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1、目的要求目的要求掌握掌握 损伤的护理。敷料更换及拆线。烧伤的护理。熟悉熟悉 损伤的临床表现、愈合类型。清创术。烧伤面积、深度的估算。烧伤的处理原则。咬伤病人的护理。了解了解 损伤分类。烧伤的病理生理。创伤创伤 概念概念广义广义的是指机械、物理、化学或生物等因的是指机械、物理、化学或生物等因素造成的素造成的 机体损伤；机体损伤；狭义狭义的是指机械性致伤因素作用于机体所的是指机械性致伤因素作用于机体所造成的组织结构完整性破坏或功能障造成的组织结构完整性破坏或功能障 碍。碍。损伤损伤指人体受到外界各种创伤因素作用所指人体受到外界各种创伤因素作用所引起的皮肤、肌组织、骨、脏腑等引起的皮肤、肌组织、骨、
2、脏腑等 组织结组织结构的破坏，及其所带来的局部和全身的反构的破坏，及其所带来的局部和全身的反应。应。病病 因因（一）机械性损伤：（一）机械性损伤：由于锐器切割、钝器撞击、重物挤压、摔跤等因素造成，是损伤最常见的病因，又称创伤。（二）物理性损伤：（二）物理性损伤：由于高温、寒冷、电流、放射等因素造成。（三）化学性损伤：（三）化学性损伤：由于酸、碱、毒气等因素所造成。（四）生物性损伤：（四）生物性损伤：由于遭受动物如蛇、虫、兽等咬螫引起的损伤。分分 类类（一）按致伤因素分类（一）按致伤因素分类 可分为烧伤、冷伤、挤压伤、刃器伤、火器伤等可分为烧伤、冷伤、挤压伤、刃器伤、火器伤等（二）按受伤部位分类
3、（二）按受伤部位分类 可分为颅脑伤、颌面部伤、颈部伤、胸（背）部可分为颅脑伤、颌面部伤、颈部伤、胸（背）部伤、脊柱脊髓和肢体损伤等伤、脊柱脊髓和肢体损伤等（三）按受伤组织分类（三）按受伤组织分类 可分为软组织、骨骼或内脏器官损伤等可分为软组织、骨骼或内脏器官损伤等（四）按伤后皮肤完整性分类（四）按伤后皮肤完整性分类1 1闭合性损伤：伤后皮肤保持完整，无开放性伤口者，多由钝性闭合性损伤：伤后皮肤保持完整，无开放性伤口者，多由钝性外力或牵拉造成。又可分为：外力或牵拉造成。又可分为：挫伤挫伤 扭伤扭伤 挤压伤挤压伤 爆震伤爆震伤2.2.开放性损伤：损伤部位皮肤或粘膜的完整性破坏，深部组织伤开放性损伤
4、：损伤部位皮肤或粘膜的完整性破坏，深部组织伤口与外界相通，常有以下几种：口与外界相通，常有以下几种：擦伤擦伤 刺伤刺伤 切割伤切割伤 裂伤裂伤 撕脱伤撕脱伤 火器伤火器伤（五）伤情轻重分类（五）伤情轻重分类分为轻、中、重伤分为轻、中、重伤病病 理理 生生 理理（一）局部反应（一）局部反应1 1组织破坏和功能障碍。组织破坏和功能障碍。2.2.创伤性炎症。创伤性炎症。病病 理理 生生 理理（二）全身性反应（二）全身性反应1 1体温：体温：伤后常有发热，为一部分炎症介质作伤后常有发热，为一部分炎症介质作用于体温中枢所致。并发感染时体温增高；并发用于体温中枢所致。并发感染时体温增高；并发休克时体温过低
5、。休克时体温过低。2.2.神经内分泌系统的变化：由于疼痛、精神紧神经内分泌系统的变化：由于疼痛、精神紧张、失血、失液等作用，下丘脑张、失血、失液等作用，下丘脑-垂体和交感神垂体和交感神经经-肾上腺髓质轴可出现应激效应。肾上腺髓质轴可出现应激效应。3 3代谢变化：伤后机体消耗增加，分解代谢加代谢变化：伤后机体消耗增加，分解代谢加速。速。4.免疫反应：严重损伤可致机体免疫防御能力下免疫反应：严重损伤可致机体免疫防御能力下降，造成机体对感染的易感性增降，造成机体对感染的易感性增 加。加。病病 理理 生生 理理（三）组织修复三）组织修复（3个阶段）个阶段）炎性反应阶段：炎性反应阶段：肉芽形成阶段肉芽形
6、成阶段 组织塑形阶段组织塑形阶段 创伤愈合的类型创伤愈合的类型一期愈合（原发愈合）一期愈合（原发愈合）边缘整齐、对合良好，缝合后能顺利愈合的伤口。组边缘整齐、对合良好，缝合后能顺利愈合的伤口。组织修复以原来的细胞为主，连接处仅有少量纤维组织。愈织修复以原来的细胞为主，连接处仅有少量纤维组织。愈合后功能良好。合后功能良好。二期愈合（瘢痕愈合）二期愈合（瘢痕愈合）组织缺损较大或曾发生化脓性感染的伤口。组织的修组织缺损较大或曾发生化脓性感染的伤口。组织的修复以纤维组织为主，愈合后功能不良。严重者可有瘢痕挛复以纤维组织为主，愈合后功能不良。严重者可有瘢痕挛缩或增生，影响外观和功能。缩或增生，影响外观和
