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1、诊 断 学 绪 论 江西省人民医院 心内二 科 赖珩莉 13870982362 我讲授的内容及课时安排绪论 0.5学时第一篇 症状诊断第一章 常见症状（8.5学时）第二章 问诊(2学时)第二篇 检体诊断（32学时，见习12学时）第六篇 病历与诊断方法(3学时，见习3学时）诊断和诊断学医生根据对就医者的病情了解和各种医学医生根据对就医者的病情了解和各种医学检查结果，进而判断就医者的健康状况或检查结果，进而判断就医者的健康状况或所患疾病的原因、部位、性质和功能损害所患疾病的原因、部位、性质和功能损害程度所作出的结论。程度所作出的结论。是研究诊断疾病的基本理论、基本知识、是研究诊断疾病的基本理论、基
2、本知识、基本技能和诊断思维的临床学科基本技能和诊断思维的临床学科 重要性？（How important is the course?）入门、基础、桥梁、工具正确诊断 预防、治疗并判断其预后的前提。错误诊断 延误治疗基础课与临床课程的桥梁任何临床工作者需掌握的学科基础诊断学的内容症状诊断检体诊断实验诊断器械检查影像诊断病历与诊断方法诊断学的内容（一）症状诊断（Symptomatic diagnosis）常见症状 患者主观感觉的异常或不适，往往是早期疾病的唯一表现。问诊(interview）医师通过和患者或知情人交谈，借以了解疾病的发生发展、诊疗过程，以及患者既往健康状况，从而提出临床判断的一种诊
3、断方法。诊断疾病的第一步诊断学的内容（二）检体诊断检体诊断（Physical Diagnosis）体格检查 用感观、简单工具对患者进行检查。检体诊断 通过体格检查来收集资料、认识疾病的诊断方法。视、触、叩、听、嗅。体征（Signs）客观检查发现的异常征象。症状诊断和检体诊断是临床最基本的检查方法，基本功。诊断学的内容通过实验室检查方法，对患者的血液、体液、排泄物、分泌物、组织细胞等标本进行检查，以获得疾病的病原体、组织病理形态改变或器官功能变化等资料，从而协助临床进行诊断和鉴别诊断、观察病情、制定防治措施、判断预后等的一种诊断方法。三大常规：血、尿、粪常规肝肾功、电解质及其他化验病理学检查（三
4、）实验诊断（三）实验诊断诊断学的内容（四）器械检查（四）器械检查心电图诊断 心律失常、心肌梗死肺功能检查 对受检者呼吸功能的基本状况做出评价。内镜检查 从人体的天然开口部位或切口部位插入，用以窥视人体内部。支气管镜、胃镜、肠镜、腹腔镜等。诊断学内容（五）影像诊断 使用各种成像手段，使人体内部结构和器官形成影像，从而达到诊断目的。超声诊断 运用超声波的原理，对人体软组织的物理特性、形态结构与功能状态作出判断的一种非创伤性检查方法。放射诊断 X线诊断、CT、MRI、DSA放射性核素诊断 利用放射性物质的示踪作用，可作脏器功能检查、脏器显像和体外放射分析。诊断学基础（六）病历与诊断方法（六）病历与诊
5、断方法病历 医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写 医疗活动获得的有关资料进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。诊断步骤和临床思维方法调查研究、搜集资料，分析判断、整理资料、推理判断、提出诊断，反复地实践、验证诊断。诊断学的学习方法（）善于同患者交往 细致关心、体贴入微才能学到东西 工作的高度灵活性、主动性（二）温故而知新诊断学的学习方法（三（三）重视实践，提高动手能力 掌握正确的方法 强调标准化、规范化接触病人、主动学习问诊内容、方法问诊内容、方法查体内容、方法查体内容、方法诊断学的学习方法（四）反复实践，逐步提高
6、（五）精益求精，学无止境学习要求（自学）能独立进行问诊，掌握常见症状的病因和临床意义。能以规范化的手法系统、全面、有序地进行体格检查，掌常见体征的临床意义。掌握血、尿、粪常规检查及其他临床常用检验的目的、参考值和临床意义。学习要求掌握心电图检查的适应证及操作，熟悉正常心电图及常见异常心电图的特点及临床意义。掌握肺功能检查及内镜检查的适应证。掌握影像诊断的适应证，熟悉或了解其正常表现和异常表现的临床意义。能书写出符合患者客观实际的、规范的完整住院病历。根据病史、体格检查、必要的实验室及其他检查的资料，进行分析、综合、推理、归纳，提出初步诊断。常见症状症状：患者主观感受到的异常或不适。症状：患者主
7、观感受到的异常或不适。体征：医师客观检查到的病态表现体征：医师客观检查到的病态表现。症状和体征是疾病造成机体功能障碍或器质性变化的临床表现，是诊断疾病或鉴别诊断的重要线索和依据。第一章 常见症状发 热定定 义义正常人的体温受体温调节中枢调控，使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常范围，称为发热。正常体温与生理变异正常体温与生理变异正常人一般为 36.3-37.2(口温）左右24小时内体温波动范围一般1 下午（25点），运动、进餐、月经前及妊娠期体温可稍升高。超过正常体温0.5度（生理性体温升高）。老年
