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1、第十三章第十三章 根尖周病的临床表现及诊断根尖周病的临床表现及诊断主讲人主讲人 黄定明黄定明20132013年年1 1月月概概 述述定义定义发生在根尖周围组织的炎症性疾病发生在根尖周围组织的炎症性疾病,多继发于牙髓病多继发于牙髓病,临床表现取决于根临床表现取决于根管内病源微生物的刺激毒力和机体管内病源微生物的刺激毒力和机体的抵抗力的抵抗力v急性根尖周炎：急性根尖周炎：急性浆液性根尖周炎急性浆液性根尖周炎 急性化脓性根尖周炎急性化脓性根尖周炎分类分类急性化脓性根尖周炎急性化脓性根尖周炎:根尖脓肿根尖脓肿 骨膜下脓肿骨膜下脓肿 粘膜下脓肿粘膜下脓肿v 慢性根尖周炎：慢性根尖周炎：根尖肉芽肿根尖肉芽
2、肿 慢性根尖脓肿慢性根尖脓肿 根尖周囊肿根尖周囊肿 根尖周致密性骨炎根尖周致密性骨炎根尖周致密性骨炎根尖周致密性骨炎根尖周致密性骨炎根尖周致密性骨炎转归转归急性浆液性根急性浆液性根急性浆液性根急性浆液性根尖周炎尖周炎尖周炎尖周炎急性化脓性急性化脓性急性化脓性急性化脓性根尖周炎根尖周炎根尖周炎根尖周炎蜂窝织炎蜂窝织炎蜂窝织炎蜂窝织炎根管内致病因素根管内致病因素根管内致病因素根管内致病因素慢性根尖周脓肿慢性根尖周脓肿慢性根尖周脓肿慢性根尖周脓肿颌骨骨髓炎颌骨骨髓炎颌骨骨髓炎颌骨骨髓炎根尖肉芽肿根尖肉芽肿根尖肉芽肿根尖肉芽肿根尖周囊肿根尖周囊肿根尖周囊肿根尖周囊肿慢性根尖周炎：慢性根尖周炎：第一节第
3、一节 急性根尖周炎急性根尖周炎(acute perapical periodontitis)(acute perapical periodontitis)一、一、急性浆液性根尖周炎急性浆液性根尖周炎临床表现临床表现临床病理临床病理 根尖部牙周膜内血管扩张、充血根尖部牙周膜内血管扩张、充血 局部组织水肿局部组织水肿随着病理变化的阶段不同而有差异随着病理变化的阶段不同而有差异v 患牙不适患牙不适v 浮出感浮出感v 咬合痛咬合痛:自发性钝痛、可定位、持续自发性钝痛、可定位、持续 早期咬合后减轻疼痛早期咬合后减轻疼痛症状症状v 牙体或牙周疾患，可有牙冠变色牙体或牙周疾患，可有牙冠变色v 牙髓温度、电测
4、试：无反应牙髓温度、电测试：无反应 （年轻恒牙和乳牙例外）（年轻恒牙和乳牙例外）v 叩诊：叩诊：+v 扪诊：不适或疼痛扪诊：不适或疼痛v 患牙可松动患牙可松动v X X 线检查：根尖周无明显异常线检查：根尖周无明显异常检查检查v 典型的咬合痛：早期咬合后疼痛减轻典型的咬合痛：早期咬合后疼痛减轻v 叩诊：阳性叩诊：阳性v 扪诊：阳性扪诊：阳性v 牙髓电测试：牙髓电测试：v 牙病史：牙病史：牙髓病史、外伤史、牙髓治疗史牙髓病史、外伤史、牙髓治疗史诊断诊断二、急性化脓性根尖周炎二、急性化脓性根尖周炎临床病理临床病理 中性粒细胞浸润增加中性粒细胞浸润增加 细胞溶解、液化形成脓液细胞溶解、液化形成脓液急
