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1、腰椎间盘突出腰椎间盘突出症 定义：纤维环破裂后髓核突出压迫神经根造成以腰腿痛为主要表现的疾病。腰突症”是腰椎间盘突出症的简称。腰椎间盘突出症是由于腰椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现出来的一系列临床症状和体征，俗称“腰突症”，是临床的常见病和引起腰腿痛最主要的原因，常给患者的生活和工作带来诸多痛苦，甚至造成残疾，丧失劳动能力。腰椎间盘突出症是腰腿痛的主要原因，为骨科临床最为多见的疾患之一，占骨科门诊下腰痛患者的10%15%，和因腰腿痛住院病例的25%40%。正常的脊柱是什么样的？正常的脊柱是什么样的？n n脊柱脊柱脊柱脊柱位于背部的正中，是躯干的中轴，由位于背部的
2、正中，是躯干的中轴，由3333个椎骨组成。个椎骨组成。其中其中颈椎颈椎颈椎颈椎7 7个，个，胸椎胸椎胸椎胸椎1212个，个，腰椎腰椎腰椎腰椎5 5个，个，骶椎骶椎骶椎骶椎5 5个，个，尾椎尾椎尾椎尾椎4 4个。个。5 5个骶椎融合成一整块，称为个骶椎融合成一整块，称为骶骨骶骨骶骨骶骨，4 4个尾椎融合成一整块，个尾椎融合成一整块，称为称为尾骨尾骨尾骨尾骨。这些椎骨中央都有一个孔，连接起来称为。这些椎骨中央都有一个孔，连接起来称为椎管椎管椎管椎管，是容纳脊髓的部位，对脊髓起保护作用。每一块椎骨都有是容纳脊髓的部位，对脊髓起保护作用。每一块椎骨都有着与邻近椎骨相连的关节，称为着与邻近椎骨相连的关节
3、，称为椎间关节椎间关节椎间关节椎间关节。相邻椎体间由。相邻椎体间由纤维软骨盘连接，这些纤维软骨盘称作纤维软骨盘连接，这些纤维软骨盘称作椎间盘椎间盘椎间盘椎间盘。人的椎骨。人的椎骨靠椎间关节、椎间盘及其周围的韧带连成一个整体。从前靠椎间关节、椎间盘及其周围的韧带连成一个整体。从前方或后方观察脊柱，椎体从上而下逐渐加大，脊柱基本上方或后方观察脊柱，椎体从上而下逐渐加大，脊柱基本上是直的，略有轻度侧弯，侧弯角度在是直的，略有轻度侧弯，侧弯角度在1010以内。比如说：以内。比如说：惯用右手的人，脊柱上部略凸向右侧，下部则代偿性的略惯用右手的人，脊柱上部略凸向右侧，下部则代偿性的略凸向左侧。从侧方观察，
4、脊柱略呈凸向左侧。从侧方观察，脊柱略呈“S S”形弯曲。它由颈、形弯曲。它由颈、胸、腰、骶四个生理弯曲构成。其中胸、腰、骶四个生理弯曲构成。其中颈曲颈曲颈曲颈曲和和腰曲腰曲腰曲腰曲凸向前，凸向前，胸曲胸曲胸曲胸曲和和骶曲骶曲骶曲骶曲凸向后，其弯曲与维持人体重心有关。这些生凸向后，其弯曲与维持人体重心有关。这些生理曲度的改变，势必改变人体重心、破坏躯干平衡，导致理曲度的改变，势必改变人体重心、破坏躯干平衡，导致脊柱部位脊柱部位疼痛疼痛疼痛疼痛。正常脊柱形态正常的脊柱是什么样的？正常的脊柱是什么样的？正常脊柱的功能n n脊柱除了支持身体、保护脊髓外，还有运动功能。脊柱除了支持身体、保护脊髓外，还有
5、运动功能。在颈部，颈椎关节的关节面为倾斜的平面关节，在颈部，颈椎关节的关节面为倾斜的平面关节，椎间盘较厚，故可做屈、伸、侧屈、旋转和环转椎间盘较厚，故可做屈、伸、侧屈、旋转和环转运动，运动幅度也较大。胸椎与肋骨连结，其椎运动，运动幅度也较大。胸椎与肋骨连结，其椎间盘较薄，关节面的方向不适合旋转和屈伸运动，间盘较薄，关节面的方向不适合旋转和屈伸运动，因此胸椎的活动度很小，特别是中胸部的运动幅因此胸椎的活动度很小，特别是中胸部的运动幅度更小。在腰部，由于椎间盘很厚，可做较灵活度更小。在腰部，由于椎间盘很厚，可做较灵活的运动，但由于其关节的特殊形态，旋转运动受的运动，但由于其关节的特殊形态，旋转运动
6、受到一定限制，没有颈椎灵活。由于颈、腰部的运到一定限制，没有颈椎灵活。由于颈、腰部的运动较为灵活，故脊柱损伤多见于颈、腰部。动较为灵活，故脊柱损伤多见于颈、腰部。正常的脊柱肌肉与韧带1.1.脊柱有三类最主要的韧带脊柱有三类最主要的韧带 :前纵韧带位于每一脊椎节段前纵韧带位于每一脊椎节段的前方的前方 ;后纵韧带在脊柱后方和椎管的侧方从脑颅起垂直后纵韧带在脊柱后方和椎管的侧方从脑颅起垂直下行至尾骨。第三类韧带被称为黄韧带，该韧带在小关节下行至尾骨。第三类韧带被称为黄韧带，该韧带在小关节下方相连接，在硬膜上面形成罩样，能保护脊髓。下方相连接，在硬膜上面形成罩样，能保护脊髓。2.2.和韧带一样，和韧带
