社区慢性病预防控制 .ppt

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1、慢性病定义 慢性非慢性非传传染性疾病染性疾病，简简称慢性病，是称慢性病，是对对一一类类起起病病隐隐匿、病程匿、病程长长且病情迁延不愈、缺乏确切的且病情迁延不愈、缺乏确切的传传染性生物病因染性生物病因证证据，病因复据，病因复杂杂且有些尚未完全被且有些尚未完全被确确认认的疾病的概括性的疾病的概括性总总称。慢性病包括心称。慢性病包括心脏脏病、病、脑脑血管病（血管病（脑脑卒中）、癌症、慢性呼吸道疾病和卒中）、癌症、慢性呼吸道疾病和糖尿病，糖尿病，视视力衰退和失明、听力衰退和失力衰退和失明、听力衰退和失聪聪、口、口腔疾病和腔疾病和遗传遗传疾患是另一疾患是另一类类慢性病。慢性病。慢性病的特点 慢性病一般为

2、常见病、多发病；慢性病一般为常见病、多发病；具有多种因素共同致病（多因一果）；具有多种因素共同致病（多因一果）；一种危险因素引起多种疾病（一因多果）；一种危险因素引起多种疾病（一因多果）；相互关联、一体多病等特点。相互关联、一体多病等特点。2003年死因构成比年死因构成比 全球全球 中国中国慢病（700万）意外伤害（100万）传染病（100万）慢病（3300万）传染病（1800万）意外伤害（500万）心脑血管疾病：心脑血管疾病：心脏病、脑卒中心脏病、脑卒中肿瘤肿瘤呼吸系统疾病呼吸系统疾病糖尿病糖尿病慢性病世界卫生组织世界卫生组织 20052005年年1010月月预防慢性病预防慢性病 一项重要的

3、投资一项重要的投资慢性病对全球健康的威胁2002年中国居民营养与健康年中国居民营养与健康调查结果显示：调查结果显示：高血压患者1.6亿高血脂患者1.6亿；超重者2亿；肥胖者6000万；糖尿病患者2000多万，糖耐量低减2000万 20022002年中国六类地区居民高血压患病率年中国六类地区居民高血压患病率(%(%）六类地区血脂异常患病率（六类地区血脂异常患病率（%）超重及肥胖率（超重及肥胖率（%）Criteria for obesityCriteria for obesity：0-6 years0-6 years：WHO-Z score，7-17years：WHO Criteria,WHO C

4、riteria,18yearsyears：Chinese Criteria Chinese Criteria Overweight Overweight 24BMI28，Obesity BMI28。我国不同地区我国不同地区717岁儿童超重肥胖率岁儿童超重肥胖率(%)(%)城乡分别为城乡分别为19.3%和和18.6%,大城市、中小城市、一类至四类农村高血压大城市、中小城市、一类至四类农村高血压患病率依次为患病率依次为20.4%、18.8%、21.0%、19.0%、20.2%、12.6%。Big city M/S city Class 1 Rural Class 2 Rural Class 3 R

5、ural Class 4Rural18岁及以上成人血脂异常率岁及以上成人血脂异常率(%)(%)DYS High TG Low HDL High Cholesterol全国四次高血压调查患病率比较全国四次高血压调查患病率比较与与1991年相比，患病率的相对增长量为年相比，患病率的相对增长量为30.9%，患病，患病人数的绝对增长量为人数的绝对增长量为9千万人。千万人。前前面面：为为调调查查当当年年全全国国估估计计患患病病率率。各各次次调调查查高高血血压压诊诊断断标标准准不不尽尽相相同同：19591959年年 无无 资资 料料 考考 证证；1979-801979-80年年为为SBP141SBP141

6、和和/或或DBP91DBP91，且且未未考考虑虑2 2周周内内服服药药情情况况；19911991年年为为SBP140SBP140和和/或或DBP90DBP90，或或近近两两周周内内服服用用降降压压药药；20022002年同年同19911991年。年。后后面面:为为年年龄龄标标化化患患病病率率。诊诊断断标标准准统统一一采采用用1979-1979-8080年年标标准准，标标准准人人口口统统一一采采用用19641964年年全全国国人人口口，对对象均为象均为1515岁以上年龄。岁以上年龄。糖尿病率糖尿病率(%)变化趋势变化趋势 20 years 20 yearsBig City M/S City超重肥

7、胖率变化趋势超重肥胖率变化趋势Overweight Obesity 20 years 沉重的负担沉重的负担-影响劳动力人口影响劳动力人口成人高血压患者中劳动力人口的比例成人高血压患者中劳动力人口的比例19911991及及20022002年高血压知晓率、治疗率及控制率年高血压知晓率、治疗率及控制率城乡居民高血压知晓率、治疗率及控制率城乡居民高血压知晓率、治疗率及控制率 2004年全省主要健康指标年全省主要健康指标 出生率为出生率为10.7110.71，死亡率为，死亡率为5.765.76。婴儿死亡率婴儿死亡率11.3911.39 5 5岁以下儿童死亡率岁以下儿童死亡率15.1415.14 平均期望

