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1、肿瘤标志物检测肿瘤标志物检测 从实验室到临床从实验室到临床内容肿瘤标志物简介肿瘤标志物简介肿瘤标志物的应用肿瘤标志物的应用影响因素影响因素肿瘤标志物简介肿瘤标志物的定义 肿瘤标志物（肿瘤标志物（tumor markertumor marker，TMTM）是指在肿瘤的发生和）是指在肿瘤的发生和增殖过程中，由肿瘤细胞本身所产生的或者是由机体对肿瘤增殖过程中，由肿瘤细胞本身所产生的或者是由机体对肿瘤细胞反应而产生的，反映肿瘤存在和生长的一类物质，包括细胞反应而产生的，反映肿瘤存在和生长的一类物质，包括蛋白质、激素、酶（同工酶）、多胺及某些癌基因等。蛋白质、激素、酶（同工酶）、多胺及某些癌基因等。肿瘤
2、标志物简介理想的肿瘤标志物特异性好灵敏度高与肿瘤分期或肿瘤大小有关与预后相关存在于体液特别是血液易于检测绝大部分肿瘤标志物既存在于肿瘤中，也存在于正常人和非肿瘤患者中一种肿瘤标志物可在多种肿瘤呈阳性大部分肿瘤往往有多个肿瘤标志物阳性肿瘤标志物简介肿瘤标志物的合理应用筛查/早期诊断诊断 鉴别诊断治疗的监测随访 早期发现肿瘤复发和转移预后肿瘤标志物的合理应用（一）筛查/早期诊断仅用于特定人群的筛查仅用于特定人群的筛查!PSAPSA大于50岁的男性-联合直肠指诊（DRE)AFPAFP肝癌高危人群AFPAFP和和HCGHCG生殖细胞肿瘤的高风险人群TGTG和降钙素和降钙素甲状腺癌的诊断不能单独用于肿瘤
3、的诊断！不能单独用于肿瘤的诊断！不能用于无症状人不能用于无症状人群的筛查群的筛查!假设（1）CEA诊断结直肠癌敏感性70%，特异性95%（2）结直肠癌在人群中的发病率是1/10,000问CEA用于无症状人群（健康人群）结直肠癌的筛查效力有多大？答10,000人中，如果有1%的患者，将有 例患者被检出；例患者不能被发现。与此同时，将产生 个假阳性结果。肿瘤标志物的合理应用（二）肿瘤的诊断与鉴别诊断PSAPSA大于50岁的男性-联合直肠指诊（DRE)CYFRA21-1CYFRA21-1高水平提示肺癌NSENSE和和proGRPproGRP分型不明确的肺癌ProGRP或NSE水平极高提示小细胞肺癌A
4、FPAFP如果组织分型不能确定，AFP水平极高提示按照肝细胞癌治疗CA 15-3CA 15-3存在转移瘤（腺癌），原发灶不明，CA15-3高水平 提示转移性乳腺癌CA 19-9CA 19-9胰腺癌的鉴别诊断CA 125/HE4CA 125/HE4一线治疗后的卵巢癌残留病灶或复发患者，应开始二线治疗 绝经前或绝经后女性盆腔肿块的恶性程度的风险评估肿瘤标志物的合理应用（三）肿瘤治疗的监测肿瘤标志物水平下降肿瘤标志物水平下降 与半衰期有关 手术或治疗有效更换试剂需要进行平行试验评估更换试剂需要进行平行试验评估!初次治疗前（手术、放疗、化疗、激素治疗）初次治疗后任何治疗前随访监测 肿瘤标志物明显增高后
5、46周 采用同种试剂结果才具有可比性！采用同种试剂结果才具有可比性！肿瘤标志物的合理应用（三）肿瘤治疗的监测CA15-3CA15-3在乳腺癌治疗检测中的作用在乳腺癌治疗检测中的作用肿瘤标志物的合理应用（四）患者随访和复发的早期发现肿瘤标志物的水平再次升高肿瘤标志物的水平再次升高/肿瘤标志物升高的速度肿瘤标志物升高的速度 高度提示肿瘤发生复发或转移 连续动态的监测，以个体患者的基线水平为基础，可避免假阳性和假阴性的出现与基线值相比，如出现100%的增长，具有100%的特异性肿瘤标志物的诊断价值肿瘤标志物的诊断价值 肿瘤的复发和转移的早期监测不依赖原发肿瘤标志物的释放!肿瘤标志物联合检测肿瘤标志物
6、联合检测 增加肿瘤发生转移的诊断价值肿瘤标志物的合理应用（五）预后评估肿瘤发生部位 肿瘤分期(无-,局部的 远处转移)肿瘤分级治疗前肿瘤标志物的水平治疗前肿瘤标志物的水平肿瘤标志物的高水平提示肿瘤晚期，预后不良正常或轻微升高提示无疾病复发时间长，生存期长有效治疗后无疾病复发时间的预后指标有效治疗后无疾病复发时间的预后指标肿瘤类型肿瘤类型主要标志物主要标志物次要标志物次要标志物肝癌胃癌胰腺癌结肠直肠癌肺癌乳腺癌前列腺癌卵巢癌睾丸肿瘤宫颈癌膀胱癌骨髓瘤AFPCA72-4CA19-9、CA242CA242、CEANSE、ProGRPCYFRA21-1CA15-3PSACA125、HE4HE4AFP、
