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1、临终关怀护理临终关怀护理第一节第一节 概述概述 生如春花之烂漫，死如秋叶生如春花之烂漫，死如秋叶之静美。之静美。泰戈尔泰戈尔二、临终病人的心理变化和护理二、临终病人的心理变化和护理美美国国心心理理学学家家库库布布勒勒-罗罗斯斯通通过过研研究究提提出出了了临临终终患者通常经历五个心理反应阶段：患者通常经历五个心理反应阶段：1 1、否认期否认期(denial)(denial)2 2、愤怒期愤怒期(anger)(anger)3 3、协议期协议期(bargaining)(bargaining)4 4、忧郁期忧郁期(depression)(depression)5 5、接受期接受期(acceptance
2、)(acceptance)否认期否认期忧郁期忧郁期协议期协议期 愤怒期愤怒期 接受期接受期临终病人的心理反应临终病人的心理反应负罪轻生型：自责、自杀负罪轻生型：自责、自杀悲观失望型悲观失望型忧郁孤独型忧郁孤独型渴望生存型渴望生存型视死如归型视死如归型否认期否认期l患者当得知自己病重即将面临死亡，其心理反应是“不，这不会是我”或“不可能”。l患者可能会采取复查、转院等方式试图证实诊断是错误的。l这些反应是一种防卫机制，否认是为了暂时逃避现实的压力，它可减少不良信息对病人的刺激。不，这不可能！一定是搞错了！否认期否认期l护士应尊重其反应，不要急于揭穿其防御心理，也不要欺骗患者。l采取理解、同情的态
3、度，认真倾听其感受，坦诚温和地回答患者的询问。愤怒期愤怒期l在被证实诊断无误后，患者情感上难以接受现实，痛苦、怨恨嫉妒、无助等心理交织在一起，“为什么是我，这不公平”患者往往将愤怒的情绪向医务人员、家属、朋友等发泄，以弥补内心的不平愤怒期愤怒期l护士要理解患者发怒是源于害怕和无助，而不是针对护士本身。l应为患者提供宣泄内心不快的机会，给患者宽容、关爱和理解，尽量满足合理需要l但应预防意外事件的发生协议期协议期l患者承认已存在的事实，但祈求奇迹发生。l为了延长生命，有些患者许愿或做善事，希望能扭转死亡的命运。l此期患者对自己的病情抱有希望，能配合治疗协议期协议期l护士应鼓励患者说护士应鼓励患者说
4、出内心的感受，积出内心的感受，积极引导，减轻压力。极引导，减轻压力。l主动关心患者，加主动关心患者，加强护理，使患者更强护理，使患者更好地配合治疗，以好地配合治疗，以减轻痛苦。减轻痛苦。抑郁抑郁期期l当患者发现身体状当患者发现身体状况日益恶化，协商况日益恶化，协商无法阻止死亡来临，无法阻止死亡来临，产生强烈的失落感产生强烈的失落感l 出现悲伤、退缩、出现悲伤、退缩、沉默、哭泣、甚至沉默、哭泣、甚至自杀等反应。自杀等反应。忧郁期忧郁期l护士护士应允许应允许患者忧患者忧伤、哭泣来宣泄情伤、哭泣来宣泄情感。感。l给予患者给予患者精神支持精神支持，尽量满足合理要求，尽量满足合理要求，允许家属陪伴身旁。
5、允许家属陪伴身旁。l应注意安全，预防应注意安全，预防自杀倾向自杀倾向接受期接受期l这是临终的最后阶段，患者认为自己已经尽力，完成了人生的路程，表现出平静、安详，对周围事物丧失兴趣，有的进入嗜睡状态接受期接受期l护士应尊重患者，给予一个安静、舒适的环境，减少外界干扰。l继续保持对患者的关心、支持，加强生活护理，让其安详、平静地离开人间l 以上是库柏勒-罗斯研究中发现的一般规律，她认为临终时的心理反应是因人而异的。因此，在实际工作中，用护士的爱心、耐心、细心和同情心照顾每一位临终患者，真正体现出珍重生命质量，使患者感到舒适并获得支持和力量。临终病人的生理变化及护理临终病人的生理变化及护理l临终病人
