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1、脂代谢与高血脂脂代谢与高血脂第一节第一节 脂类的消化吸收脂类的消化吸收一、脂类的消化一、脂类的消化食物中的脂类主要是甘油三酯，少量磷脂和胆固醇食物中的脂类主要是甘油三酯，少量磷脂和胆固醇（酯）等。（酯）等。小肠上段是脂类消化的场所。小肠上段是脂类消化的场所。胰脂肪酶：胰脂肪酶：催化甘油三酯水解生成游离脂肪酸和甘油。催化甘油三酯水解生成游离脂肪酸和甘油。甘油三酯的消化发生在脂水的界面上。甘油三酯的消化发生在脂水的界面上。胰脂肪酶的作用需胰脂肪酶的作用需辅脂酶和胆汁酸盐辅脂酶和胆汁酸盐的协助的协助胆汁酸盐是较强的乳化剂胆汁酸盐是较强的乳化剂：甘油三酯乳化成微团甘油三酯乳化成微团辅脂酶：辅脂酶：、辅
2、脂酶能与胰脂肪酶和胆汁酸盐结合，使、辅脂酶能与胰脂肪酶和胆汁酸盐结合，使胰脂肪酶能吸附在微团的水油界面上，有利于胰脂肪酶能吸附在微团的水油界面上，有利于胰脂肪酶对甘油三酯的水解。胰脂肪酶对甘油三酯的水解。、辅脂酶还可以防止胰脂酶在脂水界面的、辅脂酶还可以防止胰脂酶在脂水界面的变性，解除胆汁酸盐对胰脂酶的抑制作用。变性，解除胆汁酸盐对胰脂酶的抑制作用。二、脂肪的吸收二、脂肪的吸收脂类要在十二指肠下段及空腔上段吸收。脂类要在十二指肠下段及空腔上段吸收。吸收形式吸收形式:主要是甘油一酯、脂酸及甘油，还有极少主要是甘油一酯、脂酸及甘油，还有极少量的甘油三酯经乳化后直接吸收。量的甘油三酯经乳化后直接吸收
3、。TG 甘油甘油 FFA 2-甘油一酯甘油一酯 胆固胆固醇酯醇酯ChFAA磷脂磷脂溶血磷脂溶血磷脂FFA胆汁酸盐胆汁酸盐 乳化乳化混合微团混合微团易于穿过易于穿过小肠黏膜小肠黏膜细胞细胞小分子小分子FFA 甘油甘油门静脉门静脉血液循环血液循环 长链长链FFA+2-甘油一酯甘油一酯 TG重新合重新合成的成的磷脂磷脂胆固醇胆固醇(酯酯)载酯蛋白载酯蛋白乳糜微粒乳糜微粒 CM淋巴淋巴小小肠肠黏黏膜膜细细胞胞第二节第二节血浆脂蛋白代谢血浆脂蛋白代谢一、血脂一、血脂血浆中所含脂类物质统称为血脂。血浆中所含脂类物质统称为血脂。血浆中的脂类物质主要有：血浆中的脂类物质主要有：甘甘油油三三酯酯（TG）及及少少
4、量量甘甘油油二二酯酯和和甘甘油油一酯；一酯；磷磷脂脂（PL），主主要要是是卵卵磷磷脂脂，少少量量溶溶血血磷磷脂脂酰酰胆胆碱碱，磷磷脂脂酰酰乙乙醇醇胺胺及及神神经经磷磷脂脂等；等；胆固醇（胆固醇（Ch）及胆固醇酯（）及胆固醇酯（ChE）；）；自由脂肪酸（自由脂肪酸（FFA）。）。正常血脂有以下特点：正常血脂有以下特点：血脂水平波动较大，受膳食因素影血脂水平波动较大，受膳食因素影响大；响大；血脂成分复杂；血脂成分复杂；通常以脂蛋白的形式存在。通常以脂蛋白的形式存在。二、血浆脂蛋白的分类、组成二、血浆脂蛋白的分类、组成（一）分类：（一）分类：1电电泳泳分分类类法法：根根据据电电泳泳迁迁移移率率的的不
5、不同同进进行行分类，可分为四类：分类，可分为四类：乳乳糜糜微微粒粒-脂脂蛋蛋白白前前-脂脂蛋蛋白白-脂蛋白。脂蛋白。2超超速速离离心心法法：按按脂脂蛋蛋白白密密度度高高低低进进行行分分类类，也分为四类：也分为四类：CMVLDLLDLHDL。（二）组成：（二）组成：血血浆浆脂脂蛋蛋白白均均由由蛋蛋白白质质（载载脂脂蛋蛋白白，Apo）、甘甘油油三三酯酯(TG)、磷磷脂脂(PL)、胆胆固固醇醇(Ch)及及其酯其酯(ChE)所组成。所组成。不同的脂蛋白仅有含量上的差异。不同的脂蛋白仅有含量上的差异。血浆脂蛋白的分类、性质、组成及功能血浆脂蛋白的分类、性质、组成及功能 三、载脂蛋白三、载脂蛋白（一）载脂
