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1、胆胆 源源 性性 胰胰 腺腺 炎炎治治 疗疗 原原 则则西安医学院西安医学院胆源性胰腺炎的胆源性胰腺炎的临床诊断临床诊断根据病因临床分型根据病因临床分型:胆源性和非胆源性胆源性和非胆源性胆道疾病胆道疾病:胆道结石最多见胆道结石最多见 胰管结石、胰腺或壶腹部肿瘤胰管结石、胰腺或壶腹部肿瘤 Oddi Oddi括约肌功能障碍括约肌功能障碍 缩窄性乳头炎缩窄性乳头炎 十二指肠憩室十二指肠憩室非胆道疾病非胆道疾病 酒饮、暴饮暴食酒饮、暴饮暴食 医源性（医源性（ERCPERCP检查、经乳头插管等）检查、经乳头插管等）代谢性因素及其他原因如：代谢性因素及其他原因如：外伤及手术、胰腺缺血性变化外伤及手术、胰腺
2、缺血性变化 休克、药物、中毒、感染等休克、药物、中毒、感染等 特发性胰腺炎特发性胰腺炎胆源性胰腺炎的胆源性胰腺炎的临床诊断临床诊断根据多因素判断临床分期、分型根据多因素判断临床分期、分型早期（急性期、中毒期早期（急性期、中毒期)水肿性胰腺炎水肿性胰腺炎 胰腺出血坏死胰腺出血坏死 胰腺周积液胰腺周积液中期（感染期）中期（感染期）坏死性感染（蜂窝织炎）坏死性感染（蜂窝织炎）脓肿脓肿后期（恢复期）后期（恢复期）胰腺坏死性包块胰腺坏死性包块 胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿胆源性胰腺炎的胆源性胰腺炎的临床诊断临床诊断根据多因素判断临床分期、分型根据多因素判断临床分期、分型轻型（急性期、中期、后期轻型（急性期、
3、中期、后期)全胰腺为水肿性胰腺炎全胰腺为水肿性胰腺炎,胰腺周积液胰腺周积液中型（急性期、中期、后期中型（急性期、中期、后期)胰腺坏死的范围胰腺坏死的范围1/31/3重型（急性期、中期、后期重型（急性期、中期、后期)胰腺坏死的范围胰腺坏死的范围=2/3=2/3胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎各期的临床表现各期的临床表现早期（急性期、中毒期早期（急性期、中毒期)：发病：发病2 2周内周内腹痛腹痛、腹胀腹胀 消化道症状：恶心、呕吐消化道症状：恶心、呕吐发热：发热：38.538.538.5、升高升高胰外器官损害及衰竭加重胰外器官损害及衰竭加重腹部出现腹部出现炎症性包块或坏死性包块或假性囊肿炎症性包块或坏死性包
4、块或假性囊肿继发出血、破裂、或产生压迫症状、或出现弥继发出血、破裂、或产生压迫症状、或出现弥漫性腹膜炎体征漫性腹膜炎体征胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎各期的各期的影像学改变影像学改变中期（感染期）中期（感染期）坏死组织感染（急性蜂窝织炎）或脓肿形成坏死组织感染（急性蜂窝织炎）或脓肿形成B-超：超：比较胆总管是否比早期增粗比较胆总管是否比早期增粗 胰腺坏死组织内是否有气泡胰腺坏死组织内是否有气泡 腹腔积液腹腔积液CT：胰腺坏死的病变胰腺坏死的病变 腹腔的病变腹腔的病变胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎各期的临床表现各期的临床表现后期（恢复期）后期（恢复期）坏死性包块或假性囊肿形成、吸收、消失坏死性包块或假性囊肿
5、形成、吸收、消失胆道及胆道及消化道症状好转消化道症状好转体温正常体温正常胰外器官损害及衰竭逐渐好转胰外器官损害及衰竭逐渐好转腹部出现腹部出现的包块，压痛减轻或消失的包块，压痛减轻或消失腹部出现腹部出现的包块，体积缩小的包块，体积缩小胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎各期的各期的影像学改变影像学改变后期（恢复期）后期（恢复期）坏死性包块或假性囊肿形成、吸收、消失坏死性包块或假性囊肿形成、吸收、消失B-超：超：比较胆囊、胆总管的病变，决定手术比较胆囊、胆总管的病变，决定手术 胰腺坏死组织的范围在收缩胰腺坏死组织的范围在收缩 腹腔积液消失腹腔积液消失CT：胰腺坏死的病变明显的好转（范围）胰腺坏死的病变明显的好
6、转（范围）腹腔的病变消失，脓肿的压迫现象腹腔的病变消失，脓肿的压迫现象 胰腺囊肿的形成胰腺囊肿的形成胆源性胰腺炎的胆源性胰腺炎的治疗原则治疗原则 有胆道梗阻时，应急症手术治疗，解有胆道梗阻时，应急症手术治疗，解除胆道梗阻，同时切除胆囊，胰周引流；除胆道梗阻，同时切除胆囊，胰周引流；无梗阻者先行非手术治疗，待胰腺炎无梗阻者先行非手术治疗，待胰腺炎症控制后，出院前手术或内镜去除病灶，症控制后，出院前手术或内镜去除病灶，或出院后或出院后3 3个月内再住院手术治疗。个月内再住院手术治疗。胆源性胰腺炎的胆源性胰腺炎的治疗原则治疗原则胆源性非手术治疗的病人：胆源性非手术治疗的病人：对于继发感染者，先经对于
