重症肺炎的诊治巡讲.ppt

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1、重症肺炎的诊治巡讲现在学习的是第1页，共67页重症肺炎 呼吸科医生经常遇见的严重临床问题。重症肺炎是严重脓毒血症之一种类型，病死率高。重症肺炎是发生ARDS的危险因素，其ARDS的发生率约12%。与一般抗生素使用策略不同。诊断与治疗均困难。现在学习的是第2页，共67页重症肺炎的类型重症肺炎的类型社区获得性肺炎（CAP）医院获得性肺炎 （HAP）呼吸机相关性肺炎（VAP）医疗护理相关性肺炎 （HCAP）免疫抑制宿主肺炎 其他：重危患者肺炎现在学习的是第3页，共67页重症肺炎的界定重症肺炎的界定目前尚无明确定义目前尚无明确定义过去过去中毒休克性肺炎中毒休克性肺炎目前目前-重症肺炎被普遍采用重症肺炎

2、被普遍采用 更全面更全面 更符合临床实际：重症肺炎并发呼吸衰竭较休克更常见。更符合临床实际：重症肺炎并发呼吸衰竭较休克更常见。定义定义:重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统症状外，尚有呼重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统症状外，尚有呼 吸衰竭和其他系统明显受累的表现。吸衰竭和其他系统明显受累的表现。肺炎病变的范围肺炎病变的范围 对器官功能的影响对器官功能的影响 影响预后的危险因素影响预后的危险因素现在学习的是第4页，共67页重症肺炎诊断标准重症肺炎诊断标准19931993年年ATSATS关于关于SCAPSCAP的诊断标准的诊断标准：1 1、呼吸频率：、呼吸频率：3030次次/min/min；2 2、Pa

3、2Pa260mmHg,60mmHg,氧合指数（氧合指数（Pa2/FiO2Pa2/FiO2250250，需要进行机，需要进行机 械通气治疗；械通气治疗；3 3、血压、血压90/60mmHg90/60mmHg；4 4、胸片：双肺或多个肺叶受累，或入院、胸片：双肺或多个肺叶受累，或入院4848小时内病变进小时内病变进 展展50%50%；5 5、少尿，尿量、少尿，尿量20ml/hr20ml/hr或或80ml/4hr80ml/4hr，或发生急性肾功能，或发生急性肾功能 衰竭需要透析治疗；衰竭需要透析治疗；6 6、需要使用血管活性药物超过、需要使用血管活性药物超过4hr4hr。现在学习的是第5页，共67页

4、重症重症CAPCAP的诊断标准的诊断标准主要标准：主要标准：1 1条条 感染性休克需要升压药物急性呼吸衰竭，需要气管插管或机械通气。肾衰肺炎快速发展次要标准：次要标准：3 3条条呼吸频率30次min；PaO2/FiO2250 多肺叶浸润意识障碍血(BUN)7.1mmol/L 血WBC4000/mm3血小板100，000/mm3体温36低血容量性休克需大量静脉补液现在学习的是第6页，共67页重症肺炎诊断标准重症肺炎诊断标准19961996年年ATSATS关于关于SHAPSHAP的诊断标准：的诊断标准：1 1、需要住、需要住ICUICU 2 2、2626条同条同SCAPSCAPSVAPSVAP的诊

5、断标准：的诊断标准：1 1、需要机械通气治疗、需要机械通气治疗 2 2、2626条同条同SCAPSCAP其中其中2525条最重要，也比较容易客观衡量。条最重要，也比较容易客观衡量。现在学习的是第7页，共67页肺部感染临床诊断遇到的困难充血性心衰，肺梗塞急性肺损伤与ARDS过敏性肺炎，嗜酸性细胞浸润性肺炎放射性肺炎血管炎，Wegener肉芽肿特发性间质性肺炎肺泡蛋白沉积症结缔组织病肺累积肿瘤引起阻塞性肺炎增生性淋巴性疾病，淋巴瘤白血病肺浸润结节病现在学习的是第8页，共67页现行诊断存在的缺陷 肺部实变体征和湿罗音对于VAP缺乏诊断价值 脓性气道分泌物敏感性高，但特异性差。尸检发现气道脓性分泌物而