5、性化脓性根尖周炎发展的急性化脓性根尖周炎发展的3 3个阶段个阶段根尖周脓肿阶段根尖周脓肿阶段骨膜下脓肿阶段骨膜下脓肿阶段粘摸下脓肿阶段粘摸下脓肿阶段根尖周排脓途径根尖周排脓途径通过根管通过根管通过牙周膜通过牙周膜 从龈沟从龈沟从骨髓腔从骨髓腔通过骨髓腔排脓的四种途径通过骨髓腔排脓的四种途径通过骨髓腔排脓的四种途径通过骨髓腔排脓的四种途径1 1、穿通骨壁突破粘膜、穿通骨壁突破粘膜2 2、穿通骨壁突破皮肤穿通骨壁突破皮肤3、突破上颌窦壁、突破上颌窦壁4、突破鼻底粘膜、突破鼻底粘膜v 自发性、持续性跳痛自发性、持续性跳痛v 伸长感，伸长感，v 不敢咬合不敢咬合 临床表现临床表现症状症状不同区域的病理
6、过程导致具有不同的临床特点不同区域的病理过程导致具有不同的临床特点根尖脓肿根尖脓肿（脓液积聚在根尖周）（脓液积聚在根尖周）v 叩痛明显叩痛明显+v 松动度：松动度：IIIIIIIIIIv 根尖部扪诊可为阳性根尖部扪诊可为阳性v 引流区淋巴结肿大、压痛引流区淋巴结肿大、压痛检查检查v 出现全身乏力，体温升高出现全身乏力，体温升高v 持续性、搏动性跳痛持续性、搏动性跳痛v 自觉患牙高起、松动自觉患牙高起、松动v 触痛难忍触痛难忍 骨膜下脓肿骨膜下脓肿症状症状v 痛苦面容，精神疲惫痛苦面容，精神疲惫v 体温升高体温升高v 叩诊：叩诊：+v 扪诊：根尖部压痛、波动感扪诊：根尖部压痛、波动感区域淋巴结肿
7、大、扪痛区域淋巴结肿大、扪痛v 松动：松动：IIIIIIv 严重者可出现蜂窝织炎严重者可出现蜂窝织炎检查检查v自发性痛和咬合痛减轻自发性痛和咬合痛减轻v全身症状缓解全身症状缓解 粘膜下脓肿粘膜下脓肿症状症状检查检查 根尖区粘膜肿胀局限根尖区粘膜肿胀局限 扪诊波动感明显扪诊波动感明显 脓肿浅表易破溃脓肿浅表易破溃诊诊 断断 各型的临床表现和体征：各型的临床表现和体征：由疼痛、红肿的程度分辨患牙的炎症阶段由疼痛、红肿的程度分辨患牙的炎症阶段 急性根尖周炎急性根尖周炎/慢性根尖周炎急发慢性根尖周炎急发鉴别诊断鉴别诊断急性根尖周脓肿急性根尖周脓肿急性牙周脓肿急性牙周脓肿感染来源感染来源感染根管感染根管
8、牙周袋牙周袋病史病史较长期的牙体病史较长期的牙体病史长期的牙周炎病史长期的牙周炎病史牙体情况牙体情况牙体疾患牙体疾患一般无牙体疾患一般无牙体疾患牙髓活力牙髓活力无无多有多有牙周袋牙周袋多无多无多有多有急性根尖周脓肿与急性牙周脓肿的鉴别诊断急性根尖周脓肿与急性牙周脓肿的鉴别诊断脓肿部位脓肿部位靠近根尖靠近根尖接近牙龈缘接近牙龈缘疼痛程度疼痛程度重重相对较轻相对较轻牙松动度牙松动度相对轻，可恢复相对轻，可恢复明显，较难恢复明显，较难恢复叩痛叩痛重重相对较轻相对较轻X X片表现片表现无明显异常，若为慢无明显异常，若为慢性尖周炎急发，可见性尖周炎急发，可见根尖周骨质吸收影像根尖周骨质吸收影像牙槽骨嵴破
9、坏，牙槽骨嵴破坏，可有骨下袋可有骨下袋病程病程相对较长相对较长相对较短相对较短第二节第二节 慢性根尖周炎慢性根尖周炎（chronic periapical periodontitis)定义定义:根管内感染及病原刺激物长期存在根管内感染及病原刺激物长期存在,导致根尖周组织出现慢性炎症反应导致根尖周组织出现慢性炎症反应,表现为表现为炎症性肉芽组织形成和牙槽骨的破坏炎症性肉芽组织形成和牙槽骨的破坏临床病理临床病理慢性炎性组织慢性炎性组织v 咀嚼不适咀嚼不适v 牙龈窦道或脓肿（根尖周来源）牙龈窦道或脓肿（根尖周来源）v 患牙牙髓病史、反复肿胀史、或患牙牙髓病史、反复肿胀史、或牙髓治疗史牙髓治疗史临床表