6、的生理反应1、疼痛疼痛面容2、呼吸功能减退3、循环功能减退4、胃肠蠕动逐渐减弱5、肌张力丧失希氏面容6、感知觉、意识改变7、临近死亡的体征临终呼吸1、疼痛、疼痛l注意观察患者的反应：烦躁不安，血压及心注意观察患者的反应：烦躁不安，血压及心率改变，呼吸变快或变慢，瞳孔放大，出现率改变，呼吸变快或变慢，瞳孔放大，出现疼痛面容和不寻常的姿势。疼痛面容和不寻常的姿势。WHO推荐三部阶梯疗法推荐三部阶梯疗法三阶梯止痛方法三阶梯止痛方法 l阶阶梯梯 治治疗疗药药物物轻度疼痛轻度疼痛 非阿片类止痛药非阿片类止痛药 中度疼痛中度疼痛 弱阿片类士非阿片类止痛药弱阿片类士非阿片类止痛药重度疼痛重度疼痛 强阿片类士
7、非阿片类止痛药强阿片类士非阿片类止痛药 2、肌肉张力丧失、肌肉张力丧失l肛门括约肌、尿道括约肌：大小便失禁肛门括约肌、尿道括约肌：大小便失禁l四肢：软弱无力四肢：软弱无力l面部：希氏面容（面肌消瘦、面部呈铅面部：希氏面容（面肌消瘦、面部呈铅灰色、眼眶凹陷、双眼半睁半闭、下颌灰色、眼眶凹陷、双眼半睁半闭、下颌下垂、嘴微张）下垂、嘴微张）l维持良好的体位，定时翻身，避免局部组织维持良好的体位，定时翻身，避免局部组织长期受压。长期受压。l加强皮肤的护理。加强皮肤的护理。l重视口腔护理。重视口腔护理。3、胃肠道蠕动逐渐减弱、胃肠道蠕动逐渐减弱l给以半流质或流质饮食，提供良好的进给以半流质或流质饮食，提
8、供良好的进食环境，注意观察食环境，注意观察。4、循环功能减退、循环功能减退l注意观察：皮肤苍白、湿冷、大量出汗、四注意观察：皮肤苍白、湿冷、大量出汗、四肢发绀脉搏快而弱、血压降低。肢发绀脉搏快而弱、血压降低。l注意监测和保暖。注意监测和保暖。5、呼吸功能减退、呼吸功能减退l注意通风换气，保持呼吸道通畅。注意通风换气，保持呼吸道通畅。l给以吸氧。给以吸氧。l采取合适的体位。采取合适的体位。6、感知觉、意识改变、感知觉、意识改变l注意观察。注意观察。l环境适宜。环境适宜。l注意患者心理反应。注意患者心理反应。临终病人家属的护理临终病人家属的护理l（一）临终病人家属的压力（一）临终病人家属的压力l1
9、 1、个人需求的推迟或放弃、个人需求的推迟或放弃l2 2、家庭中角色与职务的调整与再适应、家庭中角色与职务的调整与再适应l3 3、压力增加，社会性互动减少、压力增加，社会性互动减少（二）临终病人家属的护理（二）临终病人家属的护理l1 1、满足家属照顾病人的需要、满足家属照顾病人的需要 l2 2、鼓励家属表达感情、鼓励家属表达感情l3 3、指导家属对病人的生活照料、指导家属对病人的生活照料l4 4、协助维持家庭的完整性、协助维持家庭的完整性l5 5、满足家属本身的生理需求、满足家属本身的生理需求满足家属照顾病人的需要l（1 1）了解病人病情、照顾等相关问题的发展。）了解病人病情、照顾等相关问题的
10、发展。l（2 2）了解临终关怀医疗小组中，哪些人会照顾病）了解临终关怀医疗小组中，哪些人会照顾病人。人。l（3 3）参与病人的日常照顾。）参与病人的日常照顾。l（4 4）知道病人受到临终关怀小组良好照顾。）知道病人受到临终关怀小组良好照顾。l（5 5）被关怀与支持。）被关怀与支持。l（6 6）了解病人死亡后相关事宜（处理后事）。）了解病人死亡后相关事宜（处理后事）。l（7 7）了解有关资源：经济补助、社会资源、义工）了解有关资源：经济补助、社会资源、义工团体等。团体等。临临终关怀终关怀、临终：是临近死亡的是临近死亡的阶段。指现代医学不阶段。指现代医学不能彻底医治的疾病，能彻底医治的疾病，经过一