6、蛋白的种类和命名：（一）载脂蛋白的种类和命名：ApoA：目目前前发发现现有有三三种种亚亚型型，即即ApoA、ApoA、ApoA。ApoA和和ApoA主要存在于主要存在于HDL中。中。ApoB：有两种亚型。：有两种亚型。ApoB100在在肝肝细细胞胞内内合合成成，主主要要存存在在于于VLDL、LDL中。中。ApoB48小小肠肠粘粘膜膜细细胞胞内内合合成成，主主要要存存在在于于CM中。中。ApoC：有有三三种种亚亚型型，即即ApoC，ApoC，ApoC。主要存在于主要存在于VLDL。ApoD：只有一种，：只有一种，主要存在于主要存在于HDLApoE：主要存在于：主要存在于CM、VLDL（二）载脂蛋
7、白的功能（二）载脂蛋白的功能:转运脂类物质。转运脂类物质。作为脂类代谢酶的调节剂：作为脂类代谢酶的调节剂：LCAT(LCAT(卵磷脂胆固醇酰基转移酶卵磷脂胆固醇酰基转移酶)。可被可被ApoAApoA激活。激活。LPLLPL（脂蛋白脂肪酶）可被（脂蛋白脂肪酶）可被ApoCApoC所激活所激活 HLHL（肝脂酶）可被（肝脂酶）可被ApoAApoA激活。激活。作为脂蛋白受体的识别标记：作为脂蛋白受体的识别标记：ApoB100可可被被细细胞胞膜膜上上的的ApoB100、E受受体体（LDL受体）所识别；受体）所识别；ApoE可可被被细细胞胞膜膜上上的的ApoB48、ApoE受受体体（LDL受体相关蛋白，
8、受体相关蛋白，LRP）所识别。）所识别。ApoA参与参与HDL受体的识别。受体的识别。参与脂质交换：参与脂质交换：胆胆固固醇醇酯酯转转运运蛋蛋白白（CETP）可可促促进进胆胆固固醇醇酯由酯由HDL转移至转移至VLDL和和LDL；磷磷脂脂转转运运蛋蛋白白（PTP）可可促促进进磷磷脂脂由由CM、VLDL向向HDL转移。转移。四、血浆脂蛋白的代谢和功能四、血浆脂蛋白的代谢和功能（一）（一）CM主要转运外源性甘油三酯及胆固醇主要转运外源性甘油三酯及胆固醇CM是运输外源性甘油三酯及胆固醇的主要形式。是运输外源性甘油三酯及胆固醇的主要形式。正常人血浆正常人血浆CM代谢迅速，半寿期为代谢迅速，半寿期为515
9、分钟，分钟，空空腹腹1214小时血浆中不含小时血浆中不含CM来来 源：源：小肠合成的小肠合成的TG和合成及吸收的和合成及吸收的磷脂、胆固醇磷脂、胆固醇+apo B48、A、A、A 脂蛋白脂肪酶（脂蛋白脂肪酶（lipoprotein lipase,LPL）存在：骨骼肌、心肌及脂肪等外周组织毛细血管内存在：骨骼肌、心肌及脂肪等外周组织毛细血管内皮细胞表面皮细胞表面活化：需活化：需apo C激活激活作用：水解作用：水解CM中中TG及磷脂，产生甘油、脂肪酸及及磷脂，产生甘油、脂肪酸及溶血磷脂溶血磷脂 LDL受体相关蛋白（受体相关蛋白（LDL receptor related protein,LRP)：
10、识别、结合、清除识别、结合、清除 含含ApoE的的CM残粒残粒（remnant）脂蛋白脂肪酶脂蛋白脂肪酶（二）（二）VLDL主要转运内源性甘油三酯主要转运内源性甘油三酯VLDL是运输内源性甘油三酯主要形式。是运输内源性甘油三酯主要形式。在血浆的代谢中间产物在血浆的代谢中间产物LDL是运输内源性胆固醇主要是运输内源性胆固醇主要形式。形式。VLDL在血液中的半寿期为在血液中的半寿期为612小时小时来来 源源+apo B100、E 肝细胞合成的肝细胞合成的TG 磷脂、胆固醇及其酯磷脂、胆固醇及其酯VLDL的合成以肝脏为主，小肠亦可合成少量。的合成以肝脏为主，小肠亦可合成少量。（HL）LDL受体相关蛋