7、功能。影响损伤愈合的因素影响损伤愈合的因素 局部因素局部因素 细菌感染；细菌感染；创口内异物；创口内异物；血运障碍；血运障碍；伤伤口特点：如创口引流不口特点：如创口引流不 畅或创口位于关节处。畅或创口位于关节处。全身性因素全身性因素 年龄：如老年人血液循环差、合成能力减弱等；年龄：如老年人血液循环差、合成能力减弱等；慢性疾病：如糖慢性疾病：如糖 尿病、结核、肿瘤等；尿病、结核、肿瘤等；营养营养状况：营养素摄入不足、营养不良或肥胖；状况：营养素摄入不足、营养不良或肥胖；药物：药物：大量使用大量使用 抑制细胞增生类抑制细胞增生类(如皮质类固醇如皮质类固醇)药物等；药物等；免疫功能低下。免疫功能低下
8、。临临 床床 表表 现现（一）局部表现（一）局部表现1疼痛：疼痛：在诊断未明时应慎用麻醉止痛药，在诊断未明时应慎用麻醉止痛药，以免漏诊或误诊。以免漏诊或误诊。2.局部肿胀：局部肿胀：为局部出血和（或）炎性渗出为局部出血和（或）炎性渗出所致。所致。3.功能障碍：功能障碍：组织局部结构破坏可直接造成组织局部结构破坏可直接造成功能障碍；局部炎症、疼痛也常使患者运功能障碍；局部炎症、疼痛也常使患者运动受限。动受限。4.伤口或创面：伤口或创面：开放性创伤特有的征像。开放性创伤特有的征像。5.伤口并发症：伤口并发症：出血、感染、裂开。出血、感染、裂开。（二）全身表现（二）全身表现1.体温增高：体温增高：创
9、作出血或组织坏死分解产物吸收创作出血或组织坏死分解产物吸收以及外科术后均可发生。一般在以及外科术后均可发生。一般在38左右。左右。2生命体征变化：生命体征变化：心率心率脉搏脉搏呼吸呼吸。3.其他：其他：可有口渴、尿少、疲惫、失眠、食欲不可有口渴、尿少、疲惫、失眠、食欲不振等，妇女可有月经失调。振等，妇女可有月经失调。（三）并发症（三）并发症1.化脓性感染：化脓性感染：意外发生的任何开放伤均有污染，意外发生的任何开放伤均有污染，若处理不当，极易发生感染。若处理不当，极易发生感染。2.创伤性休克：创伤性休克：主要由于伤后失血失液，而引起主要由于伤后失血失液，而引起低血容量性体克，是重度创伤患者死亡
10、的常见低血容量性体克，是重度创伤患者死亡的常见原因。原因。3多系统器官衰竭：多系统器官衰竭：可继发于重度创伤并发感可继发于重度创伤并发感染或（和）休克后。如成人呼吸窘迫综合征、染或（和）休克后。如成人呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭、应激性溃疡。急性肾功能衰竭、应激性溃疡。辅助检查辅助检查 实验室检查实验室检查 血常规和红细胞比容血常规和红细胞比容尿常规、尿淀粉酶检查尿常规、尿淀粉酶检查血生化检查血生化检查影像学检查影像学检查 X线透视或摄片线透视或摄片CT和和MRI：B型超声检查型超声检查诊断性穿刺诊断性穿刺常用于闭合性损伤的诊断常用于闭合性损伤的诊断处理原则处理原则u全身疗法全身疗法 主要包
11、括积极抗休克、保护器官功能、主要包括积极抗休克、保护器官功能、加强营养支持，对开放性创伤应使用有效的抗生素，加强营养支持，对开放性创伤应使用有效的抗生素，预防继发性感染，并常规注射破伤风抗毒素预防破预防继发性感染，并常规注射破伤风抗毒素预防破伤风等。伤风等。u局部疗法局部疗法 闭合性创伤若无内脏合并伤、出血、血闭合性创伤若无内脏合并伤、出血、血管或神经受压管或神经受压,多不需特殊处理；有骨折脱位，宜多不需特殊处理；有骨折脱位，宜及时复位，并妥善固定，逐步进行功能锻炼；遇颅及时复位，并妥善固定，逐步进行功能锻炼；遇颅内血肿、内脏破裂等，应紧急手术。开放性创伤如内血肿、内脏破裂等，应紧急手术。开放
12、性创伤如果是形成的污染伤口，须尽早清创缝合，以使污染果是形成的污染伤口，须尽早清创缝合，以使污染伤口变为清洁伤口，争取实现一期愈合。伤口变为清洁伤口，争取实现一期愈合。清创术清创术 指在一定时间内利用局部浸润或全身麻指在一定时间内利用局部浸润或全身麻醉方法，通过对一醉方法，通过对一 般性污染伤口的处理使之般性污染伤口的处理使之转变为清洁伤口并争取一期愈合的手术。转变为清洁伤口并争取一期愈合的手术。目的：目的：清除创口内的污染组织，切除失活组清除创口内的污染组织，切除失活组织，除去伤口异物，修复其有功能的组织，织，除去伤口异物，修复其有功能的组织，变污染伤口为清洁伤口，使开放性损伤变为变污染伤口