11、段时间的维持经过一段时间的维持性（支持性）治疗，性（支持性）治疗，仍不能好转，病情逐仍不能好转，病情逐渐恶化，医生认为是渐恶化，医生认为是无效治疗时至病人临无效治疗时至病人临床死亡的时间为临终。床死亡的时间为临终。2 2.临终关怀：是有组织地向临终病人及其家属临终关怀：是有组织地向临终病人及其家属提供一种全面的照护，包括生理、心理、社提供一种全面的照护，包括生理、心理、社会等方面，主要是为临终病人缓解痛苦，使会等方面，主要是为临终病人缓解痛苦，使生命得到尊重，症状得到控制，提高生存质生命得到尊重，症状得到控制，提高生存质量，家属的身心健康得到维护和增强，使病量，家属的身心健康得到维护和增强，使
12、病人在临终时能够无痛苦、安宁、舒适地走完人在临终时能够无痛苦、安宁、舒适地走完人生的最后旅程。人生的最后旅程。三三、临终关怀的组织形式和理念临终关怀的组织形式和理念、临终关怀的组织形式、临终关怀的组织形式（）临终关怀专门机构（）临终关怀专门机构（）综合性医院内附设临（）综合性医院内附设临终关怀病房终关怀病房 （）居家照护（）居家照护、临终关怀的理念、临终关怀的理念以治愈为主的治疗以治愈为主的治疗转变为以关怀为主转变为以关怀为主的照护的照护以延长病人的生存以延长病人的生存时间转变为提高病时间转变为提高病人的生命质量人的生命质量尊重临终病人的尊尊重临终病人的尊严和权利严和权利注重临终病人家属注重临
13、终病人家属的心理支持的心理支持临终关怀的发展l19901990年年WHOWHO将临终关怀护理定义为：对用当今科将临终关怀护理定义为：对用当今科技无法治愈的末期病人及其家属提供整体性照技无法治愈的末期病人及其家属提供整体性照顾，通过解除疼痛及其他不适症状，融合生理、顾，通过解除疼痛及其他不适症状，融合生理、心理、社会、灵性之照顾，来提升病人及家属心理、社会、灵性之照顾，来提升病人及家属的生活质量。的生活质量。临终关怀的组织和理念临终关怀的组织和理念l临终关怀的组织形式临终关怀的组织形式 l独立的临终关怀院独立的临终关怀院 l医院附设临终关怀病房医院附设临终关怀病房 l居家式临终关怀居家式临终关怀
14、 l癌症患者俱乐部癌症患者俱乐部护理临终患者的原则护理临终患者的原则l照顾为主照顾为主l适度原则适度原则l注重心理注重心理l整体服务整体服务l人道主义人道主义 濒死与死亡的定义濒死与死亡的定义l濒死（濒死（dyingdying）l即临终，指患者在已接受治疗性即临终，指患者在已接受治疗性或姑息性治疗后，虽然意识清醒，或姑息性治疗后，虽然意识清醒，但病情加速变化，各种迹象显示生但病情加速变化，各种迹象显示生命即将终结。命即将终结。一一 、濒死与死亡的定义濒死与死亡的定义l死亡（死亡（deathdeath）l传统的死亡概念是指心肺功能的停止。美传统的死亡概念是指心肺功能的停止。美国布莱克（国布莱克（
15、BLACKBLACK）法律辞典将死亡定义为：法律辞典将死亡定义为：“血液循环全部停止及由此导致的呼吸，脉血液循环全部停止及由此导致的呼吸，脉搏等身体重要作用的终止。搏等身体重要作用的终止。”l死亡的社会本质定义：死亡是个体人与社死亡的社会本质定义：死亡是个体人与社会关系不可逆转的脱离和中断。会关系不可逆转的脱离和中断。死亡死亡（DeathDeath）生命的永息，生存的灭生命的永息，生存的灭失，血液循环的停止，失，血液循环的停止，呼吸、脉搏的终止。呼吸、脉搏的终止。布布莱莱克法律字典克法律字典脑死亡（脑死亡（brain brain deathdeath）l随着医学科学的发展对自身心肺功能停止的患
16、随着医学科学的发展对自身心肺功能停止的患者还可以依靠机器来维持。因此，只要大脑功者还可以依靠机器来维持。因此，只要大脑功能保持完整性，一切生命活动都有可能完全恢能保持完整性，一切生命活动都有可能完全恢复。复。l如大脑出现不可逆的破坏则提示人的生命已经如大脑出现不可逆的破坏则提示人的生命已经结束，医学界人士提出新的比较客观的标准，结束，医学界人士提出新的比较客观的标准，这就是脑死亡标准。这就是脑死亡标准。l即全脑死亡，包括大脑、中脑、小脑、脑干的即全脑死亡，包括大脑、中脑、小脑、脑干的不可逆死亡。不可逆死亡。脑死亡（脑死亡（brain deathbrain death）19681968年年美美国
