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1、肺栓塞的溶栓治疗肺栓塞的溶栓治疗北京大学人民医院急诊科北京大学人民医院急诊科朱继红朱继红 相关定义相关定义1、肺肺栓栓塞塞：为为内内源源性性或或外外源源性性栓栓子子堵堵塞塞肺肺动动脉脉或或其其分分支支引引起起的的肺肺循循环环障障碍碍的的临临床床病病理理生生理理综综合合症症，发发生生肺肺出出血血或或坏死者称肺梗死。坏死者称肺梗死。2、大大块块肺肺栓栓塞塞：栓栓塞塞2个个肺肺叶叶或或以以上上者，或不小于者，或不小于2个肺叶伴血压下降者个肺叶伴血压下降者3、非非大大块块肺肺栓栓塞塞与与次次大大块块肺肺栓栓塞塞：右室机能减退者右室机能减退者溶栓治疗的优点溶栓治疗的优点1、迅速溶解及清除肺动脉血栓迅速溶
2、解及清除肺动脉血栓2、改善肺组织灌注改善肺组织灌注3、降低肺动脉高压降低肺动脉高压4、迅迅速速纠纠正正急急性性肺肺栓栓塞塞所所致致右右心心室室功能不全功能不全5、降低病死率和复发率降低病死率和复发率6、降低慢性肺动脉高压的发生率降低慢性肺动脉高压的发生率溶栓治疗的适应症溶栓治疗的适应症肺栓塞溶栓主要用于肺栓塞溶栓主要用于14天以内的新鲜血栓天以内的新鲜血栓主要指征：主要指征：1、大块肺栓塞、大块肺栓塞2、肺栓塞伴有休克者、肺栓塞伴有休克者3、原原有有心心肺肺疾疾患患的的次次大大块块肺肺栓栓塞塞引引起起循循环环衰竭者衰竭者4、慢性肺栓塞基础上再次发生急性肺栓塞、慢性肺栓塞基础上再次发生急性肺栓塞
3、溶栓禁忌症溶栓禁忌症绝对禁忌症绝对禁忌症1、14天天内内有有活活动动性性出出血血（如如咯咯血血、呕呕血血、眼底出血）眼底出血）2、出血性脑卒中病史及颅内或脊髓疾病出血性脑卒中病史及颅内或脊髓疾病3、近期（近期（14天内）心肺复苏史天内）心肺复苏史4、出血体质者（如血友病等）出血体质者（如血友病等）5、不能压迫部位活体组织检查或血管穿刺不能压迫部位活体组织检查或血管穿刺6、2个月内颅、脊柱手术或脑外伤个月内颅、脊柱手术或脑外伤7、不能排除主动脉夹层者不能排除主动脉夹层者相对禁忌症相对禁忌症1、两周内大手术或外伤两周内大手术或外伤2、非出血性脑卒中史（包括非出血性脑卒中史（包括TIA）3、未未控控
4、制制的的严严重重高高血血压压（200/100mmHg）4、血小板减少血小板减少5、严重肝肾功能不全严重肝肾功能不全6、妊娠妊娠7、感染性心内膜炎感染性心内膜炎8、糖尿病合并视网膜病变者糖尿病合并视网膜病变者9、房颤且高度怀疑左心房血栓者房颤且高度怀疑左心房血栓者溶栓的时间窗：溶栓的时间窗：溶栓的时间窗为症状发作溶栓的时间窗为症状发作后后2周内。周内。2周以上者也可能周以上者也可能有效。有效。溶栓方案溶栓方案1、目目前前常常用用的的溶溶栓栓剂剂有有尿尿激激酶酶、链链激激酶酶、重组组织纤溶酶原激活物（重组组织纤溶酶原激活物（rt-PA）2、1990年年FDA批准的肺栓塞溶栓方案批准的肺栓塞溶栓方案
5、链链激激酶酶负负荷荷量量25万万U/30min，之之后后10万万U/H，维持，维持24小时静脉滴注小时静脉滴注尿尿激激酶酶负负荷荷量量4400U/kg/10min，之之后后4400U/kg/H维持维持24小时静脉滴注小时静脉滴注rt-PA100mg/2H持续静脉滴注持续静脉滴注3、国内常用的溶栓方案、国内常用的溶栓方案1）UK2万万IU/kg2小时静脉滴注；小时静脉滴注；2）rt-PA50-100mg2小时静脉滴注。小时静脉滴注。l研究结果表明：三种溶栓剂具有相同的研究结果表明：三种溶栓剂具有相同的有效性及安全性。有效性及安全性。rt-PA2小时输注比小时输注比UK和和SK12-24小时输注能
