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1、 麻醉药品及第一类精神药品麻醉药品及第一类精神药品 培训讲义培训讲义一、疼痛的定义和疼痛治疗的重要性一、疼痛的定义和疼痛治疗的重要性1、定义：疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。疼痛是患者的主观感受，医务人员不能想当然的根据自身的临床经验对患者的疼痛强度做出武断论断。对患者而言，疼痛一方面是机体面临刺激或疾病的信号，另一方面又是影响生活质量的重要因素之一。对医生而言，疼痛既是机体对创伤或疾病的反应机制，也是疾病的症状。急性疼痛常伴有代谢、内分泌甚至免疫改变，而慢性疼痛则伴有生理、心理和社会功能改变，需要及早治疗。2、疼痛是第五生命体征1995年美国疼痛学会主席提出：将疼痛
2、列为第五大生命体征。与血压、体温、呼吸、脉搏一起，疼痛是生命体征的重要指标。2001年亚太地区疼痛论坛上指出：消除疼痛是患者的基本权利。3、慢性疼痛是一种疾病：2002年专家达成基本共识既：慢性疼痛是一种疾病。在我国6个城市进行的慢性疼痛调查显示，一个月内因慢性疼痛就医的患者为136488人。二、疼痛发生的机制二、疼痛发生的机制疼痛形成的神经传导基本过程可分为疼痛形成的神经传导基本过程可分为4 4个阶梯。个阶梯。伤害感受器的痛觉传感，一级传入纤维、脊髓背伤害感受器的痛觉传感，一级传入纤维、脊髓背角、脊髓角、脊髓-丘脑束等上行束的痛觉传递，皮层和丘脑束等上行束的痛觉传递，皮层和边缘系统地痛觉整合
3、，下行控制和神经介质地痛边缘系统地痛觉整合，下行控制和神经介质地痛觉调控。觉调控。（一）急性疼痛发生的机制（一）急性疼痛发生的机制急性疼痛为伤害感受性疼痛，伤害感受性疼痛的急性疼痛为伤害感受性疼痛，伤害感受性疼痛的发生机制是疼痛形成的神经传导基本过程。发生机制是疼痛形成的神经传导基本过程。1.1.痛觉传感痛觉传感 2 2、痛觉上行传递、痛觉上行传递 3 3、皮层和边缘系、皮层和边缘系统地痛觉整合统地痛觉整合 4 4、下行痛觉调控、下行痛觉调控（二）慢性疼痛发生的机制（二）慢性疼痛发生的机制1 1、伤害感受器的过度兴奋、伤害感受器的过度兴奋 反复慢性刺激促使脊反复慢性刺激促使脊髓背角细胞发生病理
4、变化，释放神经递质，从而髓背角细胞发生病理变化，释放神经递质，从而产生逆向动作电位。产生逆向动作电位。2 2、受损神经异位点活动、受损神经异位点活动3 3、痛觉传导离子通道和受体异常、痛觉传导离子通道和受体异常4 4、中枢神经系统重构慢性疼痛的、中枢神经系统重构慢性疼痛的“疼痛记忆疼痛记忆”表表现为损伤治愈后疼痛信号依然持续存在。这种现为损伤治愈后疼痛信号依然持续存在。这种“疼痛记忆疼痛记忆”并非心理性因素的结果，而是具有中并非心理性因素的结果，而是具有中枢神经系统重构的病理基础。枢神经系统重构的病理基础。“疼痛记忆疼痛记忆”将进将进一步加重慢性疼痛对患者认知行为和精神心理的一步加重慢性疼痛对
5、患者认知行为和精神心理的损害。损害。（三）脊髓损伤后的幻觉痛 发生机制脊髓损伤后的幻觉痛是脊髓损伤所致的多种慢性疼痛中的一种，指患者感觉发生于损伤平面以下已丧失皮肤痛觉区域的疼痛，又称中枢性疼痛。三、三、疼痛的分类n n（一）、根据病理学特征，疼痛可分为伤害感受（一）、根据病理学特征，疼痛可分为伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛（或两类的混合性疼痛）性疼痛和神经病理性疼痛（或两类的混合性疼痛）n n（二）根据疼痛持续时间和性质可分为急性疼痛（二）根据疼痛持续时间和性质可分为急性疼痛和慢性疼痛和慢性疼痛n n急性疼痛指短期存在少于急性疼痛指短期存在少于2 2个月，通常发生于伤害个月，通常发生于伤害性