13、为清洁伤口，使开放性损伤变为闭合性损伤，促使愈合。闭合性损伤，促使愈合。清创时机：清创时机：争取在伤后争取在伤后8小时内清创。小时内清创。清创术清创术步骤步骤清洗去污：冲洗伤口，同时取出浅层可见的清洗去污：冲洗伤口，同时取出浅层可见的异物。异物。麻醉和清创：检查伤口各层组织，清除血块麻醉和清创：检查伤口各层组织，清除血块和异物，切除坏死和已游离的组织，彻底止和异物，切除坏死和已游离的组织，彻底止血。血。缝合和引流：伤口涉及皮肤全层时应予以缝缝合和引流：伤口涉及皮肤全层时应予以缝合。合。包扎：清创后创面用敷料覆盖或加以包扎。包扎：清创后创面用敷料覆盖或加以包扎。u探查术：探查术：对严重损伤、复合
14、性损伤、伴有对严重损伤、复合性损伤、伴有内脏器官损伤或因出血不能控制而出现休内脏器官损伤或因出血不能控制而出现休克的病人，须在积极抗休克的同时做手术克的病人，须在积极抗休克的同时做手术探查。探查。更换敷料法更换敷料法定义：定义：又称换药，是对经过初期治疗的伤又称换药，是对经过初期治疗的伤口（包括手术切口）做进一步处理的总称。口（包括手术切口）做进一步处理的总称。目的：目的：动态观察伤口变化，保持引流通畅，动态观察伤口变化，保持引流通畅，控制局部感染，使肉芽组织健康生长，以控制局部感染，使肉芽组织健康生长，以利于伤口愈合或为植皮作好准备利于伤口愈合或为植皮作好准备换药原则：换药原则：严格遵守无菌
15、操作原则，防止发生医院内严格遵守无菌操作原则，防止发生医院内感染。感染。换药环境和时间：换药环境和时间：晨间护理、进餐、睡眠、晨间护理、进餐、睡眠、探视、手术人员上手术台前不换药探视、手术人员上手术台前不换药换药顺序：换药顺序：先清洁再污染后感染。先清洁再污染后感染。换药次数：换药次数：根据伤口情况和分泌物多少根据伤口情况和分泌物多少换药步骤换药步骤、换药前准备、换药前准备病人准备病人准备换药者准备换药者准备物品准备物品准备、操作、操作去除伤口敷料去除伤口敷料处理伤面处理伤面包扎固定伤口包扎固定伤口、换药后整理、换药后整理不同伤口的处理不同伤口的处理缝合伤口的处理缝合伤口的处理：可23天更换敷
16、料，如污染随时更换。拆线时间：拆线时间：头、面、颈部手术日；四肢手术日；其他部位手术日；减张缝合需日。护理评估护理评估 术前评估术前评估 n健康史及相关因素：包括病人的一般情况、受伤健康史及相关因素：包括病人的一般情况、受伤史、既往史等史、既往史等 n身体状况身体状况 1)局部：受伤处有无青紫、淤斑、肿胀、疼痛局部：受伤处有无青紫、淤斑、肿胀、疼痛及功能障碍；有无伤口，大小、出血情况等。及功能障碍；有无伤口，大小、出血情况等。2）全身：意识及生命体征）全身：意识及生命体征 3）辅助检查：）辅助检查：n心理和社会支持情况心理和社会支持情况术后评估：术后评估：有无伤口出血、感染、挤压综合症等。有无
17、伤口出血、感染、挤压综合症等。常见护理诊断常见护理诊断体液不足：体液不足：体液不足：体液不足：与损伤或失血过多有关与损伤或失血过多有关与损伤或失血过多有关与损伤或失血过多有关疼痛：疼痛：疼痛：疼痛：与损伤导致局部炎症反应或伤口感染有关与损伤导致局部炎症反应或伤口感染有关与损伤导致局部炎症反应或伤口感染有关与损伤导致局部炎症反应或伤口感染有关组织完整性受损：组织完整性受损：组织完整性受损：组织完整性受损：与致伤因子导致皮肤组织结构与致伤因子导致皮肤组织结构与致伤因子导致皮肤组织结构与致伤因子导致皮肤组织结构破坏有关破坏有关破坏有关破坏有关躯体移动障碍：躯体移动障碍：躯体移动障碍：躯体移动障碍：与
18、躯体或肢体受伤、组织结构破与躯体或肢体受伤、组织结构破与躯体或肢体受伤、组织结构破与躯体或肢体受伤、组织结构破坏或疼痛有关坏或疼痛有关坏或疼痛有关坏或疼痛有关潜在并发症：潜在并发症：潜在并发症：潜在并发症：伤口出血、感染、挤压综合征等伤口出血、感染、挤压综合征等伤口出血、感染、挤压综合征等伤口出血、感染、挤压综合征等护理措施护理措施急救急救原则：原则：保存生命第一，恢复功能第二，顾全解保存生命第一，恢复功能第二，顾全解剖完整性第三。剖完整性第三。一、抢救生命一、抢救生命最优先处理的损伤：颈椎损伤、呼最优先处理的损伤：颈椎损伤、呼吸机能减弱、心血管机能不全、严重外出血等。吸机能减弱、心血管机能不
19、全、严重外出血等。二、判断伤情二、判断伤情检查伤情的注意事项检查伤情的注意事项（一）（一）发现危重情况，如窒息、大出血等，必须先发现危重情况，如窒息、大出血等，必须先立即抢救，不应为了检查而贻误抢救时机。立即抢救，不应为了检查而贻误抢救时机。（二）（二）检查步骤应尽量简捷，检查动作要谨慎轻巧，检查步骤应尽量简捷，检查动作要谨慎轻巧，以免加重损伤。以免加重损伤。（三）（三）重视症状明显部位的同时，应仔细寻找比较重视症状明显部位的同时，应仔细寻找比较隐蔽的损伤。例如有肋骨骨折的患者，可能有肝、隐蔽的损伤。例如有肋骨骨折的患者，可能有肝、脾破裂存在。脾破裂存在。（四）（四）有多个病人时，不要忽视不出
