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1、血流动力学监测与治疗：我们可以做得更好 浙江医院 严靜2016-5-20血流动力学监测概念是指依据物理学的定律，结合生理和病理生理学概念，对循环系统中血液运动的规律性进行定量地、动态地测量和分析，并将这些数据反馈性用于对病情发展的了解和对临床治疗的指导什么样的病人需要监测？什么样的病人需要监测？麻醉中麻醉中围手手术期期老年患者老年患者失血失血创伤烧伤严重感染重感染基基础疾病、心疾病、心脏功能功能为什么需要监测？为什么需要监测？为什么需要监测？血流动力学监测的目的确定心心输出量出量是否适合组织的氧需要量，如果不适合将确定血流动力学系统哪个部分需要调整来重新建立氧供需平衡，并取得理想的心脏和混合静
2、脉血的氧储备心率前负荷前负荷?收缩力心搏血量STROKE VOLUME心排血量CARDIAC OUTPUT左心室收缩协调性左心室壁完整性心瓣膜功能正常后负荷监测目的：哪个部分需要调整？外周血管阻力外周血管阻力SVRSVR血流动力学监测手段的发展容量反应性 无创 有创 无创 压力指标容量指标心肺交互作用目的：寻求合适的容量监测方法为临床决策提供真实的依据 改善组织灌注及氧代谢目标导向！血流动力学ABC理论 ABD是将心功能点由A移向D点的最佳选择 调整心脏前负荷是增加每搏输出量的首要措施12D EDVCABSV前负荷状态静态指标Ningbo Medical Center LHL Hospital
3、 ICUCVP监测监测数值升高容量负荷过多右心室功能衰竭三尖瓣狭窄及返流心包填塞限制性心包炎肺动脉高压慢性左心室功能衰竭数值降低低血容量？Swan-Ganz导管肺动脉嵌顿压（PAWP）：反映左心舒张末压，曾被认为是左心前负荷的“金标准”在没有二尖瓣病变及肺血管病变的情况下：平均PAWP平均PAPLAPLVEDP压力不再是液体容量反应性的指标Osman,et al.CCM 2007 心心脏的充盈的充盈压无法无法预测 液体容量反液体容量反应性性 用压力推导容量的用压力推导容量的敏感性和特异性敏感性和特异性 50-55%Frank-Starling曲线SVPreloadSteep or Flat?病
4、例患者女，59岁，因多发性骨髓瘤于血液科行化疗，第8天突发高热，T：39.5，伴咳痰增多、气促2016.3.26血常规：WBC 4.7*109/L，N 89.4%，CRP 5.68mg/L，PCT 1218Critical Care 2012,16:R188 IVC40%患者通常对液体负荷有反应 IVC 40%也不能排除具有容量反应性床旁胸片及超声(2D)床旁超声（Mmode）左胸前壁右胸前壁床旁超声心动图胸骨旁长轴心尖四腔病例根据胸片、超声首先考虑肺炎、感染性休克、ARDSPEEP上调至10cmH2O林格液250ml半小时输注后CVP 18mmHg，IVC2.0cm 无变异率（存在自主呼吸）
5、下一步怎么办？心脏到外周动脉压力波和流速波波形和波幅的变化120120 40 40 45455 5 AirwayAirway PressurePressure(cm H(cm H2 2O)O)ArterialArterial PressurePressure(mm Hg)(mm Hg)2 2 secondsseconds Pulse Pressure(PP)=Pulse Pressure(PP)=PPmax-PPminPPmax-PPmin Systolic Pressure(SP)=Systolic Pressure(SP)=SPSPmaxmax-SP-SPminminPPmaxPPmaxP
6、PminPPminSPSPmaxmaxSPSPminminPPV&SPVMichard et al.Am J Respir Crit Care Med 159:935-9,1999Michard et al.Am J Respir Crit Care Med 159:935-9,1999动态指标动态指标Using heartlung interactions to assess fluid responsiveness during mechanical ventilation动态指标Using heartlung interactions to assess fluid responsive
7、ness during mechanical ventilationMichard F.Am J Respair Crit Care Med 1999;159:935939.机械通气吸气相机械通气吸气相心肺交互作用心肺交互作用肺静脉毛细血管内大量血肺静脉毛细血管内大量血液被挤压入左心室液被挤压入左心室左心室血量增多，左心室血量增多，导导致此时致此时 SV SV 立刻上升立刻上升 胸腔内压胸腔内压肺静脉系统血量肺静脉系统血量供给下降供给下降肺静脉系统血量空虚肺静脉系统血量空虚左心室血量补给减少，延迟性左心室血量补给减少，延迟性SV 肺静脉系统血量肺静脉系统血量输出上升输出上升 胸腔内压胸腔内压肺
