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1、 规范静脉治疗 保证患者安全 -静脉治疗相关知识 学习内容n静脉输液工具的选择n静脉输液工具的种类及护理n静脉输液装置的选择n静脉输液的并发症及预防静脉治疗的定义静脉治疗（infusion therapy）将各种药物（包括血液制品）以及血液，通过静脉注入血液循环的治疗方法，包括静脉注射、静脉输液和静脉输血；常用工具包括：一次性静脉输液钢针、外周静脉留置针、中心静脉导管、经外周静脉置入中心静脉导管、输液港以及输液辅助装置等。输液前的评估n主动评估n根据患者的年龄、病情、过敏史、静脉治疗方案、药物性质等，选择合适的输注途径和静脉治疗工具n在满足治疗的前提下，根据静脉血管直径选择导管型号，尽量选择较
2、细、较短的导管，确保对患者的创伤最小，降低并发症的发生。选择输液工具的原则n输液疗程在1天以内，液体量不多，无刺激性药物、毒性药物输注时可选用一次性钢针n躁动不安病人的输液疗程有时虽然短，但应选用留置针以确保安全输液n每天输液时间6小时或疗程在2-14天,应首选留置针n疗程在14-30天首选深静脉导管n疗程在30天以上或输注刺激性药物、毒性药物者应首选PICC静脉穿刺工具的种类n根据导管植入的血管类型：外周静脉导管、中心静脉导管。n根据导管的长度：短导管、中等长度导管、长导管。n外周静脉穿刺工具：头皮钢针、留置针n中心静脉导管：PICCCVCPORT 一次性头皮钢针钢针的适用范围：1、静脉输注
3、刺激性小的溶液或药物2、输液量少，输液治疗小于4h3、单次抽血检查的患者外周静脉短导管（PVC）适用范围：n输液时间长，输液量较多，治疗时间少于一周n老人、儿童、躁动不安的患者n输全血或血液制品的患者n需短期静脉输液的患者，可留置72-96小时留置针的禁用范围n输入发泡剂及刺激性药物nPH高于9或低于5的液体或药物n渗透压大于600mOsm/Ln胃肠外营养液留置针护理要点n宜选择上肢静脉作为穿刺部位，避开静脉瓣、关节部位以及有疤痕、炎症、硬结等静脉n成年人不宜选择下肢静脉进行穿刺,有发生血栓及血栓性静脉炎的风险n小儿不宜首选头皮静脉n接受乳房根治术和腋下淋巴结清扫术的患者应选健侧肢体进行穿刺n
4、有血栓史和血管手术史的静脉不应进行置管n外周静脉留置针穿刺处的皮肤消毒范围直径应8cm，应待消毒液自然干燥后再进行穿刺护理要点n血管选择：从手背-手腕-前臂中段n穿刺方法：为直刺血管n进针角度：15-30n进针速度：慢 注：进针角度过低损伤血管外膜、导管注：进针角度过低损伤血管外膜、导管留置针的固定n以穿刺点为中心，无菌透明敷料贴无张力横行固定捏压导管部位及整片敷料，使之充分与皮肤接触用贴膜内所带胶布标注时间延长管U型固定，输液接头要高于导管尖端，且与血管平行留置针的维护（A-C-L)nA-Assess导管功能评估nC-Clear冲管：脉冲式冲管nL-Lock封管：正压封管留置针的维护n封管手
5、法1.一手持接头，一手持注射器，采用脉冲式手法冲洗导管2.注射器内0.5至1ml封管液时，尽量靠近针翼处夹紧小夹子，严禁拿捏近心端延长管，然后断开注射器3.E:1-外周静脉留置针穿刺及维护技术.mov留置针的应用注意事项n尽量避免肢体下垂姿势，以免重力作用造成回血堵塞导管n对于刺激性较强的药物或输液量大时应选择粗大的静脉输入n用药的顺序：先输入高渗或刺激性强的药物，后输入等渗或刺激性小的药物n化疗药、血浆、全血、TPN输注前后要用生理盐水冲管中心静脉导管（中心静脉导管（CVC)n中心静脉导管centralvenouscatheterCVCn经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉穿刺置管，尖端置于上腔静
6、脉或下腔静脉的导管n建议使用时间：建议使用时间：7天天-1个月个月 CVC适用范围适用范围n可用于任何性质的药物输注n血流动力学的监测n实施完全胃肠外营养的患者。n危重大手术患者n持续TPN的输注n进行血液透析、血液滤过和血浆置换的患者。CVC禁用范围禁用范围n预穿刺部位皮肤有破损或感染n有出血倾向的患者 护理要点nCVC输液前应先抽回抽，见回血后用生理盐水脉冲式冲洗管腔后接液体输入n如未见回血，应查明原因，一旦为血栓栓塞，不能盲目用力冲开，应拔除导管或溶栓治疗。n多腔的导管冲封管时要多腔同时进行n每周更换贴膜1-2次经外周静脉穿刺置入中心静脉导（经外周静脉穿刺置入中心静脉导（PICC)n经上