6、刺激之后的疼痛性刺激之后的疼痛n n慢性疼痛指持续慢性疼痛指持续3 3个月的疼痛。定义：导致患者抑个月的疼痛。定义：导致患者抑郁和焦虑，造成身心极大伤害，并严重影响其生郁和焦虑，造成身心极大伤害，并严重影响其生活质量，可能再没有任何确切病因或组织损伤的活质量，可能再没有任何确切病因或组织损伤的情况下持续存在。情况下持续存在。（三）、慢性非癌痛与癌痛（三）、慢性非癌痛与癌痛n n对于癌症患者，疼痛的缓解依赖于肿瘤细胞的杀对于癌症患者，疼痛的缓解依赖于肿瘤细胞的杀灭或阻断疼痛传导路径。虽然期望能长期缓解疼灭或阻断疼痛传导路径。虽然期望能长期缓解疼痛和提高生活质量，但是多数患者的预期生存时痛和提高生
7、活质量，但是多数患者的预期生存时间有限，因此通常较少考虑药物的依赖性或可能间有限，因此通常较少考虑药物的依赖性或可能引起的长期毒性。引起的长期毒性。n n非癌痛患者通常有正常的寿命，疼痛发作前有良非癌痛患者通常有正常的寿命，疼痛发作前有良好的生活背景和生活质量，因此在镇痛的同时不好的生活背景和生活质量，因此在镇痛的同时不仅要求尽可能的降低药物的短期和长期毒性，而仅要求尽可能的降低药物的短期和长期毒性，而且要尽量保留患者的生活质量，医生在对非癌痛且要尽量保留患者的生活质量，医生在对非癌痛患者用药时非常谨慎。患者用药时非常谨慎。（四）其他分类：n n反射性疼痛 n n心因性疼痛 n n躯体疼痛 n
8、 n内脏疼痛 n n传导神经组滞痛 n n特发性疼痛四、疼痛的诊断、疼痛的诊断n n（一）、病史：除了了解一般病史外，还应了解既往疼痛（一）、病史：除了了解一般病史外，还应了解既往疼痛史史n n1 1、疼痛的部位：一点痛还是多点？扩散部位或放射方向、疼痛的部位：一点痛还是多点？扩散部位或放射方向？一侧还是双侧疼？等？一侧还是双侧疼？等n n2 2、疼痛时间：白天还是晚上？持续性还是间歇性？具有、疼痛时间：白天还是晚上？持续性还是间歇性？具有波动性还是静止行？等波动性还是静止行？等n n3 3、疼痛的性质：某些疼痛征可以提是疼痛的病理性质。、疼痛的性质：某些疼痛征可以提是疼痛的病理性质。疼痛是否
9、剧烈？表现为刺痛、针刺痛、烧灼痛、放电痛、疼痛是否剧烈？表现为刺痛、针刺痛、烧灼痛、放电痛、牵拉痛、压迫痛还是痉挛痛等牵拉痛、压迫痛还是痉挛痛等n n4 4、可能改变疼痛的因素：安静或运动、身体夫所用治疗、可能改变疼痛的因素：安静或运动、身体夫所用治疗方法等许多因素以及家庭情况可能会对疼痛产生的影响，方法等许多因素以及家庭情况可能会对疼痛产生的影响，应予以了解等。应予以了解等。（二）疼痛强度评估：n n1、数字分级法：n n用010代表不同程度的疼痛 0：无痛 1-3：轻度疼痛 4-6：中度疼痛 7-10：重度疼痛n n由患者自己指出一个最能代表自身疼痛的数字。2.根据主诉疼痛的程度分级法 w
10、0级：无疼痛w级（轻度）有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。w级（中度）疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。w级（重度）疼痛剧烈，不能忍受，需要用镇痛药物，睡眠受严重干扰可伴有自主神经紊乱或被动体位。3、视觉模拟法 w画一条长线（10厘米）一端代表无痛，另一端代表疼痛，让患者在线上最能反映自己疼痛之处画一交叉线。五、疼痛治疗的基本原则五、疼痛治疗的基本原则规范化疼痛处理的原则包括：有效消除疼痛，最大程度减少药物不良反应，把疼痛及治疗带来的心理负担降到最低，全面提高患者的生活质量。关键是：遵循用药和治疗原则。控制疼痛的标准数字评估法的疼痛强度3或达到0；24小时内突发性疼痛次数3