8、寿命平均期望寿命75.9975.99岁。岁。居民前居民前5 5位死亡原因：恶性肿瘤、呼吸系位死亡原因：恶性肿瘤、呼吸系疾病、脑血管疾病、损伤与中毒和心脏病，疾病、脑血管疾病、损伤与中毒和心脏病，占全部死亡的占全部死亡的80%80%。浙江省1995年居民死因构成浙江省2004年居民死因构成 从肿瘤发病情况看，恶性肿瘤报告发从肿瘤发病情况看，恶性肿瘤报告发病率病率215.65/10万，城市农村分别为万，城市农村分别为244.79/10万和万和183.21/10万，万，35岁以上年岁以上年龄组均有较高的发病率。肿瘤种类与死龄组均有较高的发病率。肿瘤种类与死亡情况一致。亡情况一致。全省全省2004年恶

9、性肿瘤发病情况年恶性肿瘤发病情况 心脏病死亡率逐年上升，从心脏病死亡率逐年上升，从1995年的年的52.03/10万上升到万上升到2004年的年的66.35/10万；万；脑血管疾病的死亡率从脑血管疾病的死亡率从1995年的年的107.14/10万万上升到上升到2004年的年的122.83/10万。万。冠心病急性事件报告发病率冠心病急性事件报告发病率40.83/1040.83/10万，城万，城市农村分别为市农村分别为36.70/1036.70/10万和万和42.55/1042.55/10万，农村高万，农村高于城市，男性略高于女性，于城市，男性略高于女性，4545岁以上发病率上升岁以上发病率上升明

10、显；明显；脑卒中报告发病率脑卒中报告发病率183.63/10183.63/10万，城市农村分万，城市农村分别为别为177.34/10177.34/10万和万和189.49/10189.49/10万，农村高于城市，万，农村高于城市，男性高于女性，男性高于女性，3535岁以上发病率上升明显。岁以上发病率上升明显。全省心脑血管病死亡与发病情况全省心脑血管病死亡与发病情况高血压等主要慢性病流行情况高血压等主要慢性病流行情况 -2002年资料年资料1 1、高血压、高血压 1515岁以上居民高血压患病率岁以上居民高血压患病率19.80%19.80%，估计全，估计全省有高血压患者省有高血压患者612612万

11、；万；城市患病率城市患病率21.78%21.78%，农村，农村19.39%19.39%；患病率高于全国水平；患病率高于全国水平；知晓率知晓率37%37%，城市，城市50%50%，农村，农村27%27%；服药率服药率30%30%，城市，城市43%43%，农村，农村19%19%；控制率控制率10%10%，城市，城市14%14%，农村，农村7%7%。2 2、糖尿病、糖尿病 1515岁以上居民糖尿病患病率岁以上居民糖尿病患病率3.02%3.02%，估计全省有糖尿病患者估计全省有糖尿病患者9898万。万。城市患病率城市患病率4.12%4.12%，农村，农村1.93%1.93%。糖尿病患病率高于全国水平。

12、糖尿病患病率高于全国水平。2、超重和肥胖、超重和肥胖 1818岁以上居民肥胖患病率岁以上居民肥胖患病率5.39%5.39%，估计全，估计全省有肥胖现患病人省有肥胖现患病人175175万。万。城市城市5.92%5.92%，农村，农村4.78%4.78%；1818岁以上居民超重率为岁以上居民超重率为22.72%22.72%，估计全，估计全省有超重者省有超重者740740万。万。城市超重率城市超重率24%24%，农村，农村21%21%，男性，男性24%24%，女，女性性22%22%。3、血脂异常、血脂异常 1818岁以上居民血脂异常率为岁以上居民血脂异常率为24.66%24.66%，估，估计全省血脂

13、异常现患人数为计全省血脂异常现患人数为803803万；万；城市城市30.34%30.34%，农村，农村21.56%21.56%；高胆固醇血症现患率高胆固醇血症现患率8.34%8.34%；高甘油三酯血症现患率高甘油三酯血症现患率20.73%20.73%；1、膳食不合理、膳食不合理钙钙、维维生生素素A等等营营养养素素缺缺乏乏仍仍然然存存在在。3-12岁岁儿儿童童维维生生素素A缺缺乏乏率率3.51%;居居民民钙钙摄摄入入量量576毫克，相当于推荐量的毫克，相当于推荐量的60%。膳食结构中动物类食物消费过多，谷类消费膳食结构中动物类食物消费过多，谷类消费偏少。偏少。全省居民脂肪供能比为全省居民脂肪供能