6、X线阴性，可以是一种肺炎前期征象 有研究显示机械通气病人出现发热、脓性气道分泌物、白细胞增高和X线异常，诊断特异性不足50%经人工气道直接吸引下呼吸道分泌物作细菌培养，特异性也不理想现在学习的是第9页，共67页重症肺炎的界定标准肺炎严重性的评估肺炎严重性的评估重症肺炎治疗的若干问题现在学习的是第10页，共67页病理生理病理生理严重的低氧血症 严重而持久的低氧隐匿或明显 血症的脓毒血症 低血压 血清乳酸增加通气血流 DIC比例失调现在学习的是第11页，共67页影响严重肺炎患者严重程度的影响因素影响严重肺炎患者严重程度的影响因素年龄65岁：年迈是重症肺炎患者死亡的重要预期因素居住在护理之家或养老院

7、现在学习的是第12页，共67页影响严重肺炎患者严重程度的影响因素影响严重肺炎患者严重程度的影响因素患有基础疾病或相关因素：患有基础疾病或相关因素：464675%75%有各种疾病有各种疾病 COPD DM 慢性心、肾功能不全 吸入或易致吸入因素 近一年有CAP住院史 精神状态改变 脾切除术后状态 慢性酗酒或营养不良 恶性肿瘤 免疫抑制性疾病或使用皮质激素治疗者现在学习的是第13页，共67页影响严重肺炎患者严重程度的影响因素影响严重肺炎患者严重程度的影响因素体征异常：体征异常：RRRR3030次次/min/min 脉搏脉搏120120次次/min/min 血压血压90/60mmHg90/60mmH

8、g 体温体温4040或或3535 意识障碍意识障碍 存在肺外感染病灶如：败血症、脑膜炎。存在肺外感染病灶如：败血症、脑膜炎。现在学习的是第14页，共67页实验室和影像学异常实验室和影像学异常 WBC20109/L或4109/L或中性粒细胞计数 1109/L 呼吸空气时PaO2/FiO2250,或PaCO250mmHg 血肌酐(Scr)106mol/L或血尿素氮(BUN)7.1mmol/L；Hb90g/L或红细胞压积(HCT)30；血浆白蛋白2.5g/L；败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据。如血培养 阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血 活酶时间(PTT)延长、血小板减少；X

9、线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅 速扩散或出现胸腔积液。现在学习的是第15页，共67页影响严重肺炎患者严重程度的影响因素影响严重肺炎患者严重程度的影响因素治疗对预后的影响 最初的治疗反应不佳 出现与肺炎无关的并发症 需要机械通气治疗的患者，加用PEEP和较高的浓度的吸氧现在学习的是第16页，共67页重症重症CAPCAP患者患者6 6周死亡率中的危险因素周死亡率中的危险因素年龄65岁合并恶性肿瘤胸膜疼痛精神神志改变生命体征异常：收缩压90mmHg或心率120次/分高危的病原体感染：金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性菌感染吸入性或阻塞性肺炎现在学习的是第17页，共67页重症重症HAPHAP患者

10、的危险因素患者的危险因素气管插管或气管切开 鼻插管：妨碍鼻窦引流，易导致感染甚至败血症机械通气鼻胃管留置抗酸药物或H2受体抑制药物的应用胸部和上腹部手术等现在学习的是第18页，共67页重症肺炎的评估重症肺炎的评估基本评估：X线：明确肺炎诊断 发现关联的肺部疾病 推测病原菌 估计疾病严重程度 作为评估治疗反应的基础现在学习的是第19页，共67页实验室检查：痰涂片革兰氏染色、常规细菌培养实验室检查：痰涂片革兰氏染色、常规细菌培养生化检查：空腹血糖，血清钠钾、肝肾功能生化检查：空腹血糖，血清钠钾、肝肾功能HIVHIV血清检查血清检查血气分析血气分析治疗前血培养（治疗前血培养（2 2次）次）某些患者痰

11、抗酸染色某些患者痰抗酸染色军团菌检查军团菌检查肺炎支原体、肺炎衣原体检查肺炎支原体、肺炎衣原体检查胸水常规、细胞计数、涂片、培养胸水常规、细胞计数、涂片、培养现在学习的是第20页，共67页有创诊断技术的应用指证有创诊断技术的应用指证特殊宿主的肺炎特殊宿主的肺炎疑有特殊病原体感染而呼吸道标本很那发现者疑有特殊病原体感染而呼吸道标本很那发现者已经用多种抗生素治疗无效已经用多种抗生素治疗无效需要与非感染性肺疾病鉴别者需要与非感染性肺疾病鉴别者现在学习的是第21页，共67页检验结果临床意义的判断检验结果临床意义的判断确定：确定：血和胸水培养的病原菌经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到的病原菌浓度1