7、肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉，颈外静脉（新生儿还可通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等）穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管n建议使用时间：建议使用时间：7天天1年。年。PICC适用范围n宜用于中长期静脉治疗。（在无任何并发症的情况下最长可以保留1年）n可用于任何性质的药液输注。任何性质的药液包括：腐蚀性、渗透压高、PH值极限等药液PICC护理要点n严格遵循无菌操作原则nPICC输注前通过回抽血液来确定导管在静脉内如果遇到阻力或者抽吸无回血，应进一步确定导管的通畅性，不应强行冲洗导管n输注胃肠外营养液时每4小时要冲管1次n输液后先用注射器抽10ml生理盐水脉冲式冲管，再
8、用2-5ml或肝素盐水进行正压封管n应使用脉冲式的技术冲管，即推一下停一下，将导管内残留的药液或血液冲入血液循环n使用10ml及10ml以上注射器或一次性专用冲洗装置 小于10mL的注射器可以产生较大压力，易损伤导管PICC护理要点n无菌透明敷料置管后第24h更换，以后至少每7d更换一次，若穿刺部位发生渗液、渗血、污染、破损应及更换n无菌纱布敷料应每2d更换，透明敷料下放置纱布敷料应被视为纱布敷料，应该每2天更换1次n每天应透过完整的敷料仔细观察或者触摸导管与皮肤连接处有无触痛及穿刺点及周围皮肤的完整性n置管一侧手臂避免测血压n出院时要进行相关知识的出院指导nPICC维护操作流程.docPIC
9、C护理要点n维护内容：1、更换输液接头2、冲管3、封管4、更换敷料PICC维护操作流程(视频）.doc肝素盐水的浓度及配制n肝素盐水的浓度：输液港可用100U/mL，PICC及CVC可用010U/mLn肝素盐水配制方法：肝素12500U/支，2mL配制成10U/mL0.2mL肝素加入125mL生理盐水或0.4mL加入到250mL生理盐水植入式输液港PORTn完全植入人体内的闭合输液装置，包括尖端位于上腔静脉的导管部分及埋植于皮下的注射座。输液港的适用范围n需长期或重复静脉输注药物的患者（3-5年）n可进行输血、采集血标本、输注胃肠外营养液、化疗药物等n可用于任何性质的药物输注输液（血）器及附加
10、装置使用n输注药品说明书所规定的避光药物时，应使用避光输液器n光照对药物的影响：影响：药物稳定性重要因素药效：降低或失效机理：药对光敏感降解、氧化输液（血）器及附加装置使用n输注脂肪乳剂、化疗药物以及中药制剂时宜使用精密过滤输液器n输液过滤系统可以清除输液中的微粒、细菌和气泡，降低感染和空气栓塞，避免微粒污染、预防静脉炎。n输注的两种不同药物间有配伍禁忌时，在前一种药物输注结束后，应冲洗或更换输液器，并冲洗导管，再接下一种药物继续输注。正确选择配套输液器材n必须使用配套的非PVC输液器：紫杉醇n防止注射剂吸收的个别药物：硝酸甘油类n严格避光注射剂：硝普钠，尼莫地平n容易出现颗粒品种推荐用终端滤
11、器n细胞毒药物输注时防护及废弃物管理肝素帽、可来福和优赛的比较n肝素帽：n优点（价格便宜）n缺点：不易固定n输注速度有限n增加外源感染机会n针刺伤的危险n肝素帽连接的输液系统为半密闭、不紧密、须反复穿刺后输液，其感染率高可来福：n流速慢n易产生微粒n易产生血栓n透明度可视度低n药液血液残留n污染可分隔膜接头(优赛)n密闭式连接n高流速（32L/H)n最低的感染率：降低导管相关感染风险n更换时间：一般为1/W，或和留置针一起更换n适用于留置针、PICC、CVCn减少堵管n方便消毒输液（血）器及附加装置更换n输液器应每24h更换1次，如怀疑被污染或完整性受到破坏时，应立即更换n用于输注全血、成分血
12、或生物制剂的输血器宜4H更换一次n肝素帽或无针接头内有血液残留、完整性受损或取下后，应立即更换n在更换输液装置的同时，也要更换输液装置的附加装置。n所有的输液装置都应是螺口连接（luer-lock),以确保安全连接。选择静脉输液工具的意义n合理选择静脉穿刺工具，进行程序化的操作，不但可以减少穿刺次数，减轻患者痛苦，减少穿刺并发症的发生，使患者享受安全医疗，而且可以保护护理人员的安全，减轻劳动的强度。n合理的输液治疗、合适的输液工具的应用成为合理的输液治疗、合适的输液工具的应用成为我们工作的重点。我们工作的重点。n护士应该使用一个配备有被动或主动安全装置的外周静脉-短导管，以提防针刺伤。静脉输液