7、一样，脊柱肌肉也附着在脊柱上并保持其稳定脊柱肌肉也附着在脊柱上并保持其稳定性。身体的肌肉系统能完成成千上万的复杂运动。肌肉是性。身体的肌肉系统能完成成千上万的复杂运动。肌肉是唯一具有收缩和放松功能的人体组织。当肌肉收缩时，组唯一具有收缩和放松功能的人体组织。当肌肉收缩时，组织变短和厚。这系列的肌肉收缩和放松运动就解释了身体织变短和厚。这系列的肌肉收缩和放松运动就解释了身体是如何运动的。然而，当肌肉处于过大的压力下是如何运动的。然而，当肌肉处于过大的压力下 ，会产，会产生痉挛和紧张而劳损。肌肉劳损是造成腰痛的普遍原因。生痉挛和紧张而劳损。肌肉劳损是造成腰痛的普遍原因。正常腰椎解剖图形腰间盘的组成
8、腰间盘透明软骨板 纤维环 髓核 正常腰椎解剖图形正常腰椎X线正常腰椎MRIn n腰间盘突出的临床症状n n1.疼痛：可表现为腰背痛、坐骨神经痛，典型的坐骨神经痛表现为由臀部、大腿后侧、小腿外侧至跟部或足背的放射痛。n n2.麻木：突出的髓核压迫神经根出现麻木感觉。疼痛产生的原因n n疼痛发生主要是由于突出、变性的髓核对邻近疼痛发生主要是由于突出、变性的髓核对邻近组织（主要为窦椎神经及脊神经根）的刺激与压组织（主要为窦椎神经及脊神经根）的刺激与压迫，同时髓核内糖蛋白等生物物质溢出，释放组迫，同时髓核内糖蛋白等生物物质溢出，释放组胺等引起局部化学性炎症，引起的化学性和机械胺等引起局部化学性炎症，引
9、起的化学性和机械性神经根炎所致，引起或轻或重的慢性腰腿痛。性神经根炎所致，引起或轻或重的慢性腰腿痛。而且腰椎的退变也往往同时发生在腰部的其他组而且腰椎的退变也往往同时发生在腰部的其他组织，如腰椎间小关节，韧带，腰部肌肉等，造成织，如腰椎间小关节，韧带，腰部肌肉等，造成这些组织局部的慢性炎症，引起疼痛。两个因素这些组织局部的慢性炎症，引起疼痛。两个因素相互作用，互相加重，使腰腿痛进行性发展相互作用，互相加重，使腰腿痛进行性发展 。腰椎间盘突出症分型n n一、一、椎间盘正常椎间盘正常椎间盘无退变，所有椎间盘组织均在椎间盘无退变，所有椎间盘组织均在椎间盘内。椎间盘内。n n二、二、椎间盘膨出椎间盘膨
10、出椎间盘纤维环环状均匀性超出椎间隙椎间盘纤维环环状均匀性超出椎间隙范围，椎间盘组织没有呈局限性突出。范围，椎间盘组织没有呈局限性突出。n n三、三、椎间盘突出椎间盘突出椎间盘组织局限性移位超过椎间隙。椎间盘组织局限性移位超过椎间隙。移位椎间盘组织尚与原椎间盘组织相连，其基底连续移位椎间盘组织尚与原椎间盘组织相连，其基底连续部直径大于超出椎间隙的移位椎间盘部分。部直径大于超出椎间隙的移位椎间盘部分。n n四、四、椎间盘脱出椎间盘脱出移位椎间盘组织的直径大于基底连续移位椎间盘组织的直径大于基底连续部，并移向于椎间隙之外。脱出的椎间盘组织块大于部，并移向于椎间隙之外。脱出的椎间盘组织块大于破裂的椎间
11、盘间隙，并通过此裂隙位于椎管内。破裂的椎间盘间隙，并通过此裂隙位于椎管内。腰椎间盘突出的图形腰椎间盘突出的疾病分类n n腰椎间盘突出症突出的髓核止于后纵韧带前腰椎间盘突出症突出的髓核止于后纵韧带前方称为方称为“突出突出”，而穿过后纵韧带进入椎管，而穿过后纵韧带进入椎管内的，称为内的，称为“脱出脱出”。根据髓核向后突出部。根据髓核向后突出部位分为位分为3 3型：型：n n1.1.后外侧方突出型：纤维环的后方最弱的部后外侧方突出型：纤维环的后方最弱的部位在椎间盘中线两侧，此处本身薄弱，同时位在椎间盘中线两侧，此处本身薄弱，同时缺乏后纵韧带的强力中部纤维的支持，因此缺乏后纵韧带的强力中部纤维的支持，
12、因此是腰椎间盘突出最常见的部位。临床上最为是腰椎间盘突出最常见的部位。临床上最为多见，约占多见，约占80%80%左右。左右。n n2.2.中央突出型：指髓核中央突出型：指髓核 通过纤维环后部中央通过纤维环后部中央突出，达到后纵韧带下。除引起坐骨神经症突出，达到后纵韧带下。除引起坐骨神经症状外，还可刺激或压迫马尾神经，表现为会状外，还可刺激或压迫马尾神经，表现为会阴部麻痹及大小便障碍。阴部麻痹及大小便障碍。n n3.3.椎间孔内突出型和极外侧型：指髓核向后椎间孔内突出型和极外侧型：指髓核向后经后方的纤维环及后纵韧带突入椎管，进入经后方的纤维环及后纵韧带突入椎管，进入椎间孔内，容易漏诊，但所幸其发