8、人稍低于年轻人。发生机制体温调定点上升（致热源引起）。非致热源引起体温调节中枢直接受损产热过多散热减少发病机制病 因病病 因因感染性发热非感染性发热病因（1）感染性发热 各种病原体侵入人体所致各种病原微生物如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等病因（2）非感染性发热 由病原体以外的其他病因引起 无菌性坏死物质的吸收：机械性、物理性或化学性损害 术后、烧伤、出血等因血管栓塞或血栓形成而引起的心肌、肺、脾等脏器的梗死或肢体坏死等。组织细胞坏死与细胞破坏，如肿瘤坏死、白血病、淋巴瘤、溶血反应等。病因（3）非感染性发热非感染性发热抗原抗体反应：如风湿热、药物热、结缔组织病抗原抗体反应：
9、如风湿热、药物热、结缔组织病内分泌与代谢障碍：如嗜骆细胞瘤、甲亢、脱水内分泌与代谢障碍：如嗜骆细胞瘤、甲亢、脱水体温调节中枢功能紊乱：物理性如中暑、化学性如重体温调节中枢功能紊乱：物理性如中暑、化学性如重度安眠药中毒、机械性，如脑出血等度安眠药中毒、机械性，如脑出血等皮肤产热过多；癫痫持续状态。皮肤产热过多；癫痫持续状态。皮肤散热减少：如广泛性皮炎、鱼鳞癣、心衰皮肤散热减少：如广泛性皮炎、鱼鳞癣、心衰自主神经功能紊乱：多为低热，常伴有自主神经功能自主神经功能紊乱：多为低热，常伴有自主神经功能紊乱的其他表现，属功能性范畴紊乱的其他表现，属功能性范畴。临床表现发热的分度（口测法）低热 37.338
10、中等度热 38.139 高热 39.141 超高热 41 以上发热的临床过程及特点（发热的临床过程及特点（1）体温上升期体温上升期 畏寒、皮肤苍白、无汗、疲乏无力、肌肉酸痛骤升型：骤升型：体温几小时内达体温几小时内达39403940或以或以上，如疟疾、输液反应、败血症。常上，如疟疾、输液反应、败血症。常伴有伴有畏寒。寒。缓升型：体温逐渐上升在数日内达高缓升型：体温逐渐上升在数日内达高峰，如伤寒、结核。不峰，如伤寒、结核。不常伴有常伴有畏寒。寒。发热的临床过程及特点（发热的临床过程及特点（2）高热持续期高热持续期 皮肤潮红、灼热 体温达高峰后保持一定时间体温达高峰后保持一定时间体温下降期体温下降
11、期 多汗、皮肤潮湿骤降：体温几小时内迅速下降至正常，骤降：体温几小时内迅速下降至正常，如疟疾、肺如疟疾、肺炎链球菌性肺炎、急性肾盂肾炎及输液反应等。常伴有炎链球菌性肺炎、急性肾盂肾炎及输液反应等。常伴有大汗。大汗。渐降：体温在数日内逐渐降至正常，如伤寒缓解期、渐降：体温在数日内逐渐降至正常，如伤寒缓解期、风湿热等。风湿热等。热型发热患者在每天不同时间测得的体温数值发热患者在每天不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将数天的各体温点分别记录在体温单上，将数天的各体温点连接成体温曲线。该曲线的不同形态（形连接成体温曲线。该曲线的不同形态（形状）称为热型。状）称为热型。不同的发热性疾病常各具有相
12、应的热型。不同的发热性疾病常各具有相应的热型。根据热型的不同有助于发热病因的诊断和根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断鉴别诊断。热型（1）稽留热（continued fever)体温恒定地维持在体温恒定地维持在39403940度以上的高水平，达度以上的高水平，达数天或数周。数天或数周。2424小时内体温波动范围不超过小时内体温波动范围不超过1 1度。度。常见于大叶性肺炎及伤寒高热期常见于大叶性肺炎及伤寒高热期。4 40 03 39 93 38 83 37 73 36 6C稽留热 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数热型（2）驰张热（r
13、emittent fever)n 体温常在39以上n 波动幅度大，24小时内波动范围超过2n 最低时一般仍高于正常。常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等。4 40 03 39 93 38 83 37 73 36 6驰张热C1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数热型（3）间歇热(intermittent fever)体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平；无热期可持续正常水平；无热期可持续1 1天至数天，高热天至数天，高热期与无热期反复交替出现，期与无热期反复交替出现，见于疟疾、急性肾盂肾炎