11、白受体相关蛋白（三）（三）低密度脂蛋白主要转运内源性胆固醇低密度脂蛋白主要转运内源性胆固醇由由VLDLVLDL转变来转变来1 1、LDLLDL受体代谢途径受体代谢途径 LDLLDL受受体体广广泛泛存存在在于于肝肝等等组组织织的的细细胞胞膜膜表表面面，能能特特异异识识别别与与结结合合含含apoEapoE或或apoB1OOapoB1OO的的脂蛋白。脂蛋白。当当LDLLDL与与LDLLDL受受体体结结合合后后，LDLLDL内内吞吞入入细细胞胞与与溶溶酶酶体体融融合合，在在水水解解酶酶作作用用下下，LDLLDL中中的的apoB1OOapoB1OO水解为氨基酸。水解为氨基酸。胆胆固固醇醇酯酯水水解解为为
12、胆胆固固醇醇及及脂脂肪肪酸酸。将将胆胆固固醇醇由由肝脏转运至肝外组织肝脏转运至肝外组织2、血浆中的血浆中的LDL还可被修饰，然后被还可被修饰，然后被巨噬细胞及血管内皮细胞清除。巨噬细胞及血管内皮细胞清除。2/3由由LDL受体途径降解，受体途径降解，1/3由清除细胞由清除细胞清除。清除。LDL的主要生理功能：的主要生理功能：将胆固醇由肝脏转运至肝外组织。将胆固醇由肝脏转运至肝外组织。LDL在血浆中的半寿期为在血浆中的半寿期为2-4天。天。（四）（四）HDL主要逆向转运胆固醇主要逆向转运胆固醇 HDL可将胆固醇从肝外组织转运到肝进行代谢。可将胆固醇从肝外组织转运到肝进行代谢。这种将胆固醇从肝外组织
13、向肝转运的过程，称这种将胆固醇从肝外组织向肝转运的过程，称为胆固醇的逆向转运（为胆固醇的逆向转运（reverse cholesterol transport,RCT）。）。主要在肝合成；小肠亦可合成。主要在肝合成；小肠亦可合成。CM、VLDL代谢时，其表面代谢时，其表面apo A、A、A、apo C及磷脂、胆固醇等离开亦可形成新生及磷脂、胆固醇等离开亦可形成新生HDL。来来源：源：第一步是胆固醇从肝外细胞移出。第一步是胆固醇从肝外细胞移出。ATP结结 合合 盒盒 转转 运运 蛋蛋 白白 A1(ATP-binding cassette transporter A1)，又又称称为为胆胆固固醇醇流流
14、出出调调节节蛋蛋白白(cholesterol-efflux regulatory protein,CERP)，存存在在于于巨巨噬噬细细胞胞、脑脑、肾、肠及胎盘等的细胞膜肾、肠及胎盘等的细胞膜。介导胆固醇的跨膜转运及提供能量。介导胆固醇的跨膜转运及提供能量。胆胆固固醇醇的的酯酯化化在在C3位位羟羟基基上上进进行行，由由两两种种不同的酶催化：不同的酶催化：存存在在于于血血浆浆中中的的是是卵卵磷磷脂脂胆胆固固醇醇酰酰基基转转移移酶酶（LCAT）。）。存存在在于于组组织织细细胞胞中中的的是是脂脂肪肪酰酰CoA胆胆固固醇醇酰酰基转移酶（基转移酶（ACAT）。）。LCAT胆固醇胆固醇+卵磷脂卵磷脂胆固醇酯
15、胆固醇酯+溶血卵磷脂溶血卵磷脂ACAT胆固醇胆固醇+脂肪酰脂肪酰CoA胆固醇酯胆固醇酯+HSCoA卵磷脂胆固醇酰基转移酶卵磷脂胆固醇酰基转移酶脂肪酰脂肪酰CoA胆固醇酰基转移酶胆固醇酰基转移酶第二步第二步胆固醇的酯化及胆固醇酯的转运胆固醇的酯化及胆固醇酯的转运在肝脏新生的在肝脏新生的HDL进入血液，进入血液，在在LCAT的催的催化下生成胆固醇酯。化下生成胆固醇酯。在胆固醇酯转运蛋白在胆固醇酯转运蛋白(CETP)的作用下的作用下80%的的CE由由HDL转移到转移到VLDL及及LDL中，中，20%的的CE进入进入HDL内核。内核。同时同时HDL表面的表面的apoE及及C转移到转移到VLDL和和CM
