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1、脑卒中功能障碍n原发障碍：原发障碍：由卒中病灶直接导致的神经功由卒中病灶直接导致的神经功能损害。能损害。n运动功能障碍运动功能障碍n感觉功能障碍感觉功能障碍n吞咽功能障碍吞咽功能障碍言语功能障碍言语功能障碍认知功能障碍认知功能障碍膀胱膀胱/直肠功能障碍直肠功能障碍精神精神/情感障碍情感障碍n继发障碍：继发障碍：由卒中所致功能障碍不适当护由卒中所致功能障碍不适当护理和训练等原因导致的损害。理和训练等原因导致的损害。n肩关节半脱位肩关节半脱位n肩痛肩痛n肩手综合征肩手综合征n骨质疏松骨质疏松n1.2 肩关节半脱位n以冈上肌为主的肩关节肌肉功能低下;肩关节囊、韧带松弛、破坏及长期牵拉所致的延长;肩胛
2、骨周围肌肉瘫痪、痉挛及脊柱直立肌的影响等所致的肩胛骨下旋等均会产生肩关节半脱位。n一般来说,由于此时肩部抵抗外力的能力降低,容易造成肩部软组织损伤(如上肢的外展、外旋)而产生肩痛。发生率发生率17%81%；多在起病；多在起病3月内发生；月内发生；n机制：机制：n肩周肌肉张力肩周肌肉张力n关节囊松弛关节囊松弛n囊下缺少韧带、肌腱囊下缺少韧带、肌腱n前锯肌或斜方肌不能维持肩胛骨的正常位置前锯肌或斜方肌不能维持肩胛骨的正常位置n体位不当：卧位体位不当：卧位n上肢无支持：坐位，直立位上肢无支持：坐位，直立位n不当牵拉上肢：护理，康复治疗不当牵拉上肢：护理，康复治疗肱骨头向前下方脱位肩胛移位肩关节半脱位
3、的评定方法肩关节半脱位的评定方法n应用较多的是通过肩关节正侧位X线检查测量肩峰下缘与肱骨头关节面之间的最短距离及肩峰下缘中点与肱骨头中心之间的距离。国家脑卒中康复指南国家脑卒中康复指南n评定：评定：n望诊：肩塌陷，失去圆形隆起的轮廓望诊：肩塌陷，失去圆形隆起的轮廓“方肩方肩”n触诊：触诊：肱骨头与肩峰分离肱骨头与肩峰分离n肩关节肩关节X片片肩峰下缘与肱骨头关节面之间的最短距离肩峰下缘中点与肱骨头中心之间的距离肱骨头中心的水平延线与关节盂中心的水平延线之间的垂直距离肩峰与肱骨头间隙的距离14mm，或两侧间隙之差10mmn康复治疗：康复治疗：n目标目标n方法方法矫正肩胛骨的位置恢复肩部原有的锁定机
4、制保持肩关节无痛性全范围被动活动低张力：电刺激，神经肌肉促进技术（易化），肌力训练高张力：注射，牵伸，神经肌肉促进技术（抑制）关节活动范围训练，尤其是肩胛骨。上肢支持治疗：悬吊带？n没有充分的证据证明支持性装置（例如吊没有充分的证据证明支持性装置（例如吊带，轮椅上的附带装置）能够防止肩关节带，轮椅上的附带装置）能够防止肩关节半脱位的发生。半脱位的发生。n上肢吊于胸前的方法还会产生不利的影响，上肢吊于胸前的方法还会产生不利的影响，包括：包括：n产生疾病失认，使偏瘫上肢从全身运动中产生功能产生疾病失认，使偏瘫上肢从全身运动中产生功能性分离；性分离；n加重偏瘫上肢的屈肌痉挛模式；加重偏瘫上肢的屈肌痉
5、挛模式；n由于制动引起的血液及淋巴回流障碍。由于制动引起的血液及淋巴回流障碍。n预防：预防：n对于严重肌肉无力、有发生肩关节半脱位危险对于严重肌肉无力、有发生肩关节半脱位危险的脑卒中患者，推荐使用的脑卒中患者，推荐使用电刺激联合传统运动电刺激联合传统运动疗法疗法降低肩关节半脱位的发生率，且优于单独降低肩关节半脱位的发生率，且优于单独使用传统治疗（使用传统治疗（级推荐，级推荐，B级证据）。级证据）。n对于肩关节半脱位患者，建议使用对于肩关节半脱位患者，建议使用牢固的支撑牢固的支撑装置装置防止恶化（防止恶化（级推荐，级推荐，C级证据）。级证据）。n持续肩关节位置保持训练持续肩关节位置保持训练可以改