14、比为30.16%，城市，城市脂肪供能比为脂肪供能比为34.28%，农村居民为，农村居民为28.16%，（世界卫生组组推荐（世界卫生组组推荐30%）；谷类供能比城）；谷类供能比城市农村分别为市农村分别为36.33%和和50.79%，均低于，均低于55-65%的合理范围。的合理范围。奶及奶制品的消费低于全国奶及奶制品的消费低于全国平均水平。平均水平。慢病相关主要行为危险因素慢病相关主要行为危险因素慢病相关主要行为危险因素慢病相关主要行为危险因素2、吸烟、吸烟 1515岁以上居民现在吸烟率为岁以上居民现在吸烟率为27.28%27.28%，估计全省估计全省1515岁以上烟民岁以上烟民888888万。万

15、。城市城市21.97%21.97%，农村，农村29.93%29.93%；城市男性城市男性46.39%46.39%，女性，女性1.54%1.54%；农村男性农村男性58.61%58.61%，女性，女性1.17%1.17%。3、饮酒、饮酒 1515岁以上居民现在饮酒率为岁以上居民现在饮酒率为28.07%28.07%；城市城市22.01%22.01%，农村，农村31.09%31.09%；城市男性城市男性42.35%42.35%，女性，女性5.01%5.01%；农村男性农村男性51.23%51.23%，女性，女性11.09%11.09%；慢病相关主要行为危险因素慢病相关主要行为危险因素4、体力活动与锻

16、炼、体力活动与锻炼 机关、企事业、商业服务类每天静坐工机关、企事业、商业服务类每天静坐工作作4.64.6小时，站小时，站2.92.9小时，行走小时，行走1.41.4小时；小时；农林牧渔水利人员农忙时每天体力活农林牧渔水利人员农忙时每天体力活8.78.7小时，农闲时小时，农闲时4.04.0小时。小时。参加锻炼为参加锻炼为15.12%15.12%，城市，城市33.37%33.37%，农村，农村6.40%6.40%；与世界卫生组织推荐的每天；与世界卫生组织推荐的每天3030分钟中分钟中等程度体育锻炼差距非常大。等程度体育锻炼差距非常大。每天看电视每天看电视1.911.91小时，城市农村接近。小时，城

17、市农村接近。慢病相关主要行为危险因素慢病相关主要行为危险因素慢性病主要原因和预防控制慢性病上升的主要原因1 1、人口老龄化、人口老龄化 浙浙江江省省2000年年人人口口普普查查，65岁岁以以上上人人口口比比例例为为8.84，进进入入老老龄龄化化，2004年年全全省省居居民民平平均均期望寿命期望寿命75.99岁。岁。2 2、行为方式的变化、行为方式的变化 生生活活模模式式、食食物物结结构构、饮饮食食习习惯惯和和行行为为特特征征发发生生相相应应的的变变化化，如如吸吸烟烟、酗酗酒酒、高高脂脂肪肪饮饮食食、高高脂脂血血症症、肥肥胖胖和和超超重重、体体力力活活动动少少、焦焦虑、紧张以及关注自己健康等增多

18、。虑、紧张以及关注自己健康等增多。3 3、环境的变化、环境的变化 工工业业化化和和城城市市化化，是是的的生生态态环环境境改改变变，空空气气、水水、土土壤壤的的污污染染，自自然然生生态态的的平平衡衡的的破破坏。坏。不能改变的因素不能改变的因素年龄年龄性别性别 基因基因心脑血管疾病、肿瘤和呼吸系统疾病的危险因素心脑血管疾病、肿瘤和呼吸系统疾病的危险因素 冠心病冠心病脑卒中脑卒中外周血管疾病外周血管疾病部分肿瘤部分肿瘤 COPD/COPD/肺气肿肺气肿终终点点中间危险因素中间危险因素高血压高血压高血脂高血脂肥胖肥胖/超重超重 糖尿病糖尿病行为危险因素行为危险因素吸烟吸烟饮食饮食 饮酒饮酒体育活动体育

19、活动社会经济因素社会经济因素,文化文化&环境条件环境条件慢性病预防控制中的慢性病预防控制中的1010个误区个误区慢性病主要影响是有钱的国家慢性病主要影响是有钱的国家 现实是:80%在低或中等收入的国家低或中等收入国家应该控制传染病而不是慢性病低或中等收入国家应该控制传染病而不是慢性病 现实是:双重负担 双重的应对策略慢性病主要影响的是富人慢性病主要影响的是富人 现实是:主要集中在穷人慢性病主要影响老年人慢性病主要影响老年人 现实是:几乎50%的慢性病人在70 岁以下慢性病主要影响的男人慢性病主要影响的男人 现实是:慢性病在男女中的分布是相等的慢性病是由于不健康的生活方式导致的慢性病是由于不健康