10、现临床表现症状症状v 患牙存在牙体硬组织疾病患牙存在牙体硬组织疾病v 牙冠变色，失去光泽牙冠变色，失去光泽v 探诊：牙髓无反应探诊：牙髓无反应v 叩诊：轻微不适叩诊：轻微不适v 牙髓电测试无反应牙髓电测试无反应v 窦道（探诊和牙胶尖瘘道示踪法寻找病牙）窦道（探诊和牙胶尖瘘道示踪法寻找病牙）v X X线检查线检查检查检查慢性根尖周炎的慢性根尖周炎的X X线表现线表现根尖肉芽肿根尖肉芽肿根尖部透射影呈根尖部透射影呈圆形，边界清楚圆形，边界清楚 根尖脓肿根尖脓肿根尖部透射影不规则，根尖部透射影不规则，边界不清，周围骨质呈边界不清，周围骨质呈云雾状云雾状 根尖囊肿根尖囊肿透射影呈圆形，边界透射影呈圆形
11、，边界清晰，阻射白线围绕清晰，阻射白线围绕v X X线表现为确诊依据线表现为确诊依据v 牙髓电测验结果结合年龄为参考牙髓电测验结果结合年龄为参考v 病史及牙冠情况为辅助病史及牙冠情况为辅助诊断诊断v 根尖周组织刺激轻微、长期持续根尖周组织刺激轻微、长期持续v 机体抵抗力很强机体抵抗力很强v 根尖周骨质增生，伴有少量慢炎细胞根尖周骨质增生，伴有少量慢炎细胞 慢性根尖周致密性骨炎慢性根尖周致密性骨炎慢性根尖周致密性骨炎慢性根尖周致密性骨炎牙髓疾病诊断要点牙髓疾病诊断要点症状体征症状体征X X片片牙髓测试牙髓测试叩诊叩诊牙髓健康牙髓健康无特殊无特殊无根尖周无根尖周改变改变有反应有反应不敏感不敏感可复
12、性牙髓可复性牙髓炎炎对温度刺激对温度刺激可有轻度或可有轻度或无症状无症状无根尖周无根尖周改变改变有反应有反应不敏感不敏感不可复性牙不可复性牙髓炎髓炎与可复性牙与可复性牙髓炎相似髓炎相似;自发痛自发痛;温温度刺激引起度刺激引起剧烈疼痛剧烈疼痛根尖周无根尖周无透射影改透射影改变变有反应有反应对温度刺激对温度刺激可引起剧烈可引起剧烈疼痛疼痛对叩诊或扪诊对叩诊或扪诊反应可有可无反应可有可无牙髓坏死牙髓坏死对温度刺激对温度刺激无反应无反应其他症状同其他症状同根尖周炎根尖周炎见根尖周见根尖周炎炎无反应无反应取决于根尖周取决于根尖周状态状态根尖周疾病诊断要点根尖周疾病诊断要点症状体征症状体征X X片片牙髓测
13、试牙髓测试叩诊叩诊根尖周组织根尖周组织正常正常无特殊无特殊无明显根尖无明显根尖周改变周改变有反应有反应不敏感不敏感 急性根尖周急性根尖周炎炎典型的咀嚼典型的咀嚼痛或压痛痛或压痛无根尖周改无根尖周改变变有反应或无反应有反应或无反应,取决于牙髓状取决于牙髓状态态叩诊或扪诊叩诊或扪诊阳性反应阳性反应慢性根尖周慢性根尖周炎和根尖囊炎和根尖囊肿肿无或轻中度无或轻中度根尖周透射根尖周透射影改变影改变无反应无反应对叩诊或扪诊反对叩诊或扪诊反应无或轻到中度应无或轻到中度急性根尖脓急性根尖脓肿肿肿胀和或剧肿胀和或剧烈的疼痛烈的疼痛常有根尖周常有根尖周透射影改变透射影改变无反应无反应叩诊或扪诊出现叩诊或扪诊出现阳