17、国哈哈佛佛大大学学在在世世界界第第2222次次医医学学会议上提出的脑死亡标准为：会议上提出的脑死亡标准为：1 1对刺激无感受性及反应性；对刺激无感受性及反应性；2 2无运动、无呼吸；无运动、无呼吸；3 3无反射；无反射；4 4脑电波平直。脑电波平直。上述标准上述标准24h24h内反复复查无改变，并内反复复查无改变，并排除体温过低（低于排除体温过低（低于3232）及中枢神经）及中枢神经系统抑制剂的影响，即可做出脑死亡系统抑制剂的影响，即可做出脑死亡的诊断。的诊断。三、死亡过程的分期l濒濒死死期期(agonalagonal stage)stage)：临临终终状状态态，是是死死亡亡过过程程的的开开始
18、始阶阶段段，是是临临床床死死亡亡前前主主要要生生命命器器官官功功能能极度衰弱，逐渐趋向停止的时期。极度衰弱，逐渐趋向停止的时期。l临床死亡期临床死亡期(clinical death stage)(clinical death stage)：心跳、呼吸心跳、呼吸完全停止，瞳孔散大，各种反射消失。完全停止，瞳孔散大，各种反射消失。l临床死亡是临床上判断死亡的标准，此期中枢神临床死亡是临床上判断死亡的标准，此期中枢神经系统的抑制过程已经系统的抑制过程已由大脑皮层扩散到皮层下部由大脑皮层扩散到皮层下部位，延髓处于极度抑制状态。位，延髓处于极度抑制状态。三、死亡过程的分期l生生物物学学死死亡亡期期(bi
19、ological(biological deathdeath stage)stage)：是是死死亡亡过过程程的的最最后后阶阶段段。是指全身器官，组织，细胞生命活动停止，也称细胞死亡（cellular death），此期从大脑皮层开始，整个中枢神经系统及各器官新陈代谢完全停止，并出现不可逆变化，整个机体无任何复苏的可能。随着生物学死亡期的发展，相继出现尸冷、尸斑、尸僵、尸体腐败等现象。生物学死亡期的表现生物学死亡期的表现l尸冷l尸斑l尸僵l尸体腐败l尸尸 冷冷 因死亡后，体内产热停止，散因死亡后，体内产热停止，散热继续，尸体温度逐渐降低。热继续，尸体温度逐渐降低。尸体温度尸体温度逐渐减低，死后逐
20、渐减低，死后10h10h内每小时下降内每小时下降11，10h10h为为0.5 0.5，24h24h后与环境温度相同。后与环境温度相同。l尸尸 斑斑-因死亡后血液循环停止，血因死亡后血液循环停止，血液坠积到身体的最低部位。死亡液坠积到身体的最低部位。死亡24h24h以以后，出现在尸体最低部位的暗红色斑块后，出现在尸体最低部位的暗红色斑块或条纹。或条纹。l尸尸 僵僵 -因死亡后肌肉中的因死亡后肌肉中的ATPATP不断分解而不断分解而不能再合成，致使肌肉收缩，尸体变硬。不能再合成，致使肌肉收缩，尸体变硬。死亡后死亡后1 13h3h开始出现，开始出现，h h扩展至全扩展至全身，身，121216h16h
21、发展至高峰，发展至高峰，24h24h以后开始缓以后开始缓解。解。l尸体腐败尸体腐败-因死亡后机体内的酶发生组织分因死亡后机体内的酶发生组织分解自溶。死亡解自溶。死亡24h24h后出现，表现为尸臭、尸后出现，表现为尸臭、尸绿等。绿等。第三节 死亡后的护理l一、尸体料理一、尸体料理l 尸体料理的目的尸体料理的目的 l1 1、保持尸体清洁，维持尸体外观良好，、保持尸体清洁，维持尸体外观良好，易于辨认易于辨认l2 2、安慰家属，减轻哀痛。、安慰家属，减轻哀痛。患者死亡后护理患者死亡后护理l患者死亡后的护理包括尸体护理和对死者家患者死亡后的护理包括尸体护理和对死者家属的护理。属的护理。l良好的尸体护理既