20、的生活方式导致的 现实是:穷人和儿童 他们的选择是非常有限的慢性病是不能预防的慢性病是不能预防的 现实是:80%早死的心脏病、脑卒中和糖尿病是可以预防的慢性病预防太昂贵慢性病预防太昂贵 现实是:其预防措施是非常有费用-效果和廉价的我祖父又吸烟、又肥胖，但他活到我祖父又吸烟、又肥胖，但他活到96岁岁 现实是:这些都是非常少见的例子每个人都会死于某一疾病每个人都会死于某一疾病 现实是:死亡是不可避免的，但并不是早死，或痛苦地迁延多年慢性病预防控制中的10个误区全球慢性病预防控制目标在未来的10年里，通过努力每年减少2%的慢性病死亡率从科学的角度讲，这是可以实现的。国内外慢病病因研究证实是社会生活方

21、式因素国内外慢病病因研究证实是社会生活方式因素致病致病 病因学研究（影响健康的因素）：病因学研究（影响健康的因素）：生物遗传因素、环境因素、生活行为因素和卫生服务因素生物遗传因素、环境因素、生活行为因素和卫生服务因素 慢病主要危险因素慢病主要危险因素 吸烟吸烟 过量饮酒过量饮酒 不合理饮食不合理饮食 缺少体育锻炼缺少体育锻炼 超重超重 精神紧张精神紧张 环境污染环境污染 高血压高血压 高血脂高血脂 因素完全可以预防因素完全可以预防 实践证明采用社区综合防治策略是最佳选择实践证明采用社区综合防治策略是最佳选择慢性病防治关键点慢性病防治关键点 “3个环节个环节”和和“3个人个人群群”慢性病连续性预

22、防保健模式慢性病连续性预防保健模式社区慢病综合防治是我国慢病防治策略的最佳社区慢病综合防治是我国慢病防治策略的最佳选择选择 慢病流行的特点决定开展社区干预是慢病防治的最慢病流行的特点决定开展社区干预是慢病防治的最佳途径佳途径 综合防治最符合成本效益原则综合防治最符合成本效益原则 卫生体制改革的决定为社区慢病防治提供了政策卫生体制改革的决定为社区慢病防治提供了政策支持支持 卫生观念的转变为社区慢病创造了时机卫生观念的转变为社区慢病创造了时机 健康促进项目为社区慢病防治提供经验健康促进项目为社区慢病防治提供经验慢病防治有关的策略慢病防治有关的策略（1）政府重视，部门协调（公共卫生问题）政府重视，部

23、门协调（公共卫生问题）政政府府和和卫卫生生行行政政部部门门重重视视，增增加加投投入入；各各部部门门配配合合协协调调控制工作；控制工作；利利用用各各方方面面的的力力量量；社社会会医医疗疗保保险险；法法律律、法法规规、政政策策的保证和支持；的保证和支持；非政府组织的作用；非政府组织的作用；（2）开展慢病监测）开展慢病监测 了了解解行行为为危危险险因因素素，人人文文环环境境与与死死亡亡变变化化的的趋趋势势，对对制制定定慢慢病病控控制制方方案案和和服服务务计计划划以以及及评评价价，为为政政府府和和卫卫生生行行政政提供信息支持，流行病学资料是必不可少的。提供信息支持，流行病学资料是必不可少的。监测的内容

24、包括：监测的内容包括：死因监测：人群死亡情况死因监测：人群死亡情况发病监测：冠心病、脑卒中、糖尿病报发病监测：冠心病、脑卒中、糖尿病报告、肿瘤登记告、肿瘤登记行为危险因素监测：人群行为危险因素行为危险因素监测：人群行为危险因素的变化的变化人文环境监测：政策、健康教育、卫生人文环境监测：政策、健康教育、卫生服务与管理服务与管理 加强数据收集的质量控制、分析利用加强数据收集的质量控制、分析利用。（3）加加强强一一级级预预防防：控控制制第第一一阶阶段段的的危危险险因因素素 健健康康促促进进：鼓鼓励励有有利利的的生生活活方方式式和和行行为为，有有利利的的环环境境、立法和财政手段立法和财政手段 关注学校

25、中的儿童和青少年和老年人关注学校中的儿童和青少年和老年人 提提供供消消除除生生活活方方式式危危险险因因素素的的方方案案：戒戒烟烟、戒戒酒酒、减减重、营养咨询等重、营养咨询等 慢慢病病预预防防控控制制与与其其他他的的健健康康促促进进的的统统一一：健健康康促促进进学学校、健康促进工厂等校、健康促进工厂等开展以社区为基础的慢病干预开展以社区为基础的慢病干预 社区健康服务是预防和控制慢病的强有力措施社区健康服务是预防和控制慢病的强有力措施 需要政府的大力支持和专家的指导需要政府的大力支持和专家的指导 社区参与，重视社区资源与社会资源的流通社区参与，重视社区资源与社会资源的流通 综合的社区慢病服务包括：

