去脑强直或四肢弛缓性瘫n中枢性高热丘丘脑出脑出血血Thalamic Hemorrhage n对侧肢体瘫痪n丘脑性共济失调n感觉障碍或感觉运动异常n经皮质感觉性或混合性失语n视空间忽视、语法运用障碍n触觉、听觉、视觉缺失等n上视麻痹和眼球固定n瞳孔对光反应迟钝脑脑桥出桥出血血Pontine Hemorrhage 出血量少(5m1)n迅速昏迷n针尖样瞳孔n呕吐n中枢性高热及中枢性呼吸障碍n四肢瘫痪和去大脑强直n多在48小时内死亡小小脑出脑出血血Cerebell
6、ar Hemorrhage n眩晕明显，频繁呕吐n枕部疼痛n无肢体瘫痪n瞳孔往往缩小n一侧肢体笨拙，行动不稳，共济失调n眼球震颤n枕大孔疝脑脑叶出叶出血血Lobar Hemorrhage n顶叶最常见，其次为颞叶、枕叶、额叶，也可多发脑叶出血n头痛、呕吐、脑膜刺激征n出血脑叶的局灶定位症状脑脑室出室出血血Intraventricular Hemorrhage n小量脑室出血常有头痛、呕吐、脑膜刺激征，一般无意识障碍及局灶性神经缺损体征n大量脑室出血常起病急骤、迅速出现昏迷，频繁呕吐，针尖样瞳孔，眼球分离斜视或浮动，四肢迟缓性瘫，可有去脑强直、呼吸深，鼾声明显，体温明显升高，多迅速死亡脑室出血脑
7、室出血辅助检查CTCT扫描扫描CT scanCT scan n首选n新鲜血肿为圆形或卵圆形均匀高密度区n边界清楚n低密度水肿带n占位效应Daroff:Bradleys Neurology in Clinical Practice,6th ed MRIMRI检查检查n急性期对幕上及小脑出血的价值不如CTn对脑干出血的检测优于CTDaroff:Bradleys Neurology in Clinical Practice,6th ed 数数字减影脑血管字减影脑血管造影造影cerebral angiographycerebral angiography n脑血管畸形nMoyamoya病n血管炎等n血
8、压正常的n年轻患者Townsend:Sabiston Textbook of Surgery,19th ed 脑脑脊液检查脊液检查n颅内压升高n洗肉水样均匀血性n仅在不能进行头颅CT检查且临床无明显颅内压增高表现时进行n怀疑小脑出血时禁行腰穿Color Atlas and Text of Clinical Medicine,3rd ed.Body fluids:laboratory examination of amniotic,cerebrospinal,seminal,serous and synovial fluids.3rd ed 其其他辅助检查他辅助检查n血常规n肝肾功能n凝血功能n
9、心电图诊诊断断n活动或情绪激动时突然发病，进展迅速n意识障碍、头痛、呕吐n偏瘫、失语等脑部局灶体征n头颅CT检查:高密度灶鉴别诊断脑梗死脑梗死n安静或睡眠中起病多见n意识障碍轻n头部CT表现为脑实质内低密度病灶蛛蛛网膜下腔网膜下腔出血出血n发病年龄较轻n头痛常见且剧烈n血压多正常亦可增高n脑膜刺激征n头颅CT示脑池、脑室及蛛网膜下腔内高密度影n脑脊液均匀一致血性其它致意识障碍疾病其它致意识障碍疾病n全身性中毒(酒精、药物、CO)n代谢性疾病(糖尿病、低血糖、肝性脑病、尿毒症)n病史、相关实验室检查提供线索n头颅CT无出血性改变外伤性颅内血肿外伤性颅内血肿n多有外伤史n头颅CT可发现血肿hema
10、tomahematoma治 疗治疗原则治疗原则n减轻脑水肿cerebral edema n调整血压n防止继续出血n减轻血肿造成的继发性损害n促进神经功能恢复n防治并发症内内科治疗科治疗n保持安静，卧床休息2-4周n监测生命体征，保持呼吸道通畅n意识障碍、消化道出血宜禁食24-48小时，酌情放置胃管内科治疗内科治疗n维持水电解质平衡和营养n防止低钠血症，以免加重脑水肿控制脑水肿控制脑水肿n20甘露醇mannitol：125-250ml，q6h-q8h，疗程5-7d。冠心病、心肌梗死、心力衰竭和肾功能不全者慎用n利尿剂diuretic：呋塞米，每次20-40mg，q12h-q6h静脉注射，常与甘露