13、生率低，椎间孔内，容易漏诊，但所幸其发生率低，仅仅1%1%左右左右 。发病原因n n1.1.退行性变退行性变：退行性变是一切生物生、长、衰、亡的客观规律，由于腰：退行性变是一切生物生、长、衰、亡的客观规律，由于腰椎所承担的特殊的生理功能，腰椎间盘的退行性变比其他组织器官要早椎所承担的特殊的生理功能，腰椎间盘的退行性变比其他组织器官要早 ，由于椎间盘受体重的压迫，加上腰部又经常进行屈曲、后伸等活动，由于椎间盘受体重的压迫，加上腰部又经常进行屈曲、后伸等活动，易造成椎间盘的挤压和磨损，尤其是下腰部的椎间盘，从而产生退行性易造成椎间盘的挤压和磨损，尤其是下腰部的椎间盘，从而产生退行性改变。腰椎间盘退
14、行性改变是本病发生的基础。改变。腰椎间盘退行性改变是本病发生的基础。n n2.2.外力作用外力作用：在日常生活和工作中，部分人往往存在长期腰部用力不当、：在日常生活和工作中，部分人往往存在长期腰部用力不当、过度用力姿势或体位的不正确等情况。例如长期从事弯腰工作的煤矿工过度用力姿势或体位的不正确等情况。例如长期从事弯腰工作的煤矿工人和建筑工人需经常弯腰提举重物。这些长期反复的外力造成的损伤日人和建筑工人需经常弯腰提举重物。这些长期反复的外力造成的损伤日积月累地作用于椎间盘，加重了退变的程度。积月累地作用于椎间盘，加重了退变的程度。n n3.3.椎间盘自身解剖弱点椎间盘自身解剖弱点：(1)(1)椎
15、间盘在成人之后逐渐缺乏血液循环修椎间盘在成人之后逐渐缺乏血液循环修复能力也较差，特别是在退变产生后，修复能力更加微弱。复能力也较差，特别是在退变产生后，修复能力更加微弱。n n(2)(2)椎间盘后外侧的纤维环较为薄弱，而后纵韧带在腰椎间盘后外侧的纤维环较为薄弱，而后纵韧带在腰5 5、骶、骶1 1平面平面时宽度显著减少，对纤维环的加强作用明显减弱。时宽度显著减少，对纤维环的加强作用明显减弱。n n(3)(3)腰骶段先天异常：腰骶段畸形可使发病率增高，这些异常常造腰骶段先天异常：腰骶段畸形可使发病率增高，这些异常常造成椎间隙宽度不等，并常造成关节突关节受到更多的旋转劳损，使纤维成椎间隙宽度不等，并
16、常造成关节突关节受到更多的旋转劳损，使纤维环受到的压力不一，加速退变。环受到的压力不一，加速退变。n n4.4.种族、遗传因素种族、遗传因素：有色人种发病率较低；例如印第安人和非洲黑人等：有色人种发病率较低；例如印第安人和非洲黑人等发病率较其他民族明显要低。发病率较其他民族明显要低。腰间盘突出常见的诱发因素腹腹压压增增高高，如如剧剧烈烈咳咳嗽嗽、便便秘秘时时用用力力排排便便等等。腰腰姿姿不不当当，当当腰腰部部处处于于屈屈曲曲位位时时，如如突突然然加加以以旋旋转转则则易易诱诱发发髓髓核核突突出出。突突然然负负重重，在在未未有有充充分分准准备备时时，突突然然使使腰腰部部负负荷荷增增加加，易易引引起
17、起髓髓核核突突出出。腰腰部部外外伤伤，急急性性外外伤伤时时可可波波及及纤纤维维环环、软软骨骨板板等等结结构构，而而促促使使已已退退变变的的髓髓核核突突出出。职职业业因因素素，如如汽汽车车驾驾驶驶员员长长期期处处于于坐坐位位和和颠颠簸簸状状态态，易易诱诱发发椎椎间间盘盘突突出出。腰椎间盘发病的机制机械压迫机械压迫机械压迫机械压迫机制机制机制机制突出的椎间盘对神经根、马尾神经、硬脊膜等产生压迫，突出的椎间盘对神经根、马尾神经、硬脊膜等产生压迫，使其静脉回流受阻，毛细血管血流减少，影响神经根的营使其静脉回流受阻，毛细血管血流减少，影响神经根的营养，进一步增加水肿，从而增加了神经根对疼痛的敏感性，养，
18、进一步增加水肿，从而增加了神经根对疼痛的敏感性，这是引起腰腿痛的主要原因。但随着研究的深入，已发现这是引起腰腿痛的主要原因。但随着研究的深入，已发现这一观念并不能解释所有临床表现有些患者在影像学资料这一观念并不能解释所有临床表现有些患者在影像学资料上可见椎间盘突出严重，压迫明显，而临床症状轻微。大上可见椎间盘突出严重，压迫明显，而临床症状轻微。大量研究表明神经根机械压迫并不是腰腿痛的唯一原因。量研究表明神经根机械压迫并不是腰腿痛的唯一原因。炎性反应炎性反应炎性反应炎性反应机制机制机制机制在手术中常可发现神经根炎性充血水肿。原因在于破裂的在手术中常可发现神经根炎性充血水肿。原因在于破裂的椎间盘会
19、释放出许多化学刺激性物质，导致受累的神经根椎间盘会释放出许多化学刺激性物质，导致受累的神经根或脊神经节发生炎症反应。此时神经根对疼痛敏感度增加，或脊神经节发生炎症反应。此时神经根对疼痛敏感度增加，即使没有突出髓核的直接压迫，也会出现腰腿痛的症状。即使没有突出髓核的直接压迫，也会出现腰腿痛的症状。神经体液神经体液神经体液神经体液机制机制机制机制生物化学物质和神经肽在疼痛感受中起着重要作用。背根生物化学物质和神经肽在疼痛感受中起着重要作用。背根神经节是机体内多种神经肽的制造场所和输送站，椎间盘神经节是机体内多种神经肽的制造场所和输送站，椎间盘纤维环、后纵韧带、关节囊部位富含神经肽。损伤时神经纤维环