11、；24内需要解救药的次数3；国外学者提出将睡眠时无疼痛、静止时无痛及活动时无痛作为疼痛控制标准。要重视对不良反应的处理，镇痛药物与控制不良反应的药物应合理配伍，同等考虑。决不能等患者耐受不了时才考虑。（一）药物治疗的基本原则1、选择适当的镇痛药物和剂量：根据每个疼痛患者的疼痛类型和疼痛强度与目前治疗的相互作用而定。如：癌痛属于长期治疗计划，应按世界卫生组织的三阶梯治疗方案来指导使用镇痛药。轻度疼痛用一阶梯药物，重度疼痛选三阶梯药物。2、选择给药途径：无创药为首选途径。WHO最初制定的首选药为口服药，几年出现了芬太尼透皮贴剂等新剂型。3、制定适当的给药间期：根据药物代谢时间制定不同时间给药。如各
12、种盐酸或硫酸控释片的镇痛作用可在给药1小时出现，2-3小时达到高峰，可持续12小时，而静脉给可在5分钟起效，持续1-2小时，芬太尼透皮贴的镇痛作用可在给药后6-12小时出现，持续72小时，因此每三天给药一次即可。4、调整药物剂量：在疼痛治疗之初有一个药物剂量调整过程。如需增加剂量，增加剂量的幅度一般为原用药剂量的25%-50%，最多不少过100%，以防各种不良反应早造成的危害。需要减量时，一般每天可减少25%-50%，但首先应在保证阵痛良好的基础上调整。当出现严重不良反应需要调整药物剂量时，应首先停药1-2次，在将剂量减少50%-70%，然后加用其他种类的镇痛药，逐渐停掉有反应的药。5、镇痛药
13、物的不良反应及处理：长期使用阿片类药物可因肠蠕动受抑制而出现便秘，选用麻仁丸等通便药；出现呕吐可选用氟哌啶醇类镇静、镇吐；对阿片类药物引起的呼吸抑制等并发症，可在进行生命支持的同时，采用阿片受体拮抗药物纳洛酮进行治疗。6、辅助治疗：辅助治疗的方法和目的应依不同病种、不同类型的疼痛而定，同时，辅助治疗可以加强某些镇痛药物的镇痛效果。六、疼痛治疗的常用方法药物治疗 平衡镇痛与多模式互补镇痛 神经阻滞疗法 患者自控镇痛物理疗法 射频微创疗法 手术疗法 中医中药及针灸 电刺激疗法药物疗法：药物疗法是疼痛治疗中十分重要的内容，根据不同需要给药途径有：口服给药经皮给药 直肠给药 肌肉注射 静脉给药 椎管内
14、给药 粘膜给药 局部给药常用药物麻醉性镇痛药：1、阿片受体激动药：吗啡、芬太尼、可待因、派替啶 2、阿片受体激动-拮抗药：喷他佐辛 3、阿片受体拮抗药：纳洛酮非甾体抗炎药：布洛芬 消炎痛等抗抑郁药：阿米替林 氯丙咪嗪等镇静催眠抗焦虑药：氯丙嗪、异丙嗪、氟哌利激素药：地塞米松、泼尼松其他：曲马多 氯胺酮 可乐定 阿托品等七、药物镇痛治疗基本原则v根据WHO癌痛三阶梯止痛治疗指南,癌症疼痛药物治疗的五项基本原则如下：v1.首选无创途径给药首选无创途径给药：口服药具有无创、方便、安全、经济的优点。吞咽困难者可首选芬太尼透皮贴剂或直肠栓剂。v2.按阶梯用药按阶梯用药：第一步：非甾体类抗炎药（以阿司匹林
15、为代表）适用于轻度疼痛v 第二步：首选弱阿片类药物（以可待因为代表）并可合用非甾体类抗炎药 适用于中度疼痛。v 第三步：首选强阿片类（以吗啡为代表）并可合用非甾体类抗炎药，适用于重度疼痛。v3.按时用药按时用药：指应有规律的按规定间隔给药，而不是等患者要求时才给药。使用止痛药，必须先测定能控制患者疼痛的剂量，下次剂量应在前一剂药效消失前给予，这样可以保持疼痛连续缓解。v4.个体化给药个体化给药：由于个体差异，阿片类药物无理想标准用药剂量。v能使疼痛得到缓解的剂量就是正确剂量。癌痛治疗方法分为四类 n n病因治疗 n n镇痛药物治疗 n n非药物治疗 n n神经阻滞疗法及神经外科治疗麻醉、精神类