26、综合的社区慢病服务包括：慢病及其主要危险因素和健康需求的监测和评估慢病及其主要危险因素和健康需求的监测和评估 帮助社区人群实施预防及自我保健帮助社区人群实施预防及自我保健 提供健康教育及生活方式咨询提供健康教育及生活方式咨询 发现高危人群，提供预防保健措施发现高危人群，提供预防保健措施 实实施施控控烟烟、限限盐盐限限脂脂肪肪摄摄入入、限限酒酒、体体育育锻锻炼炼以以及及减减重计划重计划 早期诊断高血压和糖尿病等早期诊断高血压和糖尿病等（5）发发展展二二、三三级级预预防防，控控制制确确定定的的疾疾病病及及其并发症其并发症 减少死亡率，延长寿命，提高生活质量减少死亡率，延长寿命，提高生活质量 实实施

27、施社社区区综综合合的的高高血血压压、糖糖尿尿病病控控制制策策略略，控制发病，减少并发症控制发病，减少并发症 为患者提供实用的技术指导及教育资源为患者提供实用的技术指导及教育资源 开展社区康复开展社区康复（6 6）慢病社区综合防治的策略）慢病社区综合防治的策略 健康促进策略为依据健康促进策略为依据 公共卫生措施为主导公共卫生措施为主导 医疗服务机构为依托医疗服务机构为依托 社区卫生服务为平台社区卫生服务为平台 分类指导、因地制宜地分类指导、因地制宜地 全人群和高危人群策略、健康促进策略全人群和高危人群策略、健康促进策略我国慢病防治策略策略策略:全人群与高危人群相结合全人群与高危人群相结合健康促进

28、策略健康促进策略全人群策略（一级预防）全人群策略（一级预防）以减少发病为目的，以控制主要危险因素为主要以减少发病为目的，以控制主要危险因素为主要内容，以健康教育和健康促进为主要手段，开展内容，以健康教育和健康促进为主要手段，开展全人群干预。全人群干预。美国的健康四大基石：美国的健康四大基石：戒烟限酒戒烟限酒 平衡膳食平衡膳食 适量运动适量运动 心理健康心理健康 10年间冠心病死亡率下降了年间冠心病死亡率下降了35%脑血管病死亡率下降了脑血管病死亡率下降了48%高危人群策略（二级预防）高危人群策略（二级预防）为阻止或减缓疾病的发展而采取的措施，包括早为阻止或减缓疾病的发展而采取的措施，包括早诊断

29、、早治疗和早预防，又称诊断、早治疗和早预防，又称“三早预防三早预防”。早期发现的措施包括筛查、定期的健康检查和自早期发现的措施包括筛查、定期的健康检查和自我检查。但筛查必须有严格的标准和适宜的手段，我检查。但筛查必须有严格的标准和适宜的手段，并符合成本效益原则。并符合成本效益原则。对于缺少适宜的早期发现手段的疾病，应在出现对于缺少适宜的早期发现手段的疾病，应在出现早期症状后及早进行干预和治疗。早期症状后及早进行干预和治疗。目前世界卫生组织在积极倡导一级预防的同时，目前世界卫生组织在积极倡导一级预防的同时，正在加强二级预防的指导正在加强二级预防的指导。病人策略（三级预防）病人策略（三级预防）以减

30、少伤残和提高生命质量为目的，加以减少伤残和提高生命质量为目的，加强对病人的管理和康复指导。强对病人的管理和康复指导。鉴于卫生资源的限制，目前倡导对一些鉴于卫生资源的限制，目前倡导对一些轻型的或不伴有合并症及其它危险因素轻型的或不伴有合并症及其它危险因素的病人首先使用非药物治疗，包括控烟、的病人首先使用非药物治疗，包括控烟、运动、膳食指导、减轻体重、控制食盐运动、膳食指导、减轻体重、控制食盐和油脂摄入量等。和油脂摄入量等。我国慢病防治策略我国慢病防治策略(四四)建立信息系统，了解疾病流行特点，分析建立信息系统，了解疾病流行特点，分析行为和社会决定因素行为和社会决定因素 制定支持性政策，加强部门协

31、作制定支持性政策，加强部门协作与社区卫生服务和初级卫生保健相结合与社区卫生服务和初级卫生保健相结合制订指南、规范、标准、行动规划和准则制订指南、规范、标准、行动规划和准则采取综合防治措施采取综合防治措施加强慢病防治队伍能力建设加强慢病防治队伍能力建设探索筹资机制探索筹资机制分类指导分类指导WHO推荐的慢性病控制策略综合策略不仅是综合控制多种危险因素控制，而且要综合策略不仅是综合控制多种危险因素控制，而且要整合一、二、三级预防；整合一、二、三级预防；通过健康促进理论，联合多部门和各学科间的密切协通过健康促进理论，联合多部门和各学科间的密切协作来控制慢性病和相关危险因素；作来控制慢性病和相关危险因

32、素；敦促各成员国，根据各国情况，发展慢性病控制的国敦促各成员国，根据各国情况，发展慢性病控制的国家行动计划，确定时间表；家行动计划，确定时间表；通过健康饮食、身体活动和降低烟草使用促进个人和通过健康饮食、身体活动和降低烟草使用促进个人和社区健康，减少慢性病的危险和发病率；社区健康，减少慢性病的危险和发病率；建立监测系统，确定可度量的过程和产出指标，评价建立监测系统，确定可度量的过程和产出指标，评价控制措施的有效性，以指导资源投资和管理，并对需控制措施的有效性，以指导资源投资和管理，并对需求作出迅速反应。求作出迅速反应。防治兼能的医生防治兼能的医生防治兼顾的医疗服务防治兼顾的医疗服务健康教育健康