20、、后纵韧带、关节囊部位富含神经肽。损伤时神经肽类物质释放，可直接刺激周围的感受器引发疼痛。肽类物质释放，可直接刺激周围的感受器引发疼痛。腰间盘突出的病理生理突出前期突出前期突出前期突出前期n n 髓核因退变和损伤可变成碎块状物，或呈瘢痕样结缔组髓核因退变和损伤可变成碎块状物，或呈瘢痕样结缔组织；变性的纤维环可因反复损伤而变薄变软或产生裂隙。织；变性的纤维环可因反复损伤而变薄变软或产生裂隙。此期病人可有腰部不适或疼痛，但无放射性下肢痛。也有此期病人可有腰部不适或疼痛，但无放射性下肢痛。也有的人原无病变，可因一次大的暴力引起髓核突出。的人原无病变，可因一次大的暴力引起髓核突出。突出期突出期突出期突
21、出期n n 外伤或正常的活动使椎间盘压力增加时，髓核从纤维环外伤或正常的活动使椎间盘压力增加时，髓核从纤维环薄弱处或破裂处突出。突出物刺激或压迫神经根即发生放薄弱处或破裂处突出。突出物刺激或压迫神经根即发生放射性下肢痛，或压迫马尾神经发生大小便功能障碍。在老射性下肢痛，或压迫马尾神经发生大小便功能障碍。在老年患者，可因椎间盘退变，整个纤维环变得软弱松弛，椎年患者，可因椎间盘退变，整个纤维环变得软弱松弛，椎间盘可呈弥漫性向周围膨出。间盘可呈弥漫性向周围膨出。突出晚期突出晚期突出晚期突出晚期n n腰椎间盘突出后，病程较长者，椎间盘本身和其他邻近腰椎间盘突出后，病程较长者，椎间盘本身和其他邻近结构均
22、可发生各种继发性病理改变结构均可发生各种继发性病理改变 腰椎间盘突出的临床症状1.1.腰部疼痛腰部疼痛腰部疼痛腰部疼痛n n腰痛是大多数本症患者最先出现的症腰痛是大多数本症患者最先出现的症状，发生率约状，发生率约91%91%。少数病人只有腿痛而。少数病人只有腿痛而无腰痛，所以说并不是每一个患者一定会无腰痛，所以说并不是每一个患者一定会发生腰痛。还有一些患者先出现腰痛，一发生腰痛。还有一些患者先出现腰痛，一段时间后出现腿痛，同时腰痛自行减轻或段时间后出现腿痛，同时腰痛自行减轻或消失，来就诊时仅主诉腿痛。痛多为刺痛，消失，来就诊时仅主诉腿痛。痛多为刺痛，常伴有麻木、酸胀的感觉。常伴有麻木、酸胀的感
23、觉。2.2.下肢放射痛下肢放射痛下肢放射痛下肢放射痛n n腰腿痛在外伤、劳累和受寒后容易发腰腿痛在外伤、劳累和受寒后容易发作，每次时间约作，每次时间约2 23 3周，可以逐渐缓解。周，可以逐渐缓解。在发作时如卧床休息，疼痛往往减轻。从在发作时如卧床休息，疼痛往往减轻。从事重体力劳动尤其是反复弯腰活动者发生事重体力劳动尤其是反复弯腰活动者发生腰腿痛几率高。还有缺乏锻炼的人，腰背腰腿痛几率高。还有缺乏锻炼的人，腰背部肌力差，即使偶尔弯腰抬重物或腰部扭部肌力差，即使偶尔弯腰抬重物或腰部扭伤，也易诱发腰腿痛。任何使腹压增加的伤，也易诱发腰腿痛。任何使腹压增加的因素如咳嗽、用力排便、大笑、喷嚏、抬因素如
24、咳嗽、用力排便、大笑、喷嚏、抬举重物、慢性咳嗽等，都容易诱发腰腿痛，举重物、慢性咳嗽等，都容易诱发腰腿痛，或使已发生的腰腿痛加重。或使已发生的腰腿痛加重。腰椎间盘突出的临床症状3.3.腰部活动受限腰部活动受限腰部活动受限腰部活动受限n n腰椎间盘突出症患者腰椎的前屈后伸活动与椎间盘突出的程度密切相关。腰椎间盘突出症患者腰椎的前屈后伸活动与椎间盘突出的程度密切相关。如纤维环未完全破裂，腰椎取前屈位置，后伸受限。原因在于腰椎前屈时，如纤维环未完全破裂，腰椎取前屈位置，后伸受限。原因在于腰椎前屈时，椎板间的黄韧带紧张，增加了椎管容积和椎间隙后方空间，相应的后纵韧带椎板间的黄韧带紧张，增加了椎管容积和
25、椎间隙后方空间，相应的后纵韧带紧张度增加使突出的髓核部分还纳，从而减轻了神经根压迫的症状。紧张度增加使突出的髓核部分还纳，从而减轻了神经根压迫的症状。4.4.脊柱侧凸脊柱侧凸脊柱侧凸脊柱侧凸n n这是腰椎间盘突出症患者为减轻疼痛所采取的姿势性代偿畸形。表现是这是腰椎间盘突出症患者为减轻疼痛所采取的姿势性代偿畸形。表现是腰椎在向左侧或右侧弯曲，在背部触摸正中位置的棘突可以发现棘突偏歪，腰椎在向左侧或右侧弯曲，在背部触摸正中位置的棘突可以发现棘突偏歪，但这并不是腰椎间盘突出症的特有体征，约但这并不是腰椎间盘突出症的特有体征，约50%50%的正常人也有脊柱棘突偏歪。的正常人也有脊柱棘突偏歪。5.5.