20、声的病人。患有多个病人时，不要忽视不出声的病人。患者可能有窒息、休克或昏迷。者可能有窒息、休克或昏迷。（五）（五）一时难以诊断的患者，应在对症处理的过程一时难以诊断的患者，应在对症处理的过程中密切观察，及早诊断。中密切观察，及早诊断。三、呼吸支持三、呼吸支持维持呼吸道通畅维持呼吸道通畅四、迅速有效止血四、迅速有效止血采用止血带止血时，要做明确标采用止血带止血时，要做明确标记、记录开始使用时间、每小时松开一次。记、记录开始使用时间、每小时松开一次。五、循环支持五、循环支持积极抗休克积极抗休克六、严密包扎、封闭体腔伤口六、严密包扎、封闭体腔伤口七、妥善固定骨折、脱位七、妥善固定骨折、脱位四肢骨折应
21、尽快固定，以四肢骨折应尽快固定，以减少出血和疼痛；减少出血和疼痛；八、安全转运病人八、安全转运病人颈椎骨折者切勿转动头颈或抬头；颈椎骨折者切勿转动头颈或抬头；脊椎骨折者，应用硬板搬运。对可疑骨折者应按骨折处脊椎骨折者，应用硬板搬运。对可疑骨折者应按骨折处理。理。护理措施护理措施维持有效循环血量：维持有效循环血量：止血止血体位体位建立静脉输液通道和输液建立静脉输液通道和输液监测生命体征监测生命体征缓解疼痛：缓解疼痛：制动制动体位体位镇静、止痛镇静、止痛护理措施护理措施妥善护理伤口和促进组织修复妥善护理伤口和促进组织修复(1)开放性伤口的护理开放性伤口的护理 术前准备：术前准备：告知清创术的相关知
22、识；告知清创术的相关知识；采取适当的体位；采取适当的体位；准备所需物品；准备所需物品；协协助医师清理伤口。助医师清理伤口。体位和制动：抬高患肢体位和制动：抬高患肢创面观察与处理创面观察与处理肉芽创面的处理：健康的肉芽：健康的肉芽：用等渗盐水或凡士林油纱布覆盖。生长过度的肉芽生长过度的肉芽：用剪刀修平，或用硝酸银烧灼后生理盐水湿敷。肉芽水肿：肉芽水肿：用高渗盐水湿敷。创面脓多、稀：创面脓多、稀：抗菌溶液的纱布湿敷。创面脓稠厚，组织坏死，有臭味者：创面脓稠厚，组织坏死，有臭味者：含氯石灰硼酸溶液（优琐）湿敷。脓肿伤口的处理脓肿伤口的处理保持引流通畅，必要时、碘酊溶液保持引流通畅，必要时、碘酊溶液冲
23、洗脓腔。冲洗脓腔。护理措施护理措施(2)闭合性损伤病人的护理闭合性损伤病人的护理 局部冷或热敷：早期冷敷，小时后热局部冷或热敷：早期冷敷，小时后热敷敷观察全身和局部情况的变化观察全身和局部情况的变化协助病人功能锻炼协助病人功能锻炼 并发症的观察和护理并发症的观察和护理 伤处出血：伤处出血：敷料是否被血液渗透和引流液的性质和量。敷料是否被血液渗透和引流液的性质和量。病人有无面色苍白、肢端温度发凉、脉搏细速病人有无面色苍白、肢端温度发凉、脉搏细速等。等。伤口感染：伤口感染：早期处理：予以局部理疗和应用抗菌药物等。早期处理：予以局部理疗和应用抗菌药物等。若已形成脓肿：则应切开引流。若已形成脓肿：则应
24、切开引流。并发症的观察和护理并发症的观察和护理挤压综合征：挤压综合征：凡肢体受到重物长时间挤压致局部肌缺血、凡肢体受到重物长时间挤压致局部肌缺血、缺氧改变，继而引起肌红蛋白血症、肌红蛋白尿、高血钾缺氧改变，继而引起肌红蛋白血症、肌红蛋白尿、高血钾和急性肾衰竭为特点的全身性改变。和急性肾衰竭为特点的全身性改变。表现：表现：肢体肿胀、压痛、皮温下降、感觉异常、弹性减肢体肿胀、压痛、皮温下降、感觉异常、弹性减退，在退，在24小时内出现茶褐色尿或血尿等。小时内出现茶褐色尿或血尿等。处理：处理：1）早期禁止抬高患肢和对患肢进行按摩和热敷。）早期禁止抬高患肢和对患肢进行按摩和热敷。2）协助医师切开减压，清
25、除坏死组织。）协助医师切开减压，清除坏死组织。3）用碳酸氢钠及利尿剂，防止肌红蛋白阻塞肾小管；对）用碳酸氢钠及利尿剂，防止肌红蛋白阻塞肾小管；对肾衰者行腹膜透析或血液透析治疗。肾衰者行腹膜透析或血液透析治疗。健康教育健康教育宣传安全知识，加强安全防护意识。宣传安全知识，加强安全防护意识。一旦受伤，及时到医院就诊，开放性损伤一旦受伤，及时到医院就诊，开放性损伤时尽早接受清创术并注射破伤风抗毒素。时尽早接受清创术并注射破伤风抗毒素。强调功能锻炼的重要性，督促病人积极进强调功能锻炼的重要性，督促病人积极进行身体各部位的功能锻炼。防止肌萎缩和行身体各部位的功能锻炼。防止肌萎缩和 关节僵硬等并发症的发生