14、性反应阳性反应化脓性根尖化脓性根尖周炎周炎(慢性根慢性根尖脓肿尖脓肿)窦道窦道常有根尖周常有根尖周透射影改变透射影改变无反应无反应不明显不明显致密性骨炎致密性骨炎取决于牙髓取决于牙髓或根尖周状或根尖周状态态骨小梁密度骨小梁密度增加增加有反应或无反应有反应或无反应,取决于牙髓状取决于牙髓状态态叩诊或扪诊反应叩诊或扪诊反应可有可无可有可无第十四章第十四章 治疗概述治疗概述时间时间:2013:2013年年1 1月月主讲人主讲人:黄定明黄定明第一节第一节 患牙治疗时考虑的因素患牙治疗时考虑的因素一、患者状态一、患者状态 生理状况生理状况 年龄年龄 健康状况（系统病史）健康状况（系统病史）心理状态（恐惧
15、、焦虑、心因性疼痛）心理状态（恐惧、焦虑、心因性疼痛）患者就医条件患者就医条件二、二、患牙状态患牙状态 牙形状（长度、根管形态、数目、吸收）牙形状（长度、根管形态、数目、吸收）牙位（治疗的可达性、邻近的组织结构）牙位（治疗的可达性、邻近的组织结构）可修复性可修复性 牙周状况牙周状况 既往治疗情况既往治疗情况 保留价值保留价值第二节第二节 治疗原则和治疗计划治疗原则和治疗计划一、治疗原则一、治疗原则 保存活髓：可复性牙髓炎和根尖孔尚未形保存活髓：可复性牙髓炎和根尖孔尚未形成的年轻恒牙成的年轻恒牙 保存患牙：患有牙髓病而不能保存活髓，保存患牙：患有牙髓病而不能保存活髓，患牙有保留价值患牙有保留价值
16、二、治疗计划二、治疗计划1.制定治疗计划的原则：制定治疗计划的原则：根据患者状态、患牙状态和患者职业根据患者状态、患牙状态和患者职业以及经济能力来制定以及经济能力来制定2.2.治疗程序：治疗程序：全面检查、正确诊断、缓解疼痛、全面检查、正确诊断、缓解疼痛、去除感染、常规治疗去除感染、常规治疗 控制急性牙髓疼痛或根尖周疼痛控制急性牙髓疼痛或根尖周疼痛 拔除无保留价值的患牙拔除无保留价值的患牙 治疗其他龋患牙治疗其他龋患牙 治疗需牙髓治疗的患牙治疗需牙髓治疗的患牙 牙周治疗牙周治疗 充填或修复充填或修复全口患牙的诊治程序全口患牙的诊治程序在解决患者主诉患牙的前提下，可按以下治在解决患者主诉患牙的前
17、提下，可按以下治疗程序进行：疗程序进行：3.3.术前谈话术前谈话 患者的知情同意：患者的知情同意：病情、治疗过程、预后以及其他病情、治疗过程、预后以及其他根管治疗须知根管治疗须知根管治疗须知根管治疗须知隐裂牙治疗须知隐裂牙治疗须知隐裂牙治疗须知隐裂牙治疗须知第三节第三节 感染的控制感染的控制一、术区的隔离（橡皮障、吸唾器、简一、术区的隔离（橡皮障、吸唾器、简易棉卷）易棉卷）二、手机的灭菌二、手机的灭菌 高温高压灭菌处理高温高压灭菌处理三、器械的消毒和灭菌三、器械的消毒和灭菌 污染物消毒前的处理污染物消毒前的处理 物理消毒灭菌法物理消毒灭菌法:干热灭菌法和湿热灭菌法干热灭菌法和湿热灭菌法 化学消
18、毒灭菌法化学消毒灭菌法:不饱和化学气体灭菌法不饱和化学气体灭菌法 氧乙烯气体灭菌法氧乙烯气体灭菌法 戊二醛溶液灭菌法戊二醛溶液灭菌法 灭菌处理监测系统灭菌处理监测系统:处理过程显示剂处理过程显示剂 生物显示剂生物显示剂四、基本的防护措施四、基本的防护措施 医护人员的防护：手、面部、衣物、头发医护人员的防护：手、面部、衣物、头发 患者的防护患者的防护 工作环境的防护工作环境的防护第四节第四节 无痛技术无痛技术一、一、局部麻醉法局部麻醉法 浸润麻醉浸润麻醉 阻滞麻醉、阻滞麻醉、牙周膜内注射牙周膜内注射 牙髓内注射等牙髓内注射等牙周膜内注射牙周膜内注射 常应用于其它麻醉方法不佳常应用于其它麻醉方法不
