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1、血流动力学治疗血流动力学治疗科内学习许秉正一、感染性休克：目标血压到底该一、感染性休克：目标血压到底该多高多高根据多项外国人的研究表明MVP维持在=65是合适的。而对于慢性高血压病史的患者，应该把目标提高到80-85以上。二、小剂量容量负荷试验二、小剂量容量负荷试验传统容量负荷试验（快速补液试验）：30分钟内，给予500-1000晶体液，或300-500胶体液，同时观察患者反应性（血压、尿量）和对液体的耐受性来决定是否继续行容量治疗。传统补液试验补液量较大，对于容量反应性差的患者可能增加肺水肿风险。二、小剂量容量负荷试验二、小剂量容量负荷试验2011年国外学者通过1分钟内注射100羟乙基淀粉皮
2、革凝固容量反应性，通过多项血流动力学，被证明可以准确评估容量反应性。2014年有更小容量负荷挑战这一方法。通过中心静脉在10秒钟内注射50晶体液，被证明也可行。二、小剂量容量负荷试验二、小剂量容量负荷试验小剂量容量负荷试验优点：通过更快的速度，更小的溶液，进行容量负荷试验，仍然可以准确的评估容量反应性，且不增加左心衰竭，肺水肿的风险。总之，对容量负荷试验而言，补液速度越快，补液量越少，判断心脏容量反应性与耐受性越准确，出现容量过负荷的风险越小，容量反应性差的患者收益越大。三、重视肾脏灌注的后向压力三、重视肾脏灌注的后向压力定义：指的是肾脏的”后负荷“，即肾静脉的回流压力，通常情况下，它与心脏的
3、前负荷，中心静脉压在数值上接近。特殊情况下会明显高于中心静脉压，如肾静脉血栓、腹腔高压综合征等。三、重视肾脏灌注的后向压力三、重视肾脏灌注的后向压力压力升高的影响因素：1、心脏病变导致肾脏后向压力升高。2、容量过负荷所致3、腹腔高压导致4、其他疾病（慢支，肝硬化，机械通气）三、重视肾脏灌注的后向压力三、重视肾脏灌注的后向压力处理：1、解除病因：控制心衰，减少容量负荷，降低腹内压等2、利尿剂：对于重症患者应设定每天的液体平衡目标。3、超滤与肾脏替代治疗四、有了四、有了ProcessProcess和和ARISEARISE还需要还需要EGDTEGDT吗吗指对于严重感染和感染性休克患者的早期复苏方案。
4、包括6小时内维持中心静脉压（CVP）8-12平均动脉压（MVP）=65mmhg尿量0.5/通过提高血细胞比容（HCT）至30应用多巴酚丁胺静脉泵入维持中心静脉血氧饱和度（ScvO）=70等四、四、有了有了ProcessProcess和和ARISEARISE还需要还需要EGDTEGDT吗吗2014年ProCESS和ARIZE分别在美国和澳洲进行了多中心随机对照临床研究，表明EGDT方案和“常规治疗”方案对死亡率方面无统计学意义。有了Process和ARISE还需要EGDT吗？答案是否定的，EGDT是基础，是一种理念。常规治疗组和EHDT理念相同，只是治疗设定目标不同。五、心源性休克的体外膜氧合治
5、疗五、心源性休克的体外膜氧合治疗体外膜氧合（ECMO）：可分为VV-ECMO和VA-ECMO。VV只用于肺部疾病，而VA同时支持心肺功能。五、心源性休克的体外膜氧合治疗五、心源性休克的体外膜氧合治疗适应证与时机的选择适应证：1、心脏手术后体外循环机撤离困难的选择2、急性心衰的早期紧急支持手段，逆转早期组织低灌注，为后期治疗争取时间。3、永久性左室辅助设备安装的过渡手段4、急性心脏移植的等待时期。五、心源性休克的体外膜氧合治疗五、心源性休克的体外膜氧合治疗选择时应考虑多种因素1、疾病潜在可逆性：可逆性心衰或由心衰导致的多脏器功能障碍尚有恢复可能性的患者，如暴发性心肌炎，急性心梗所致心衰，心脏术后