7、继发感染者，先经ICUICU严密观察严密观察及强化综合治疗，若比较稳定继续非手及强化综合治疗，若比较稳定继续非手术治疗，若感染恶化，应及时手术治疗。术治疗，若感染恶化，应及时手术治疗。当坏死组织已发生感染和有其它并当坏死组织已发生感染和有其它并发症时，立即手术治疗发症时，立即手术治疗胆源性胰腺炎的胆源性胰腺炎的治疗原则治疗原则当坏死感染时手术治疗的原则：当坏死感染时手术治疗的原则：手术以引流坏死组织的感染灶为主手术以引流坏死组织的感染灶为主 手术可能需要多次手术可能需要多次 手术的切口可以是多个，不要大切手术的切口可以是多个，不要大切 手术的引流管一定要放置适当手术的引流管一定要放置适当 有可
8、能时行胆道手术（胆囊切除、解除梗阻）有可能时行胆道手术（胆囊切除、解除梗阻）胆源性胰腺炎的胆源性胰腺炎的治疗方法治疗方法非手术治疗非手术治疗 一般治疗：胃肠减压、抑制胰酶分泌、补液一般治疗：胃肠减压、抑制胰酶分泌、补液 监测：生命指征、腹部体征等监测：生命指征、腹部体征等 对症治疗：纠正内环境乱，循环、心、肺、肝、对症治疗：纠正内环境乱，循环、心、肺、肝、肾、脑等并发症的对症治疗肾、脑等并发症的对症治疗 静脉应用抗生素、肠道应用抗生素、硫酸镁静脉应用抗生素、肠道应用抗生素、硫酸镁 静脉营养支持、静脉营养支持、Vit K1Vit K1 腹腔灌洗，血浆置换，血滤腹腔灌洗，血浆置换，血滤 尽早作出尽
9、早作出ARDSARDS诊断，早用呼吸机，控制气道压力诊断，早用呼吸机，控制气道压力 蛋白剂、利尿药的使用蛋白剂、利尿药的使用胆源性胰腺炎的胆源性胰腺炎的治疗方法治疗方法早期手术指征早期手术指征诊断不明或伴进行性梗阻性黄疸诊断不明或伴进行性梗阻性黄疸（皮肤巩膜黄染明显加深，胆红素明显升高）（皮肤巩膜黄染明显加深，胆红素明显升高）急性胆管炎或明确的胆总管结石嵌顿急性胆管炎或明确的胆总管结石嵌顿出血非手术治疗控制不住出血非手术治疗控制不住早期手术方法早期手术方法以胆道手术为主，解除胆道梗阻，或行胆囊切除以胆道手术为主，解除胆道梗阻，或行胆囊切除胰腺处理从简，仅行胰周引流胰腺处理从简，仅行胰周引流处理
10、并发症处理并发症胆源性胰腺炎的胆源性胰腺炎的治疗方法治疗方法非手术治疗中转手术的指征非手术治疗中转手术的指征 不可控性感染不可控性感染体温超过体温超过38.5,38.5,持续一周持续一周腹部出现压痛性包块并不断扩大腹部出现压痛性包块并不断扩大腹胀及消化道症状加重腹胀及消化道症状加重全身感染中毒症状加重、出现脑病全身感染中毒症状加重、出现脑病B B超及超及CTCT显示胰腺坏死组织液化较快显示胰腺坏死组织液化较快穿刺液或血液培养有细菌穿刺液或血液培养有细菌胆源性胰腺炎的胆源性胰腺炎的治疗方法治疗方法非手术治疗中转手术的指征非手术治疗中转手术的指征 不可控性感染不可控性感染影像学发现胰腺坏死区域扩大
11、，影像学发现胰腺坏死区域扩大，胰周和腹膜后间隙渗液增多，胰周和腹膜后间隙渗液增多，CTCT增强扫描坏死组织中出现气泡增强扫描坏死组织中出现气泡血淀粉酶达血淀粉酶达4000U/L4000U/L以上，以上，血钙降至血钙降至1.75mmol/L1.75mmol/L以下，以下，血糖超过正常值血糖超过正常值胆源性胰腺炎的胆源性胰腺炎的治疗方法治疗方法非手术治疗中转手术的指征非手术治疗中转手术的指征坏死性包块并发症及处理坏死性包块并发症及处理无症状者无症状者 -定期观察定期观察有压迫症状（梗黄）有压迫症状（梗黄）-坏死组织清除，坏死组织清除，T T引，外引流引，外引流出血（多伴有胰酶活性高或有感染）出血（
12、多伴有胰酶活性高或有感染）-动脉栓塞动脉栓塞 -缝扎止血，坏死组织清除，外引流，术后冲洗缝扎止血，坏死组织清除，外引流，术后冲洗 破裂（胰酶活性高、感染、出血）破裂（胰酶活性高、感染、出血）-坏死组织清除，外引流，术后冲洗坏死组织清除，外引流，术后冲洗胆源性胰腺炎的胆源性胰腺炎的治疗方法治疗方法非手术治疗中转手术的指征非手术治疗中转手术的指征假性囊肿的并发症及处理假性囊肿的并发症及处理6 6个月以上不减小或有压迫症状个月以上不减小或有压迫症状 -若无坏死组织可作内引流若无坏死组织可作内引流 -有坏死组织作外引流有坏死组织作外引流 -囊液淀粉酶不高者作外引流囊液淀粉酶不高者作外引流 出血（多伴有胰酶活性高或有感染）出血（多伴有胰酶活性高或有感染）-动脉栓塞动脉栓塞 -缝扎止血，外引流，术后冲洗缝扎止血，外引流，术后冲洗继发感染继发感染 -外引流外引流破裂（胰酶活性高、感染、出血）破裂（胰酶活性高、感染、出血）-外引流外引流