7、HCGSCCCYFRA本-周蛋白、2-MGCEAPG、CEA、CA19-9CEACA19-9CEA、SCC、TPACEA、CA125fPSAAFP、CEA、HCG、CA72-4LDHCA125、CEA、CYFRACEA肿瘤标志物简介肿瘤标志物的联合检测肿瘤标志物简介敏感性、特异性、受试者工作曲线肿瘤标志物简介敏感性、特异性、受试者工作曲线肿瘤标志物简介敏感性、特异性、受试者工作曲线cutoff值（ug/L）肺癌n=199鳞癌n=74腺癌n=92NSCLCn=178SCLCn=21CYFRA21-12.23 58.8*75.7*53.363.5*19.0*NSE20.3934.7*29.1*29
8、.3*29.2*81.0*CEA3.9847.231.162.0*47.842.9注：采用注：采用X2 检验，检验，*表示和其他表示和其他TM相比在本组中有最高的阳性率。相比在本组中有最高的阳性率。*表示和其他表示和其他TM相比在本组中有最低的阳性率相比在本组中有最低的阳性率特异性为特异性为95%，以健康人为对照组，以健康人为对照组，TM的的cutoff值及阳性率值及阳性率三种主要肿瘤标志物在肺癌诊断中的应用三种主要肿瘤标志物在肺癌诊断中的应用cutoff值（ug/L）肺癌n=199鳞癌n=74腺癌n=92NSCLCn=178SCLCn=21CYFRA21-13.26ug/L 44.7*66.
9、2*35.948.9*9.5*NSE26.14ug/L22.6*20.3*13.0*16.3*76.2*CEA5.51ug/L38.721.653.3*39.333.3注：采用注：采用X2 检验，检验，*表示和其他表示和其他TM相比在本组中有最高的阳性率。相比在本组中有最高的阳性率。*表示和其他表示和其他TM相比在本组中有最低的阳性率相比在本组中有最低的阳性率特异性为特异性为95%，以良性肺疾病为对照组，以良性肺疾病为对照组，TM的的cutoff值及阳性率值及阳性率三种主要肿瘤标志物在肺癌诊断中的应用三种主要肿瘤标志物在肺癌诊断中的应用肿瘤标志物简介敏感性、特异性、受试者工作曲线图图图图1 T
10、M1 TM鉴别鉴别鉴别鉴别NSCLCNSCLC与与与与BLDBLD图图图图2 TM2 TM鉴别鉴别鉴别鉴别SCLCSCLC与与与与BLDBLD三种主要肿瘤标志物用于肺癌诊断的三种主要肿瘤标志物用于肺癌诊断的ROCROC曲线曲线内容肿瘤标志物简介肿瘤标志物简介肿瘤标志物的应用肿瘤标志物的应用影响因素影响因素分析前的影响因素分析中的影响因素分析后的影响要求样本因素患者因素分析前管理肿瘤标志物应用分析前管理样本处理分析前管理样本因素样本类型血清或血浆均可 含分离胶的试管 含EDTA抗凝剂肿瘤标志物监测尽量使用相同样本类型样本稳定性4（短期）；-30（长期）；-70（更长期）某些肿瘤标志物对热不稳定：
11、PSA、hCG样本处理样本溶血，样本量不足样本错误或样本信息错误重视患者的基线水平重视患者的基线水平合理选择肿瘤标志物合理选择肿瘤标志物注意样本的采集时机注意样本的采集时机了解患者的临床状况了解患者的临床状况避免样本污染避免样本污染药物、治疗措施及生活方式的影响药物、治疗措施及生活方式的影响患者因素分析前管理患者因素分析前管理患者因素ASCOASCO:American Society of Clinical Oncology 美国临床肿瘤协会NACBNACB:The National Academy of Clinical biochemistry of the American Associ
12、ation of Clinical Chemistry 美国临床生化协会EGTMEGTM:European Group on Tumor Markers(EGTM)欧洲肿瘤标志物专家组中国肿瘤标志物专家组中国肿瘤标志物专家组合理选择肿瘤标志物合理选择肿瘤标志物肿瘤标志物在临床常见恶性肿瘤中的应用筛查筛查/早期发现早期发现辅助诊断辅助诊断分期分期/预后预后复发检测复发检测疗效监测疗效监测肝癌肝癌AFP(高危人群筛查)AFPAFPAFPAFP前列腺癌前列腺癌PSA，cPSA，%fPSA（结合直肠指诊，适用50岁人群）PSA，cPSA，%fPSA（结合直肠指诊）PSA，cPSA(结合直肠指诊和活检G