6、顽固性心衰。2、原发病的严重程度及进展情况：对于终末期心脏病，患者的心功能已不可能恢复，根据患者本人或家属的意愿，以远期行左心室辅助或心脏移植为目的，作为过渡性治疗。五、心源性休克的体外膜氧合治疗五、心源性休克的体外膜氧合治疗禁忌症：没有明确禁忌症，但患者原发病可逆性小，有多种合并症与并发症不推荐应用。如：严重颅脑损伤，主动脉破裂，主动脉瓣功能不全且未行置换守住，不明原因心跳骤停，以延长终末生命为目的的治疗。五、心源性休克的体外膜氧合治疗五、心源性休克的体外膜氧合治疗治 疗 目 标：24-48小 花 寺 内 调 整 血 流 速 保 证 CO2.5L/min*m2,混合血氧饱和度65-70，平均
7、动脉压大于60mmhg。体温34-36小时 32-34，APTT 50-60秒并发症：血小板减少，出血，下肢动脉栓塞，溶血，肺水肿等常见。五、心源性休克的体外膜氧合治疗五、心源性休克的体外膜氧合治疗撤机：根据患者的症状缓解，心功能恢复情况，尽量与2-3周内撤离。预后：1、VA治疗72小时内血乳酸水平，持续大于3mmol/l，死亡率高。2、VA治疗72小时，CKMB大于基线水平10，死亡率高达50，撤机困难。目前对撤机预后指标研究不成熟。六、六、IABPIABP究竟有无益处？究竟有无益处？IABP目前被广泛应用于心源性休克机械辅助治疗。但根据多项研究表明，IABP对于急性心梗合并心源性休克能否获
8、益存在争议。六、六、IABPIABP究竟有无益处？究竟有无益处？尽管目前无有力证据支持IABP可以显著改善预后，但其在急性心梗合并心源性休克患者中的应用可以使患者更加安全的进行血运重建治疗，为下一步治疗或转运争取时机。但需要注意的是。IABP可以作为心源性休克的辅助治疗手段，但仍需要溶栓或者PCI等再灌注手段进行根本性治疗。七、外周循环灌注评估七、外周循环灌注评估1毛细血管充盈时间（CRT），容易收到年龄，体温，观察环境光线，压迫指端压力，不同观察人为评估差异等因素影响。评估儿童脱水的价值较成人大，可作为儿童严重脱水，感染性休克评估的指标。大于3秒。成人ARDS液体管理策略研究中CRT小于2秒
9、，被认为可以继续脱水负平衡指标之一。七、外周循环灌注评估七、外周循环灌注评估花斑 多见于肘关节，膝关节，是小血管异常强烈收缩所致，反映了局部皮肤异常灌注。下肢花斑面积大小临床评分：0分：无花斑；1分 局限于西部，硬币大小面积；2分 不超过髌骨上缘；3分 花斑面积不超过大腿中部；4分 花斑面积没有超过腹股沟边缘 5分 超过腹股沟外。早期复苏皮肤花斑评分下将提示预后良好根据复苏后6小时，尿量，乳酸，花斑评分，于14天死亡率相关。七、外周循环灌注评估七、外周循环灌注评估光学技术评估外周循环：1、外周灌注指数2、组织血氧饱和度其他评估外周循环灌注：VOT血管阻断试验，氧负荷试验八、重症患者液体复苏的选
10、择八、重症患者液体复苏的选择重症患者液体复苏的建议1、复苏液体的适用必须和其他静脉液体一样谨慎要考虑液体的种类，剂量、适应证，禁忌证，潜在毒性及费用八、重症患者液体复苏的选择八、重症患者液体复苏的选择2、液体复苏是一个十分复杂的生理学过程应评估决定液体丢失的量，并用相等的液体量来补充复苏液体的选择要考虑血钠，渗透压以及体内的酸碱状态选择复苏液体剂量时，要考虑液体累积净平衡量即患者的实际体重考虑早期适用儿茶酚胺作为休克的辅助治疗八、重症患者液体复苏的选择八、重症患者液体复苏的选择3、在重症患者中液体需要随时间发生变化复苏液体的累积剂量及维持剂量与间质水肿相关病理性水肿将导致不良反应少尿是容量减少
11、的正常生理反应，不应单独作为液体复苏的起始点或终点，尤其是在复苏后期脱水得到纠正后，复苏维持期不应适用低渗溶液八、重症患者液体复苏的选择八、重症患者液体复苏的选择4、不同的患者应适用个体化液体复苏方案出血患者需要控制出血，并输注红细胞及其他血制品对于大多数重症患者来说，等渗性平衡盐溶液是初始复苏较为合适的液体血容量不足及碱中毒的患者考虑使用生理盐水复苏重症患者早期复苏应考虑使用白蛋白八、重症患者液体复苏的选择八、重症患者液体复苏的选择脑外伤患者不应使用白蛋白复苏羟乙基淀粉不应在脓毒血症患者或急性肾功能损伤高风险患者中使用其他种类人工胶体液的安全性尚未证实，因此不推荐使用此类液体高渗盐水的安全性尚未证实烧伤复苏液体的种类即剂量尚不明确