6、迅速使血凝块溶解，小时输注能迅速使血凝块溶解，可更快地改善血流动力学不稳定状态。可更快地改善血流动力学不稳定状态。有关负荷量冲击的问题有关负荷量冲击的问题负荷量冲击可在短时间内负荷量冲击可在短时间内达到较高的药物溶度，可加速血达到较高的药物溶度，可加速血凝块的溶解及降低出血的危险。凝块的溶解及降低出血的危险。但已有试验证实：但已有试验证实：rt-PA负荷量负荷量冲击并不比冲击并不比2小时输注方案更安小时输注方案更安全、有效。全、有效。肺动脉内局部溶栓的优点：肺动脉内局部溶栓的优点：1）将溶栓药物直接注入肺动脉内，可）将溶栓药物直接注入肺动脉内，可更快和更快和/或更安全地使血凝块溶解。或更安全地
7、使血凝块溶解。2）局部药物浓度较高，只需较低的药）局部药物浓度较高，只需较低的药物浓度即可产生与较高静脉药物浓度物浓度即可产生与较高静脉药物浓度相同的疗效。相同的疗效。3）减少出血的风险，特别是在低剂量）减少出血的风险，特别是在低剂量用药时。用药时。肺动脉内溶栓的缺点：肺动脉内溶栓的缺点：1）局部溶栓需要通过肺动脉导管，）局部溶栓需要通过肺动脉导管，会增加血管穿刺部位出血的发生。会增加血管穿刺部位出血的发生。2）若右心及髂、股静脉有血栓存）若右心及髂、股静脉有血栓存在，肺动脉导管操作（尤其是经在，肺动脉导管操作（尤其是经过股静脉途径），可使血栓脱落，过股静脉途径），可使血栓脱落，导致导致PE复
8、发。复发。肺动脉内溶栓与静脉溶栓比较：肺动脉内溶栓与静脉溶栓比较：研究证实肺动脉内溶栓与外周静研究证实肺动脉内溶栓与外周静脉溶栓均可迅速、有效地降低肺脉溶栓均可迅速、有效地降低肺动脉压及改善肺循环，疗效及大动脉压及改善肺循环，疗效及大出血副作用无显著差别。但目前出血副作用无显著差别。但目前尚不提倡肺动脉内溶栓。针对有尚不提倡肺动脉内溶栓。针对有较高出血风险的病人，是否局部较高出血风险的病人，是否局部溶栓及局部溶栓药物的剂量选择溶栓及局部溶栓药物的剂量选择有待进一步研究。有待进一步研究。溶栓的并发症：溶栓的并发症：主要并发症为出血，发生率主要并发症为出血，发生率5-7%，致死率致死率1%，最多见
9、的为血管穿刺部，最多见的为血管穿刺部位出血，颅内出血发生率为位出血，颅内出血发生率为1-9%。其他并发症包括：发热、过敏及低其他并发症包括：发热、过敏及低血压。血压。比较少见的副作用包括：恶心、呕比较少见的副作用包括：恶心、呕吐、肌痛及头痛。吐、肌痛及头痛。并发症处理并发症处理1、致死性颅内出血：致死性颅内出血：如如溶溶栓栓过过程程中中患患者者诉诉头头痛痛怀怀疑疑颅颅内内出出血血，应应立立即即停停止止溶溶栓栓及及抗抗凝凝治治疗疗，行行详详细细体体检检及及头头颅颅CT检检查查，如如证证实实，立立即即给给予予相相应应治治疗疗，如如可可排排除除颅颅内内出出血血，可可继继续续溶溶栓栓治治疗，头痛可给予
10、对症治疗。疗，头痛可给予对症治疗。2、大大出出血血如如大大咯咯血血、呕呕血血、腹腹膜膜后后出出血引起出血性休克者血引起出血性休克者立立即即停停止止溶溶栓栓及及抗抗凝凝治治疗疗，输输血血，如如仍仍有有活活动动性性出出血血，如如已已用用肝肝素素，给给予予鱼鱼精精蛋蛋白白对对抗抗，如如华华法法令令致致出出血血，给给予予VITK拮拮抗抗。如如腹腹膜膜后后出出血血不不止止，请请外外科科会会诊诊，考考虑虑是是否否行行手手术术或或内内窥窥镜止血。镜止血。3、小量出血小量出血皮皮肤肤、黏黏膜膜出出血血、血血尿尿、血血痰痰等等可可观观察察，体体表表穿穿刺刺部部位位及及牙牙龈龈、鼻鼻腔腔出血可压迫、填塞观察。出血可压迫、填塞观察。出血并发症预防措施出血并发症预防措施1、了了解解患患者者病病史史、血血凝凝状状态态，掌掌握握溶溶栓栓适适应及禁忌症应及禁忌症2、溶溶栓栓最最好好在在白白天天进进行行，溶溶栓栓过过程程严严密密观观察察3、溶溶栓栓过过程程尽尽量量不不要要穿穿刺刺血血管管，穿穿刺刺部部位位需压迫止血（溶栓过程中不需做血凝检查）需压迫止血（溶栓过程中不需做血凝检查）4、溶溶栓栓同同时时不不用用肝肝素素，溶溶栓栓后后检检测测APTT，降降至至正正常常值值的的的的2倍倍左左右右时时开开始始用用肝肝素素，并继续监测并继续监测APTT/4H。