6、善肩关节半脱可以改善肩关节半脱位（位（级推荐，级推荐，B级证据）。级证据）。1.3 肩肩-手综合征手综合征n1.3 肩-手综合征n肩-手综合征又称反射性交感神经营养不良(RSD),是脑卒中较常见的并发症,表现为患侧肩痛和手部疼痛、运动受限、手肿胀,肩和手的皮肤及肌肉的肿胀和萎缩,直至挛缩畸形,最终导致上肢功能受限n偏瘫患者长时间卧床和日常生活活动减少,腕关节可能处于强迫掌屈位,加之拮抗肌张力低下,导致压在腕部的力量实际上已超过了患侧上肢的重量,使掌屈更加严重,从而加重了患手的静脉回流障碍,则手部的水肿累及到患侧上肢的水肿,导致了患侧肩部软组织、关节囊缺血缺氧而引起偏瘫肩部剧痛。n在脑卒中的发病
7、率约为在脑卒中的发病率约为12.5%70%；n常发生于脑卒中后常发生于脑卒中后13个月。个月。肩手综合征分期标准肩手综合征分期标准 分期分期分期标准分期标准I I期期肩痛并活动受限，同侧手腕及手指出现红、肿肩痛并活动受限，同侧手腕及手指出现红、肿（凹（凹陷性水肿）陷性水肿）、热、痛、血流增加等血管运动性反、热、痛、血流增加等血管运动性反应。有时出现肩手自发痛。手指呈伸展位，屈曲受应。有时出现肩手自发痛。手指呈伸展位，屈曲受限，被动屈曲可引起剧痛。此期可持续限，被动屈曲可引起剧痛。此期可持续3 36 6个月，个月，治愈或进入治愈或进入IIII期。期。IIII期期肩、手肿胀和自发痛消失，皮肤肩、手
8、肿胀和自发痛消失，皮肤发凉，发凉，手指肌群明手指肌群明显萎缩。手指关节活动度受限日益加重。此期持续显萎缩。手指关节活动度受限日益加重。此期持续3 36 6个月，如治疗不当将进入个月，如治疗不当将进入IIIIII期。期。IIIIII期期手部皮肤手部皮肤干燥、发凉干燥、发凉，肌肉萎缩显著，手指完全挛，肌肉萎缩显著，手指完全挛缩，缩，X X线可见广泛骨质疏松征。损害不可逆转。线可见广泛骨质疏松征。损害不可逆转。n早期主要表现：早期主要表现：n疼痛：肩、腕、指；可为自发痛或活动时疼痛；疼痛：肩、腕、指；可为自发痛或活动时疼痛；n感觉异常；感觉异常；n水肿；水肿；n血管功能障碍：颜色，皮温；血管功能障碍
9、：颜色，皮温；n出汗异常及营养障碍：潮湿，指甲。出汗异常及营养障碍：潮湿，指甲。第期（早期）临床表现临床表现n期：临床表现临床表现nIII 期：n诊断：诊断：n尚无统一公认的标准；尚无统一公认的标准；n上天敏：脑卒中患者如存在肩痛、上肢及手指肿上天敏：脑卒中患者如存在肩痛、上肢及手指肿胀，无论有无手指疼痛，即可诊为肩胀，无论有无手指疼痛，即可诊为肩-手综合征。手综合征。n应除外局部外伤、感染、周围血管病等所引起的应除外局部外伤、感染、周围血管病等所引起的浮肿。浮肿。n预防：预防：n尽可能地防止引起肩尽可能地防止引起肩-手综合征的原因；手综合征的原因；n避免患者上肢尤其是手的外伤（即使是小损伤）
10、避免患者上肢尤其是手的外伤（即使是小损伤）、疼痛、过度牵张及长时间垂悬；、疼痛、过度牵张及长时间垂悬；n避免在患手进行静脉输液。避免在患手进行静脉输液。n治疗：治疗：n目标：尽快减轻水肿，其次是疼痛和僵硬；目标：尽快减轻水肿，其次是疼痛和僵硬；n时期：时期：n早期：水肿、疼痛、关节活动受限，有效；早期：水肿、疼痛、关节活动受限，有效；n晚期：挛缩、固定，无效。晚期：挛缩、固定，无效。n冷热交替治疗冷热交替治疗n温度：冷水：温度：冷水：9.411.1，热水：，热水：42左右；左右；n时间：冷水：时间：冷水：1分钟，热水：分钟，热水：4分钟，共分钟，共30分钟分钟/日；日；n疗程：疗程：2周。周。