14、等。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。4 40 03 39 93 38 83 37 73 36 6间歇热C1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 天数热型（热型（4）回归热体温骤然升至39度或以上，持续数日后又骤然下降至正常水平，高热期与无热期各持续若干日后即有规律地交替一次。回归热、霍奇金病、周期热等。回归热热型（5）波状热(undulant fever)体温渐升至体温渐升至39 39 或以上，数天后又逐渐下降或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。反复多次。常见于布鲁菌病。
15、常见于布鲁菌病。4 40 03 39 93 38 83 37 73 36 6波状热C1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 天数热型（6）不规则热(irregular fever)发热的体温曲线无一定规律。发热的体温曲线无一定规律。常见于结核病、风湿热等。常见于结核病、风湿热等。4 40 03 39 93 38 83 37 73 36 6不规则热1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 天数必必必必 须须须须 注注注注 意意意意以下情况可使某些疾病的特征性热型变得不典型或以下情况可使某
16、些疾病的特征性热型变得不典型或以下情况可使某些疾病的特征性热型变得不典型或以下情况可使某些疾病的特征性热型变得不典型或变成不规则热变成不规则热变成不规则热变成不规则热 由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染。由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染。由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染。由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染。因解热药或糖皮质激素的应用，影响热型。因解热药或糖皮质激素的应用，影响热型。因解热药或糖皮质激素的应用，影响热型。因解热药或糖皮质激素的应用，影响热型。个体反应性的不同。如老年人肺炎时可仅有低热个体反应性的不同。如老年人肺炎时可仅有低热个体反应性的不同。如老年人肺炎时可仅有低热个
17、体反应性的不同。如老年人肺炎时可仅有低热 或无发热。或无发热。或无发热。或无发热。热热 程程急性发热 热程2周以内的发热 常见，以急性感染为主n长期不明原因发热 发热持续超过3周以上，体温在38.5度以上，经完整的病史询问、体格检查以及常规实验室检查不能明确诊断者（fever of unknown origin,FUO)。n热程短、中毒症状 感染性疾病n热程中等、进行性消耗、衰竭 肿瘤n热程长、无毒血症状、发作缓解交替 结缔组织病慢性低热 口温37.3-38度，除外生理性原因，并持续1月以上者。分器质性（结缔组织并、恶性肿瘤、内分泌疾病）、功能性（自主神经紊乱）问诊要点问诊要点问诊要点发热特点
18、诊治经过患病以来的一般情况流行病学资料其他伴随症状及体征发热特点病史、诱因和发病情况患病季节发热长短、起病缓急和发热程度发热长短、起病缓急和发热程度长期发热长期发热 伤寒、结核起病急起病急 感染、中暑、脑出血等发热高发热高 感染38度以下的低热度以下的低热 无菌性坏死物质的吸收、自主神经功能紊乱。根据热型来判断疾病的种类诊治经过既往曾患疾病 先天性心脏病、结缔组织病患病（既往及此次）以来的检查及结果既往医生的诊断使用的药物名称、剂量及疗效患病以来的情况精神状态食欲体重改变睡眠大小便情况流行病学资料传染病诊断很重要。蚊虫叮咬 乙型脑炎、疟疾等传染病接触史 麻疹、腮腺炎疫区及疫水接触史 血吸虫、钩
19、端螺旋体病、出血热不洁饮食史 菌痢、食物中毒输血、分娩、性交史 乙、丙肝、艾滋病其他服药史、预防接种史、过敏史、外科手术史、流产或分娩史、居住地及职业特点等。伴随症状及体征伴随症状及体征伴寒战伴寒战 肺炎、败血症、急性化脓性胆管炎、急性溶血、输血反应伴皮疹伴皮疹 急性出疹性传染病（水痘、麻疹、猩红热、伤寒等）、风湿热、药物热等。伴皮肤黏膜出血伴皮肤黏膜出血：重症感染、急性传染病、血液病伴结膜充血伴结膜充血 麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒等伴口唇单纯疱疹伴口唇单纯疱疹 肺炎、流行性脑脊髓膜炎、间日疟、流感伴淋巴结肿大伴淋巴结肿大 传染性单核细胞增多症、风疹、白血病、淋巴瘤、转移癌等伴随症状与体征伴