13、leason分级)PSA，cPSAPSA，cPSA结直肠癌结直肠癌FOB(适用50岁人群；有家族史者)无推荐TMCEACEACEA胰腺癌胰腺癌无推荐TMCA19-9（需要联合CT检查）CA19-9无推荐TMCA19-9卵巢癌卵巢癌CA125（仅用于联合B超，早期检测有遗传史的高危人群）CA125（仅用于绝经后妇女）CA125CA125CA125乳腺癌乳腺癌无推荐TM无推荐TMER，PR，HER-2，uPA，PAI-1无推荐TMCA15-3，CEA(监测病情进展)筛查筛查/早期早期发现发现辅助诊断辅助诊断分期分期/预后预后复发检测复发检测疗效监测疗效监测胃癌胃癌无推荐TM无推荐TM无推荐TM无推
14、荐TM无推荐TM膀胱癌膀胱癌无推荐TM无推荐TM无推荐TM无推荐TM无推荐TM睾丸癌睾丸癌无推荐的TMAFP，hCG，LDHAFP，hCG，LDHAFP，hCG，LDHAFP，hCG，LDH甲状腺癌甲状腺癌无推荐TM无推荐TM无推荐TM甲状腺球蛋白和甲状腺球蛋白抗体肺癌肺癌无推荐TM必要时选择针对检测小细胞肺癌或非小细胞肺癌的TM单克隆免疫单克隆免疫球蛋白病球蛋白病血清蛋白电泳；免疫固定电泳；血清游离轻链，血液粘滞度，2微球蛋白，尿微量蛋白电泳，尿免疫固定电泳，尿轻链测定子宫颈癌子宫颈癌无推荐TMSCC（见于鳞状细胞宫颈癌）SCC（鳞状细胞宫颈癌）SCC（鳞状细胞宫颈癌）SCC（鳞状细胞宫颈癌
15、）黑色素瘤黑色素瘤无推荐TMLDH，TA90-ICMIA，S100，TA90-ICMIA，TA90-ICTA90-IC肿瘤标志物在临床常见恶性肿瘤中的应用分析前管理患者因素重视患者的基线水平重视患者的基线水平治疗前的水平和最低水平治疗前的水平和最低水平随访前的水平随访前的水平如果实验室更换了检测系统，所有正在随访中的患者都应当重新建立基线值。分析前管理患者因素注意样本的采集时机注意样本的采集时机多数肿瘤标志物没有证据表明存在明显的昼夜差异，可在一天多数肿瘤标志物没有证据表明存在明显的昼夜差异，可在一天中任何时间采血中任何时间采血如需进行与前列腺有关的任何操作，应在操作之前采血检测如需进行与前列
16、腺有关的任何操作，应在操作之前采血检测PSAPSA 不应当在经期采血检测不应当在经期采血检测CA125CA125分析前管理患者因素了解患者的临床情况了解患者的临床情况分析前管理患者因素55还原酶抑制剂导致还原酶抑制剂导致PSAPSA浓度下降（浓度下降（50%50%）化疗后肿瘤标志物浓度可能短暂升高化疗后肿瘤标志物浓度可能短暂升高大麻可能使血清大麻可能使血清hCGhCG浓度短暂升高浓度短暂升高吸烟可能使吸烟可能使CEACEA的测定值轻度升高（与测定方法有关）的测定值轻度升高（与测定方法有关）药物、治疗措施及生活方式的影响药物、治疗措施及生活方式的影响分析前管理患者因素避免样本污染避免样本污染唾液
17、污染唾液污染 SCCSCC升高升高 CA19-9CA19-9升高升高 CEACEA升高升高 TPSTPS升高升高汗液污染汗液污染 SCCSCC升高升高内容肿瘤标志物简介肿瘤标志物简介肿瘤标志物的应用肿瘤标志物的应用影响因素影响因素 -分析前的影响因素分析中的影响因素分析后的影响因素检测方法的选择与确认室内质量控制室间质量评价分析中管理为什么不同的检测方法，检测结果相差很大？肿瘤标志物的溯源性存在很大困难各厂家使用的抗体差别很大检测方法的设计存在差异肿瘤标志物检测的溯源性肿瘤标志物检测的溯源性为什么不同的检测方法，检测结果相差很大？肿瘤标志物的溯源性存在很大困难各厂家使用的抗体差别很大检测方法的