11、n主动运动主动运动n抓握抓握放松；放松；n不应练习使伸展的患侧上肢的持重活动。不应练习使伸展的患侧上肢的持重活动。n被动活动被动活动n仰卧，患侧上肢上举；仰卧，患侧上肢上举；n轻柔，以不产生疼痛为度。轻柔，以不产生疼痛为度。n交感神经阻滞：交感神经阻滞：n星状交感神经节阻滞，对早期星状交感神经节阻滞，对早期SHS非常有效，但非常有效，但对后期患者效果欠佳；对后期患者效果欠佳；n如如34次阻滞无效，则无需再用。次阻滞无效，则无需再用。n类固醇制剂：类固醇制剂：n口服口服/肩关节腔及腱鞘注射。肩关节腔及腱鞘注射。n对肩痛和手肿效果好。对肩痛和手肿效果好。n其他药物：其他药物：nNMDA受体拮抗剂、
12、受体拮抗剂、GABA受体激动剂、钙拮抗受体激动剂、钙拮抗剂、神经节阻滞剂；剂、神经节阻滞剂；n降钙素、骨再吸收抑制剂；降钙素、骨再吸收抑制剂；n抗抑郁剂。抗抑郁剂。n非甾体类消炎药：无效。非甾体类消炎药：无效。n手术手术n掌指关节掌侧的腱鞘切开或切除术。掌指关节掌侧的腱鞘切开或切除术。n推荐意见推荐意见n对肩手综合征患者，对肩手综合征患者，适度抬高患肢适度抬高患肢被动活动被动活动神经肌肉电刺激神经肌肉电刺激单纯抬高患肢（单纯抬高患肢（级推荐，级推荐，B级级证据）。证据）。n对于手肿胀明显的患者可对于手肿胀明显的患者可短期短期应用应用类固醇激素类固醇激素治治疗（疗（级推荐，级推荐，C级证据）。级
13、证据）。n外用外用加压装加压装置置有利于减轻肢体末端肿胀（有利于减轻肢体末端肿胀（级推级推荐，荐，B级证据）。级证据）。四、骨质疏松n长期卧床，负重减少；长期卧床，负重减少；n骨折。骨折。骨质疏松推荐意见骨质疏松推荐意见n脑卒中患者定期进行骨密度测定，对骨质疏松的预防及治疗有很大帮助国家脑卒中康复指南国家脑卒中康复指南n防治防治n定期骨密度检查定期骨密度检查n早期下床运动早期下床运动n药物：钙剂，活性药物：钙剂，活性VitD3，降钙素，降钙素/双磷酸盐双磷酸盐n推荐意见：推荐意见：n脑卒中患者定期进行脑卒中患者定期进行骨密度测定骨密度测定；早期床边康复训练；早期床边康复训练4 周以周以上的骨质
14、疏松患者在进行负重练习前，应再次评价骨密度（上的骨质疏松患者在进行负重练习前，应再次评价骨密度（级推荐，级推荐，B级证据）。级证据）。n建议脑卒中后减少卧床时间，早期进行康复干预（建议脑卒中后减少卧床时间，早期进行康复干预（级推荐，级推荐，A级证据级证据）。）。n建议采取环境调整或建议采取环境调整或环境改造环境改造的方式，预防跌倒以及由此造的方式，预防跌倒以及由此造成的骨折（成的骨折（级推荐，级推荐，B级证据）。级证据）。n可考虑应用减少骨质流失的可考虑应用减少骨质流失的药物药物改善骨质疏松，对维生素改善骨质疏松，对维生素D水平降低的患者进行药物补充（水平降低的患者进行药物补充（级推荐，级推荐
15、，B级证据）。级证据）。n推荐意见推荐意见n所有的脑卒中患者在住院期间均应进行所有的脑卒中患者在住院期间均应进行跌倒风险跌倒风险评估评估。对高风险患者要采取措施，预防跌倒（。对高风险患者要采取措施，预防跌倒（级推荐，级推荐，B级证据）。级证据）。n患者、家属及看护者均应接受预防跌倒的宣教患者、家属及看护者均应接受预防跌倒的宣教（级推荐级推荐）。）。总结n脑卒中继发障碍可以发生于脑卒中的任何脑卒中继发障碍可以发生于脑卒中的任何时期。时期。n脑卒中继发障碍多是由于废用、误用和护脑卒中继发障碍多是由于废用、误用和护理不当等原因引起，给患者造成不必要的理不当等原因引起，给患者造成不必要的痛苦，延缓了康
16、复过程，影响康复效果。痛苦，延缓了康复过程，影响康复效果。n充分认识脑卒中继发障碍，可以有效避免充分认识脑卒中继发障碍，可以有效避免发生，提高康复进程。发生，提高康复进程。1.4 肩关节囊炎性粘连肩关节囊炎性粘连n1.4 肩关节囊炎性粘连n脑卒中偏瘫患者由于关节周围肌肉缺乏主动活动,使得 静脉血和淋巴液淤滞,血液循环缓慢,发生组织水肿,内有浆液纤维性渗出物,也容易产生关节囊和肌间粘连。Lo 等通过关节造影术和临床检查,认为肩关节囊内炎性粘连是导致肩痛的主要原因,50%患者有关节囊内炎性粘连,肩关节囊炎性粘连患者有肩关节被动外旋和诱导活动明显受限制且肩手综合征发病率也比较高。2 偏瘫肩痛的临床表