12、05cfu/ml(半定量+）支气管肺泡灌洗液 104cfu/ml(+)防污染毛刷标本103cfu/ml(+)呼吸道标本培养肺炎支原体或血清抗体滴度呈4倍或以上滴度血清嗜肺军团菌直接荧光抗体阳性且滴度4倍增高现在学习的是第22页，共67页有意义：有意义：合格痰标本培养优势菌中度以上生长（+）合格痰标本少量生长，但与涂片结果一致入院3天内多次痰培养为相同菌血清肺炎支原体抗体滴度增高1:32血清嗜军团菌试管凝集试验抗体滴度一次升高达1:320，间接荧光试验1:256或4倍增长达1:128现在学习的是第23页，共67页无意义：无意义：痰培养到属于上呼吸道正常菌群的细菌痰培养为多种致病菌少量生长(+)现

13、在学习的是第24页，共67页SMARTCOP评估Systolic BP 收缩压90 mmHg 2Multilobar X线示多肺叶受累 1Albumin 白蛋白 3.5 g/dl 1Respiratory rate 呼吸频率30 1Tachyaardia 心动过速125 1Confusion 意识障碍 1Oxygen low 低氧血症 60 mmHg 2P 动脉血 pH 7.35 2现在学习的是第25页，共67页SMARTCOPSMARTCOP评估解读评估解读最高分11分0-2 分 低危3-4 分 中危5-6 分 高危 7 分 极高危 现在学习的是第26页，共67页重症肺炎的界定标准肺炎严重性

14、的评估重症肺炎治疗及若干问题重症肺炎治疗及若干问题现在学习的是第27页，共67页重症肺炎的抗菌治疗现在学习的是第28页，共67页（一）重症肺炎抗菌治疗的难点与问题（一）重症肺炎抗菌治疗的难点与问题1.1.特异性诊断困难：特异性诊断困难：在重症肺炎侵袭性诊断技术的应用常受限制诊断往往仅是临床上的，特异性很低。2.病原学检查结果的临床意义不易判定：在重症肺炎不但难以获取活组织标本，即便可 行也往往不可能在肺炎发病时取得，也不可能 代表最初的病原体。经验性抗生素治疗、糖皮质激素应用等常使培 养结果及组织学表现变得不可靠。现在学习的是第29页，共67页（一）重症肺炎抗菌治疗的难点与问题（一）重症肺炎抗

15、菌治疗的难点与问题3.3.抗生素耐药：抗生素耐药：使抗生素选择更加困难，疗效难以判断。体外药敏结果与临床疗效不一致，如何判定体 外药敏结果等问题存在困惑。4.4.难以克服的宿主因素：难以克服的宿主因素：免疫抑制、意识障碍、营养不良和全身衰弱，不能及早撤停机械通气和去除胃管，以及心、肝肾功能损害。5.5.感染控制措施不力感染控制措施不力。现在学习的是第30页，共67页（二）抗菌药运用策略现在学习的是第31页，共67页1、“重锤猛击”与降阶梯治疗策略现在学习的是第32页，共67页重锤猛击指在重症HAP获得细菌培养结果之前，应早期给予广谱抗生素联合治疗，尽可能覆盖所有可能的致病菌，如铜绿假单孢菌、鲍

16、曼不动杆菌、MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)和产ESBL或Ampc酶的肠杆菌科细菌。AmpC酶是一类既可由染色体介导，又可由质粒介导的头孢菌素酶，它与质粒介导的超广谱p内酰胺酶(ESBLs)是导致革兰阴性杆菌耐药的最重要的两类酶。现在学习的是第33页，共67页重锤猛击最初经验性“猛击”治疗应符合下列条件：1.重症肺炎；2.高APACH II 评分；(急性生理学和慢性健康状况评分)3.存在危险因素（已接受抗生素治疗、长时间住ICU、机械通气）；4.老年人。碳青霉烯类或具有抗假单孢菌活性的-内酰胺 类联合氨基糖苷类或喹诺酮类作为推荐方案。现在学习的是第34页，共67页降阶梯治疗在最初经验性“猛