20、随症状与体征伴肝脾肿大伴肝脾肿大 传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、白血病等伴昏迷伴昏迷 先发热后昏迷先发热后昏迷 脑炎、脑脊髓膜炎脑炎、脑脊髓膜炎 先昏迷先昏迷后发热后发热 脑出血、巴比妥中毒脑出血、巴比妥中毒伴各系统症状伴各系统症状伴咳嗽、咳痰伴咳嗽、咳痰 肺、支气管炎症伴腹泻伴腹泻 肠道感染伴尿频、尿急、尿痛伴尿频、尿急、尿痛 尿路感染检查要点检查要点检查要点（1）体格检查 生命体征、意识、面容观察面容急性热面容 高热无欲状面容 伤寒死灰色面容 休克慢性面容 结核特殊苦笑面容 破伤风 检查要点（2）重点检查皮肤、黏膜、淋巴结、心、肺、肝、脾和神经系统皮疹、意识障碍、周围循环衰竭等。检查要
21、点（3）实验室与器械及其他检查血常规检查：白细胞增加、白细胞减少。尿常规检查：怀疑尿路感染时应作中段尿培养。粪常规检查：必要时做致病菌培养。有指征时作血涂片查疟原虫、回归热螺旋体、狼疮细胞等或进行伤寒、钩端螺旋体等免疫学检查。血培养、脑脊液检查、结核菌素试验等X线胸片、B超等。疼疼 痛痛定义损害性刺激作用于机体时所产生的一种复杂感觉，常伴有不愉快的情绪活动和机体的防御反应。临床常见症状，是对机体保护性的一种信号，但强烈或持久的疼痛会造成生理功能紊乱甚至休克。对不同组织引起疼痛的刺激方式是不同的。疼痛的分类疼痛的分类按部位深浅皮肤痛（Skin)来自体表，定位准确，刺激分为机械性、化学性和温度性。
22、两种不同性质的疼痛（双重痛感）首先为刺痛（快痛），继而出现烧灼样痛（慢痛）。内脏痛(visceralgia)内脏疾病的临床症状之一。内脏感觉纤维为细纤维，痛阈高。定位不准确，痛区边缘难以确定。疼痛感觉模糊，常伴有恶心、呕吐、出汗等自主神经兴奋症状引起内脏痛的刺激是：化学刺激和机械刺激，缺血、牵拉、炎症疼痛的分类按疼痛的表现形式局部痛 病变部位局限性疼痛放射痛 不仅发生于局部，沿神经末梢传导，分布区也出现疼痛。扩散痛 一个神经分支受刺激后，扩散到另一神经分支牵涉痛（referred pain）：当某些内脏器官发生病变时，在体表一定区域产生感觉过敏或痛觉。疼痛定位准确、剧烈；有压痛、肌紧张、感觉过
23、敏。患病内脏的传入神经纤维和被牵涉皮肤部位的传入神经纤维由同一后根进入脊髓。患病器官患病器官心心胃、胰胃、胰肝、胆肝、胆肾脏肾脏阑尾阑尾体表疼痛部位心前区、左臂尺侧左上腹、肩胛间右肩胛腹股沟区上腹部或脐常见内脏疾病牵涉痛的部位头 痛头痛定义：头颅上半部（眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上）的疼痛。额、顶、颞及枕部的疼痛。分类发病的缓急：急性头痛、亚急性头痛、慢性疼痛病因：特发性头痛（功能障碍。偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛）、继发性头痛（局部器质性损害或全身性疾病。外伤、肿瘤、感染等引发的疼痛）反复发作或持续性加剧的头痛往往是严重疾病的征兆。病病 因因病病 因因颅内疾病颅内疾病颅外疾病颅外疾病全
24、身性疾病全身性疾病神经症神经症 颅脑疾病颅脑疾病感染感染 脑膜炎、脑炎、脑脓肿血管病变血管病变 脑出血、脑血栓形成、蛛网膜下腔出血、高血压脑病、脑供血不足、脑血管畸形等占位性病变占位性病变 脑肿瘤、脑包虫病等。颅脑外伤颅脑外伤 脑震荡、脑挫伤、颅内血肿、硬膜下血肿等其他其他 偏头痛、丛集性头痛、腰椎穿刺后头痛等。颅外疾病颅外疾病 颈椎病及其他颈部疾病等颈椎病及其他颈部疾病等神经痛神经痛 三叉神经痛眼、耳、鼻及牙齿性疾病所致的眼、耳、鼻及牙齿性疾病所致的疼痛疼痛全身性疾病全身性疾病急性感染急性感染 流感、伤寒、肺炎等发热性疾病心血管疾病心血管疾病 高血压病、慢性心功能不全中毒中毒 外源性中毒（铅
25、、酒精、一氧化碳、有机磷、药物）、内源性中毒（尿毒症）其他其他 中暑、低血糖、贫血、肺性脑病、月经期及绝经期等神经症神经症 神经衰弱、癔症性头痛问诊要点问诊要点问诊要点问诊要点头痛的特点头痛的特点头痛的起病方式部位性质程度发生的时间与规律加重或缓解的因素头痛的伴随症状及体征头痛的伴随症状及体征头痛的特点（头痛的特点（1）起病方式起病方式急性头痛急性头痛 急性起病，病程在2W内。提示颅内血管性疾病，伴发热者考虑感染性疾病，集中于一侧并伴同侧眼痛者考虑青光眼。亚急性头痛亚急性头痛 病程在2W-3M内，当头痛进行性加重时，可能是严重疾病的表现。应询问：近期外伤史、发热史、颈项强直、呕吐、精神症状、缓
26、脉、动脉粥样硬化等。慢性头痛慢性头痛 病程长于3个月。多为良性。最常见的为紧张性头痛。青壮年反复发作性头痛或搏动性头痛，多为血管性头痛或神经症。头痛的特点（头痛的特点（2）头痛的部位头痛的部位颅内疾病 弥散而深在蛛网膜下腔出血 牵涉至颈部紧张性头痛 双侧颈部或全头部偏头痛、丛集性头痛 一侧眶后或额颞部搏动性头痛颅外疾病 浅表性头痛，位于刺激点或受累神经分布区内三叉神经痛 与其分支分布的范围有关高血压 额部或整个头部头痛的特点（头痛的特点（3）头痛的性质胀痛、搏动性痛 高血压及血管性头痛重压感、紧箍感 紧张性头痛 钝痛 颅脑损伤一侧搏动性头痛或钻痛 偏头痛电击样痛或刺痛 三叉神经痛与活动有关的爆
