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1、分娩镇痛的产科管理一、分娩镇痛原则分娩镇痛遵循自愿、安全的原则,以达到最大程度地降低产妇产痛,最小程度地影响母婴结局为目的。分娩镇痛首选椎管内分娩镇痛(包括连续硬膜外镇痛和腰-硬联合镇痛)。当产妇存在椎管内镇痛禁忌证时,在产妇强烈要求实施分娩镇痛情况下,根据医院条件可酌情选择静脉分娩镇痛方法,但必须加强监测和管理,以防危险情况发生。二、分娩镇痛前产妇的评估分娩镇痛前对产妇系统的评估是保证镇痛安全及顺利实施的基础。评估内容包括:病史、体格检查、相关实验室检查等。1.病史:产妇的现病史,既往史,麻醉手术史,药物过敏史,是否服用抗凝药物,合并症,并存症等。2.体格检查:基本生命体征,全身情况,是否存
2、在困难气道,脊椎间隙异常,穿刺部位感染灶或占位性病变等禁忌证。3.相关实验室检查:常规检查血常规、凝血功能;存在合并症或异常情况者,进行相应的特殊实验室检查。三、分娩镇痛适应证1.产妇自愿。2.经产科医师评估,可进行阴道分娩试产者(包括瘢痕子宫、妊娠期高血压及子痫前期等)。四、分娩镇痛禁忌证1.产妇拒绝。2.经产科医师评估不能进行阴道分娩者。3.椎管内阻滞禁忌:如颅内高压、凝血功能异常、穿刺部位及全身性感染等,以及影响穿刺操作等情况。五、分娩镇痛前准备1.设备及物品要求(1)麻醉机;(2)多功能心电监护仪;(3)气道管理用品,包括喉镜、气管导管、口咽通气管、喉罩、困难气道器具等;(4)吸痰器、
3、吸痰管、负压吸引器;(5)供氧设备,包括中心供氧、氧气瓶、面罩;(6)椎管内镇痛穿刺包、镇痛泵;(7)胎心监护仪、新生儿抢救复苏设备;(8)加压加热输血设备、加热毯;(9)抢救车,包括抢救物品及药品。2.药品要求局麻药(利多卡因、罗哌卡因、布比卡因、氯普 鲁卡 因等)阿片类药物(芬太尼、舒芬太尼等)配置药品的生理盐水急救类药品(肾上腺素、脂肪乳剂等)消毒液抢救设备及麻醉药品由专人负责维护补充、定期检查并做登记。3.场地要求椎椎管管内内分分娩娩镇镇痛痛的的操操作作要要求求在在无无菌菌消消毒毒房房间间实实施施,严严格格按按照照椎椎管管内内麻麻醉醉穿穿刺刺要要求求规规范范操操作作,避避免免发发生生感
4、染。感染。4.产妇准备(1)产妇进入产房后避免摄入固体食物,可饮用高能量无渣饮料;(2)签署分娩镇痛同意书(产妇本人或委托人);(3)开放静脉通路。六、分娩镇痛开始时机目目前前,已已有有大大量量临临床床研研究究及及荟荟萃萃分分析析表表明明,潜潜伏伏期期开开始始椎椎管管内内镇镇痛痛并并不不增增加加剖剖宫宫产产率率,也也不不延延长长第第一一产产程程。因因此此,不不再再以以产产妇妇宫宫口口大大小小作作为为分分娩娩镇镇痛痛开开始始的的时时机机,产产妇妇进进入入产产房房后后只只要要有镇痛需求即可实施。有镇痛需求即可实施。八、分娩镇痛实施方法1.连续硬膜外镇痛硬膜外分娩镇痛效果确切、对母婴影响小、产妇清醒