16、药品管理、使用制度药剂科管理制度：药剂科管理制度：1、麻醉药品和第一类精神药品处方的印刷用纸为淡红色，处方右上角分别标注“麻”、“精一”,并有处方编号；第二类精神药品处方的印刷用纸为白色，处方右上角标注“精二”。2、麻醉药品空白专用处方由药剂科负责管理与发放，统一编号，建立专用记录本，进行领取、使用、退回、销毁登记。各科室有一定基数，由护士长负责保管，不得丢失。要计数管理。3、麻醉药品处方权的医师签字留样在药剂科备案。4、病房药房负责麻醉药品、精神药品的管理、发放，与各病房、门诊药房核对发放固定基数。5、门诊药房对所发放的麻醉药品要进行登记。6、药剂科对麻醉药品、第一类精神药品处方进行专册登记
17、，内容包括：患者（代办人）姓名、性别、年龄、身份证明编号、病历号、疾病名称、药品名称、规格、数量、处方医师、处方编号、处方日期、发药人、复核人。7、专用帐册的保存应当在药品有效期满后不少于2年。医务科管理制度 1、经确定需要使用麻醉药品的患者带医生开具的诊断证明及本人身份证（由家属代办的需同时持代办人的身份证）到医务科进行登记、备案。2、由医务科书面通知病案室给患者办理“使用麻醉药品”字样的病历。3、每月检查临床科室麻醉药品使用记录情况。4、每年对执业医师进行麻醉及精神药品法规的培训。医生管理制度1、执业医师经培训、考核合格后，取得麻醉药品、第一类精神药品处方资格，方可有麻醉药品处方权。2、医
18、师在为患者首次开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，应当亲自诊查患者，并建立“使用麻醉药品”的病历。留存患者身份证明复印件，要求其签署知情同意书。由家属代开麻醉药品的需同时留存代办人的身份证复印件。知情同意书及身份证复印件应保存在病历中。以后每次开具麻醉药品、第一类精神药品均应在病历中记录。将病情诊断及用药情况记录无误。v3、麻醉药品非注射剂型和第一类精神药品需要带出医疗机构外使用时，具有处方权的医师在患者或者其代办人出示下列材料后方可开具麻醉药品、第一类精神药品处方：v（一）二级以上医院开具的诊断证明；v（二）患者户籍簿、身份证或者其他相关身份证明；v（三）代办人员身份证明。v医疗机构应当在患
19、者门诊病历中留存代办人员身份证明复印件。4、开具麻醉药品及第一类精神药品处方时要求处方书写完整，字迹清晰，写明患者姓名，性别，年龄，身份证号，病历号，疾病名称，药品名称，规格，数量，用法用量，医师签字。剂型要明确（如杜冷丁必须写杜冷丁注射液）。执行人注明执行时间并签字。5、处方需医师本人签字，盖章无效。其他临床医师在夜班、急诊抢救需要给病人使用麻醉药品时可开一次量，限在院内注射，事后需由有麻醉药品处方权的医师签字方能销账，进修生无麻醉药品处方权。v6、医疗机构应当要求使用麻醉药品非注射剂型和第一类精神药品的患者每4个月复诊或者随诊一次。并将随诊或者复诊情况记入病历。v7、为方便患者就近购药，当
20、患者提出转院时，医生应为患者出具诊断证明书（一式二联），注明患者姓名、性别、年龄、身份证号、诊断、末次开具麻醉药品处方的药品名称、规格和计量、转向何医疗机构。加盖医务科及门诊诊断章，由礼宾接待科留存底联。8、为院外使用麻醉药品非注射剂型、精神药品患者开具的处方不得在急诊药房配药。9、医师不得为他人开具不符合规定的处方或者为自己开具麻醉药品、第一类精神药品处方。药品使用注意事项药品使用注意事项 n n1、麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用，或者由医疗机构派医务人员出诊至患者家中使用。n n2、麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方为一次用量；其他剂型处方不得超过3日用量；控缓释制剂处方不得超过7日用