22、是对死者的尊重，也是对良好的尸体护理既是对死者的尊重，也是对家属心灵上的安慰。家属心灵上的安慰。l体现了人道主义精神和崇高的护理职业道德。体现了人道主义精神和崇高的护理职业道德。一、尸体护理一、尸体护理 尸体护理应在确认患者死亡，医生开具死亡诊断证明后尽快进行。尸体护理过程中，应尊重死者和家属的要求及民族习惯。（一）目的（一）目的l使尸体保持清洁，位置良好，易于辨认 l安慰家属，减轻哀痛 用物准备用物准备l尸体鉴别卡3张、包尸单1条l绷带、不脱脂棉球、弯止血钳、别针、剪刀、汽油、棉签、梳子、擦洗用具、屏风l必要时备隔离衣、手套等。尸尸体体识识别别卡卡片片尸袍尸袍尸单尸单操作步骤及要点操作步骤及
23、要点l备齐用物携至床旁，用屏风遮挡 维护死者隐私，避免影响病友情绪 l劝慰家属暂离病房 l撤去一切治疗用物 操作步骤及要点操作步骤及要点l放平床头支架，使尸体仰卧，头下垫一软枕，双臂放于身体两侧，用大单遮盖尸体，防止面部瘀血、变色。l有伤口者更换敷料，有引流管者拔出导管后缝合伤口，用纱布覆盖 操作步骤及要点操作步骤及要点l洗脸，梳发，有义齿者代为装上，避免脸型改变 l协助闭上眼睑。操作步骤及要点操作步骤及要点l脱去衣裤，擦净全身，用棉球填塞口、鼻、耳、肛门、阴道等孔道，可防止液体外溢，但棉花勿外露。l穿上尸体袍，别上尸体鉴别卡，用尸单包裹尸体，再用绷带分别在胸部、腰部、踝部固定，将第二张尸体鉴
24、别卡别在尸体胸前大单上，便于识别尸体和运送 穿尸袍、别尸体鉴别卡穿尸袍、别尸体鉴别卡尸体包裹法尸体包裹法操作步骤及要点操作步骤及要点l移尸体于平车上，盖上大单，送往太平间，置于停尸屉内，将第三张尸体鉴别卡放尸屉外面，便于识别尸体 l清点遗物交还家属家属不在，应由两人清点，列出清单交护士长保管 操作步骤及要点操作步骤及要点l处理床单位，如为传染患者，按终末消毒处理 l在体温单4042之间记录死亡时间，按出院病历排列顺序，送住院处办理手续 丧亲者的护理丧亲者的护理l丧亲者的心理反应l震惊与不相信l逐渐承认l恢复常态期l克服失落感l理想化l释怀l影响丧亲者调适的因素l对死者的依赖程度l病程的长短l死
25、者的年龄与家人的年龄l其它支持系统l失去亲人后的生活改变程度二、对死者家属的护理二、对死者家属的护理l做好尸体护理，体现对死者的尊重，对生者的抚慰；l在条件允许的情况下提供宣泄感情的场所与环境，鼓励家属宣泄感情；l鼓励丧亲者之间相互安慰；l针对其心理反应，给予心理疏导、精神支持、生活指导与建议；l鼓励丧亲者培养新的兴趣；l通过信件、电话等对死者家属进行随访。二、丧亲者的护理l（一）丧亲者的心理反应：1964年安格乐（Engel）提出了悲伤的过程分为六个阶段：l冲击与怀疑期 l逐渐承认期l恢复常态期l克服失落感期l理想化期l恢复期（二）影响丧亲者居丧期悲伤心理（二）影响丧亲者居丧期悲伤心理的因素
26、的因素l对死者依赖程度和亲密度 l患者病程的长短 l死者的年龄与家人年龄l家属的文化水平与性格 l其他支持系统 l失去亲人后的生活改变（三）丧亲者的护理l 1 1、做好尸体护理、做好尸体护理l 2 2、鼓励家属宣泄感情、鼓励家属宣泄感情l 3 3、心理疏导，精神支持、心理疏导，精神支持l 4 4、尽力提供生活指导、建议、尽力提供生活指导、建议l 5 5、丧亲者随访、丧亲者随访你是重要的你是重要的 因为你是你因为你是你即使活到最后一刻即使活到最后一刻你仍然是那么重要你仍然是那么重要我们会尽一切努力我们会尽一切努力帮助你安然逝去帮助你安然逝去但也会尽一切努力但也会尽一切努力让你活到最后一刻让你活到最后一刻 临终护理之母临终护理之母 桑得斯博士桑得斯博士