26、。关节僵硬等并发症的发生。第二节第二节 烧伤烧伤烧伤：是指由热力所引起的组织损烧伤：是指由热力所引起的组织损伤的统称。伤的统称。烧伤的致伤原因烧伤的致伤原因热力（热水、蒸汽、火焰）热力（热水、蒸汽、火焰）化学物质（强酸、强碱）化学物质（强酸、强碱）电流电流 放射线放射线三度四分法三度四分法 I烧伤烧伤 浅浅II烧伤烧伤 深深II烧伤烧伤 III烧伤烧伤 烧伤的深度烧伤的深度 烧伤的严重程度烧伤的严重程度（小儿（小儿）轻度烧伤：轻度烧伤：轻度烧伤：轻度烧伤：IIII面积面积面积面积9%9%中度烧伤：中度烧伤：中度烧伤：中度烧伤：IIII面积面积面积面积10%-29%10%-29%（10%10%，
27、无，无，无，无 IIIIII烧伤烧伤烧伤烧伤 ）IIIIII面积不足面积不足面积不足面积不足10%10%（50%50%III 20%III 20%或已有严重并发症或已有严重并发症或已有严重并发症或已有严重并发症（%）烧伤面积烧伤面积.中国新九分法中国新九分法:将人体体表面积将人体体表面积划分为划分为11个个9%,另加会阴区另加会阴区1%,构成构成100%。适用于大面积烧伤的评估。适用于大面积烧伤的评估。.手掌法手掌法 伤员本人五指并拢的手伤员本人五指并拢的手掌面积为体表总面积的掌面积为体表总面积的1%。适用于小面积烧伤的评估或适用于小面积烧伤的评估或作为九分法的补充作为九分法的补充。烧伤的病理
28、生理烧伤的病理生理渗出期：渗出期：伤后伤后伤后伤后48-72h48-72h内内内内分期感染期：分期感染期：72h72h后后后后修复期：修复期：伤后伤后伤后伤后5-85-8天始天始天始天始渗出期渗出期临床表现临床表现部位部位部位部位：以头、脸、颈、手、四肢等暴露和功能部以头、脸、颈、手、四肢等暴露和功能部以头、脸、颈、手、四肢等暴露和功能部以头、脸、颈、手、四肢等暴露和功能部位居多。位居多。位居多。位居多。表现：表现：表现：表现：取决于烧伤的面积和程度，严重烧伤常可取决于烧伤的面积和程度，严重烧伤常可取决于烧伤的面积和程度，严重烧伤常可取决于烧伤的面积和程度，严重烧伤常可危及生命。危及生命。危及
29、生命。危及生命。症状症状症状症状 (1)(1)疼痛：疼痛：疼痛：疼痛：烧伤后病人出现剧烈疼痛。烧伤后病人出现剧烈疼痛。烧伤后病人出现剧烈疼痛。烧伤后病人出现剧烈疼痛。(2)(2)休克：严重烧伤后不久心输出量即有明显下降，休克：严重烧伤后不久心输出量即有明显下降，休克：严重烧伤后不久心输出量即有明显下降，休克：严重烧伤后不久心输出量即有明显下降，表现为面色苍白、呼吸急促、脉搏细数、皮肤湿表现为面色苍白、呼吸急促、脉搏细数、皮肤湿表现为面色苍白、呼吸急促、脉搏细数、皮肤湿表现为面色苍白、呼吸急促、脉搏细数、皮肤湿冷、尿量减少等低血容量性休克的症状。冷、尿量减少等低血容量性休克的症状。冷、尿量减少等
30、低血容量性休克的症状。冷、尿量减少等低血容量性休克的症状。(3)(3)发热：大面积烧伤病人可出现体温升高等反应。发热：大面积烧伤病人可出现体温升高等反应。发热：大面积烧伤病人可出现体温升高等反应。发热：大面积烧伤病人可出现体温升高等反应。I I烧伤（红斑性烧伤）烧伤（红斑性烧伤）烧伤（红斑性烧伤）烧伤（红斑性烧伤）仅伤及表皮浅层，生发层健在，再生能力强。表面红斑状、皮肤干燥无水仅伤及表皮浅层，生发层健在，再生能力强。表面红斑状、皮肤干燥无水仅伤及表皮浅层，生发层健在，再生能力强。表面红斑状、皮肤干燥无水仅伤及表皮浅层，生发层健在，再生能力强。表面红斑状、皮肤干燥无水泡、烧灼感。泡、烧灼感。泡、
31、烧灼感。泡、烧灼感。2-32-3天脱屑愈合，短期内色素沉着，不留瘢痕。天脱屑愈合，短期内色素沉着，不留瘢痕。天脱屑愈合，短期内色素沉着，不留瘢痕。天脱屑愈合，短期内色素沉着，不留瘢痕。浅浅浅浅 IIII烧伤（水疱性烧伤）烧伤（水疱性烧伤）烧伤（水疱性烧伤）烧伤（水疱性烧伤）伤及表皮生发层及真皮乳头层伤及表皮生发层及真皮乳头层伤及表皮生发层及真皮乳头层伤及表皮生发层及真皮乳头层局部红肿明显，大小不一水疱、疱壁薄、基底潮湿局部红肿明显，大小不一水疱、疱壁薄、基底潮湿局部红肿明显，大小不一水疱、疱壁薄、基底潮湿局部红肿明显，大小不一水疱、疱壁薄、基底潮湿 、水肿明显、剧、水肿明显、剧、水肿明显、剧、