27、裂样局限性或全头部剧痛 蛛网膜下腔出血头痛的特点（头痛的特点（4）头痛的程度 与病情轻重无关脑肿瘤 轻度或中度鼻源性或牙源性头痛 中度三叉神经痛、偏头痛、脑膜刺激征 最剧烈头痛的特点（头痛的特点（4）头痛发生的时间与规律晨间加剧 颅内占位、高血压病、晨起头痛 鼻窦炎夜间头痛 丛集性头痛长时间阅读后头痛 眼源性头痛与经期有关的头痛 偏头痛慢性进行加重 脑肿瘤病程长，波动性、易变性 神经性头痛头痛的特点（头痛的特点（5）头痛加重或缓解的因素颅内压升高 脑膜炎、脑肿瘤、血管性头痛加重情绪因素、失眠 神经性头痛加重立位加重，卧位减轻 低颅压麦角胺 偏头痛减轻伴随症状和体征伴随症状和体征(1)伴发热伴发
28、热 常提示感染、中暑。先急性头痛，后发热考虑脑出血、颅脑外伤等发热与头痛同时 急性感染、中暑等。伴剧烈呕吐伴剧烈呕吐 提示颅内压升高。脑炎、脑膜炎、脑肿瘤等。头痛在呕吐后减轻提示偏头痛伴剧烈眩晕伴剧烈眩晕 小脑肿瘤、椎-基底动脉供血不足、基底型偏头痛伴脑膜刺激征伴脑膜刺激征 脑膜炎、珠网膜下腔出血伴随症状与体征伴随症状与体征(2)伴意识障碍伴意识障碍 急性头痛者，颅内急性感染、脑出血、CO中毒。慢性头痛出现神志模糊提示有发生脑疝的风险。伴癫痫发作伴癫痫发作 脑肿瘤、脑寄生虫病、脑血管圆畸形伴视力障碍伴视力障碍 眼源性和某些肿瘤。短暂的视力减退见于椎-基底动脉供血不足。检查要点检查要点检查要点全
29、面详细的体格检查测体温、脉搏、呼吸、血压及观察面容注意有无偏瘫及脑膜刺激征神经系统与五官科检查实验室及其他检查血常规、肾功能脑脊液检查 脑膜炎、蛛网膜下腔出血血气分析 肺性脑部、CO中毒脑电图检查影像学检查 头颅CT、MRI、DSA必要时精神及心理检查胸胸 痛痛胸痛颈部与上腹部之间的不适或疼痛。主要是胸部疾病引起，有时腹部疾病也引起。胸痛的病因胸痛的病因胸痛的病因胸痛的病因胸壁疾病胸壁疾病心血管疾病心血管疾病呼吸系统疾病呼吸系统疾病其他原因其他原因胸壁疾病胸壁疾病皮肤及皮下组织病变皮肤及皮下组织病变：蜂窝组织炎、乳腺炎等。肌肉病变肌肉病变：外伤、劳损、肌炎等。肋骨病变肋骨病变：肋软骨炎、肋骨骨
30、折、肋骨挫伤等。肋间神经病变肋间神经病变：肋间神经炎、带状疱疹等。颈椎病压迫脊神经后根。心血管疾病 冠心病冠心病 心绞痛、心肌梗死、急性冠脉综合征心包、心肌病变心包、心肌病变 心包炎、肥厚型心肌病等。血管病变血管病变 胸主动脉瘤、主动脉夹层、肺梗死等。心脏神经症心脏神经症 呼吸系统疾病呼吸系统疾病 支气管及肺部病变支气管及肺部病变：支气管肺癌、肺炎、肺结核累及胸膜。胸膜病变胸膜病变：胸膜炎、自发性气胸、胸膜肿瘤等。其他原因其他原因 食管疾病食管疾病：食管炎、食管癌等。纵隔疾病纵隔疾病：纵隔气肿、纵隔肿瘤。腹部疾病腹部疾病：肝脓肿、胆囊炎、胆石症、膈下脓肿等。问诊要点问诊要点问诊要点问诊要点发病
31、年龄发病年龄既往病史既往病史胸痛的特点胸痛的特点胸痛的部位胸痛的部位胸痛的性质胸痛的性质胸痛持续时间胸痛持续时间胸痛的诱因与缓解因素胸痛的诱因与缓解因素伴随症状及体征伴随症状及体征发病年龄发病年龄青壮年胸痛青壮年胸痛 结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎等，40岁以上岁以上 心绞痛、心肌梗死与肺癌等。小儿与青少年夏秋季胸痛小儿与青少年夏秋季胸痛 流行性胸痛既往史既往心脏病、高血压病，肺及胸膜病史胸部手术史吸烟史等。胸痛的特点胸痛的特点 部位（部位（1）胸痛常固定于病变部位，局部常有压痛；胸壁皮肤炎症在罹患处皮肤伴有红、肿、热等改变。胸壁疾病胸壁疾病 成簇的水疱沿一侧肋间神经分布伴胸痛，疱疹不超过体
32、表正中线。带状疱疹带状疱疹多侵犯第1、2肋软骨，患部隆起，但局部皮肤正常，有压痛。非化脓性肋软骨炎非化脓性肋软骨炎 胸、腹部肌肉剧烈疼痛，可向肩、颈部放射。流行性胸痛流行性胸痛胸痛的特点胸痛的特点 部位（部位（2）疼痛常位于胸骨后或心前区，可牵涉至左肩背、左臂内侧达无名指及小指。冠心病冠心病疼痛位于胸骨后，常伴进食或吞咽时加重。食管、膈和纵隔肿瘤食管、膈和纵隔肿瘤 胸痛多位于患侧的腋前线及腋中线附近。自发性气胸、急性胸膜炎和肺梗死自发性气胸、急性胸膜炎和肺梗死 胸痛的性质胸痛的性质阵发性的灼痛或刺痛。带状疱疹带状疱疹刺痛。骨痛骨痛 呈灼痛或灼热感。食管炎食管炎压榨样痛，可伴有窒息感。心绞痛心绞
33、痛疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感。心肌梗死心肌梗死尖锐刺痛或撕裂痛，伴呼吸时加重，屏气时消失。干性胸干性胸膜炎膜炎 突然剧烈刺痛或绞痛，常伴有呼吸困难与发绀。肺梗死肺梗死胸部闷痛 原发性肺癌、纵隔肿瘤原发性肺癌、纵隔肿瘤 胸痛持续时间胸痛持续时间阵发性；平滑肌痉挛或血管狭窄缺血平滑肌痉挛或血管狭窄缺血 发作时间短暂；心绞痛心绞痛持续时间长且不易缓解；心肌梗死心肌梗死呈持续性。炎症、肿瘤、栓塞或梗死炎症、肿瘤、栓塞或梗死。胸痛的诱因与缓解因素胸痛的诱因与缓解因素劳累、体力活动或精神紧张而诱发，含服硝酸甘油可迅速缓解，而对心肌梗死的胸痛则无效。心绞痛心绞痛 体力活动后减轻。心脏神经症心脏神经症 因深
