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1、中山大学附属东华医院：曾晓君指导老师：郭耀军臂丛神经阻滞麻醉后突发呼吸困难一例1 8年前诊断为“慢性肾脏病4期，肾性高血压”22018-1-17开始血液透析治疗，并行左上肢动静脉内瘘成形术32019-1-17因人工血管闭塞行左上肢人工血管造影+球囊扩张术42019-3-5发现左上臂人工血管震颤感消失，拟“左前臂人工血管闭塞”入院病历简介：患者钟XX女77岁体重55kg身高150cm住院号303587入院诊断：1.左上肢人工血管闭塞并血栓形成2.慢性肾脏病5期维持性血液透析3.肾性贫血4.肾性高血压5.双肾囊肿6.双肾小结石7.双侧上肢动脉硬化8.系统性红斑狼疮患者每周三次维持性血液透析，术前一
2、天行无抗凝透析，过程顺利。2019-03-13拟在臂丛神经阻滞麻醉下行右上肢人工血管移植动静脉内瘘术胸部CT双肺纤维、渗出灶考虑间质性炎症纵膈多发淋巴结，部分稍增大气管及部分支气管管壁钙化心脏增大，肺动脉高压胸片双肺野异常密度右肺门影增大双侧少许胸腔积液可能右侧胸膜增厚心脏彩超左心增大主动脉瓣退行性改变左室舒张功能减退二尖瓣、主动脉瓣少量反流双上肢动静脉彩超左上肢上臂人工血管血栓形成（完全栓塞）检验：血常规：Hb81g/L生化：入院时肌酐1067umol/L尿素氮32.9mmol/L凝血功能正常1.该患者麻醉前评估及关注要点循环系统神经系统凝血功能呼吸系统肝肾高血压病史心电图心脏彩超NYHA心
3、功能分级代谢当量Goldman心脏风险指数神经系统退行性变对麻醉药品敏感性增加围术期谵妄和术后认知功能下降风险高对椎管和周围神经传导更敏感呼吸储备和气体交换功能下降呼吸中枢对低氧和高二氧化碳敏感性下降胸片胸部CT肺功能检查血气分析正常老年PaO2=104.2-0.27*年龄Arozullah术后呼吸衰竭预测评分有无服用抗凝药物凝血功能合成蛋白质能力下降代谢药物能力不同程度减少经肾清除的麻醉药及其代谢产物的消除半衰期延长尿量人工肾透析患者呼吸顺畅转鼻导管吸氧血氧可达100%生命体征平稳8 8：20208 8：50509 9：20209 9：40409 9：50501111：5050患者清醒入室B
4、P163/102mmHgHR80次/minSpO295%呼吸20次/min超声引导下右侧臂丛神经阻滞0.33%罗哌卡因+0.66%利多卡因30ml操作过程顺利患者呼吸急促血压升高心率增快血氧下降立即呼叫上级同时予面罩加压给氧继而烦躁不安听诊右肺呼吸音很低立即叫床边胸片以及抽动脉血气分析床边胸片提示无明显气胸征象动脉血气分析提示氧分压78mmHg患者呼吸稍缓和听诊右肺呼吸音稍低患者术中生命体征平稳术毕血氧96%无诉不适予送回病房麻醉经过：麻醉经过：2.超声引导下臂丛神经阻滞后，患者突发呼吸困难有可能的原因气胸？局麻药中毒？膈肌麻痹？第一时间应及时对症处理的同时考虑有可能引起的原因典型症状：突发性
5、针刺样或刀割样胸痛，继之胸闷和呼吸困难X线检查是诊断气胸的重要方法，胸片上大多有明确的气胸线气胸患者应充分吸氧，使肺活动减少，有利于气体吸收和肺的复张气胸症状的轻重取决于起病快慢、肺压缩程度和肺部原发疾病的情况气胸气胸轻度轻度精神紧张耳鸣多语好动口舌麻木头晕定向障碍心率轻度增快中度中度心率增快血压升高烦躁不安恐惧主诉气促甚至有窒息感呼吸频率和幅度未见明显改变重度重度呼吸频率和幅度明显增加缺氧症状明显发绀心率和血压波动剧烈肌张力增高惊厥抽搐局麻药中毒局麻药中毒出现循环抑制时，应视具体情况酌情使用血管活性药物发生呼吸心跳骤停者，应立即进行心肺脑复苏预防措施主要是降低局麻药的血药浓度和提高机体对局麻
6、药的耐受性面罩给氧，保持呼吸道通畅，必要时行气管内插管和人工呼吸局麻药中毒局麻药中毒输注脂肪乳剂后局麻药血清水平可快速下降可能机制1.局麻药在组织器官与血浆中达到的简单的平衡2.局麻药在高脂血浆中代谢、分布的增加3.组织中的脂肪受体与局麻药隔离有关一旦出现局麻药中毒的表现或疑似症状就应使用脂肪乳剂，早期使用既可防止心血管毒性的发生，亦可解救神经系统毒性。建议：在进行局麻药麻醉时，准备好脂肪乳剂，对于老年、低蛋白血症患者，酌情减少局麻药用量。脂肪乳剂12345单次静脉注射20%脂肪乳剂1.5ml/kg1min持续输注0.25ml/kg/min若持续存在心血管衰竭，可重复12次单次注射若血压持续较
7、低，输注剂量可到0.5ml/kg/min在循环系统稳定后还要继续输注10min6推荐的上限剂量为：10ml/kg，至少输注30min推荐剂量推荐剂量你所忽视的膈肌麻痹膈神经主要由第4颈神经组成，同时接受第3及第5颈神经的小分支颈深丛阻滞的时候极大概率阻滞膈神经膈神经沿前斜角肌表面相下行，此部位距离肌间沟内颈5神经非常接近局麻药剂量大就会被扩散到胸片表现单侧膈肌麻痹升高，活动减弱或消失，在吸气时健侧膈肌下降而患侧膈肌上升的矛盾运动，此种现象在用力吸鼻时更为明显。单侧膈肌麻痹者肺活量可减低37%，通气量减低20%，由于代偿作用，患者常没有症状。双侧膈肌麻痹时，患者常表现为严重的呼吸困难。如果患者存在呼吸系统疾病，单侧膈肌麻痹也可能会出现呼吸困难。治疗以吸氧为主，辅以镇静剂，维持血氧分压，必要时予以正压通气，待局麻药作用减弱后膈神经功能可逐渐恢复，症状可自行缓解。膈肌麻痹膈肌麻痹小结不管是全麻还是神经阻滞，老年患者都应做好各个系统全面的麻醉术前评估。肾功能不全特别是心肺功能差的患者行神经阻滞麻醉时，局麻药的浓度和容量相应减少，最好在超声引导下进行，避免损伤神经以及药液注入到血管，麻醉后半小时内注意观察患者生命体征变化，及时识别及同时处理出现的各种并发症。谢谢