26、跛行跛行跛行跛行n n腰椎间盘突出症发生的跛行多为间歇性，即行走一段距离路程后出现下腰椎间盘突出症发生的跛行多为间歇性，即行走一段距离路程后出现下肢疼痛，无力，弯腰或蹲下休息后症状可缓解，仍能继续行走。随着时间的肢疼痛，无力，弯腰或蹲下休息后症状可缓解，仍能继续行走。随着时间的推移，症状逐渐缓慢加重，出现上述症状之前的站立时间或者行走距离逐渐推移，症状逐渐缓慢加重，出现上述症状之前的站立时间或者行走距离逐渐缩短行走距离越短，病情越重。缩短行走距离越短，病情越重。6.6.感觉麻木感觉麻木感觉麻木感觉麻木n n腰椎间盘突出症的病人中腰椎间盘突出症的病人中,有一部分不会出现下肢的疼痛有一部分不会出现
27、下肢的疼痛,而仅出现肢体的而仅出现肢体的麻木感麻木感,这多数是因为椎间盘组织压迫神经的本体感觉和触觉纤维引起的。大这多数是因为椎间盘组织压迫神经的本体感觉和触觉纤维引起的。大腿外侧是常见的麻木区域腿外侧是常见的麻木区域,当穿衣裤接触时可以有烧灼感当穿衣裤接触时可以有烧灼感,长时间站立可加重麻长时间站立可加重麻木感。大腿外侧感觉障碍的原因多为纤维环膨出或关节退变木感。大腿外侧感觉障碍的原因多为纤维环膨出或关节退变,而并非由于椎间而并非由于椎间盘突出盘突出 腰椎间盘突出的辅助诊断 X X线线线线n n腰椎间盘所包括的髓核、纤腰椎间盘所包括的髓核、纤维环和软骨板密度均较低，在维环和软骨板密度均较低，
28、在X X线下并不显影，因此临床上腰突线下并不显影，因此临床上腰突症患者的腰椎症患者的腰椎X X线平片可仅有一线平片可仅有一些非特异性的变化，甚至无异常些非特异性的变化，甚至无异常变化。因此单纯腰椎平片并不能变化。因此单纯腰椎平片并不能作为有无腰椎间盘突出症的直接作为有无腰椎间盘突出症的直接依据。但依据。但X X线能发现腰椎的退行线能发现腰椎的退行性改变和结构异常，对提示椎间性改变和结构异常，对提示椎间盘的退变有重要意义，并且能排盘的退变有重要意义，并且能排除其他的一些腰椎疾患，如腰椎除其他的一些腰椎疾患，如腰椎结核、肿瘤和腰椎滑脱等。典型结核、肿瘤和腰椎滑脱等。典型的腰椎间盘突出症患者通过病史
29、、的腰椎间盘突出症患者通过病史、体征和体征和X X线平片即能作出初步的线平片即能作出初步的诊断。诊断。腰椎间盘突出的辅助诊断n nCTCT检查检查检查检查n n腰椎的腰椎的CTCT可以清楚可以清楚地显示椎间盘突出的部地显示椎间盘突出的部位、大小、形态和神经位、大小、形态和神经根、硬脊膜受压的情况，根、硬脊膜受压的情况，同时还可显示黄韧带肥同时还可显示黄韧带肥厚、小关节增生、椎管厚、小关节增生、椎管和侧隐窝狭窄等情况。和侧隐窝狭窄等情况。对腰椎间盘突出症诊断对腰椎间盘突出症诊断的准确率达到的准确率达到80%80%92%92%。腰椎间盘突出的辅助诊断n n核磁共振（核磁共振（核磁共振（核磁共振（M
30、RIMRI）n n核磁共振没有辐核磁共振没有辐 射，可以多方位成像射，可以多方位成像（横断面、冠状面、矢（横断面、冠状面、矢状面和斜面），对解剖状面和斜面），对解剖细节显示较好，对组织细节显示较好，对组织结构的细微病理变化更结构的细微病理变化更敏感（如骨髓的浸润），敏感（如骨髓的浸润），可以排除神经和脊柱肿可以排除神经和脊柱肿瘤等。对于一些落到椎瘤等。对于一些落到椎管的髓核组织也不会遗管的髓核组织也不会遗漏。漏。腰间盘突出的诊断n n1.1.症状诊断：症状诊断：n n（一）腰痛和一侧下肢放射痛是该病的主要症状。腰痛常发生于（一）腰痛和一侧下肢放射痛是该病的主要症状。腰痛常发生于腿痛腿痛之前，也
31、可之前，也可二者同时发生；大多有外伤史，也可无明确之诱因。疼痛具有以下特点：二者同时发生；大多有外伤史，也可无明确之诱因。疼痛具有以下特点：n n1 1放射痛沿放射痛沿坐骨神经坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾。如为腰传导，直达小腿外侧、足背或足趾。如为腰3-43-4间隙突间隙突出，因腰出，因腰4 4神经根受压迫，产生向大腿前方的放射痛。神经根受压迫，产生向大腿前方的放射痛。n n2 2一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。放射痛。n n3 3活动时疼痛加剧，休息后减轻。卧床体位：多数患者采用