18、设计存在差异TnI antibodies -epitopesNCAutoantibodiesAssayAQT90 FLEX41-49137-149190-196Access24-4041-49Architect24-4041-4987-91AxSYM 2nd generation24-4041-4987-91i-STAT 27-3941-4969-86 88-91Immulite24-40Liaison 27-39Ortho Clinical ECi24-4041-4987-91Stratus41-56TnI Ultra 27-4041-4987-91Tosoh AIA41-4987-91 C
19、apture Ab Tracer Ab27-32Epitopes80 -11080 -110为什么不同的检测方法，检测结果相差很大？肿瘤标志物的溯源性存在很大困难各厂家使用的抗体差别很大检测方法的设计存在差异控制检测的影响因素保证检测结果的改变反应患者自身状态的改变进行系列血清监测，坚持使用同一仪器/检测系统使用相同的样本类型进行严格的室内质量控制与室间质评（批内变异5%，批间变异10%)1.制造商应提供用于检测的抗体特异性的说明2.使用者应了解交叉反应的影响并帮助解释结果1.定期评估携带污染2.使用一次性枪头避免携带污染发生交叉反应样本携带污染分析中管理分析干扰高浓度hook效应1.制造商应
20、采用足够的示踪和捕捉抗体避免Hook效应2.对于可能出现钩状效应的样本进行至少两个浓度的稀释分析中管理分析干扰可能临床结果可能临床结果:监测结果的错误分类非必要的随访检测错误的治疗决策不当的疾病预后嗜异性抗体或人抗鼠抗体（HAMA)的干扰分析中管理分析干扰试剂的选择试剂的选择优秀的抗优秀的抗HAMAHAMA干扰性能干扰性能采用阻断蛋白，捕捉片段/示踪抗体和嵌合抗体三种方法无保护无保护 阻断蛋白阻断蛋白 (1 in 10.000)(1 in 10.000)抗体片段抗体片段(1 in 100.000)(1 in 100.000)嵌合抗体嵌合抗体(1 in 1.000.000)(1 in 1.000
21、.000)干扰程度干扰程度:高高低低 极低极低怀疑嗜异性抗体或人抗鼠抗体（怀疑嗜异性抗体或人抗鼠抗体（HAMA)HAMA)的干扰的干扰加入固化的正常的非免疫血清,蛋白A或蛋白G使用商品化抗体阻断试管用PEG沉淀免疫球蛋白采用其他方法检测进行系列稀释以评估稀释线性内容肿瘤标志物简介肿瘤标志物简介肿瘤标志物的应用肿瘤标志物的应用影响因素影响因素分析前的影响因素分析中的影响因素分析后的影响因素项目项目对实验室的要求对实验室的要求意义意义临床信息临床信息送检医师提供简要的临床信息（例如：术后、化疗后等）临床信息对结果的解释和鉴别错误的检测结果非常重要参考值范围参考值范围利用健康人群建立合适的参考值范围
22、；肿瘤患者的基线值对解释检测结果非常重要。即使肿瘤标志物低于正常或在参考范围之内，持续上升提示疾病复发肿瘤标志物显著改肿瘤标志物显著改变变评估应考虑生物变异和分析变异因素。肿瘤标志物检测值升高或降低超过25%25%认为具有临床意义。方法学变更的要求方法学变更的要求实验室检测报告应注明方法学变更；方法学变更时，必须进行一次平行测试，以确认检测结果的可比性方法学比对为患者重新建立基线和或确定变化趋势肿瘤标志物半衰期肿瘤标志物半衰期提供肿瘤标志物半衰期与相关的倍增时间结果解读考虑半衰期等因素分析后的要求AFP28天CEA28天CA15357天CA1255天CA19948天CA72437天PSA23天
23、fPSA1218小时HCG1236小时NSE 1天SCC1天CYFRA21-11天常用肿瘤标志物的半衰期项目项目实验室要求实验室要求意义意义肿瘤标志物检测结果肿瘤标志物检测结果的趋势报告的趋势报告提供患者多次检测的报告，如检测结果的趋势图有助于检测结果的解释，检验报告应附有简短及相关的临床信息，如手术日期等肿瘤标志物的检测方肿瘤标志物的检测方法法实验室应该在报告单上注明所用的方法强调方法的改变可能影响检测结果的趋势性变化送检频率的建议送检频率的建议实验室应当建议肿瘤标志物检测的适当的频率，并提示何时需要重复测定以确认检测的结果明显上升的结果应该推荐规定的时间内予以复查实验室和临床的沟通实验室和临床的沟通实验室应该欢迎和鼓励与临床进行良好的沟通良好的沟通能够促进肿瘤标志物的合理使用分析后的要求