34、呼吸与咳嗽而加剧。胸膜炎、自发性气胸胸膜炎、自发性气胸 局部压迫或胸廓活动时加剧。胸壁疾病胸壁疾病 吞咽食物时出现或加剧。食管疾病的胸骨后疼痛食管疾病的胸骨后疼痛 胸骨后烧灼痛，在服用抗酸剂后减轻或消失。反流性反流性食管炎食管炎 伴随症状伴随症状伴咳嗽、咯痰伴咳嗽、咯痰 气管、支气管、肺或胸膜疾病。伴咯血伴咯血 肺炎、肺脓肿、肺梗死或支气管肺癌。伴呼吸困难伴呼吸困难 肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎或其他重症心、肺疾病。伴吞咽困难伴吞咽困难 食管疾病。伴面色苍白、大汗、血压下降或休克伴面色苍白、大汗、血压下降或休克 考虑急性心肌梗死、主动脉夹层或大块肺栓塞等严重疾病。检查要点检查要点检查要点检查
35、要点体格检查体格检查体温、脉搏、呼吸、血压胸腹部阳性体征、实验室及其他检查实验室及其他检查血常规、心肌酶谱心包及胸腔穿刺X线片、胃镜、超声、心电图等放射性核素治疗性诊断治疗性诊断含服硝酸甘油 心绞痛胸壁普鲁卡因封闭 排外心脏疼痛腹 痛临床极其常见的症状，也是促使病人就诊的主要原因。腹痛多数由腹部脏器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。分 类病变的性质 器质性，功能性。按起病缓急、病程长短 急性腹痛：发病急，病情重，变化快。内、外妇儿均可引起，属外科范围者称“急腹症”。急腹症：以急性腹痛为突出表现，需早期诊断、紧急处理的腹部疾病。特点发病急，进展快，变化多，病情重，如延误或治疗失误，会
36、带来严重后果。慢性腹痛：起病缓而病程长，病因较复杂，需仔细诊断。病病 因因病病 因因腹部疾病胸腔疾病的牵涉痛全身性疾病其他原因腹膜炎 多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。腹痛特点：一般位于炎症所在部位。因加压、改变体位加剧，呈持续性锐痛，有压痛、反跳痛、腹肌紧张（腹膜刺激征），肠鸣音减弱或消失。腹腔器官炎症 如急、慢性胃炎、肠炎、胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎、盆腔炎等。腹痛部位与脏器体表投影相符腹部疾病（腹部疾病（1）腹部疾病（腹部疾病（2）空腔脏器梗阻或扩张空腔脏器梗阻或扩张 肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻等肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻等疼痛为阵发性剧烈绞痛疼痛为
37、阵发性剧烈绞痛脏器扭转或破裂脏器扭转或破裂 肠扭转、肠绞扎、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝破肠扭转、肠绞扎、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝破裂、异位妊娠破裂等。裂、异位妊娠破裂等。腹痛为剧烈的绞痛或持续性疼痛腹痛为剧烈的绞痛或持续性疼痛腹部疾病（腹部疾病（3）腹腔或脏器包膜的牵张腹腔或脏器包膜的牵张 手术后或炎症后腹膜粘连。实质性器官因病变肿胀，导手术后或炎症后腹膜粘连。实质性器官因病变肿胀，导致包膜张力增加而发生的腹痛，如肝淤血、肝炎、肝脓致包膜张力增加而发生的腹痛，如肝淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。肿、肝癌等。化学性刺激化学性刺激 消化性溃疡，因胃酸作用而发生刺消化性溃疡，因胃酸作用而发
38、生刺痛或灼痛。痛或灼痛。肿瘤压迫及浸润肿瘤压迫及浸润 以恶性肿瘤居多以恶性肿瘤居多，可能与肿瘤，可能与肿瘤不断长大，压迫与浸润感觉神经有关。不断长大，压迫与浸润感觉神经有关。腹腔内血管阻塞腹腔内血管阻塞 如缺血性肠病、夹层主动脉瘤如缺血性肠病、夹层主动脉瘤等。等。胸腔疾病的牵涉痛胸腔疾病的牵涉痛肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗塞、急性心包炎、胸膜炎、食管塞、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝。裂孔疝。疼痛可牵涉腹部，类似急腹症疼痛可牵涉腹部，类似急腹症全身性疾病全身性疾病铅中毒、尿毒症、糖尿病酮症酸中铅中毒、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、腹型过敏性紫癜、血卜啉病等。毒、腹型过敏