32、侧卧位，并屈曲活动时疼痛加剧，休息后减轻。卧床体位：多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢；个别严重病例在各种体位均疼痛，只能屈髋屈膝跪在床上以缓解症状。合患肢；个别严重病例在各种体位均疼痛，只能屈髋屈膝跪在床上以缓解症状。合并腰椎管狭窄者，常有并腰椎管狭窄者，常有间歇性跛行间歇性跛行。n n（二）（二）脊柱侧弯脊柱侧弯畸形：主弯在下腰部，前屈时更为明显。侧弯的方向取决于突出畸形：主弯在下腰部，前屈时更为明显。侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系：如突出位于神经根的前方，躯干一般向患侧弯。髓核与神经根的关系：如突出位于神经根的前方，躯干一般向患侧弯。n n左：髓核突出位于神经根内前方，左：髓核突出位
33、于神经根内前方，脊柱脊柱向患侧弯，如向健侧的弯则疼痛加剧。向患侧弯，如向健侧的弯则疼痛加剧。n n右：髓核突出位于神经根外前方，脊柱向健侧弯，如向患侧的弯则疼痛加剧。右：髓核突出位于神经根外前方，脊柱向健侧弯，如向患侧的弯则疼痛加剧。n n（三）脊柱活动受限：髓核突出，压迫神经根，使腰肌呈保护性紧张，可发生于（三）脊柱活动受限：髓核突出，压迫神经根，使腰肌呈保护性紧张，可发生于单侧或双侧。由于腰肌紧张，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活动受限制，单侧或双侧。由于腰肌紧张，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活动受限制，前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。侧弯受限往往只有一侧，据此可与前屈或后伸时
34、可出现向一侧下肢的放射痛。侧弯受限往往只有一侧，据此可与腰腰椎结核椎结核或或肿瘤肿瘤鉴别。鉴别。腰间盘突出的诊断n n（四）腰部（四）腰部压痛压痛伴放射痛：椎间盘突出部位的患侧伴放射痛：椎间盘突出部位的患侧棘突棘突旁有局限的压旁有局限的压痛点，并伴有向小腿或足部的放射痛，此点对诊断有重要意义。痛点，并伴有向小腿或足部的放射痛，此点对诊断有重要意义。n n（五）（五）直腿抬高试验直腿抬高试验阳性：由于个人体质的差异，该试验阳性无阳性：由于个人体质的差异，该试验阳性无统一的度数标准，应注意两侧对比。患侧抬腿受限，并感到向小腿或统一的度数标准，应注意两侧对比。患侧抬腿受限，并感到向小腿或足的放射痛即
35、为阳性。有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛，系因患侧神足的放射痛即为阳性。有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛，系因患侧神经受牵拉引起，此点对诊断有较大价值。经受牵拉引起，此点对诊断有较大价值。n n（六）（六）神经系统神经系统检查：腰检查：腰3-43-4突出（腰突出（腰4 4神经根受压）时，可有膝神经根受压）时，可有膝反射减退或消失，小腿内侧感觉减退。腰反射减退或消失，小腿内侧感觉减退。腰4-54-5突出（腰突出（腰5 5神经根受压）神经根受压）时，小腿前外侧足背感觉减退，伸及第时，小腿前外侧足背感觉减退，伸及第2 2趾肌力常有减退。腰趾肌力常有减退。腰5 5骶骶1 1间间突出（骶突出（骶1 1神经根受压
36、）时，小腿外后及足外侧感觉减退，第神经根受压）时，小腿外后及足外侧感觉减退，第3 3、4 4、5 5趾肌力减退，趾肌力减退，跟腱跟腱反射减退或消失。神经压迫症状严重者患肢可有反射减退或消失。神经压迫症状严重者患肢可有肌肌肉萎缩肉萎缩。腰间盘突出的诊断要点n n腰间盘突出症在青壮年人中常见，尤腰间盘突出症在青壮年人中常见，尤以以体力体力劳动者或长时间坐立工作者多劳动者或长时间坐立工作者多发，发病率男女无明显差别。当出现发，发病率男女无明显差别。当出现以下症状时，可怀疑出现腰椎间盘突以下症状时，可怀疑出现腰椎间盘突出，配合出，配合影像学影像学检查，不难做出诊断。检查，不难做出诊断。n n1 1有腰
37、部以上在外伤后出现腰部有腰部以上在外伤后出现腰部疼痛或单侧下肢疼痛。疼痛或单侧下肢疼痛。n n2 2、腰疼腰疼部位多位于下腰部偏一侧，部位多位于下腰部偏一侧，腿疼多为一侧由臀部向远端的放射性腿疼多为一侧由臀部向远端的放射性疼，可伴有麻木感。疼，可伴有麻木感。n n3 3单侧鞍区单侧鞍区(骑自行车与车座接骑自行车与车座接触的部位触的部位)或一侧或一侧(双侧双侧)小腿外侧，足小腿外侧，足背外侧或内侧疼痛或麻木，或疼痛和背外侧或内侧疼痛或麻木，或疼痛和麻木同时存在。麻木同时存在。n n4 4腰或腿疼痛，在卧床休息后多腰或腿疼痛，在卧床休息后多可缓解，下床活动一段时间后又出现可缓解，下床活动一段时间后