16、中。等中。等甘油三酯完全水解后甘油三酯完全水解后,apoC又回到又回到HDL中。中。磷脂转运蛋白磷脂转运蛋白(PTP)促进磷脂由促进磷脂由CM、VLDL向向HDL转移。转移。而而TG由由CM、VLDL转移到转移到HDL。HDL分子内核的分子内核的CE及及TG逐渐增加，颗粒逐逐渐增加，颗粒逐渐增大，密度逐步降低。渐增大，密度逐步降低。CM、VLDLLDL受体相关蛋白受体相关蛋白TGApoA逆向转运的最终步骤在肝脏中进行。逆向转运的最终步骤在肝脏中进行。肝细胞膜存在肝细胞膜存在HDL受体受体、LDL受体及受体及apoE受体。受体。被肝脏摄取的胆固醇可用于合成胆汁酸或直接通过被肝脏摄取的胆固醇可用于
17、合成胆汁酸或直接通过胆汁排除。胆汁排除。机体通过这种机制将外周组织中衰老细胞膜中的胆机体通过这种机制将外周组织中衰老细胞膜中的胆固醇转运到肝脏代谢，并排出体外。固醇转运到肝脏代谢，并排出体外。HDL在血浆中的半寿期为在血浆中的半寿期为3-5天。天。第三节第三节高脂血症高脂血症（hyperlipemia）一、高脂蛋白血症（高脂血症）一、高脂蛋白血症（高脂血症）高脂血症（高脂血症（hyperlipemia）指的是血浆中脂类浓）指的是血浆中脂类浓度高于正常范围。度高于正常范围。即饥饿即饥饿12小时后血浆胆固醇浓度高于小时后血浆胆固醇浓度高于6.2mmol/L，血浆甘油三酯浓度高于，血浆甘油三酯浓度高
18、于2.3mmol/L，或两者兼有。，或两者兼有。血浆脂类在血中以脂蛋白形式运输，实际上高脂血血浆脂类在血中以脂蛋白形式运输，实际上高脂血症也可以认为是高脂蛋白血症症也可以认为是高脂蛋白血症（hyperlipoproteinenia）。）。二、高脂血症诊断标准二、高脂血症诊断标准成人（空腹成人（空腹1416h）TG2.3mmol/l或或200mg/dl；胆固醇胆固醇（TC）6.2mmol/l或或240mg/dl儿童儿童 胆固醇胆固醇（TC）4.14mmol/l或或160mg/dl三、分类三、分类一）按病因分：一）按病因分：1、原发性：罕见，通常为家族性遗传性脂代谢紊乱、原发性：罕见，通常为家族性
19、遗传性脂代谢紊乱疾病；有些为病因不明。疾病；有些为病因不明。2、继发性：继发于其他疾病。、继发性：继发于其他疾病。常见于控制不良糖尿病、饮酒、甲状腺功能减退症、常见于控制不良糖尿病、饮酒、甲状腺功能减退症、肾病综合征、肾透析、肾移植、胆道阻塞、口服肾病综合征、肾透析、肾移植、胆道阻塞、口服避孕药等。避孕药等。二）二）按脂蛋白及血脂改变分六型按脂蛋白及血脂改变分六型用四种脂蛋白系列中的三种即乳糜微粒用四种脂蛋白系列中的三种即乳糜微粒(CM)、VLDL和和LDL（包括（包括IDL）作为依据来划分。）作为依据来划分。高脂蛋白血症分为六种表型高脂蛋白血症分为六种表型:型、型、aa型、型、bb型、型、型
20、、型、型、型、型。型。并不表示特定的疾病。并不表示特定的疾病。1型高脂蛋白血症型高脂蛋白血症又称家族性高乳糜微粒血症。本型在人群又称家族性高乳糜微粒血症。本型在人群中罕见中罕见(1%)。以空腹高乳糜微粒血症为特征。以空腹高乳糜微粒血症为特征。呈常染色体隐性遗传。呈常染色体隐性遗传。发病机制发病机制发病原因主要是患者的脂蛋白脂肪酶发病原因主要是患者的脂蛋白脂肪酶(LPL)缺乏缺乏或激活或激活LPL的的ApoC的先天性缺陷。的先天性缺陷。导致乳糜微粒（导致乳糜微粒（CM）中甘油三酯不能被水解。）中甘油三酯不能被水解。CM无法被肝细胞膜的受体识别、结合，不能进无法被肝细胞膜的受体识别、结合，不能进入