21、量。n n3、第二类精神药品处方一般不得超过7日用量；对于某些特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。4、为癌痛、慢性中、重度非癌痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方不得超过3日用量；其他剂型处方不得超过7日用量。5、需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸哌替啶处方为一次用量，药品仅限于医疗机构内使用。盐酸二氢埃托啡处方为一次用量，药品仅限于二级以上医院内使用；6、盐酸哌替啶注射剂不宜长期用于癌症疼痛和其他慢性疼痛治疗。每次剂量不能大于100mg，每日不能大于300mg，连续使用不能超过4天。n n7、盐酸二氢埃托啡片只限于住院患者使用，门诊患者不能使用。在使用过程中要严格遵守盐
22、酸二氢埃托啡片说明书中的适应症和注意事项等规定。n n8、美施康啶用药间隔时间应在12小时以上。n n9、第二类精神药品（阿普唑仑、利眠宁）的处方每次不超过七日常用量。每张处方不超过2.5mg20片。n n10、罂粟壳需凭医生处方调配，不能单方使用，一次处方量不得超过七日常用量，处方留存两年备查。患者用药须知患者用药须知 1 1、经确诊需长期使用麻醉药品的癌痛患者，慢性中、经确诊需长期使用麻醉药品的癌痛患者，慢性中、重度非癌痛的患者，只能在一家医院购买麻醉药品。重度非癌痛的患者，只能在一家医院购买麻醉药品。2 2、为方便患者就近购药，患者可提出转院。医生应、为方便患者就近购药，患者可提出转院。
23、医生应为患者出具诊断证明书（一式二联），注明患者姓为患者出具诊断证明书（一式二联），注明患者姓名、性别、年龄、身份证号、诊断、末次开具麻醉名、性别、年龄、身份证号、诊断、末次开具麻醉药品处方的药品名称、规格和计量、转向何医疗机药品处方的药品名称、规格和计量、转向何医疗机构。加盖医务科及门诊诊断章，由礼宾接待科留存构。加盖医务科及门诊诊断章，由礼宾接待科留存底联。患者持诊断证明书可到选择的医院办理底联。患者持诊断证明书可到选择的医院办理“使使用麻醉药品用麻醉药品”病历。病历。3 3、使用麻醉药品应按卫生部规定与医院签署知情、使用麻醉药品应按卫生部规定与医院签署知情同意书。同意书。病历及处方管理病
24、历及处方管理 n1、“使用麻醉药品”病历由医疗机构保管。n2、麻醉药品处方至少保存3年，精神药品处方至少保存2年。n3、罂粟壳处方留存两年备查。n4、麻醉药品登记专用帐册的保存应当在药品有效期满后不少于2年。病房麻醉药品管理办法1.1.各科室配有一定数量的麻醉药品专用空白处方各科室配有一定数量的麻醉药品专用空白处方和麻醉药品基数（在病房药房有基数登记），由和麻醉药品基数（在病房药房有基数登记），由专人负责、专用药柜加锁、专用处方管理。库存专人负责、专用药柜加锁、专用处方管理。库存不得超过医院规定的基数。进行逐日消耗结算。不得超过医院规定的基数。进行逐日消耗结算。2.2.科室药品护士负责科室麻醉
25、药品的领取、保管科室药品护士负责科室麻醉药品的领取、保管和使用，做到账目清楚、账物相符。药品无变质，和使用，做到账目清楚、账物相符。药品无变质，无过期失效。无过期失效。3.3.科室药品护士凭当天麻醉处方（书写正确、注科室药品护士凭当天麻醉处方（书写正确、注射剂有执行护士签字）与病房药房进行请领药品，射剂有执行护士签字）与病房药房进行请领药品，双方仔细核对，并进行签字。双方仔细核对，并进行签字。4.使用麻醉药品注射剂应于下次领药时将空安瓿（与前次领药批号一致）交回药剂科。5.科室护士长应对麻醉药品专用空白处方和麻醉药品基数的管理负责。6.发现以下情况之一，应当立即报告科主任、保卫科、医务科。麻醉