38、又出现疼痛。疼痛。腰间盘突出的中医诊断n n1 1气滞血瘀气滞血瘀：患者一般可有明显外伤史。伤：患者一般可有明显外伤史。伤后即感腰部不能活动，疼痛难忍，脊柱侧弯。腰后即感腰部不能活动，疼痛难忍，脊柱侧弯。腰4.54.5或腰或腰5 5骶骶1 1一侧有明显压痛点，并向下肢放射，一侧有明显压痛点，并向下肢放射，咳嗽加重；后期可见下肢疼痛麻木，甚至肌肉萎咳嗽加重；后期可见下肢疼痛麻木，甚至肌肉萎缩，直腿抬高试验阳性。舌质紫暗，脉涩弦数。缩，直腿抬高试验阳性。舌质紫暗，脉涩弦数。此为受伤后，气血瘀阻经络，气血运行不畅，不此为受伤后，气血瘀阻经络，气血运行不畅，不通则痛。通则痛。n n2 2风寒湿：无明显
39、外伤史，病因不明显，风寒湿：无明显外伤史，病因不明显，逐渐感到腰部伴下肢重着疼痛，转侧不利。渐渐逐渐感到腰部伴下肢重着疼痛，转侧不利。渐渐加重，脊柱侧弯，亦有椎旁压痛及放射痛。遇天加重，脊柱侧弯，亦有椎旁压痛及放射痛。遇天气变化时，疼痛加重。苔白腻脉沉缓。此属风寒气变化时，疼痛加重。苔白腻脉沉缓。此属风寒湿之邪所致。湿之邪所致。n n3 3肾虚肾虚：患者素体禀赋不足，或长期患有：患者素体禀赋不足，或长期患有慢性病，以致肾脏精血亏损，无以滋养经脉，出慢性病，以致肾脏精血亏损，无以滋养经脉，出现腰腿疼痛，酸重无力，缠绵数年，时轻时重。现腰腿疼痛，酸重无力，缠绵数年，时轻时重。属属肾阳虚肾阳虚者，伴
40、有畏寒肢冷，面色浮白，尿后余者，伴有畏寒肢冷，面色浮白，尿后余沥甚则不禁，气喘；属沥甚则不禁，气喘；属肾阴虚肾阴虚者，多有头晕目眩，者，多有头晕目眩，耳鸣耳聋，面部潮红，口干咽燥，五心烦热等。耳鸣耳聋，面部潮红，口干咽燥，五心烦热等。腰椎间盘突出的治疗非手术治疗非手术治疗手术治疗手术治疗一般治疗一般治疗腰椎间盘突出的治疗 一般治疗1.少吃辛辣食物，防止便秘。2.急性期卧床3月，禁止走动。3.避免咳嗽，打喷嚏。4.睡硬板床。5.倒走或穿负跟鞋锻炼身体。腰椎间盘突出的治疗5.5.消炎镇痛药物消炎镇痛药物主要有：乐松、扶他林等，此类药物适合主要有：乐松、扶他林等，此类药物适合于大多数病人，但少数病人
41、有胃肠道反应等副作用，如恶于大多数病人，但少数病人有胃肠道反应等副作用，如恶心、呕吐、胃痛、腹泻等，有消化道溃疡的病人慎用或禁心、呕吐、胃痛、腹泻等，有消化道溃疡的病人慎用或禁用；用；6 6.减轻神经根水肿药物的应用减轻神经根水肿药物的应用如甘露醇、激素等，这类药如甘露醇、激素等，这类药物的消炎镇痛作用非常突出，在腰椎间盘突出症的急性发物的消炎镇痛作用非常突出，在腰椎间盘突出症的急性发作期尤其明显，但甘露醇对肾功能不全者慎用，激素在停作期尤其明显，但甘露醇对肾功能不全者慎用，激素在停止用药容易出现症状反跳现象；止用药容易出现症状反跳现象；7.7.外用中药粉包外用中药粉包治疗腰椎间盘突出效果很好
42、，依靠外用直治疗腰椎间盘突出效果很好，依靠外用直接渗透作用，不用口服，不通过胃吸收，所以伤不到肝、接渗透作用，不用口服，不通过胃吸收，所以伤不到肝、胆、脾、肾等，没有副作用，从病理上进行根治。沈胆、脾、肾等，没有副作用，从病理上进行根治。沈 阳阳外用中药粉包，使用方便，不过敏，被称为绿色疗法，是外用中药粉包，使用方便，不过敏，被称为绿色疗法，是遵循中医通则不痛的原理，效果很理想，没有副作用，沈遵循中医通则不痛的原理，效果很理想，没有副作用，沈 阳外用中药粉包阳外用中药粉包 治疗腰椎间盘突出疗效彻底。治疗腰椎间盘突出疗效彻底。腰椎间盘突出的治疗1.1.手术治疗手术治疗腰椎间盘突出症的手术原则是严
43、格无菌操作，尽量腰椎间盘突出症的手术原则是严格无菌操作，尽量保留不必去除的骨结构和软组织结构，以最小的创保留不必去除的骨结构和软组织结构，以最小的创伤达到足够的显露，仔细彻底地去除病变组织，达伤达到足够的显露，仔细彻底地去除病变组织，达到治疗目的。传统的椎间盘摘除术有开窗法、半椎到治疗目的。传统的椎间盘摘除术有开窗法、半椎板切除以及全椎板切除等方法。开窗法软组织分离板切除以及全椎板切除等方法。开窗法软组织分离较少，骨质切除局限，对脊柱稳定性影响较小，大较少，骨质切除局限，对脊柱稳定性影响较小，大多数椎间盘突出可采用此方法。椎间盘突出合并明多数椎间盘突出可采用此方法。椎间盘突出合并明显退行性改变
44、，需要比较广泛的探查或减压者，可显退行性改变，需要比较广泛的探查或减压者，可采用半椎板切除术。中央型突出粘连明显，或中央采用半椎板切除术。中央型突出粘连明显，或中央型腰椎管狭窄需要双侧探查及减压者，可采用全椎型腰椎管狭窄需要双侧探查及减压者，可采用全椎板切除。除传统的椎间盘摘除术外，经皮腰椎间盘板切除。除传统的椎间盘摘除术外，经皮腰椎间盘摘除术以及晚近的微创腰椎间盘摘除术。这些非常摘除术以及晚近的微创腰椎间盘摘除术。这些非常规手术方法均有其一定的局限性，需要长期的实践规手术方法均有其一定的局限性，需要长期的实践检验及不断完善，更对医生的技术有很高的要求，检验及不断完善，更对医生的技术有很高的要