17、击”治疗后，一旦获得细菌培养结果，尽可能根据临床情况和病原菌的药敏试验结果修改治疗方案，改用针对性强、甚至窄谱的抗菌药物。现在学习的是第35页，共67页“重锤猛击”与降阶梯治疗策略“猛击”和“降阶梯”实际上是一个整体治疗的两个不同阶段，相当于“经验性治疗”与“目标治疗”。适用于已有器官功能损害的重症肺炎，威胁生命的肺炎，多重耐药菌和免疫抑制宿主的肺部 感染。现在学习的是第36页，共67页2、抗生素干预策略（策略性换药）现在学习的是第37页，共67页抗生素干预策略（策略性换药）抗生素干预策略（策略性换药）抗生素耐药日趋严重，尤其是三代头孢耐药率不断上升。在医院特别是ICU等高耐药病区应根据耐药监

18、测资料，采取果断措施停用严重耐药的抗生素，而以新的、有效的抗生素取代，以控制耐药菌的传播与蔓延。抗生素干预策略用于重症感染可供选择的药物主要有哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟。策略性换药是循环用药的一种。现在学习的是第38页，共67页 在一个病区内应防止长时间的使用一种在一个病区内应防止长时间的使用一种在一个病区内应防止长时间的使用一种在一个病区内应防止长时间的使用一种或几种抗生素。或几种抗生素。或几种抗生素。或几种抗生素。严格限制第三代头孢菌严格限制第三代头孢菌严格限制第三代头孢菌严格限制第三代头孢菌素的应用。素的应用。素的应用。素的应用。一个病区内应一个病区内应一个病区内应一个病区内应根据本病

19、区的细菌学调查根据本病区的细菌学调查根据本病区的细菌学调查根据本病区的细菌学调查情况，抗生素的敏感情况，选用抗生素。情况，抗生素的敏感情况，选用抗生素。情况，抗生素的敏感情况，选用抗生素。情况，抗生素的敏感情况，选用抗生素。策略性换药的具体办法策略性换药的具体办法现在学习的是第39页，共67页3、联合用药现在学习的是第40页，共67页联合用药对于多重耐药病原菌感染的重症肺炎对于多重耐药病原菌感染的重症肺炎联合治疗采用第三、四代头孢菌素或碳青酶烯类或头孢菌素/酶抑制剂，或新一代喹诺酮类药物联合氨基糖苷类抗生素进行治疗。采用联合治疗方案采用联合治疗方案2 23 3天后如疗效欠佳应更换抗生素天后如疗

20、效欠佳应更换抗生素更换新方案时应该“整体更换”，决不可今天换这药，明天改那药。已用多种抗生素治疗无效者，需要与非感染性肺病鉴别已用多种抗生素治疗无效者，需要与非感染性肺病鉴别。现在学习的是第41页，共67页4 4、呼吸道局部给药、呼吸道局部给药不主张不主张普遍使用抗生素呼吸道局部给药法。普遍使用抗生素呼吸道局部给药法。增加细菌耐药的可能性增加细菌耐药的可能性现在学习的是第42页，共67页（三）重症CAP的抗菌治疗现在学习的是第43页，共67页重症重症CAPCAP常见病原体：常见病原体：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等。老年人特别是吸烟者流感嗜血

21、杆菌比例增加，其他G杆菌亦常见；慢阻肺者，G杆菌包括铜绿假单孢菌增加；免疫抑制宿主特殊病原体比例明显增加。现在学习的是第44页，共67页重症重症CAPCAP抗菌药物选择抗菌药物选择大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；具有抗假单孢菌活性的广谱青霉素/内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前二者之一联合大环内酯类；碳青霉烯类；青霉素过敏者选用新喹诺酮联合氨基糖甙类。现在学习的是第45页，共67页说明：青霉素中介耐药青霉素中介耐药(MIC 0.1(MIC 0.11.0 g/ml)1.0 g/ml)肺炎链球菌肺炎仍可肺炎链球菌肺炎仍可选择青霉素，但需提高剂量，如青霉素选择青霉素，但需提高剂量，如青霉素G 240

22、G 240万万U U静脉滴注静脉滴注q 4q 46h6h。高水平耐药或存在耐药高危险因素时应选择头孢噻肟、头孢曲高水平耐药或存在耐药高危险因素时应选择头孢噻肟、头孢曲松、新喹诺酮类，或万古霉素、亚胺培南。松、新喹诺酮类，或万古霉素、亚胺培南。最低抑菌浓度最低抑菌浓度 Minimum Inhibitory Concentrations Minimum Inhibitory Concentrations 现在学习的是第46页，共67页说明：支气管扩张症并发肺炎，支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌是常见病原体，应是常见病原体，应针对性选择药物。亦有人提倡针对性选择药物。亦有人提倡喹诺酮类