13、主要并发症静脉输液主要并发症 n静脉炎、渗出/组织坏死、n渗出和外渗n堵塞n感染n空气栓塞n导管栓塞n导管相关的静脉血栓n输液、输血反应静脉炎的种类静脉炎的种类 n化学性静脉炎n机械性静脉炎n血栓性静脉炎n细菌性静脉炎n拔针后静脉炎静脉炎 的分级级别级别临床标准临床标准 0 没有症状没有症状 1 输液部位发红伴有或不伴有疼痛输液部位发红伴有或不伴有疼痛 2 输液部位疼痛伴有发红和输液部位疼痛伴有发红和/或水肿或水肿 3 输液部位疼痛伴有发红和输液部位疼痛伴有发红和/或水肿或水肿,条索状物形成，可触摸到条条索状物形成，可触摸到条 索状的静脉索状的静脉 4 输液部位疼痛伴有发红和输液部位疼痛伴有发
14、红和/或水肿或水肿,条索状物形成，可触及的静脉条索状物形成，可触及的静脉 条索状物的长度大于条索状物的长度大于1英寸，有脓液流出英寸，有脓液流出导管材质是静脉炎是否发生的重要因素之一化学性静脉炎（最常见）化学性静脉炎（最常见）相关因素：1.药物PH（PH4.1或PH82.药物渗透压3.外渗4.静脉内血流量相关因素（一）相关因素（一）PH值值 nPH值值 7.35-7.45n界限值：4.1PH8注：超过、低于界限值，将严重破坏组织细胞npH值例举部分药物PH值n5%GS、10%GS、50%GS的PH=3.25.5n0.9%NS、PH=4.57.0n5%GNSPH=3.5-5.5n复方氯化钠PH=
15、4.57.5n5%碳酸氢钠PH=7.58.5n20%甘露醇PH=4.56.5n低分子右旋糖苷GSPH=3.56.0n多巴胺PH=2.54.5n10%KCLPH=4n氨苄PH=10相关因素（二）渗透压相关因素（二）渗透压n正常值：280-320mosm/Ln大于500mosm/L，会引起中度静脉炎n大于600mosm/L，24小时后必定引起静脉炎临床常用药物的渗透压临床常用药物的渗透压 药物药物 渗透压渗透压n阿奇霉素280n环磷酰胺352n0.9%盐水308n5%葡萄糖352n长春新碱610n5-FU650n3%氯化钠1030nTPN1400n甘露醇1098n5%碳酸氢钠1190n50%葡萄糖
16、2526相关因素（三）外渗相关因素（三）外渗n药物渗出：静脉输液过程中，非腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织n药物外渗：静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织n强酸强碱及药物的理化性质分为腐蚀性药液和非腐蚀性药液n常见腐蚀性药液有：化疗药发疱剂：如蒽环类化疗药（阿霉素、表阿霉素、吡喃阿霉素、丝裂霉素、柔红霉素等）；长春碱类（长春新碱、长春酰胺、长春花碱等）等其他腐蚀性药：去甲肾上腺素等化疗药物外渗的表现化疗药物外渗的表现输液部位疼痛逐渐加重局部肿胀红斑水疱硬结溃疡相关因素（四）血流量相关因素（四）血流量n手背及前臂静脉95ml/分n肘部及上臂静脉100300ml/分n锁骨下静脉
17、1-1.5L/分n上腔静脉2-2.5L/分相关因素（五）相关因素（五）微 粒q 橡胶微粒q化学物质微粒(活性碳、粘土、氧化锌)q各种纤维(生橡胶产生)q霉菌(主要发生在生橡胶)q混合微粒(淀粉、滤器微粒)q护士操作中的污染（消毒不彻底、砂轮割据安瓿）静脉输液中微粒的危害n堵塞血管n引起血管栓塞和静脉炎n沉积在肺部或脑部形成血栓性肉芽肿n沉积在眼部,形成视网膜肉芽肿n血小板减少症和过敏反应n引起炎症和肿块静脉炎预防原则n严格执行无菌技术操作和手卫生原则n根据药物的PH值、渗透压、浓度等合理选择静脉输注途径n选择适当的部位穿刺，避免在同一血管的同一部位反复穿刺输液。n严格控制各种微粒通过输液进入静
18、脉循环n输液速度适当n告诉患者不要过度活动肢体等健康教育配药操作中的预防n n使用“易折型”安瓿n n非易折型安瓿割锯痕长度颈段的1/4周5ml5ml安瓿砂轮割据后掰开时带有安瓿砂轮割据后掰开时带有1300-30001300-3000个微粒个微粒n n开启前擦拭颈段以减少微粒污染n n安瓿置于桌面，针头垂直插入安瓿底部抽药静脉炎的处理nPVC立即拔除n暂时保留PICC，尽早对症处理，如热敷、喜疗妥等n患肢抬高、避免受压，以免影响血液循环n必要时做血管彩超，排除静脉血栓的形成n加强观察局部及全身情况，做好记录和健康教育n重点是预防 结束语结束语我们不缺规章、不缺制度、更不缺思想和较前言的理念但我