39、性紫癜、血卜啉病等。其他其他荨麻疹：胃肠粘膜水肿腹型过敏性紫癜 肠管浆膜下出血。问诊要点问诊要点问诊要点问诊要点起病情况起病情况发病年龄发病年龄既往史既往史腹痛特点腹痛特点腹痛部位腹痛部位腹痛的性质与程度腹痛的性质与程度诱发、加重或缓解腹痛的因素诱发、加重或缓解腹痛的因素伴随症状及体征伴随症状及体征起病情况急性起病 急腹症鉴别缓慢起病 功能性与器质性、良性与恶性疾病鉴别。发病年龄儿童 肠道蛔虫、肠套叠青壮年 消化性溃疡、阑尾炎中老年人 恶性肿瘤既往史p胆石症、泌尿道结石史 p 腹部手术史、结核性腹膜炎p 肠道寄生虫史p 反复发作的节律性上腹痛 消化性溃疡胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎，疼痛多在中
40、上腹部胆囊炎、胆石症、肝脓肿等疼痛多在右上腹急性阑尾炎转移性右下腹痛Mc Burney点小肠疾病疼痛多在脐部或脐周结肠疾病疼痛多在左下腹部膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂疼痛在下腹部急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发性）、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、血卟啉病、铅中毒、腹型过敏性紫癜等疼痛多为弥漫性或部位不定一般多为病变所在部位一般多为病变所在部位腹痛部位腹痛部位 慢性、周期性、节律性中上腹隐痛或灼痛慢性、周期性、节律性中上腹隐痛或灼痛 消化性溃疡消化性溃疡 突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛性突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛性 胃、十二指肠溃疡穿孔胃、十二指肠溃疡穿孔 中上腹持续性剧痛或阵发
41、性加剧应考虑急性胃炎、中上腹持续性剧痛或阵发性加剧应考虑急性胃炎、急性胰腺炎。急性胰腺炎。胃肠痉挛，胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞痛，胃肠痉挛，胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞痛，相当剧烈，致使患者辗转不安。相当剧烈，致使患者辗转不安。腹痛性质和程度腹痛性质和程度 腹痛性质和程度腹痛性质和程度持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直 急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎阵发性痉挛性痛，排便后常缓解阵发性痉挛性痛，排便后常缓解 结肠病变结肠病变伴里急后重的疼痛伴里急后重的疼痛 直肠病变直肠病变持续性胀痛持续性胀痛 慢性肝炎、淤血性肝肿大慢性肝炎、淤血性肝
42、肿大阵发性剑突下钻顶样疼痛阵发性剑突下钻顶样疼痛 胆道蛔虫症胆道蛔虫症 胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物历史胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物历史 急性胰腺炎发作前则有酗酒、暴饮暴食史。急性胰腺炎发作前则有酗酒、暴饮暴食史。部分机械性肠梗阻与腹部手术有关。部分机械性肠梗阻与腹部手术有关。腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者，可能是腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。肝、脾破裂所致。急性腹膜炎腹痛静卧时减轻，腹部加压或改变体急性腹膜炎腹痛静卧时减轻，腹部加压或改变体位时加重。位时加重。诱发、加重或缓解腹痛的因素（诱发、加重或缓解腹痛的因素（1 1）餐后痛可能由于胆胰疾病、胃
43、部肿瘤或消化不良餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致；所致；饥饿痛发作呈周期性、节律性者见于胃窦、十二饥饿痛发作呈周期性、节律性者见于胃窦、十二指肠溃疡指肠溃疡；宫内膜异位者腹痛与月经周期有关；宫内膜异位者腹痛与月经周期有关；卵泡破裂者发作在月经间期卵泡破裂者发作在月经间期。诱发、加重或缓解腹痛的因素（诱发、加重或缓解腹痛的因素（2 2）诱发、加重或缓解腹痛的因素（诱发、加重或缓解腹痛的因素（3）胃粘膜脱垂病人左侧卧位可使疼痛减轻胃粘膜脱垂病人左侧卧位可使疼痛减轻。十二指肠壅滞症患者膝胸或俯卧位可使腹痛十二指肠壅滞症患者膝胸或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解。及呕吐等症状缓解。胰体癌患