23、联合大环内酯类喹诺酮类联合大环内酯类，据认为，据认为此类药物易穿透或破坏细菌的生物被膜。此类药物易穿透或破坏细菌的生物被膜。疑有疑有吸入因素吸入因素时宜联合选用时宜联合选用抗厌氧菌的药物抗厌氧菌的药物，如甲硝唑或克，如甲硝唑或克林霉素，或优先选择氨苄西林林霉素，或优先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸。克拉维酸。现在学习的是第47页，共67页说明：抗菌药物疗程一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后35天停药，视不同病原体、病情严重程度轻重而异。重症肺炎除有效抗菌治疗外，支持治疗十分重要。现在学习的是第48页，共67页（四）重症HAP的抗菌治疗现在学习的是第49页，共6

24、7页重症重症重症重症HAPHAPHAPHAP治疗原则治疗原则治疗原则治疗原则 经验性治疗经验性治疗经验性治疗经验性治疗经验性治疗经验性治疗 选择对常见致病菌有效的广谱抗生素选择对常见致病菌有效的广谱抗生素选择对常见致病菌有效的广谱抗生素选择对常见致病菌有效的广谱抗生素 急性而危及生命的全身性感染急性而危及生命的全身性感染急性而危及生命的全身性感染急性而危及生命的全身性感染急性而危及生命的全身性感染急性而危及生命的全身性感染 应注重收集细菌学资料应注重收集细菌学资料应注重收集细菌学资料应注重收集细菌学资料 无法及时得到细菌学资料无法及时得到细菌学资料无法及时得到细菌学资料无法及时得到细菌学资料无

25、法及时得到细菌学资料无法及时得到细菌学资料 针对性治疗针对性治疗针对性治疗针对性治疗 根据临床情况，参考药敏结果根据临床情况，参考药敏结果根据临床情况，参考药敏结果根据临床情况，参考药敏结果 针对性地改用相应的抗生素针对性地改用相应的抗生素针对性地改用相应的抗生素针对性地改用相应的抗生素现在学习的是第50页，共67页重症HAP常见病原体铜绿假单孢菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)不动杆菌肠杆菌属细菌厌氧菌现在学习的是第51页，共67页抗菌药物选择：喹诺酮类或氨基糖甙类联合下列药物之一喹诺酮类或氨基糖甙类联合下列药物之一抗假单孢菌内酰胺类如头孢他啶、头孢哌酮、哌拉 西林、替卡西林、美洛西林等

26、；广谱内酰胺类/内酰胺酶抑制剂(替卡西林/克拉维 酸、头孢哌酮/舒巴坦钠、哌拉西林/他佐巴坦、替考 拉宁)；碳青霉烯类(如亚胺培南)；必要时联合万古霉素、斯沃(针对MRSA)；高度怀疑真菌感染时应选用有效抗真菌药物。现在学习的是第52页，共67页病原菌检测病原菌检测留取微生物检验标本留取微生物检验标本(痰、血液痰、血液)须在抗菌治疗前进行；须在抗菌治疗前进行；经验治疗经验治疗48487272后对病情重新评估，有效者继续原后对病情重新评估，有效者继续原方案治疗，不必顾及痰病原菌检查结果方案治疗，不必顾及痰病原菌检查结果(血培养例外血培养例外)；现在学习的是第53页，共67页病原菌检测病原菌检测无

27、效者则应将病原学检查结果结合临床，就其诊断意义作出判断，合理调整抗生素。治疗无效有4种表现：病情持续恶化；肺炎持续存在或扩展；一度好转，72小时后恶化；治疗反应缓慢，疗效出现超过预期时间，且不显著。现在学习的是第54页，共67页(五五)、抗生素治疗失败原因、抗生素治疗失败原因抗菌谱未有效覆盖致病菌；致病菌耐药；抗生素局部浓度低；二重感染（肺内、肺外）；出现系统性炎症反应综合征（SIRS）和肺损伤。现在学习的是第55页，共67页(六六)、耐药菌的治疗、耐药菌的治疗ESBL：对三代头孢菌素均不敏感对三代头孢菌素均不敏感碳青霉烯类是合理的选择碳青霉烯类是合理的选择应用具有应用具有内酰胺酶抑制剂的抗生