19、们缺少执行和对细节的执着追求和落实请提出宝贵意见静脉治疗相关知识 静疗小组中国是第一输液大国n静脉输液已成为临床最常见、最普遍的治疗，几乎横跨所有的科室。n在我国85%的护士用于输液时间75%课件大纲n静脉治疗的概念n静脉治疗的工具n静脉治疗的通路n静脉治疗的消毒n封管液的选择n导管的维护n导管的拔除一、静脉治疗概念 n概念：将各种药物（包括血液制品）以及血液，通过静脉注入血液循环的治疗方法，包括静脉注射，静脉输液，静脉输血。n血液制品：指各种人血浆蛋白制品，包括人血白蛋白，各类免疫球蛋白。二、静脉治疗的工具n静脉治疗常用工具：注射器输液器输血器一次性静脉输液钢针外周静脉留置针中心静脉导管经外
20、周静脉置入中心静脉导管输液港以及输液附加装置（三通、延长管、各种输液接头）注射器输液器输血器一次性静脉输液钢针外周静脉留置针中心静脉导管 经外周静脉置入中心静脉导管 输液港输液附加装置（三通、延长管、各种输液接头）三、临床静脉治疗通路nPVC：外周静脉导管-包括：一次性静脉输液钢针穿刺和外周静脉留置针穿刺。临床静脉治疗通路nCVC：中心静脉导管-经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。临床静脉治疗通路nPICC：经外周置入中心静脉导管-经上肢的贵要静脉，肘正中静脉、头静脉、肱静脉、颈外静脉（新生儿还可通过下肢大隐静脉，头部颞静脉，耳后静脉等）穿侧置管，尖端位于上腔
21、静脉或下腔静脉的导管。临床静脉治疗通路nPORT：输液港-完全植入人体的闭合输液装置，包括尖端位于上腔静脉的导管部分及埋植于皮下的注射座。导管通路的对比导管通路类型导管通路类型适用范围适用范围不宜（不应）应用于不宜（不应）应用于留置时间留置时间（2014年静疗规范）年静疗规范）PVC（外周静脉导管）（外周静脉导管）宜用于短期或单次静脉宜用于短期或单次静脉给药给药钢针钢针不应不应用于腐蚀性药物用于腐蚀性药物留置针留置针不宜不宜用于腐蚀性药物用于腐蚀性药物持续给药持续给药72-96小时小时CVC（中心静脉导管）（中心静脉导管）可用于任何药物的输注可用于任何药物的输注及血液动力学检查（中及血液动力学
22、检查（中心静脉压测量）心静脉压测量）不应不应用于高压注射泵注射造用于高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）影剂（耐高压导管除外）2-4周左右周左右应根据患者的病情、导管应根据患者的病情、导管类型、留置时间、并发症类型、留置时间、并发症等因素，尽早拔除。等因素，尽早拔除。PICC（经外周置入中心（经外周置入中心静脉导管）静脉导管）中长期静脉治疗，可用中长期静脉治疗，可用于任何药物性质的输注于任何药物性质的输注不应不应用于高压注射泵注射造用于高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）影剂（耐高压导管除外）不用于血液动力学监测不用于血液动力学监测不宜超过不宜超过1年或遵照说明年或遵照说明书书PORT（输
23、液港）（输液港）可用于任何药物的输注可用于任何药物的输注不应不应用于高压注射泵注射造用于高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）影剂（耐高压导管除外）可长期使用，适用于可长期使用，适用于6个个月以上的治疗，月以上的治疗，19-30年年致坏死性肿瘤抗肿瘤药物n即使只有少量的外漏都会出现红斑，发红，肿胀，水泡，坏死等症状，进而发展成为难治性溃疡，同时伴有强烈的疼痛。n柔红霉素长春新碱n表柔比星长春酰胺n吡柔比星长春瑞斌n放线菌素D紫杉醇n多西他赛致炎性抗肿瘤药物n外渗局部出现红斑，发红，肿胀的症状，但不至于形成溃疡n环磷酰胺n5-氟尿嘧啶n异环磷酰胺n卡铂n奈达铂n伊立替康耐高压导管n紫管红头四、静
24、脉治疗的消毒n目前我院各科室常用的皮肤消毒剂n75%乙醇0.2%-1%碘伏0.5%络合碘 乙醇n效果效果：中效消毒剂：中效消毒剂n作用原理作用原理：能破坏细菌胞膜的通透性屏障，使蛋白质漏出或与细菌酶：能破坏细菌胞膜的通透性屏障，使蛋白质漏出或与细菌酶蛋白质反应而使之失活蛋白质反应而使之失活n浓度浓度：70-80%，科室多为，科室多为75%n适用适用：皮肤和物体表面消毒，将消毒液喷雾或涂擦于皮肤或物品（各：皮肤和物体表面消毒，将消毒液喷雾或涂擦于皮肤或物品（各种接头）表面种接头）表面2遍，有刺激性不宜用于粘膜及创面消毒遍，有刺激性不宜用于粘膜及创面消毒n体温表的消毒，将体温表完全浸没在消毒液中体