44、者仰卧位时疼痛明显，而前倾位或胰体癌患者仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻。俯卧位时减轻。反流性食管炎病人烧灼痛在躯体前屈时显，反流性食管炎病人烧灼痛在躯体前屈时显，而直立位时减而直立位时减轻。轻。伴随症状与体征（伴随症状与体征（1）伴有发热寒战 显示有炎症存在，见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿，也可见于腹腔外疾病。伴黄疸 可能与肝胆胰疾病、急性溶血等。伴血便 急性者见于急性菌痢、肠套叠、绞窄性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎;慢性者见于慢性菌痢、肠结核、结肠癌等。伴血尿 可能为泌尿系统疾病（如泌尿系统结石）所致。休克 无贫血者无贫血者腹痛腹痛伴伴休克休克同时有贫血者同时有贫血者见
45、于胃肠穿孔见于胃肠穿孔绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻肠扭转、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎急性出血坏死性胰腺炎可能是腹腔脏器可能是腹腔脏器破裂（如肝破裂（如肝脾或异位妊娠脾或异位妊娠破裂）；破裂）；伴随症状与体征（伴随症状与体征（2）呕吐量大、腹胀、停止排便、排气呕吐量大、腹胀、停止排便、排气 胃肠道梗胃肠道梗阻；阻；伴反酸、嗳气者提示胃、十二指肠溃疡或胃伴反酸、嗳气者提示胃、十二指肠溃疡或胃炎炎 伴腹泻伴腹泻 消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或瘤。瘤。检查要点检查要点检查要点检查要点体温、脉搏、呼吸、血压及一般检查急性腹痛腹部检查 重点直肠检查实验室及器械检查血常规尿常规检
46、查血清或尿淀粉酶大便检查超声波腹部X线片、CT检查胃镜、结肠镜剖腹探查急腹症 脏器破裂、穿孔、脓肿、肿瘤等主诉（Chief complaints,CC）促使病人就医的主要症状（偶尔体征）及其持续时间 诊断的线索、意向性（推测出诊断）简明扼要，自己语言而非术语，时间顺序、多个症状 主 诉慢性疾病的主诉反复进行性，加重活动后 体征发现血压、血糖高体检发现胆囊结石现病史（History of present illness,HPI）起病情况与患病时间 疾病的发生：缓急、日期、时间、主要症状特点：部位、性质、持续时间、程度、加重与缓解因素、病因和诱因病史中最重要的部分，包括现在所患疾病的最初症病史中最
47、重要的部分，包括现在所患疾病的最初症状，自开始到就诊的全过程，即发生、发展、演变状，自开始到就诊的全过程，即发生、发展、演变和诊治的经过。即疾病的全过程，是病史的主体。和诊治的经过。即疾病的全过程，是病史的主体。记录与主诉相关的问题。记录与主诉相关的问题。现病史病情发展与演变：主要症状的变化新症状的出现伴随症状：在主要症状的基础上又同时出现的一些其他症状。不仅要反应阳性症状，也应反映重要阴性症状。诊治经过：诊疗地点、病名、药名、剂量、疗程病后的一般情况 精神、体力状态、食欲及食量、睡眼、大小便、体重变化等情况 症状的来龙去脉要描述清楚 患者男性，57岁，建筑师，已婚，四川人，因咳嗽6周，加重伴
48、咯血1周入院。6周前受凉后始觉咳嗽，为轻咳带少量白色泡沫痰，无明显发热、胸痛，自视为“感冒”，服用“感冒清”及中药冲剂（名不详），3天无效，未再治。3周前咳嗽加重，持续时间延长，可至5分钟，致使患者气紧耗竭。痰变粘稠渐有发热、畏寒，午后明显，汗多但无夜间盗汗。数日后觉左胸上部钝痛，咳嗽、深呼吸及右侧卧时加重，在当地县医院门诊胸片示左上肺炎，用青霉素肌注（量不详）每日2次1周无效。2周前咳嗽更频，痰量增多，每天约50ml，色黄，发热亦渐升高伴气紧。一周前痰中带血，继有三日咯出全血，每天约10-20ml，气紧加重，而发热胸痛反有减轻。患病以来患者神差，睡眠不好，食纳大减，体重下降约6kg，大便干结
49、，小便黄少。既往史（Past history，PH）患者既往的健康状况和过去曾患过的疾病、外伤手术、预防接种、过敏史、输血史等。询问方法 你过去有什么病吗？住过院？看过病吗？既往史特别是与现病相关的疾病史。按发病时间先后顺序排列。什么情况下记入现病史？什么情况下记入既往史。系统回顾（Review of system，ROS）目的：重复询问（double check）以防遗漏；全面估计各系统状态系统回顾头颅五官呼吸系统循环系统消化系统泌尿生殖系统血液系统内分泌系统及代谢肌肉骨骼系统神经系统精神状态个人史（Personal history，PH）一般生活史料（社会经历）：出生、居留、教育、爱好职业
50、、工作条件习惯与嗜好 烟酒（量及时间）冶游史 性病史婚姻史未婚或已婚结婚年龄配偶健康状况性生活情况夫妻关系月经及生育史月经史：月经初潮年龄，月经天数和周期，经血量、颜色、经期症状、有无痛经与白带、末次月经日期、闭经日期、年龄 行经期（天）初潮年龄 末次月经时间或 绝经年龄 月经周期（天）生育史：妊娠与生育次数和年龄，人工和自然流产的次数，有无死产、手术产、产褥热及计划生育情况等。是否有生殖系统疾病。家族史（Family history,FH）双亲、兄弟姊妹及子女健康情况有否同类疾病、遗传疾病及传染病 死亡的直系亲属要问明死因及年龄问诊要求问诊要求 牢牢记记问问诊诊内内容容极为重要，现病史是主体