19、佳的牙髓炎或根尖周炎患牙的牙髓炎或根尖周炎患牙 全身疾病不能进行全身疾病不能进行阻滞麻醉阻滞麻醉或浸润麻醉或浸润麻醉 每个牙根麻醉药用量每个牙根麻醉药用量:0.20.4ml:0.20.4ml牙髓内注射牙髓内注射适应症适应症:阻滞麻醉或浸润麻醉效果不佳者阻滞麻醉或浸润麻醉效果不佳者 牙周膜注射的追加麻醉牙周膜注射的追加麻醉二、牙髓失活法二、牙髓失活法定义：定义：应用化学药物制剂与牙髓创面紧密应用化学药物制剂与牙髓创面紧密接触，引起牙髓血运障碍而使牙髓组织坏接触，引起牙髓血运障碍而使牙髓组织坏死丧失活力的方法死丧失活力的方法失活剂：使牙髓组织丧失活力的化学试剂失活剂：使牙髓组织丧失活力的化学试剂常
20、用牙髓失活剂种类常用牙髓失活剂种类 多聚甲醛多聚甲醛作用机制：作用机制：使牙髓血管平滑肌麻痹，使牙髓血管平滑肌麻痹，血管扩张，形成血栓，导致牙髓组织血管扩张，形成血栓，导致牙髓组织血运障碍而使牙髓坏死血运障碍而使牙髓坏死作用特点：作用特点：蛋白凝固，组织无菌性干蛋白凝固，组织无菌性干化，作用缓和安全化，作用缓和安全封药时间：封药时间：后牙后牙2 2周周 前牙前牙1010天天 金属砷金属砷作用机制：作用机制：金属砷与牙髓接触，氧化金属砷与牙髓接触，氧化为亚砷酸使牙髓组织充血、栓塞而使为亚砷酸使牙髓组织充血、栓塞而使牙髓组织失活牙髓组织失活作用特点：作用特点：缓慢安全缓慢安全作用时间：作用时间：恒
21、牙恒牙57天天 乳牙乳牙24天天亚砷酸亚砷酸(As2O3)作用机制作用机制:对牙髓细胞原生质、神经纤维、血管强对牙髓细胞原生质、神经纤维、血管强烈毒性，麻痹破坏神经纤维、血管扩张充血出血烈毒性，麻痹破坏神经纤维、血管扩张充血出血作用特点：作用特点：作用迅速、毒性无自限性，时间过作用迅速、毒性无自限性，时间过长可引起根尖周组织的破坏长可引起根尖周组织的破坏封药时间：封药时间：1212天天注意事项：注意事项：药物严格放入髓腔，严禁与牙周组织接触药物严格放入髓腔，严禁与牙周组织接触 要求患者按时复诊要求患者按时复诊 根尖孔未发育完全者慎用根尖孔未发育完全者慎用蟾蜍制剂蟾蜍制剂作用机制：麻痹神经达到无
22、痛操作作用机制：麻痹神经达到无痛操作作用时间：作用时间：30403040分钟起效分钟起效砷砷 剂剂三甲三甲蟾蜍制剂蟾蜍制剂优点优点失活止痛失活止痛快快作用缓、温和、作用缓、温和、安全安全用途广、安全用途广、安全快速快速不足不足作用无自作用无自限性限性失活不全失活不全时间过长引起时间过长引起尖周炎尖周炎不同失活剂的特点不同失活剂的特点操作步骤操作步骤医患交流医患交流麻醉下去腐开髓麻醉下去腐开髓放置失活剂放置失活剂丁氧膏窝洞暂充丁氧膏窝洞暂充注意事项：放置失活剂与牙髓组织紧密接触注意事项：放置失活剂与牙髓组织紧密接触 窝洞严密封闭，严防失活剂遗漏窝洞严密封闭，严防失活剂遗漏 医属明确，严格按时复诊医属明确，严格按时复诊第五节第五节 应急处理应急处理 开髓引流开髓引流 切开引流切开引流 安抚治疗安抚治疗 调改咬牙合调改咬牙合 消炎止痛消炎止痛 针刺止痛针刺止痛