8、静脉毛细血管肺静脉毛细血管被挤压，使得被挤压，使得肺肺血管阻力血管阻力 PVRPVR立立刻上升刻上升PiCCOCI 4.4L/min/m2 CFI 7SVRI 999DSm2/cm5 （去甲肾上腺素维持）EVLWI 40.4 ml/kg ITBVI 787ml/m2 GEDVI 630ml/m2PVPI 8.6诊断与超声一致血流动力学评估：血管内容量不足、肺水明显增高措施？血流动力学监测事实 任何一种监测装置，无论简单还是复杂、有创或无创的、精确的和不精确的都不能改善病情的结局 除非同时进行能够改善病情结局的治疗Pinsky&Payen.Functional Hemodynamic Monit
9、oring,Springer,2004生理学上的真理不存在“正常心输出量”这个说法心输出量存在下列两种情况足够满足代谢的需要足够满足代谢的需要不足以满足代谢的需要不足以满足代谢的需要仅仅对于心输出量的最低水平低于可能使一些组织低灌注的水平时有绝对的价值血流动力学监测如何优化？不同监测有不同的监测重点没有一个监测手段是全能的了解每个监测手段的限制只有能指导治疗的监测手段才能改善病情！血流动力学治疗：如何优化？治疗的目标导向治疗的方法选择治疗的强度治疗的可控性血流动力学治疗的流程：目标与目的血流动力学治疗的流程：目标与目的基础监测组织氧合微循环最佳前负荷容量反应性心输出量心肌收缩力心功能最佳后负荷
10、最佳灌注压起点终点中国脓中国脓毒症指南症指南20142014：更新了什么？：更新了什么？强心心药物物-增加了左西孟旦的推荐左西孟旦作为一种钙增敏剂，可使每搏量、心输出量和心指数增加，而心率和心肌耗氧无明显变化。Meta分析表明，在脓毒症患者中，左西孟旦较多巴酚丁胺在提高心指数，改善氧输送方面具有更好的效果，但并未改善生存预后。一项左西孟旦与安慰剂的随机对照试验证实，因其扩张血管的作用，左西孟旦能够改善组织微循环。22.22.如果充足的液体复苏和足够的 MAP，心输出量仍低，可考虑使用左西孟旦。（2C）MetaMeta分析分析左西孟旦和多巴酚丁胺心指数（Cardiac index，CI）的比较左
11、西孟旦和多巴酚丁胺氧供指数(DO2I）的比较左西孟旦和多巴酚丁胺死亡率的比较荟萃分析：左西孟旦降低感染性休克患者死亡率21%Journal of Critical Care 30(2015)908913增加增加了了受体阻滞受体阻滞剂的推荐的推荐脓毒性心肌抑制是严重脓毒症和脓毒性休克的严重并发症，多种机制参与导致心肌功能的抑制和损伤脓毒症患者发生快速心律失常增加心肌负荷和氧耗，限制心室舒张时间，减少冠状动脉的灌注，受体阻滞剂能够抑制交感神经的过度兴奋，降低心率研究发现，心率较快的脓毒性休克患者使用短效受体阻滞剂能降低心率，改善舒张期心室充盈，增加每搏输出量，保持平均动脉压，改善心肌耗氧和心肌功能
12、。24.如果充足的液体复苏后心输出量不低，心率较快可考虑使用短效受体阻滞剂。（UG）JAMA：艾司洛尔控制心率治疗感染性休克研究简介研究目的：旨在探讨超短效受体阻滞剂艾司洛尔对感染性休克的疗效研究性质：开放标签的随机、2期临床试验研究设计入组患者被随机分组，分别接受标准治准治疗或艾司洛艾司洛尔静滴治疗，每组病例数均为77例。两组患者均使用去甲肾上腺素以保持平均动脉压65 mmHg。主要结局指标为心率稳定在8094次/分。JAMA 2013;310:1683-91研究结果：艾司洛尔96h内成功降低患者心率至8094次/分JAMA 2013;310:1683-91中位下降值：6次/分中位下降值：2
13、8次/分P0.001艾司洛尔组每搏量指数和心指数也有所改善JAMA 2013;310:1683-91患者的每搏作功指数患者的心指数艾司洛尔治疗与平均动脉压维持和去甲肾上腺素需要减少相关患者的平均动脉压患者的去甲肾上腺素需要JAMA 2013;310:1683-91与对照组相比，艾司洛尔显著降低患者28天死亡率JAMA 2013;310:1683-91患者28天死亡率（艾司洛尔vs对照组）80.5%49.4%P0.001艾司洛尔显著降低患者死亡率以及ICU住院时长JAMA 2013;310:1683-91本研究也存在一些局限研究者承研究者承认该研究存在一些局限性：研究存在一些局限性：p其一，该研究为单中心、开放性研究。p其二，应用预先设定的心率阈值而非个体化心肌功能指标或其他生物标志物作为调整指标。p最后，可能是混杂因素导致了两组死亡率差异较大，出乎意料。同期述评JAMA 2013;310:1677-8该结果“与选择性阻断-肾上腺素能神经过度兴奋可导致心肌功能改善和代谢需求减少且不影响外周血管功能的结果一致”。但他警告，临床医生不应将上述结果应用于所有感染性休克患者。“这是因为该研究存在局限性，且目前尚不了解-受体阻断剂产生这些作用的机理”匹兹堡大学危重护理系的 Michael R.Pinsky医生在随刊述评中指出，谢谢！谢谢！