28、素内酰胺酶抑制剂的抗生素头孢吡肟的应用须根据药敏头孢吡肟的应用须根据药敏MICMIC监测监测AmpC：对三代头孢菌素不敏感对三代头孢菌素不敏感头孢吡肟及碳青霉烯类是治疗首选头孢吡肟及碳青霉烯类是治疗首选喹诺酮类及氨基糖甙类喹诺酮类及氨基糖甙类避免使用三代头孢及其与酶抑制剂复合制剂避免使用三代头孢及其与酶抑制剂复合制剂 现在学习的是第56页，共67页耐药菌的治疗耐药菌的治疗MRSA 发生率随着大剂量化疗的应用、口腔粘膜炎及发生率随着大剂量化疗的应用、口腔粘膜炎及 中心置管的增加而增加中心置管的增加而增加 选用万古霉素、替考拉宁选用万古霉素、替考拉宁替考拉宁尤其适用于肾功能损害者替考拉宁尤其适用于

29、肾功能损害者现在学习的是第57页，共67页耐药菌的治疗耐药菌的治疗多重耐药的绿脓杆菌多重耐药的绿脓杆菌可选用下列药物可选用下列药物头孢他啶、头孢吡肟、美洛培南、哌拉西林头孢他啶、头孢吡肟、美洛培南、哌拉西林/他唑他唑巴坦、头孢哌酮巴坦、头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦+丁卡或氨曲南丁卡或氨曲南可合用阿奇霉素可合用阿奇霉素抑制生物被膜形成抑制生物被膜形成现在学习的是第58页，共67页耐药菌的治疗耐药菌的治疗嗜麦芽窄食假单孢菌嗜麦芽窄食假单孢菌磺胺磺胺 加用下列药物之一加用下列药物之一头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦、先福吡兰、哌拉西林舒巴坦、先福吡兰、哌拉西林/他唑巴坦、他唑巴坦、替卡西林替卡西林/克拉维酸、头孢

30、他啶克拉维酸、头孢他啶现在学习的是第59页，共67页真菌感染的治疗真菌感染的治疗随着广谱抗生素的大量应用，真菌感染的发生率有上随着广谱抗生素的大量应用，真菌感染的发生率有上升趋势升趋势真菌感染特征真菌感染特征临床表现无特异性临床表现无特异性机会性真菌感染约机会性真菌感染约20%20%发生全身血行散播发生全身血行散播90%90%出现真菌性肺炎出现真菌性肺炎全身反应全身反应：寒战高热，甚至中毒性休克。寒战高热，甚至中毒性休克。精神状态改变：昏睡，淡漠，谵语，一过性意识障精神状态改变：昏睡，淡漠，谵语，一过性意识障 碍。碍。局部反应局部反应：肺炎、脑膜炎、消化道症状肺炎、脑膜炎、消化道症状现在学习的

31、是第60页，共67页真菌感染的治疗真菌感染的治疗经验性治疗经验性治疗：白色念珠菌、隐球菌最常见，白色念珠菌、隐球菌最常见，对氟康唑敏感，不敏感选用伏立康唑对氟康唑敏感，不敏感选用伏立康唑 首选氟康唑首选氟康唑针对性治疗针对性治疗：根据真菌检测结果和药敏试验，根据真菌检测结果和药敏试验，针对性用药针对性用药现在学习的是第61页，共67页七、机械通气现在学习的是第62页，共67页机械通气机械通气 部分重症肺炎患者需要机械通气支持，尤其 是伴有基础病、免疫抑制、营养不良、老年人和 伴有败血症者。机械通气目标机械通气目标使病变萎缩的肺泡重新复张，改善气体交换；避免功能正常或接近正常的肺泡过度膨胀，防止

32、气压伤发生。现在学习的是第63页，共67页常用的机械通气模式常规机械通气：根据低氧血症严重程度和肺顺应 性降低的情况选择PEEP。无创通气：包括CPAP、BiPAP。侧卧位通气：将患侧肺部朝上，而健侧肺向下。分侧肺通气：应用于广泛单侧肺炎导致呼吸衰竭时。现在学习的是第64页，共67页八、支持治疗重症肺炎患者处于高代谢状态炎症、发热、低氧血症、呼吸功增加及交感神经系统兴奋等因素治疗初期即应予营养支持。现在学习的是第65页，共67页（一）营养支持的方案：采用高蛋白、高脂肪、低碳水化合物的胃肠外营 养。蛋白质、脂肪、碳水化合物的热卡比20%、2030%、50%。每天的蛋白质摄入量1.52g/kg卡氮比为150180kcal：1g危重患者可高达200300kcal:1g。现在学习的是第66页，共67页（一）营养支持的方案：每天适量补充各种维生素及微量元素。调整电解质用量注意补充影响呼吸功能的钾、镁、磷等元素。现在学习的是第67页，共67页