5、能主动配合,是目前应用最为广泛的分娩镇痛方法之一,并且当分娩过程中发生异常情况需实施紧急剖宫产时,可直接用于剖宫产麻醉。1.1 操作方法:(1)穿刺过程中监测产妇的生命体征;(2)选择 L 2-3 或 L 3-4 间隙,严格按椎管内穿刺操作规范进行硬膜外穿刺,向头端置入硬膜外导管;(3)经硬膜外导管注入试验剂量(含 120 万肾上腺素的1.5%利多卡因)3ml,观察 35min,排除导管置入血管或蛛网膜下腔;八、分娩镇痛实施方法(4)若无异常现象,注入首剂量,持续进行生命体征监测;(5)测量镇痛平面(维持在 T 10 水平),进行 VAS 疼痛评分和 Bromage 运动神经阻滞评分;(6)助
6、产士常规观察产妇宫缩、胎心改变及产程管理;(7)镇痛维持阶段建议使用 PCEA 镇痛泵,根据疼痛程度调整镇痛泵的设置或调整药物的浓度;(8)观察并处理分娩镇痛过程中的异常情况,填写分娩镇痛记录单;(9)分娩结束观察 2h,产妇无异常情况离开产房时,拔除硬膜外导管返回病房。常用分娩镇痛的药物浓度及剂量药物药物首剂量首剂量(ml/次次)维持量维持量(ml/h)自控量自控量(ml/次次)0.0625%0.15%罗哌卡因+芬太尼 12 g/ml 或舒芬太尼0.4 0.6g/ml15 6 15 610 80.04%0.125%布比卡因+芬太尼 12 g/ml或舒芬太尼 0.40.6g/ml15 6 15
7、 610 8推荐给药方案:首剂量后,维持剂量则根据产妇疼痛情况个性化给药,浓度剂量在上表 所列范围之内进行调整。PCEA 每次 810ml,锁定时间 1530min。2.腰-硬联合镇痛腰-硬联合镇痛是蛛网膜下腔镇痛与硬膜外镇痛的结合,此方法集两者之优点,起效迅速、镇痛完善。具体操作方法:(1)准备同硬膜外分娩镇痛;(2)选择 L 34(首选)或 L 23 间隙进行硬膜外穿刺;(3)经腰穿针注入镇痛药,退出腰穿针后,向头侧置硬膜外导管;(4)在硬膜外给药之前经硬膜外导管注入试验剂量(含120 万肾上腺素的 1.5%利多卡因)3ml,观察 35min,排除硬膜外导管置入血管或蛛网膜下腔;(5)镇痛
8、管理同硬膜外镇痛。推荐蛛网膜下腔注药剂量单次阿片类药物单次阿片类药物单次局麻药单次局麻药联合用药联合用药舒芬太尼2.5 7 g罗哌卡因 2.53.0mg罗哌卡因 2.5mg+舒芬太尼 2.5g(或芬太尼 12.5g)芬太尼1525g布比卡因 2.02.5 mg布比卡因 2.0 mg+舒芬太尼2.5g(或芬太尼12.5g)静脉镇痛当产妇椎管内分娩镇痛方式存在禁忌时,才选择静脉分娩镇痛,但必须根据医院救治条件选择,特别要在麻醉医师严密监测母体和胎儿的生命体征变化,以防危险情况发生。危急情况的处理1.分娩镇痛期间,产妇发生下列危急情况之一者,由产科医师决定是否立即启动“即刻剖宫产”流程。(1)产妇心
9、跳骤停;(2)子宫破裂大出血;(3)严重胎儿宫内窘迫;(4)脐带脱垂;(5)羊水栓塞;(6)危及母婴生命安全等情况。即刻剖宫产流程:(1)由助产士发出危急信号,通知救治团队(麻醉医师、儿科医师、麻醉护师、手术室护师),同时安置产妇于左侧卧位,吸氧并转送至产房手术室。(2)麻醉医师在硬膜外导管内快速注入3%氯普鲁卡因1015ml,快速起效后完成剖宫产手术。(3)没有放置硬膜外导管或产妇情况极为危急时,采用全麻插管,同时立即给予抗酸药,如口服枸橼酸合剂 30ml,同时静脉注射胃复安10mg+雷尼替丁50mg。(4)全麻操作流程参照产科麻醉剖宫产全麻部分。分娩镇痛管理应建立相关的制度,如分娩镇痛工作