11、醇合用，维持渗透梯度n甘油果糖Glycerin Fructose：静脉滴注，每次500ml，qd-q12h，作用温和，适用于肾功能不全者控制血压控制血压n血压200/110mmHg 平稳降压n维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右n降压幅度不宜过大，避免低灌注n血压60 cm3，深部出血死亡率93%，脑叶出血71%n3060 cm3深部出血死亡率64%，脑叶出血60%，小脑出血75%n120mmHg 或收缩压180mmHg，可在血压监测下使用短效降压药物，保持血压稳定在正常或者起病前水平防治再出血防治再出血n抗纤溶药物抗纤溶药物 抑制纤维蛋白溶解原形成，可降低再出血的发生率，但同时
12、也增加CVS和脑梗死的发生率n外科手术外科手术 动脉瘤性SAH，Hunt和Hess 分级级时，多早期行手术夹闭动脉瘤或者介入栓塞防治迟发性血管痉挛防治迟发性血管痉挛n维持正常血压和血容量：维持正常血压和血容量：血压偏高降压治疗；动脉瘤处理后，血压偏低者，去除诱因如减或停脱水和降压药物；扩容升压；必要时使用升压药物n早期使用尼莫地平：早期使用尼莫地平：注意血压防治迟发性血管痉挛防治迟发性血管痉挛n腰穿放腰穿放CSF 或或CSF置换术：置换术：早期（起病后13天）可能利于预防脑血管痉挛，减轻后遗症状。剧烈头痛、烦躁等严重脑膜刺激征的患者，可考虑酌情选用，适当放CSF 或CSF 置换治疗n注意有诱发
13、颅内感染、再出血及脑疝的危险防治脑积水防治脑积水药物治疗：药物治疗：轻度的急、慢性脑积水都应先行药物治疗，给予醋氮酰胺等药物减少CSF分泌，酌情选用甘露醇、速尿等 防治脑积水防治脑积水脑室穿刺脑室穿刺CSF 外引流术：外引流术：n急性脑积水经内科治疗后症状仍进行性加剧，有意识障碍者n年老、心、肺、肾等内脏严重功能障碍，不能耐受开颅手术者n可降低颅内压、改善脑脊液循环，减少梗阻性脑积水和脑血管痉挛的发生防治脑积水防治脑积水CSF 分流术：分流术：慢性脑积水多数经内科治疗可逆转，如内科治疗无效或脑室CSF 外引流效果不佳，CT 或MRI 见脑室明显扩大者，要及时行脑室-心房或脑室-腹腔分流术，以防
14、加重脑损害手术治疗手术治疗 瘤颈夹闭术、瘤内填塞术、动脉瘤切除术等瘤颈夹闭术、瘤内填塞术、动脉瘤切除术等基底动脉尖端动脉瘤基底动脉尖端动脉瘤（栓前）（栓前）基底动脉尖端动脉瘤基底动脉尖端动脉瘤（栓后）（栓后）外科外科处理处理n血管内介入治疗：血管内介入治疗：介入治疗无需开颅和全身麻醉，对循环影响小，近年来已经广泛应用于颅内动脉瘤治疗。术前须控制血压，使用尼莫地平预防血管痉挛，行DSA 检查确定动脉瘤部位及大小形态，选择栓塞材料行瘤体栓塞或者载瘤动脉的闭塞术。颅内动静脉畸形（AVM）有适应证者也可以采用介入治疗闭塞病变动脉外科处理外科处理n外科手术：外科手术：动脉瘤性SAH 倾向于早期手术（3
15、天内）夹闭动脉瘤；一般Hunt 和Hess 分级 级时多主张早期手术。、级患者经药物保守治疗情况好转后可行延迟性手术（1014 天）。对AVM 反复出血者，年轻患者、病变范围局限和曾有出血史的患者首选显微手术切除外科处理外科处理立体定向放射治疗（立体定向放射治疗（-刀治疗）：刀治疗）：n小型AVM n栓塞或手术治疗后残余病灶SAH预后不良的预测因素预后不良的预测因素n入院时意识水平（昏迷）入院时意识水平（昏迷）nSAH的间隔时间（的间隔时间（65岁）岁）n有过出血史有过出血史n入院时有限局性神经系统体征入院时有限局性神经系统体征n伴有严重的共存性疾病，包括高血压伴有严重的共存性疾病，包括高血压SAH预后不良的预测因素预后不良的预测因素n低钠血症或低血容量低钠血症或低血容量n 脑内或脑室内积血脑内或脑室内积血n 占位效应占位效应n 脑积水脑积水 n复查复查CT又有出血的证据（再出血）又有出血的证据（再出血）nTCD血流速度明显增快（血管痉挛）血流速度明显增快（血管痉挛）n 位于大脑前动脉或椎基底动脉的动脉瘤位于大脑前动脉或椎基底动脉的动脉瘤n 巨大动脉瘤（巨大动脉瘤（25mm以上）以上）Thank you