25、温表的消毒，将体温表完全浸没在消毒液中30分钟分钟n注意事项注意事项：n密闭保存，避免阳光直射密闭保存，避免阳光直射 n易燃，远离火源易燃，远离火源n对酒精过敏慎用对酒精过敏慎用碘伏n效果：中效消毒剂：中效消毒剂 n作用原理作用原理：碘可直接与菌体蛋白质结合，使之变性：碘可直接与菌体蛋白质结合，使之变性n适用适用：穿刺皮肤、注射、手术切口部位，外科手及前臂消毒，新生儿脐带部位皮肤消：穿刺皮肤、注射、手术切口部位，外科手及前臂消毒，新生儿脐带部位皮肤消毒，粘膜冲洗消毒毒，粘膜冲洗消毒n浓度问题浓度问题n注射和穿刺部位皮肤，手术切口部位皮肤以及新生儿脐带消毒，含有效碘注射和穿刺部位皮肤，手术切口部
26、位皮肤以及新生儿脐带消毒，含有效碘2-10g/L的碘的碘伏，涂擦伏，涂擦2-3遍，作用遍，作用1-3分钟（络合碘作用分钟（络合碘作用2分钟）分钟）n粘膜冲洗消毒：含有效碘粘膜冲洗消毒：含有效碘250-500mg/L的碘伏稀释液直接冲洗或擦洗待消毒部位的碘伏稀释液直接冲洗或擦洗待消毒部位n注意事项注意事项：n避光保存避光保存n稀释后稳定性差，宜现用现配稀释后稳定性差，宜现用现配n皮肤消毒无需乙醇脱碘皮肤消毒无需乙醇脱碘n对碘过敏者慎用对碘过敏者慎用换算一下n有效碘含量2-10g/Ln2g/L210000.2%n10g/L1010001%n所以浓度为0.2%-1%n络合碘，有效碘含量为4.75-5
27、.25g/L，碘浓度为0.457-0.525%（碘伏消毒瓶书写0.5%碘伏）n会阴护理包：碘伏浓度0.5%0.05%nPICC维护包：碘伏浓度1%消毒的方法与面积穿刺、维护消毒面积（以穿刺点为中心）钢针穿刺不小于5cm5cm套管针穿刺不小于8cm8cmPVC维护不小于10cm10cmPICC维护不小于10cm10cmPORT维护以输液港为中心，消毒半径不小于10cm12cm消毒面积n如用无菌透明敷料覆盖穿刺部位，消毒面积大于无菌透明敷料的面积n6X7CM10X12CM消毒方法n消毒方法消毒方法：环形消毒，即以穿刺点为中心，环形向外全面消毒，由内：环形消毒，即以穿刺点为中心，环形向外全面消毒，由
28、内向外螺旋涂擦向外螺旋涂擦,(摩擦消毒）顺时钟，逆时针交替进行。摩擦消毒）顺时钟，逆时针交替进行。n消毒注意事项消毒注意事项：n消毒后要等消毒剂自然风干（不能用干棉签擦拭）消毒后要等消毒剂自然风干（不能用干棉签擦拭）n消毒剂消毒后不能再用手触及消毒范围的皮肤。消毒剂消毒后不能再用手触及消毒范围的皮肤。n接头消毒接头消毒：n多方位、多角度（包括横截面）多方位、多角度（包括横截面）n消毒时间大于消毒时间大于15秒秒n建议用建议用75%酒精消毒酒精消毒n不建议胶布直接贴于接头上不建议胶布直接贴于接头上文献资料n目前文献：酒精、碘伏开瓶有效期为一个月，手消液（500ml)为两个月n外用消毒剂用红色笔标
29、注开瓶时间。五、封管液的选择n临床封管液有两种：盐水肝素n目的：防止血液回入导管尖端，凝结导管，保障导管通畅。n肝素钠注射液规格：2ML:12500单位n要求：遮光、密闭、阴凉处（不超过20）保存肝素封管液的配制n2014年静脉标准要求nPICC、CVC肝素封管浓度0-10单位/mlnPORT肝素封管浓度100单位/ml计算肝素封管液的浓度n0.1ml肝素钠肝素钠100ml盐水盐水=6.25单位单位/mln0.16肝素钠肝素钠+100ml盐水盐水=10单位单位/mln0.4ml肝素钠肝素钠+250ml盐水盐水=10单位单位/mln1ml肝素钠肝素钠+100ml盐水盐水=62.5单位单位/mln
30、1.6ml肝素钠肝素钠+100ml盐水盐水=100单位单位/mln2ml肝素钠肝素钠+100ml盐水盐水=125单位单位/ml肝素盐水封管液量n2014年5月1日实施的静疗标准规定封管量=（导管容积+延长管容积）2n2016年INS使用最小冲管液量相当于导管系统内部容积x2n常规常规：封管液量35ml选用注射器、使用时间 n使用注射器使用注射器10ml以上n误区：用10ml以上的注射器10ml以上的封管液量，过量肝素使用可引起肝素诱导性血小板减少症。n肝素封管液使用时间肝素封管液使用时间原则：一人一瓶一针一封（严禁一个注射器多次封管）目的：避免交叉感染，减少输液微粒进入血液目前文献：2小时一更
31、换（按无菌药液配置时间）六导管的维护n导管维护3步1、更换导管敷料2、更换输液接头3、冲封管什么情况下更换导管的敷料n置管（置管（CVC、PICC）后）后24小时小时n导管使用期及治疗间歇期，透明敷料至少导管使用期及治疗间歇期，透明敷料至少7天更换一次天更换一次n纱布敷料或纱布加贴膜，至少纱布敷料或纱布加贴膜，至少48小时更换一次小时更换一次n穿刺点出血、渗血、渗液、红肿、疼痛、感染穿刺点出血、渗血、渗液、红肿、疼痛、感染n透明贴膜卷边，固定不牢固透明贴膜卷边，固定不牢固n贴膜下有汗渍贴膜下有汗渍n贴膜接触的皮肤发痒，出现皮疹，贴膜接触的皮肤发痒，出现皮疹，应及时更换应及时更换更换贴膜注意什么