32、水肿明显、剧 痛痛痛痛 。2 2周愈合，不留瘢痕，可有色素沉着。周愈合，不留瘢痕，可有色素沉着。周愈合，不留瘢痕，可有色素沉着。周愈合，不留瘢痕，可有色素沉着。深深深深IIII烧伤（水疱性烧伤）烧伤（水疱性烧伤）烧伤（水疱性烧伤）烧伤（水疱性烧伤）伤及真皮深层伤及真皮深层伤及真皮深层伤及真皮深层创面水疱较小、泡壁厚、去皮后基底红白相间，可见网状血管栓塞。创面水疱较小、泡壁厚、去皮后基底红白相间，可见网状血管栓塞。创面水疱较小、泡壁厚、去皮后基底红白相间，可见网状血管栓塞。创面水疱较小、泡壁厚、去皮后基底红白相间，可见网状血管栓塞。感觉迟钝、有拔毛痛。感觉迟钝、有拔毛痛。感觉迟钝、有拔毛痛。感觉
33、迟钝、有拔毛痛。3-43-4周痊愈，留有瘢痕周痊愈，留有瘢痕周痊愈，留有瘢痕周痊愈，留有瘢痕IIIIII烧伤（焦痂性烧伤）烧伤（焦痂性烧伤）烧伤（焦痂性烧伤）烧伤（焦痂性烧伤）伤及皮肤全层、甚至达肌肉伤及皮肤全层、甚至达肌肉伤及皮肤全层、甚至达肌肉伤及皮肤全层、甚至达肌肉/骨骼层骨骼层骨骼层骨骼层皮肤干燥、坚硬如皮革，无水疱。腊白、焦黄、炭化成焦痂。感觉消失皮肤干燥、坚硬如皮革，无水疱。腊白、焦黄、炭化成焦痂。感觉消失皮肤干燥、坚硬如皮革，无水疱。腊白、焦黄、炭化成焦痂。感觉消失皮肤干燥、坚硬如皮革，无水疱。腊白、焦黄、炭化成焦痂。感觉消失 必须植皮而愈合，愈合后疤痕增生。必须植皮而愈合，愈合
34、后疤痕增生。必须植皮而愈合，愈合后疤痕增生。必须植皮而愈合，愈合后疤痕增生。（四）吸入性损伤（四）吸入性损伤*吸入火焰、蒸汽、浓烟等致吸入火焰、蒸汽、浓烟等致*燃烧现场相对封闭燃烧现场相对封闭*口鼻周围、面、颈部有深度口鼻周围、面、颈部有深度烧伤表现烧伤表现*呼吸道刺激症状：声哑呼吸道刺激症状：声哑 呼吸困难、哮鸣音、咳炭末呼吸困难、哮鸣音、咳炭末样痰，易发生窒息。样痰，易发生窒息。（一）现场急救（一）现场急救、迅速脱离致热源迅速脱离致热源火烧伤火烧伤水烫伤水烫伤化学烧伤化学烧伤奔跑、喊叫和用双手扑打火焰？奔跑、喊叫和用双手扑打火焰？、抢救生命、抢救生命首先处理窒息、心跳骤停、大出血、开首先处
35、理窒息、心跳骤停、大出血、开放性气胸等危急情况。保持呼吸道通畅：放性气胸等危急情况。保持呼吸道通畅：必要时气管插管必要时气管插管/切开。切开。、预防休克、预防休克现场输液、口服现场输液、口服含盐含盐饮料、镇静止痛。饮料、镇静止痛。、保护创面、保护创面 手、足部烧伤可用冷水或冰水浸泡手、足部烧伤可用冷水或冰水浸泡05l 小时，有助减轻疼痛和损伤程度；小时，有助减轻疼痛和损伤程度；无菌敷料或干净床单覆盖。无菌敷料或干净床单覆盖。、尽快转送、尽快转送（二）液体疗法（二）液体疗法、早期补液方案、早期补液方案伤后第一个伤后第一个24小时体重（小时体重（kg）（、）面积（）面积（）1.5ml（小儿（小儿1
36、.8ml，婴儿为婴儿为2ml）+2000ml小儿每天需水量按年龄或体重计算：小儿每天需水量按年龄或体重计算：0-1岁岁 120-160ml/kg1-3岁岁100-140ml/kg4-9岁岁70-110ml/kg 10-14岁岁50-90ml/kg伤后伤后8小时：小时：输总量的一半输总量的一半伤后第二个伤后第二个24小时输液总量：小时输液总量：伤后第一个伤后第一个24小时的一半小时的一半+生理要量生理要量、液体种类、液体种类 晶：胶晶：胶 为为 1:0.5（特重烧伤（特重烧伤1：1）晶体：平衡盐溶液、生理盐水晶体：平衡盐溶液、生理盐水 胶体：胶体：血浆、白蛋白、全血血浆、白蛋白、全血 血浆代用品
37、等血浆代用品等 生理需要量：生理需要量：5%GS或或10%GS（三）创面的处理（三）创面的处理、创面的早期处理、创面的早期处理无菌条件下尽早进行清创，修剪毛发指无菌条件下尽早进行清创，修剪毛发指甲。灭菌水冲洗。甲。灭菌水冲洗。、包扎疗法的护理包扎疗法的护理（适用于四肢（适用于四肢I、II烧伤）烧伤）（1）抬高肢体）抬高肢体（2）观察肢端血循环）观察肢端血循环（3）保持敷料干燥）保持敷料干燥、暴露疗法暴露疗法（适用于（适用于III烧伤、特殊部位烧伤、特殊部位及特殊感染的创面、大面积创面）及特殊感染的创面、大面积创面）保持室内合适的温（保持室内合适的温（28-32）、湿度）、湿度(70%)保持创面
38、的干燥保持创面的干燥约束肢体约束肢体定时翻身，定时翻身，1次次/4-6小时小时、去痂、植皮、去痂、植皮去痂去痂主要用于主要用于III度烧伤病人度烧伤病人切痂：切除烧伤组织达深筋膜切痂：切除烧伤组织达深筋膜削痂：削除坏死组织至健康组织平面削痂：削除坏死组织至健康组织平面 植皮植皮 来源：自体皮来源：自体皮/异体皮异体皮 、防止创面感染、防止创面感染充分暴露创面并加强无菌管理，及充分暴露创面并加强无菌管理，及时清除脓液及坏死组织。根据细菌培时清除脓液及坏死组织。根据细菌培养和药敏试验选择外用药物。养和药敏试验选择外用药物。治疗原则治疗原则早期及时输液，维持呼吸道通畅，积极纠早期及时输液，维持呼吸道