26、、精神药品在储存、保管过程中发生丢失或被盗、被抢的；发现骗取或冒领麻醉、精神药品的。麻醉药品、第一类精神药品使用麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书知情同意书n n麻醉药品和精神药品管理条例于麻醉药品和精神药品管理条例于20052005年年1111月月1 1日实施。为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，日实施。为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品(以下简称麻醉和精神药品以下简称麻醉和精神药品)，防止药品流失，在首次建立，防止药品流失，在首次建立门诊病历前，请您认真阅读以下内容：门诊病历前，请您认真阅读以下内容：n n一
27、、患者所拥有的权利：一、患者所拥有的权利：n n（一）有在医师、药师指导下获得药品的权利；（一）有在医师、药师指导下获得药品的权利；n n（二）有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利；（二）有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利；n n（三）有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利；（三）有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利；n n（四）权利受侵害时向有关部门投诉的权利。（四）权利受侵害时向有关部门投诉的权利。n n受理投诉卫生行政主管部门：受理投诉卫生行政主管部门：电话：电话：n n二、患者及其亲属或者监护人的义务：
28、二、患者及其亲属或者监护人的义务：n n（一）遵守相关法律、法规及有关规定；（一）遵守相关法律、法规及有关规定；n n（二）如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史；（二）如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史；n n（三）患者不再使用麻醉和精神药品时，立即停止取药并将剩余的药品无偿交回建立门诊病历医院；（三）患者不再使用麻醉和精神药品时，立即停止取药并将剩余的药品无偿交回建立门诊病历医院；n n（四）不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。（四）不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。n n三、重要提示：三、重要提示：n n（一）麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有
29、的行为，都可（一）麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其它法律、规定，要承担相应法律责任。能导致您触犯刑律或其它法律、规定，要承担相应法律责任。n n（二）违反有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。（二）违反有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。n n以上内容本人已经详细阅读，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。以上内容本人已经详细阅读，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。n n医疗机构（章）：医疗机构（章）：患者（家属）签名：患者（家属）签名：n n经办人签名：经办人签名：n n年年 月月 日日 年年 月月 日日