32、n自下而上揭除敷料，切忌将导管带出体外自下而上揭除敷料，切忌将导管带出体外n勿用酒精消毒穿刺点，酒精进入隧道易引起化学性勿用酒精消毒穿刺点，酒精进入隧道易引起化学性静脉炎静脉炎n将体外导管塑形固定，降低导管张力，避免体外导将体外导管塑形固定，降低导管张力，避免体外导管移动管移动n体外导管须完全覆盖透明敷料下，以免引起感染体外导管须完全覆盖透明敷料下，以免引起感染n严格无菌操作，消毒时间至少严格无菌操作，消毒时间至少30秒，秒，自然待干自然待干n消毒皮肤后，不要用手再触动贴膜消毒皮肤后，不要用手再触动贴膜 覆盖区域内的皮肤覆盖区域内的皮肤贴透明贴膜注意什么n无张力放置贴膜n手法捏、抚、压n揭除贴
33、膜周边纸条时，左、右手动作一致，边压边揭，切忌单手操作，以防贴膜卷边什么情况下更换接头 n常规维护每7天更换一次n任何情况下接头与导管断开后，应更换接头n接头破损n输入血制品后n接头内有血渍后什么情况下冲管冲管的目的n每次输液之前，作为评估导管功能的一个步骤每次输液之前，作为评估导管功能的一个步骤n每次输液后，以便将输入的药物从导管腔内清除，防每次输液后，以便将输入的药物从导管腔内清除，防止不相容药物之间接触止不相容药物之间接触n防止发生药物或血栓堵管。正确的冲封管能有效的预防止发生药物或血栓堵管。正确的冲封管能有效的预防导管堵塞防导管堵塞n治疗中输入脂肪乳、白蛋白、血液、治疗中输入脂肪乳、白
34、蛋白、血液、TPN、甘露醇或、甘露醇或其他粘滞性液体其他粘滞性液体（不能靠直接接其他液体或靠重力静（不能靠直接接其他液体或靠重力静滴方式冲管）滴方式冲管）n管内有返血时，即刻冲管管内有返血时，即刻冲管脉冲冲洗冲管的手法冲管的手法：脉冲冲洗n脉冲冲洗：有节律地推动注射器活塞，推一下，停一下，产生正负压形成涡流，可有利的将粘在导管壁上的内容物冲洗干净脉冲与直推的区别n直推：水柱只能在导管中心流动，无法冲洗导管壁，容易造成导管腔狭窄而堵塞导管冲管液量、注射器n冲管液量：10-20ml盐水、小儿6mln使用注射器：10ml以上n双腔导管都要冲封管，即使另一个腔不用也要冲封管封管n封管封管正压封管正压封
35、管n正压封管：在传统注射器内保留少量（0.5-1毫升）冲管液，防止注射器引起的血液回流，或专为此类回流设计的预冲式冲洗器。七、拔管n拔管时间：1、治疗周期结束2、导管使用时限到期3、出现相关并发症，不宜继续留置拔管的注意事项n外周静脉留置针应72-96小时更换一次，来源于2014年静疗标准，2016年美国INS要求达6天。n拔出导管瞬间需立即按压穿刺点，CVC、PICC按压30分钟,避免空气进入血管，造成空气栓塞。n2014年静疗要求：“应保持穿刺点24小时密闭”。n拔管后要观察导管是否完整。n48-72小时后方可去除无菌敷料,检查穿刺点，如有异常及时就诊。静脉输液管理规范主要内容一、简介输液
36、治疗护理实践指南与实施细则二、静脉输液治疗的安全实践：（一）选用优质的输液药品制剂（二）药品配置安全（三）药物输注过程安全（四）常见输液故障及排除（五）常见输液反应及处置（六）药物不良反应的观察与上报中华护理学会静脉输液护理专业委员会组织编写，2009年10月出版主编：静脉治疗委员会王建荣主任委员副主编：蔡虻 呼滨输液治疗护理实践指南与实施细则输液治疗护理实践指南与实施细则背景l静脉治疗技术的迅速发展l美国的标准l以往的工作 静脉输液专业委员会于1999年12月在北京成立 先后组织翻译了美国静脉输液护理学会（INS）编写出版的输液治疗护理实践标准（2002版和2006版）编写内部学习资料静脉输
37、液指南输液治疗护理实践指南与实施细则输液治疗护理实践指南与实施细则绪论宗旨实践范围工作人员的资质标准和权限文献检索的策略草案形成的过程输液治疗护理实践指南与实施细则输液治疗护理实践指南与实施细则实践范围评估治疗方案患者情况选择穿刺部位穿刺工具正确准备穿刺部位应用输液工具静脉通路的护理、维持及管理感染控制和护理安全输液治疗护理实践指南与实施细则输液治疗护理实践指南与实施细则感染控制和护理安全一般原则手卫生l无菌器具的应用l无菌药液的配置l皮肤消毒l锐器、危险材料和危险性废弃物的处理l胃肠外营养产品的稳定性与相容性l输液辅助器具的清洁与消毒输液治疗护理实践指南与实施细则输液治疗护理实践指南与实施细