17、现和诊断n肩痛;肩关节活动度受限;在坐位上肩峰下可触及凹陷;nX 线检查,病侧肩正位,肩峰与肱骨头之间的间隙14mm;两侧肩正位片相比,病侧上述间隙比健侧10mm;n单侧肩手痛,皮肤潮红、皮温上升;手指屈曲受限;n局部无外伤、感染的证据,也无周围血管病的证据。n其中、主要为肩关节半脱位诊断标准;、主要为肩-手综合征的诊断标准。3 偏瘫肩痛的康复n3.1 正确的体位摆放n正确的体位,适当的支撑和正确的保持肩关节的主要活动可预防偏瘫肩痛的出现。可以获得正确的本体刺激,从而调整患侧上肢肌肉张力的失衡,利于患肢的功能恢复。脑卒中患者康复应从急性期开始介入。n传统良肢位的摆放能使松弛的肩关节相对稳定,使
18、肱骨头不易向下或向侧方移动。患者在坐位时,患侧肘部、腕部和手应有良好的支撑,避免患侧上肢向下拖垂,以及腕关节和手指关节的屈曲。n在仰卧位时,患侧肩胛骨下需垫枕使其处于前伸位。同时,患侧上肢也应垫枕,并呈伸展位,掌心向上;在健侧卧位是,患侧上肢伸直有支撑,并有掌心向健侧和肩胛骨前伸位;n在患侧卧位时,患侧伸直和肩胛骨前伸,并有掌心向健侧。n3.2 药物治疗n3.2.1 口服药物治疗:n临床一般给予普通止痛药,如罗通定(颅痛定)、盐酸曲马多等;非甾体类消炎药如,双氯芬酸钠(扶他林)、氯唑沙宗、塞来昔布(西乐葆)等治疗偏瘫肩痛。n3.2.2 肉毒毒素A 治疗:nPaik 等9采用肉毒毒素A 肌肉内注
19、射,主要对冈上肌、胸肌和肩胛下肌进行注射。药物剂量共100U,同时配合关节内注射生理盐水n3.3 电刺激疗法n经皮神经肌肉电刺激疗法(P-NMES):John 等报道脑卒中患者采用经皮神经肌肉电刺激疗法治疗的肩关节半脱位和肩痛。电刺激三角肌后部、三角肌中部和冈上肌,。n治疗6 周后,肩痛和肩关节半脱位有显著改善,日常生活活动功能有适度改善;治疗1 年后,患者肩痛完全消失,肩关节半脱位复位,显示采用经皮神经肌肉电刺激疗法治疗偏瘫患者肩关节半脱位和肩痛是可行的n3.4 运动疗法n3.4.1 Bobath 运动治疗:Gialanella 等17研究20 例偏瘫肩痛患者,10 例患者给予常规康复治疗作
20、为对照组,10 例在常规康复治疗同时给予Bobath 运动作为治疗组。n结果显示两组患者在出院时肩痛有所减轻,但两组差异无显著性意义;在出院后3 个月治疗组疼痛和肩活动范围改变有显著性意义。表明长期坚持每日肩部Bobath 运动治疗可减轻偏瘫患者的肩部疼痛。n3.4.2 持续被动运动:n马诚等18用CPM和综合康复治疗(包括良肢位摆放,主、被动运动训练)治疗偏瘫肩痛。nCPM治疗范围设定为不引起疼痛的最大范围,一个活动周期包括肩关节屈90、伸30、内收40、外展110、内旋30、外旋30,每日1 次,每次20min,连续治疗4 周。结果显示观察组治疗后 疼痛VAS 评分显著优于对照组。n3.5 针灸治疗n邓柏颖等应用针灸治疗,主穴:人中、极泉(患侧)、内关、通里、足三里、绝骨、三阴交、涌泉,交替使用。每日1 次,5 次为1 疗程,疗程间休息2d,治疗4个疗程后进行疗效评价。n研究后发现针灸治疗偏瘫肩痛具有良好疗效,表明电针治疗在脑卒中偏瘫肩半脱位中起有效的辅助治疗作用。4 小结n肩痛不仅延长偏瘫侧肢体康复治疗时间,导致患者住院时间延长,而且阻碍了功能恢复和整体康复进程,从而影响了脑卒中患者的生存质量。n治疗偏瘫肩痛的方法很多。但由于偏瘫肩痛的发病机制不同,目前尚未有最佳治疗方法。n目前临床较多采用综合方法治疗偏瘫肩痛，促进偏瘫肩痛患者肢体综合运动功能的恢复。