10、制度、麻醉药品及物品管理制度、会诊制度、知情同意制度、报告制度等。加强管理和团队协作,方能确保母婴安全。建议如下:1.妇产科医师:(1)门诊期间的孕前检查、孕期产检、孕期筛查、分娩镇痛宣教;(2)入院期间对待产妇分娩方式的评估。分娩镇痛管理2.麻醉医师:(1)进行分娩镇痛前的评估工作(可在麻醉门诊或产房进行);(2)向产妇及家属介绍分娩镇痛的相关知识,告知风险,签署知情同意书;(3)专人操作及管理;(4)运动神经阻滞及疼痛评分,根据产妇疼痛情况调整镇痛药的剂量及浓度;(5)分娩镇痛期间产妇发生危急情况实施剖宫产手术的麻醉;(6)参与产妇异常情况的抢救;(7)完成分娩镇痛的记录。分娩镇痛管理3.
11、麻醉科护士:(1)协助麻醉医师完成分娩镇痛的操作;(2)配置镇痛泵;(3)巡视观察产妇生命体征、母体的异常情况并及时汇报麻醉医师,协助麻醉医师进行镇痛评分等;(4)协助麻醉医师完成危急情况“即刻剖宫产手术”麻醉;(5)登记、收费;(6)镇痛药物及毒麻药物管理、登记、发放,物品、药品的补充、设备的清洁与保养;(7)分娩镇痛后对产妇的随访,了解产妇满意度及并发症等。分娩镇痛管理4.助产士:(1)开放静脉输液通道;(2)调整产妇体位为侧卧或半坐位、吸氧,监测产妇生命体征、宫缩、胎心等;(3)观察产程,调整宫缩;(4)异常情况报告麻醉医师或产科医师;(5)条件容许时可增加导乐陪伴分娩。讨论椎管内阻滞分
12、娩镇痛可以大大减轻产妇的分娩疼痛，但人们一直担心麻醉药和麻醉方法对胎儿和新生儿的影响，主要表现在以下几个方面：一是椎管内阻滞有可能引起产妇的低血压和子宫胎盘灌注降低导致胎儿宫内窘迫和新生儿窒息；二是椎管内阻滞分娩镇痛有可能引起产程的延长，进而可能增加胎儿宫内窘迫和新生儿窒息机会；三是麻醉药本身特别是阿片类药有抑制母体和胎儿的呼吸、循环功能，从而导致胎儿宫内窘迫和新生儿窒息。Carson 5 认为胎盘并非阻断转运麻醉药至胎儿的屏障，所有麻醉药均为脂溶性，可直接透过胎盘屏障，当胎儿发生酸中毒时可加速麻醉药在胎儿组织中的积聚。有报道：分娩镇痛时潜伏期、活跃期时间有一定的延长，且产程中缩宫素的应用有明
13、显的增加，说明麻醉药物对运动神经的影响还是存在的，影响了子宫收缩。但是适当及时的应用缩宫素加强子宫收缩，可以使产程虽然较对照组有延长，但仍在正常的范围之内，也不会增加产后出血的发生。所以分娩镇痛组产后出血率、胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率均没有增加，对母亲及胎儿无不良影响。蛛网膜下腔阻滞（腰麻）硬膜外联合麻醉加产妇自控硬膜外镇痛（CSEAPCEA）为目前分娩镇痛的主要方法，因其效果好，而且减少了局部麻醉药和阿片类药的用量，降低了局部麻醉药的浓度，使分娩镇痛对母儿的影响大大减小。罗哌卡因是一种长效酰胺类局麻药,具有对心脏毒性小,对子宫及胎盘血流无明显影响和具有高度的感觉运动神经阻滞分离等特性。硬膜