38、则感染控制和护理安全-一般原则l推荐意见中心静脉置管最大屏障观念,需使用最大限度的无菌防护屏障：口罩帽子无菌手套无菌衣和大的无菌巾（A）标准防护：无菌手套和小的治疗巾防锐器伤：所有被血液污染的一次性物品和(或)锐器(包括但不局限于针头、导丝、探针、手术刀等)应丢弃在不透水、防穿透、不能打开的锐器盒中并定时更换（A）确保输液管路各通路入口的无菌，将污染的危险性降到最低（A）输液治疗护理实践指南与实施细则输液治疗护理实践指南与实施细则感染控制和护理安全-手卫生l证据国内的研究证实（手表面菌落）医务人员手表面G-杆菌携带率高达20-30%国内研究显示（洗手液）：盛在皂盒中的肥皂带菌率100%，悬挂放
39、置后带菌率为16.7%美国的一项研究显示（手套的不可见渗透问题）乙烯手套有4-63%、橡胶手套有3-52%的不可见渗透输液治疗护理实践指南与实施细则输液治疗护理实践指南与实施细则感染控制和护理安全-手卫生戴手套前和脱下手套后也需洗手使用手套不能代替洗手手上有可见体液、血液或可疑手被污染时，应立即用抗菌或非抗菌皂液和水进行洗手输液治疗护理实践指南与实施细则输液治疗护理实践指南与实施细则感染控制和护理安全-无菌器具的应用硬质导管置管成功率较高，但感染发生率和机械性并发症发生率也高，软质导管发生栓塞、创伤概率较低有研究显示使用精密输液器输注中药注射液、脂肪乳、粉剂抗生素等高微粒静脉注射用药时，不良反
40、应的发生率明显低于使用普通输液器输液治疗护理实践指南与实施细则输液治疗护理实践指南与实施细则感染控制和护理安全-无菌器具的应用无菌器具应在有效期内使用，必须保证使用器具的完整性和安全性当留置的导管不再需要时，应考虑尽快拔管 根据患者情况，选择发生并发症（感染和非感染）危险度低的导管，置管技术和部位为减少针刺伤的发生，选用防针刺伤的穿刺器具确保输液系统附加装置的安全使用，防止漏液和损坏输液治疗护理实践指南与实施细则输液治疗护理实践指南与实施细则感染控制和护理安全-无菌药液的配制文献报道，溶液放置3-5小时，细菌可呈对数生长研究证实在稀释药液过程中，液体污染的程度与针头插入瓶塞的角度、次数次数、针
41、头大小、注射器使用时间有关 针头插入瓶塞次数越多，产生的胶塞微粒就越多；针头越大，配液时液体中产生的胶屑就越大；针头重复使用次数越多，流经针头后液体所含微粒的数量也越多；注射器使用时间越长，污染率越高输液治疗护理实践指南与实施细则输液治疗护理实践指南与实施细则感染控制和护理安全-无菌药液的配制常规液体的配制都应在空气清洁的环境中完成，最好在层流净化台和有层流通风设备的静脉药物配置中心进行（C）配制液体必须遵循无菌技术操作原则和规程（A）药液配制和使用，应依据药典和药物配伍禁忌标准执行（C）在配制及输注液体和药物之前，需明确药物的化学和物理性质，药物的相容性和稳定性（C）配制液体的注射器应一次性
42、使用，并选择18G（直径1.2mm）以下针头配制液体（D）输液治疗护理实践指南与实施细则输液治疗护理实践指南与实施细则感染控制和护理安全-皮肤消毒美国INS提出，可用于皮肤消毒的有乙醇、氯已定、络合碘、碘酊，可以是单方制剂，也可以是复方制剂，可单独使用也可合并使用输液治疗护理实践指南与实施细则输液治疗护理实践指南与实施细则感染控制和护理安全-皮肤消毒l推荐意见静脉穿刺前，对皮肤不清洁者先行皮肤清洁后，再进行消毒以穿刺点为中心环行消毒，由内向外旋转涂擦，消毒面积不小于5cm5cm（如用贴膜覆盖穿刺部位，其消毒面积应不小于贴膜面积）消毒剂自然风干后再行穿刺用于穿刺部位皮肤消毒的有乙醇、氯已定、络合
43、碘、碘酊 使用消毒措施后不要再进行穿刺部位的触诊，除非再次消毒对于年龄2个月的婴儿不建议使用氯已定消毒皮肤 避免对新生儿使用碘酊，因为它对新生儿甲状腺有潜在影响 输液治疗护理实践指南与实施细则输液治疗护理实践指南与实施细则 感染控制和护理安全 -锐器、危险废弃物的处理美国CDC1989年提出：患者的血液、体液无论是否具有传染性都应充分地采用各种屏障防护设备，以减少职业暴露的危险性，最大限度地双向保护医务人员和患者的安全医疗废物按照类别分置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或者密闭的容器内。医疗废物专用包装物、容器，应当有明显的警示标识和警示说明。“锐器物应在使用完毕后立即放入专用处理容器”“操作
44、者在操作时应携带专用处理容器”输液治疗护理实践指南与实施细则输液治疗护理实践指南与实施细则感染控制和护理安全-锐器、危险材料和危险性废弃物的处理使用带有预防锐器刺伤安全装置的锐器盒使用带有预防锐器刺伤安全装置的锐器盒护士在实施可能导致飞沫或血液、体液飞溅操作时，应采用最大限度的保护屏障所有受血液污染的一次性物品和锐器，包括但不局限于探针、手术刀、注射器和针头，应丢弃于防透水、防穿透、不能打开的专用医疗锐器盒中针头不得回套针帽，折断或弯曲不要分离被血液污染的针头和注射器，注射器与针头应一起置于锐器盒中严禁将锐器转存入或倒入另一容器静脉输液治疗操作时应携带锐器盒输液治疗护理实践指南与实施细则输液治