39、通畅，积极纠正低血容量休克。正低血容量休克。深度烧伤组织是全身性感染的来源，应早深度烧伤组织是全身性感染的来源，应早期切除，自、异体皮移植覆盖。期切除，自、异体皮移植覆盖。及时纠正休克，控制感染同时，维护重要及时纠正休克，控制感染同时，维护重要器官功能，防治多系统器官功能衰竭。器官功能，防治多系统器官功能衰竭。重视形态、功能的恢复。重视形态、功能的恢复。护理护理护理评估护理评估（一）健康史（一）健康史1.受伤史受伤史 原因（热源）、时间、现场、有无合并原因（热源）、时间、现场、有无合并伤等伤等2.伤情伤情呼吸功能评估呼吸功能评估血容量评估血容量评估烧伤面积和深度烧伤面积和深度伤情分类伤情分类（
40、二）身体状况（二）身体状况（三）心理社会状况（三）心理社会状况认知程度认知程度心理承受程度心理承受程度家属心理状态家属心理状态常见护理诊断问题常见护理诊断问题1 1有窒息的危险与头面部、呼吸道或胸部等部位烧有窒息的危险与头面部、呼吸道或胸部等部位烧有窒息的危险与头面部、呼吸道或胸部等部位烧有窒息的危险与头面部、呼吸道或胸部等部位烧伤有关。伤有关。伤有关。伤有关。2 2体液不足与烧伤后大量体液自创面丢失、血容量体液不足与烧伤后大量体液自创面丢失、血容量体液不足与烧伤后大量体液自创面丢失、血容量体液不足与烧伤后大量体液自创面丢失、血容量减少有关。减少有关。减少有关。减少有关。3 3皮肤完整性受损皮
41、肤完整性受损皮肤完整性受损皮肤完整性受损 与烧伤导致组织破坏有关。与烧伤导致组织破坏有关。与烧伤导致组织破坏有关。与烧伤导致组织破坏有关。4 4自我形象紊乱与烧伤后毁容、肢体残障及功能障自我形象紊乱与烧伤后毁容、肢体残障及功能障自我形象紊乱与烧伤后毁容、肢体残障及功能障自我形象紊乱与烧伤后毁容、肢体残障及功能障碍有关。碍有关。碍有关。碍有关。5 5营养失调：低于机体需要量与烧伤后机体处于高营养失调：低于机体需要量与烧伤后机体处于高营养失调：低于机体需要量与烧伤后机体处于高营养失调：低于机体需要量与烧伤后机体处于高分解状态和摄人不足有关。分解状态和摄人不足有关。分解状态和摄人不足有关。分解状态和
42、摄人不足有关。6 6潜在并发症：感染、应激性溃疡。潜在并发症：感染、应激性溃疡。潜在并发症：感染、应激性溃疡。潜在并发症：感染、应激性溃疡。护理措施护理措施维持有效呼吸维持有效呼吸 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 及时清除口鼻和呼吸道分泌物及时清除口鼻和呼吸道分泌物促进分泌物排出促进分泌物排出加强观察：做好气管切开或气管插管的加强观察：做好气管切开或气管插管的准备。准备。吸氧吸氧 气管插管或气管切开术后护理气管插管或气管切开术后护理严格无菌操作，正确进行气管内吸引。严格无菌操作，正确进行气管内吸引。给予蒸气吸入、雾化吸入含有抗菌药物、给予蒸气吸入、雾化吸入含有抗菌药物、糜蛋白酶的液体，保持呼吸道
43、湿润，以控糜蛋白酶的液体，保持呼吸道湿润，以控 制呼吸道炎症及稀释痰液。制呼吸道炎症及稀释痰液。呼吸机辅助呼吸的护理呼吸机辅助呼吸的护理 定时吸痰：吸痰前，给高浓度氧或纯氧吸人，每次吸痰不定时吸痰：吸痰前，给高浓度氧或纯氧吸人，每次吸痰不超过超过15秒；吸秒；吸 痰过程中，若痰过程中，若SPO2一时不能上升，可予间一时不能上升，可予间断吸氧、吸痰。断吸氧、吸痰。充分湿化气道：及时补充湿化器内的水。充分湿化气道：及时补充湿化器内的水。观察生命体征：若病人呼吸频率增快，节律不整、呼吸困观察生命体征：若病人呼吸频率增快，节律不整、呼吸困难、氧饱和度和动脉血氧难、氧饱和度和动脉血氧 分压下降时应及时报
44、告医生并分压下降时应及时报告医生并协助查找原因和处理。协助查找原因和处理。加强呼吸机管道的管理：严格呼吸机管道的清洗和消毒；加强呼吸机管道的管理：严格呼吸机管道的清洗和消毒；及时检查管道内有无积液及时检查管道内有无积液 影响通气。熟练掌握呼吸机的影响通气。熟练掌握呼吸机的各功能部件、报警指示和病人的呼吸模式。各功能部件、报警指示和病人的呼吸模式。加强脱机后病情的观察：脱机后，继续给予病人吸氧，并加强脱机后病情的观察：脱机后，继续给予病人吸氧，并加强对生命体征的观察。加强对生命体征的观察。补充液体、维持有效循环补充液体、维持有效循环 迅速建立迅速建立23条能快速输液的静脉通道条能快速输液的静脉通