33、教育非药物和药物非药物和药物一级预防一级预防临床治疗和二临床治疗和二三级预防三级预防健康状态健康状态危险状态危险状态疾病状态疾病状态公卫医师公卫医师临床医师临床医师慢性病防治结合模式慢性病防治结合模式人群需求人群需求诊断诊断计划制定和实施计划制定和实施监督评估监督评估确定人群确定人群社区参与社区参与慢性病防治项目的实施芬兰北卡芬兰北卡心血管病预防项目心血管病预防项目北卡项目开始北卡项目开始全国活动开始全国活动开始芬兰芬兰1972-1997年，通过健康教育、生活行为干预等国家干预行为，使芬年，通过健康教育、生活行为干预等国家干预行为，使芬兰北卡地区兰北卡地区35-64 岁人群冠心病的发生率在岁人

34、群冠心病的发生率在25年中大约下降了年中大约下降了70%。死死亡亡率率1/10万万社区预防保健服务流程社区预防保健服务流程健康人或病人维护个人健康家庭访问维护家庭健康走访了解社区维护社区健康社区卫生规划、监测、评价部门合作、动员社区参与社区诊断、社区动员评价和考虑家庭功能和潜在危险因素提出问题、处理方法和制定家庭健康计划健康咨询、筛查、免疫接种健康危险因素评价，制定个体化健康计划疾病管理疾病管理疾病管理是有组织地，主动地，通过多种途径和方疾病管理是有组织地，主动地，通过多种途径和方法为人群中患有某种特定疾病的所有患者提供卫生法为人群中患有某种特定疾病的所有患者提供卫生保健服务，如糖尿病。以整个

35、疾病及并发症发生发保健服务，如糖尿病。以整个疾病及并发症发生发展的自然过程，包括并发症的预防和卫生服务提供展的自然过程，包括并发症的预防和卫生服务提供的相关方面为重点的一体化的保健服务。的相关方面为重点的一体化的保健服务。早期的疾病管理偏重于以医院为基础的费用的控制，早期的疾病管理偏重于以医院为基础的费用的控制，现代的疾病管理则是以人群为基础，重视疾病发生现代的疾病管理则是以人群为基础，重视疾病发生发展的全过程，强调预防、保健、医疗等多学科的发展的全过程，强调预防、保健、医疗等多学科的合作，以促进改善整个患者群体的短期和长期健康合作，以促进改善整个患者群体的短期和长期健康结为目的，同时，在提高

36、健康结果的前提下，获得结为目的，同时，在提高健康结果的前提下，获得经济学结果。经济学结果。疾病管理的策略疾病管理的策略在在我我国国有有限限的的卫卫生生资资源源下下，对对疾疾病病人人群群全全面面干干预预的的基基础础上上,可可首首先先对对高高危危个个体体加加强强干干预预。如如高高血血压压的的管管理理上上，加加强强对对心心血血管管病病高高危危个个体体的的管管理，可在短时期内节省较大量的经费。理，可在短时期内节省较大量的经费。加加强强对对患患者者的的健健康康教教育育，教教授授患患者者自自我我保保健健技技能能，提高患者的自我管理能力。提高患者的自我管理能力。患者自我管理患者自我管理 在卫生保健专业人员的

37、协助下，个人承在卫生保健专业人员的协助下，个人承担一些预防性或治疗性的卫生保健活动；担一些预防性或治疗性的卫生保健活动；积极参加保护和促进健康的活动，监测积极参加保护和促进健康的活动，监测和管理所患疾病的症状，控制所患疾病对和管理所患疾病的症状，控制所患疾病对健康功能、情绪和人际关系的影响，遵守健康功能、情绪和人际关系的影响，遵守治疗计划；治疗计划；自我管理的特点自我管理的特点自我管理自我管理传统模式传统模式病人病人积极参与者，监测和积极参与者，监测和反馈症状、疾病的日反馈症状、疾病的日常管理常管理被动接受者，服从医被动接受者，服从医生的安排生的安排医务人员医务人员作为病人的伙伴、健作为病人的

38、伙伴、健康顾问、教师、为病康顾问、教师、为病人提供治疗建议人提供治疗建议选择和实施各种治疗选择和实施各种治疗方案方案医医-患关系患关系共同参与型共同参与型主动主动-被动型被动型 慢性病人自我管理任务慢性病人自我管理任务1.所患疾病的医疗和行为管理所患疾病的医疗和行为管理（如按时服药、加强锻炼、就诊、改变不良饮食习惯）2.角色管理角色管理（维持日常角色，做家务、工作、社会交往）3.情绪的管理情绪的管理（愤怒、对未来担心、挫折感和偶尔的情绪低落）。自我管理方法非常适合于高血压病人，因为：自我管理方法非常适合于高血压病人，因为：非药物措施控制血压越来越重视，非药物措施必非药物措施控制血压越来越重视，