45、疗护理实践指南与实施细则 感染控制和护理安全感染控制和护理安全 -辅助器具的清洁与消毒辅助器具的清洁与消毒l证据复用医疗用品在每个患者使用后都应常规清洁和消毒医疗设备传染风险等级分三类 低风险：接触正常和未受创伤的皮肤的设备 中度风险：不穿透皮肤或进入身体无菌环境 但密切接触黏膜或受损皮肤的设备 高风险：进入身体无菌组织的设备输液治疗护理实践指南与实施细则输液治疗护理实践指南与实施细则穿刺工具的种类及应用 头皮钢针 外周静脉导管l经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（PICC）l中心静脉导管（CVC）输液治疗护理实践指南与实施细则输液治疗护理实践指南与实施细则输液工具：头皮钢针l证据目前，在很多国家
46、头皮钢针只用于血管细的患者单次采集血标本使用头皮钢针会增加静脉输液液体渗透到皮下组织的概率，从而导致化学性和机械性静脉炎的增加l推荐头皮钢针可用于患者单次采取血标本（C）避免使用下肢血管进行穿刺（A）根据治疗的目的、时间、潜在并发症和操作者个人的经验，谨慎选用头皮钢针给予短期（4h）的静脉输液治疗（B）P16-17钢针零容忍是输液发展的必然发展趋势输液治疗护理实践指南与实施细则输液治疗护理实践指南与实施细则输液辅助工具应在规定的时间内取下臂板，并对患者的末梢循环状态进行评估不要为了控制感染而常规使用过滤器（A）输液或输血时，需根据输入药物的不同选择合适的过滤器（A）为防止患者间的微生物交叉感染
47、，止血带应一人一带（A）扎止血带的时间不宜过长，以防止出现局部血液循环障碍，扎止血带40120s进行静脉穿刺为最佳的穿刺时间鉴于我国医院内药物使用的实际情况，建议在II级生物安全柜内进行有潜在危害的药物配置，至少是细胞毒性药物、致敏性抗生素、免疫制剂等药物的配置（A）药师应当对配制的最终产品进行检验（A）输液治疗护理实践指南与实施细则输液治疗护理实践指南与实施细则输液治疗相关并发症的识别与护理l推荐意见对所有从事导管护理的人员进行培训（A）静脉治疗护士专业化有利于提高穿刺成功率，降低导管相关性并发症的发生率（A）输入浓度高刺激性大的药物尽量采用大静脉穿刺或中心静脉导管，并必须确保针头在血管内才
48、能滴入药液（A）输液治疗护理实践指南与实施细则输液治疗护理实践指南与实施细则提高静脉输液治疗的安全性药品生产药品生产药品配置药品配置药物输注药物输注GMPPIVAOUIVA密闭式软袋输液药品的无菌性（一）选用优质的输液药品制剂药物保管注意事项存放药柜：通风、干燥、光线明亮；药品管理：n专人负责，保持清洁；n内服、外用、注射、剧毒等分类放置；n标签醒目（中、英文对照；浓度、剂量）n根据药品性质采用不同方式保管。根据药物性质采用不同方式保管易挥发、潮解或风化的药物，应装瓶、盖紧.如乙醇、碘酊易氧化和遇光变质应放在阴凉处或遮光.如维生素C、氨茶碱、盐酸肾上腺素。易被热破坏的某些生物制品和抗生素，如疫
49、苗、青霉素皮试液等应冷藏2-10.对有使用期限药物，如各种抗生素、胰岛素应按效期先后有计划使用。（二）药品配置安全l环境安全l配伍安全l查对制度输液配置环境输液配置环境空气温度湿度良好输液环境减少输液不良反应重要环节保证安全输液的关键指标静脉输液配伍安全输液治疗室、输液治疗盘输液治疗室、输液治疗盘Lorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipisicing elit,sed doeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercit
50、ationullamcolabori（三）药物输注过程安全n1.依据法规：机构、从业人员执业注册资格医疗机构执业许可证执业医师法护士管理条例n2.物品的安全：输液器具、药品管理、液体制剂选择安全输液器具依据医疗废物管理条例正确处置锐器，防暴露正确处置锐器，防暴露（四）常见输液故障及排除n溶液不滴原因之一：溶液不滴原因之一：n 与针头有关与针头有关针头滑出血管外针头斜面紧贴血管壁针头阻塞n溶液不滴原因之二：与压力有关内压升高内压升高 原因：静脉痉挛原因：静脉痉挛外压降低外压降低液体静压降低液体静压降低 原因：输液瓶位置过低原因：输液瓶位置过低向下的大气压降低向下的大气压降低 原因：通气管阻塞原因