45、求，开展微创方法治疗腰突症的并发症常有耳闻，给患开展微创方法治疗腰突症的并发症常有耳闻，给患者的痛苦雪上加霜，故应严格掌握其特殊适应证，者的痛苦雪上加霜，故应严格掌握其特殊适应证，注意防止并发症，为患者求得最大利益。在腰突症注意防止并发症，为患者求得最大利益。在腰突症伴有一些复杂的腰椎疾病，如腰椎不稳、滑脱、椎伴有一些复杂的腰椎疾病，如腰椎不稳、滑脱、椎管狭窄、巨大突出、突出复发等，就可能需要做腰管狭窄、巨大突出、突出复发等，就可能需要做腰椎融合手术了。椎融合手术了。腰椎间盘突出的治疗非手术治疗1.卧床休息；2.牵引治疗；3.推拿按摩治疗；4.物理治疗；腰椎间盘突出的治疗手术中并发症1.手术中
46、出血。2.血管损伤。3.硬脊膜损伤。4.马尾神经损伤。5.神经根损伤。主要的术后并发症主要的术后并发症1.1.下肢疼痛未消失去：可能患病时间太长，神经受压过久，下肢疼痛未消失去：可能患病时间太长，神经受压过久，或者压迫太厉害，导致神经根炎症不能消退，功能难以恢或者压迫太厉害，导致神经根炎症不能消退，功能难以恢复。（术后给予充分的营养神经药物，大多患者会有较满复。（术后给予充分的营养神经药物，大多患者会有较满意的好转。）或患者术后活动不当，或神经根管狭窄压迫意的好转。）或患者术后活动不当，或神经根管狭窄压迫未解除。若术后疼痛消失，一段时间以后复发，或健侧肢未解除。若术后疼痛消失，一段时间以后复发
47、，或健侧肢体出现疼痛，最常见的原因是继发退行性改变、不稳引起体出现疼痛，最常见的原因是继发退行性改变、不稳引起椎管或神经根管狭窄，或其它节段有新的突出或狭窄。椎管或神经根管狭窄，或其它节段有新的突出或狭窄。2.2.腰痛未消失：尤其老年患者，大多合并有骨质疏松和腰腰痛未消失：尤其老年患者，大多合并有骨质疏松和腰肌劳损，治疗好腰椎管狭窄毛病后，仅仅解决了导致腰痛肌劳损，治疗好腰椎管狭窄毛病后，仅仅解决了导致腰痛的一个毛病，其它疾病仍然存在。所以手术后腰痛还会存的一个毛病，其它疾病仍然存在。所以手术后腰痛还会存在。骨质疏松需要长期药物治疗，腰肌劳损需要坚持不懈在。骨质疏松需要长期药物治疗，腰肌劳损需
48、要坚持不懈的锻炼才会见效。的锻炼才会见效。手术后少见的并发症1.硬膜外血肿：较大的血肿会造成神经根及马尾受压，应及早手术清除。2.腰椎间隙感染：如果术后一周左右出现剧烈腰痛及腰肌痉挛，伴低热、白细胞升高，应考虑腰椎间隙感染。给予抗菌素治疗和石膏固定。3.另外还可能有一些远期并发症如：脊柱融合失败，内固定器械松动断裂，脊柱不稳定，脊柱畸形，神经根粘连等。手术后注意事项手术后注意事项卧床休息卧床休息卧床休息卧床休息n n1.1.是术后治疗的一个重要组成部分。手术后的病人常规卧床两、三天。是术后治疗的一个重要组成部分。手术后的病人常规卧床两、三天。一般是内固定手术后的患者下床早，短则三五天，长则几个
49、月。床铺一般是内固定手术后的患者下床早，短则三五天，长则几个月。床铺最好是特硬席梦思或硬板床，上面铺厚垫。卧床期间，翻身应该由别最好是特硬席梦思或硬板床，上面铺厚垫。卧床期间，翻身应该由别人协助，肩膀和臀部要同时翻过去，腰部不能扭转，以免影响腰部肌人协助，肩膀和臀部要同时翻过去，腰部不能扭转，以免影响腰部肌肉韧带等得愈合。使用尿壶和一次性的尿布，在床上解大小便，尽量肉韧带等得愈合。使用尿壶和一次性的尿布，在床上解大小便，尽量不要抬高臀部。卧床休息阶段结束后，可开始逐渐下地在室内活动，不要抬高臀部。卧床休息阶段结束后，可开始逐渐下地在室内活动，但一开始仍需佩戴腰围大约六周对腰部进行保护但一开始仍
50、需佩戴腰围大约六周对腰部进行保护。n n2.2.从手术后拔除引流管开始，患者就应该逐步加强腰背肌肉锻炼，恢从手术后拔除引流管开始，患者就应该逐步加强腰背肌肉锻炼，恢复日常活动后更应坚持不懈。可以朝天躺着，用双侧足跟和肩背部作复日常活动后更应坚持不懈。可以朝天躺着，用双侧足跟和肩背部作为支点，收缩腰背部的肌肉将臀部抬离床面，屏住几秒钟后再缓为支点，收缩腰背部的肌肉将臀部抬离床面，屏住几秒钟后再缓 慢放慢放下，反复练习。也可以趴在床上，利用腹部作为支点，双腿伸直，双下，反复练习。也可以趴在床上，利用腹部作为支点，双腿伸直，双手抱在脑后，主动收缩腰骶部肌肉，努力将头部和腿部同时抬离床面，手抱在脑后，