39、非药物措施必须由病并人在日常生活中进行。自我管理模式须由病并人在日常生活中进行。自我管理模式特别适合高血压病人的非药物干预。特别适合高血压病人的非药物干预。需求评估需求评估找出高血压病人关心的问题找出高血压病人关心的问题鉴定出项目所要包括的基本内容鉴定出项目所要包括的基本内容得出干预内容、形式得出干预内容、形式社区内实施、评价社区内实施、评价怎样设计高血压自我管理项目怎样设计高血压自我管理项目高血压自我管理项目中的基本内容高血压自我管理项目中的基本内容:体重控制体重控制增加体力活动增加体力活动减少膳食脂肪、酒精和盐的摄入量减少膳食脂肪、酒精和盐的摄入量戒烟戒烟药物的依从性药物的依从性自我监测血

40、压自我监测血压与人交流（包括医务人员）与人交流（包括医务人员）紧张的管理（放松练习）紧张的管理（放松练习）健康管理健康管理健康管理是一种对个人及人群的健康危险因健康管理是一种对个人及人群的健康危险因素进行全面管理的过程。其宗旨是调动个素进行全面管理的过程。其宗旨是调动个人及集体的积极性，有效地利用有限的资人及集体的积极性，有效地利用有限的资源来达到最大的健康效果。源来达到最大的健康效果。其核心是：收集健康信息、建立健康档案、其核心是：收集健康信息、建立健康档案、评估健康状况、预测健康走向、制定并实评估健康状况、预测健康走向、制定并实施健康方案、追踪服务与干预。施健康方案、追踪服务与干预。健康管

41、理在美国主要有健康管理在美国主要有6 6种：种：（1）生活方式管理。关注个体的生活方式可能带来的健康风险和产生的医疗需求，帮助个体做出最佳的健康行为选择。（2）需求管理。利用远程病人管理方式来指导个体恰当地利用各种医疗服务。（3）疾病管理。着眼于一种特定疾病，为患者提供相关的医疗保健服务。（4）灾难性病伤管理。为患癌症等灾难性病伤的病人及家庭提供各种医疗服务。（5）残疾管理。试图减少工作地点发生残疾事故的频率和费用代价，并从雇主的角度出发，根据伤残程度分别处理以尽量减少因残疾造成的劳动和生活能力下降。（6）综合的人群健康管理。通过协调不同的健康管理策略来对个体提供更为全面的健康和福利管理。这些

42、策略都是以人的健康需要为中心而发展起来的，有的放矢。健康管理服务流程和内容健康管理服务流程和内容 1、健康信息收集：通过周期性健康检查、健康信息收集：通过周期性健康检查和个人健康信息调查表全面收集个人健康信和个人健康信息调查表全面收集个人健康信息，为建立健康档案，进行健康危险因素评息，为建立健康档案，进行健康危险因素评价，及早发现健康危险因素，制定健康促进价，及早发现健康危险因素，制定健康促进计划提供基础资料；计划提供基础资料；2、健康危险因素评估：用评价系统分析、健康危险因素评估：用评价系统分析客户存在的危险因素及罹患冠心病、脑卒中客户存在的危险因素及罹患冠心病、脑卒中等重大疾病的机率进行预

43、测，掌握自己的健等重大疾病的机率进行预测，掌握自己的健康状况，促使其改变不良的生活方式，降低康状况，促使其改变不良的生活方式，降低危险因素；危险因素；3、健康促进行为干预：根据评估结果，、健康促进行为干预：根据评估结果，制定个性化的健康计划，并督促实施，把健制定个性化的健康计划，并督促实施，把健康理念变为健康行为，这是整个健康管理过康理念变为健康行为，这是整个健康管理过程的核心。程的核心。健康管理的目标健康管理的目标 教给一套自我管理和保健的方法，优化生活方式；帮助控制好病情和降低危险因素的水平，避免和延缓疾病的发生和发展；减少医疗保健费用；提高生活质量；健康管理的作用评价健康状况：对个人当前

44、的健康状况做出客观的评价。分析健康危险因素：对个人存在健康危险因素及危险度进行分析，并指出哪些因素是可变的，哪些因素是不可变及对健康的影响度进行分级。预测重大疾病：对未来患脑卒中、冠心病等重大疾病的可能性进行科学预测。健康指导计划：对个人存在的不健康生活方式进行逐一的指导及改善计划。个人运动处方：根据个人的体质状况、爱好等因素，开出具有个性化的运动处方。个人膳食处方：由知己营养专家量身定做的膳食方案。个人健康保健计划的核心内容个人健康保健计划的核心内容:健康健康恢复、健康维护、健康促进。恢复、健康维护、健康促进。包括个人健康体检方案，定期健包括个人健康体检方案，定期健康指数分析，个人电子健康档