21、肝细胞内进行代谢。入肝细胞内进行代谢。造成造成CM在血液中堆积。在血液中堆积。2型高脂蛋白血症型高脂蛋白血症本症以血浆本症以血浆LDL升高为特征。升高为特征。由于由于LDL是胆固醇和胆固醇酯进入血浆的主要是胆固醇和胆固醇酯进入血浆的主要运载工具。运载工具。故病人血浆胆固醇呈中度至重度升高。故病人血浆胆固醇呈中度至重度升高。本症可分为两个亚型：本症可分为两个亚型：a型血浆甘油三酯正常，型血浆甘油三酯正常，b型血浆甘油三酯升高。型血浆甘油三酯升高。发病机制发病机制a型：型：与机体细胞与机体细胞LDL受体缺乏或其功能缺陷有关。受体缺乏或其功能缺陷有关。导致导致LDL堆积于血浆中，产生高胆固醇血症。堆
22、积于血浆中，产生高胆固醇血症。血浆胆固醇呈中度至重度升高。血浆胆固醇呈中度至重度升高。血浆甘油三酯正常。血浆甘油三酯正常。血浆外观完全澄清血浆外观完全澄清b型：型：LDL受体活性正常。受体活性正常。体内体内VLDL合成量过多合成量过多A生成生成LDL也增高。也增高。BVLDL合成增加的同时，合成增加的同时，VLDL代谢分解速代谢分解速度并未增强，造成血浆中度并未增强，造成血浆中VLDL蓄积。蓄积。血浆甘油三酯升高。血浆甘油三酯升高。血浆外观混浊血浆外观混浊3.型高脂蛋白血症型高脂蛋白血症此型病例并不多见此型病例并不多见(1%)。主要特征是血浆胆固醇和甘油三酯均升高、主要特征是血浆胆固醇和甘油三
23、酯均升高、并出现一种异常的脂蛋白（并出现一种异常的脂蛋白（IDL）。）。发病机制发病机制ApoE基因有三个常见的等位基因即基因有三个常见的等位基因即E2、E3和和E4。正常人正常人ApoE的基因约的基因约6575为为E3型，患者则多为型，患者则多为ApoE2型。型。CM的残粒是通过的残粒是通过ApoE、apoB48与与LDL受体受体相关蛋白相关蛋白结合而进行分解代谢。结合而进行分解代谢。而而IDL则是通过则是通过ApoE、ApoB100与与LDL受体受体结合而进行代谢。结合而进行代谢。由于由于ApoE2与上述两种受体的结合力都差，因与上述两种受体的结合力都差，因而造成而造成CM和和IDL的分解
24、代谢障碍。的分解代谢障碍。4型高脂蛋白血症型高脂蛋白血症又称为高又称为高VLDL血症，是最常见的高脂蛋白血血症，是最常见的高脂蛋白血症。症。发病原因尚不完全清楚；发病原因尚不完全清楚；常是由肥胖、酗酒或糖尿病引起，亦可见家族常是由肥胖、酗酒或糖尿病引起，亦可见家族性患病（家族性高性患病（家族性高TG血症）。血症）。为常染色体显性遗传。为常染色体显性遗传。发病机制发病机制VLDL降解减慢和合成增多均可造成此症。但降解减慢和合成增多均可造成此症。但以前者为主。以前者为主。大量进食糖类食物可造成高极低密度脂蛋白血大量进食糖类食物可造成高极低密度脂蛋白血症，故此型亦称糖诱发的高脂蛋白血症。症，故此型亦
25、称糖诱发的高脂蛋白血症。主要表现为主要表现为VLDL升高而无升高而无CM血症，血症，LDL也不也不增加。增加。血清外观可以是澄清也可以呈混浊。血清外观可以是澄清也可以呈混浊。常伴有其他生化异常如高尿酸血症和高血糖症。常伴有其他生化异常如高尿酸血症和高血糖症。5型高脂蛋白血症型高脂蛋白血症又称高极低密度脂蛋白血症伴高乳糜微粒血症、又称高极低密度脂蛋白血症伴高乳糜微粒血症、混合型高甘油三酯血症。混合型高甘油三酯血症。本型不多见。静置血浆可见上层为本型不多见。静置血浆可见上层为“奶油样奶油样”，下层为混浊状，属于罕见的血清外观。，下层为混浊状，属于罕见的血清外观。最常继发于急性代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中最常继发于急性代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒、胰腺炎和肾病综合征，也可为遗传性。毒、胰腺炎和肾病综合征，也可为遗传性。该病的生化缺陷仍不是很清楚。该病的生化缺陷仍不是很清楚。