14、外阻滞分娩镇痛选择罗哌卡因配伍芬太尼联合用药,能以低浓度、小剂量获得良好镇痛效果,而且对产妇运动功能及胎儿的正常生理均无明显干扰,产妇始终处于清醒状态,并能保持合作,是目前认为效果最确切的分娩镇痛方式。车荣华等报道分娩镇痛可以缩短第一产程潜伏期、活跃期时间。脐血血气分析在国际围生医学界已经被公认是评价胎儿氧合和酸碱状况的最可靠指标。美国妇产科学（ACOG）和美国儿科学会（AAP）以及有关的国际权威专著和论述己经将血气分析列为诊断围生期窒息必不可少的指标之一，正常的血气值可以否定围生期窒息的诊断。脐血血气除了受产程的影响，还受胎盘功能情况、脐带因素、母体血气状态等的影响。多项研究发现使用分娩镇痛
15、后新生儿脐动脉血气 pH、PaO 2、PaCO 2 与未用组比较差异无统计学意义，两组新生儿结局亦无差异，说明蛛网膜下腔阻滞加硬膜外阻滞分娩镇痛对新生儿无不良影响，不会导致胎儿窘迫或新生儿窒息的发生。分分娩娩镇镇痛痛首首先先应应关关注注其其对对母母婴婴的的影影响响。母母亲亲的的严严重重并并发发症症发发生生率率极极低低，新新生生儿儿的的影影响响尤尤为为受受关关注注。有有研研究究表表明明当当第第二二产产程程超超过过 50 50 min min 胎胎儿儿脐脐动动脉脉血血气气 PH PH 值值、PaO2PaO2有有降降低低，PaCO2 PaCO2 有有增增加加的的趋趋势势。脐脐动动脉脉血血流流是是从从
16、胎胎儿儿流流向向胎胎盘盘，脐脐动动脉脉的的pHpH、PaO2PaO2、PaCO2PaCO2则则反反映映胎胎儿儿的的代代谢谢情情况况。有有研研究究显显示示随随着着第第二二产产程程及及总总产产程程时时间间的的延延长长，脐脐动动脉脉血血 PH PH 值值有有下下降降趋趋势势，结结果果与与上上述述结结论论是是相相似似的的，但但根根据据目目前前数数据据尚尚不不能能认认为为脐脐动动脉脉血血PH PH 值值与与第第二二产产程程及及总总产产程程时时间间成成线线性性相相关关，两两组组的的脐脐动动脉脉血血气气分分析析指指标标及及新新生生儿儿 Apgar Apgar 评评分分变变化化差差异异均均无无统统计计学学意意
17、义义，提提示示蛛蛛网网膜膜下腔阻滞加硬膜外阻滞用于分娩镇痛，对新生儿无不良影响。下腔阻滞加硬膜外阻滞用于分娩镇痛，对新生儿无不良影响。目前的临床资料普遍认为可行走式分娩镇痛对于胎儿的胎心率、Apgar 评分、新生儿窒息率均无不良影响。分娩镇痛的影响分娩镇痛与尿潴留中国知网33篇文章提示P0.05，无相关性加强产后排尿指导，诱导、射频、穴位按摩分娩镇痛与胎儿窘迫分娩镇痛对脐血血气分析无显著影响，不增加胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率分娩镇痛与产后出血分娩镇痛不增加产后出血的发生率理想的分娩镇痛必须具备下列特点：理想的分娩镇痛必须具备下列特点：对母婴无影响；对母婴无影响；易易于于给给药药，起起效效快快，作作用用可可靠靠能能满满足足整整个个产产程程镇痛的要求；镇痛的要求；避免运动阻滞，不影响产程；避免运动阻滞，不影响产程；产妇清醒，可参与分娩过程；产妇清醒，可参与分娩过程；必要时可满足手术的需要。必要时可满足手术的需要。谢谢