45、案分析康指数分析，个人电子健康档案分析管理，家族遗传病史分析，提供健康管理，家族遗传病史分析，提供健康专家咨询，健康管理员定期随访，家专家咨询，健康管理员定期随访，家庭保健药箱方案制定，营养方案确定，庭保健药箱方案制定，营养方案确定，提出并制订包括健康休养、康复疗养、提出并制订包括健康休养、康复疗养、体检疗养、心理疗养、健康旅游、个体检疗养、心理疗养、健康旅游、个人健康医生服务，提出疾病医疗建议人健康医生服务，提出疾病医疗建议方案。方案。将生活方式等因素转化为可测量的指标，预将生活方式等因素转化为可测量的指标，预将生活方式等因素转化为可测量的指标，预将生活方式等因素转化为可测量的指标，预测个体

46、在未来一定时间发生疾病或死亡的危险，测个体在未来一定时间发生疾病或死亡的危险，测个体在未来一定时间发生疾病或死亡的危险，测个体在未来一定时间发生疾病或死亡的危险，同时估计个体降低危险的潜在可能，并将信息反同时估计个体降低危险的潜在可能，并将信息反同时估计个体降低危险的潜在可能，并将信息反同时估计个体降低危险的潜在可能，并将信息反馈给个体。馈给个体。馈给个体。馈给个体。健康危险度评估属于疾病的初始级预防，在健康危险度评估属于疾病的初始级预防，在健康危险度评估属于疾病的初始级预防，在健康危险度评估属于疾病的初始级预防，在 疾病尚未出现时评估危险因素对疾病的影响，疾病尚未出现时评估危险因素对疾病的影

47、响，疾病尚未出现时评估危险因素对疾病的影响，疾病尚未出现时评估危险因素对疾病的影响，通过健康促进教育人们建立健康的生活方式。通过健康促进教育人们建立健康的生活方式。通过健康促进教育人们建立健康的生活方式。通过健康促进教育人们建立健康的生活方式。健康危险度评估是一项积极的健康促进措健康危险度评估是一项积极的健康促进措健康危险度评估是一项积极的健康促进措健康危险度评估是一项积极的健康促进措 施，也是预防慢性病的有效手段。施，也是预防慢性病的有效手段。施，也是预防慢性病的有效手段。施，也是预防慢性病的有效手段。健康危险度评估健康危险度评估慢病的自然史1 1、无危险阶段（不存在危险因素）、无危险阶段（

48、不存在危险因素）2 2、出现危险因素（危险因素出现，但没有产生明显危害）、出现危险因素（危险因素出现，但没有产生明显危害）3 3、致病因素出现（危险因素转变为致病因素，对机体的危、致病因素出现（危险因素转变为致病因素，对机体的危害逐渐显现）害逐渐显现）4 4、症状出现、症状出现 （疾病形成可逆性损害，生理生化可以诊断）（疾病形成可逆性损害，生理生化可以诊断）5 5、体征出现（患者感觉形态或功能障碍）、体征出现（患者感觉形态或功能障碍）6 6、劳动力丧失、劳动力丧失 （康复治疗为主要措施）（康复治疗为主要措施）临床医学临床医学 起始于起始于 第四阶段第四阶段筛检筛检 起始于起始于 第三阶段第三阶

49、段健康危险度评估起始于健康危险度评估起始于 第一阶段第一阶段 在疾病尚未出现时针对危险因素的作用方式予以在疾病尚未出现时针对危险因素的作用方式予以注意注意。健康危险度评估的作用 表面健康表面健康,无任何病症的人群中可能处于无任何病症的人群中可能处于有潜在病症的发展中有潜在病症的发展中,在将来有可能扩散并在将来有可能扩散并导致过早死亡导致过早死亡;导致这种风险的因素是可以被检查出来的导致这种风险的因素是可以被检查出来的.有些风险因素是可以被消除或者控制的有些风险因素是可以被消除或者控制的,从而防止或减轻病情的发展，防止或推迟从而防止或减轻病情的发展，防止或推迟患病或死亡。患病或死亡。健康危险度评

50、估的作用引引导导评评价价对对象象建建立立健健康康生生活活方方式式，参参与与健健康康促促进进科科健康教育项目；健康教育项目；全全科科医医生生在在开开展展慢慢性性病病防防治治，尤尤其其是是进进行行危危险险度度评评估估时时，迫迫切切需需要要一一套套符符合合我我国国实实际际情情况况的的危危险险度度评估软件评估软件。帮帮助助企企业业管管理理人人员员确确定定员员工工中中最最大大的的健健康康危危险险和和最最重要的健康问题，作为制定健康项目计划的基础；重要的健康问题，作为制定健康项目计划的基础；确确定定人人群群有有关关健健康康生生活活方方式式的的主主要要类类型型以以便便开开展展公公共卫生和健康教育活动。共卫生