45、道合理安排输液种类和速度合理安排输液种类和速度观察液体复苏效果观察液体复苏效果、观察指标：尿量、观察指标：尿量/小时小时 成人：成人：30ml/小时小时 儿童：儿童：20ml/小时小时 婴幼儿：婴幼儿：10ml/小时小时液体疗法有效的指标液体疗法有效的指标:神志清醒神志清醒 收缩压收缩压90-100mmHg 脉率脉率100次次/分（小儿分（小儿 10次次/分）分）CVP 6-12cmH2O成人尿量成人尿量30-50ml/h （儿童（儿童20-50ml/h，1ml/kg/h）血清电解质水平正常血清电解质水平正常 伤员无恶心、呕吐、腹胀、腹痛等伤员无恶心、呕吐、腹胀、腹痛等 加强创面护理，促进愈合
46、加强创面护理，促进愈合 抬高肢体：保持关节各部位功能位抬高肢体：保持关节各部位功能位保持敷料清洁和干燥：保持敷料清洁和干燥：适当约束肢体：适当约束肢体：定时翻身：定时翻身：用药护理用药护理:病室温度：控制在病室温度：控制在28320C，相对湿度，相对湿度50%60。特殊部位烧伤护理特殊部位烧伤护理）吸入性损伤）吸入性损伤 床旁备急救床旁备急救床旁备急救床旁备急救 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 及时吸氧及时吸氧及时吸氧及时吸氧 密切观察，积极预防肺部感染密切观察，积极预防肺部感染密切观察，积极预防肺部感染密切观察，积极预防肺部感染）头颈部烧伤）头颈部烧伤暴露疗法暴露疗
47、法暴露疗法暴露疗法）会阴部烧伤）会阴部烧伤避免大小便污染避免大小便污染避免大小便污染避免大小便污染心理护理心理护理营养支持营养支持防治感染的护理防治感染的护理一般护理：一般护理：一般护理：一般护理：做好降温、保持呼吸道通畅及其他基础护理工作密切观察病情变化：密切观察病情变化：密切观察病情变化：密切观察病情变化：早期发现烧伤脓毒症合理应用抗生素：合理应用抗生素：合理应用抗生素：合理应用抗生素：根据细菌培养和药敏试验加强营养、纠正水、电解质紊乱、维护器官功能加强营养、纠正水、电解质紊乱、维护器官功能加强营养、纠正水、电解质紊乱、维护器官功能加强营养、纠正水、电解质紊乱、维护器官功能做好消毒隔离工作
48、做好消毒隔离工作做好消毒隔离工作做好消毒隔离工作严格无菌原则，加强各种治疗性导管的护理严格无菌原则，加强各种治疗性导管的护理严格无菌原则，加强各种治疗性导管的护理严格无菌原则，加强各种治疗性导管的护理康复的护理康复的护理（1）维持功能体位；）维持功能体位；（2）鼓励患者进行肢体及关节活动；）鼓励患者进行肢体及关节活动；（3）早期下床活动；）早期下床活动；（4）防止紫外线照射；）防止紫外线照射；（5）保证营养素摄入；）保证营养素摄入；咬伤病人的护理咬伤病人的护理咬伤因素咬伤因素：最常见是毒蛇和犬咬伤。最常见是毒蛇和犬咬伤。目前，已知我国有蛇类目前，已知我国有蛇类173种种,其中其中毒蛇毒蛇50余
49、种余种,而危害较大且能致人死亡而危害较大且能致人死亡的毒蛇主要有的毒蛇主要有10种。种。(金环蛇金环蛇,银环蛇银环蛇,海蛇海蛇,蝰蛇蝰蛇,尖吻蝮蛇尖吻蝮蛇,烙铁头烙铁头,竹叶青竹叶青,蝮蝮蛇蛇,眼镜蛇眼镜蛇,眼镜王蛇眼镜王蛇)。毒蛇的分类毒蛇的分类神经毒神经毒(风毒风毒)金环蛇金环蛇,银环蛇银环蛇,海蛇。海蛇。血循毒血循毒(火毒火毒)蝰蛇蝰蛇,五步蛇五步蛇,烙铁头烙铁头,竹叶青。竹叶青。混合毒混合毒(风火毒风火毒)眼镜蛇眼镜蛇,眼镜王蛇眼镜王蛇,蝮蛇。蝮蛇。神经毒蛇 金环蛇 银环蛇 海蛇血循毒蛇 蝰蛇 尖吻蝮蛇 烙铁头 竹叶青混合毒蛇 蝮蛇（白眉蝮 原矛头蝮）眼镜蛇 眼镜王蛇蛇毒的一般理化性质
50、及有毒成分蛇毒的一般理化性质及有毒成分（一）蛇毒的一般理化性质（一）蛇毒的一般理化性质 蛇毒是一种复杂的蛋白质混合物，含多蛇毒是一种复杂的蛋白质混合物，含多种毒蛋白。新鲜蛇毒呈弱酸性种毒蛋白。新鲜蛇毒呈弱酸性,腥苦味腥苦味,与空与空气接触易生泡沫。在常温下气接触易生泡沫。在常温下24小时变性小时变性,冰冰箱内保存箱内保存15-30日毒性不变日毒性不变,加热加热65。C以上以上容易破坏。干燥蛇毒保持原毒力容易破坏。干燥蛇毒保持原毒力25年以上。年以上。凡能使蛋白质沉淀、变性的酸、碱、氧化凡能使蛋白质沉淀、变性的酸、碱、氧化剂、还原剂、消化酶及重金属盐均能破坏剂、还原剂、消化酶及重金属盐均能破坏蛇