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1、第二章第二章 健康资料与护理诊断健康资料与护理诊断 主讲：袁小宁主讲：袁小宁 第一节第一节 健康资料的类型与来源健康资料的类型与来源 健康资料不仅包括患者的身体健康状况，而健康资料不仅包括患者的身体健康状况，而且还包括心理、社会健康状况；也包括患者的主且还包括心理、社会健康状况；也包括患者的主观资料和客观资料。观资料和客观资料。一、一、健康资料的来源：病人、知情者、目击健康资料的来源：病人、知情者、目击者、其他医务人员、既往健康记录、实验者、其他医务人员、既往健康记录、实验室及其他评估结果六个方面。室及其他评估结果六个方面。直接来源：主要是患者。直接来源：主要是患者。直接资料是作出护理直接资料
2、是作出护理诊断和制定护理计划的主要依据。诊断和制定护理计划的主要依据。知情人知情人其他医务人员其他医务人员既往健康记录既往健康记录实验室报告实验室报告间接来源间接来源 二、健康资料的类型二、健康资料的类型 资料按来源和时间不同分别分为主观资资料按来源和时间不同分别分为主观资料、客观资料和现时资料、既往资料。以料、客观资料和现时资料、既往资料。以前者分类使用最多。前者分类使用最多。主观资料：主观资料：是被评估者身心两方面的主观感觉或自身体是被评估者身心两方面的主观感觉或自身体验。如：心慌、头痛，甚至声称验。如：心慌、头痛，甚至声称“我要完了！我要完了！”等。此资料是形成护理诊断的重要线索和依据，
3、等。此资料是形成护理诊断的重要线索和依据，具有主观性的特点。必须通过交谈而获得。具有主观性的特点。必须通过交谈而获得。客观资料：客观资料：如：血压、体温、脉搏、肝脾肿大、心脏杂如：血压、体温、脉搏、肝脾肿大、心脏杂音等。此资料也是形成护理诊断的重要依据，是音等。此资料也是形成护理诊断的重要依据，是客观存在的事实，具有客观性的特点，必须通过客观存在的事实，具有客观性的特点，必须通过体检而获得。体检而获得。现时资料：现时资料：是被评估者目前健康状况，如疾病的演是被评估者目前健康状况，如疾病的演变过程、现在的体温、脉搏、血压、呼吸变过程、现在的体温、脉搏、血压、呼吸等。等。既往资料：既往资料：是被评
4、估者本次就诊之前的健康状况资料，是被评估者本次就诊之前的健康状况资料，包括既往健康史、治疗史、过敏史等。如包括既往健康史、治疗史、过敏史等。如“1周周前我曾感冒，体温持续超过前我曾感冒，体温持续超过392天，咳嗽、咳天，咳嗽、咳黄痰，经服用退烧片、静滴青霉素而痊愈等黄痰，经服用退烧片、静滴青霉素而痊愈等”。一、健康史一、健康史 健康史是指被评估者过去即现在的健康状健康史是指被评估者过去即现在的健康状况。是提出护理诊断、制定护理计划、进行有况。是提出护理诊断、制定护理计划、进行有效的护理评价的重要依据，包括：效的护理评价的重要依据，包括：第二节第二节 健康资料的内容健康资料的内容 一般项目：一般
5、项目：姓名、性别、年龄、籍贯、姓名、性别、年龄、籍贯、民族、婚姻、通讯地址、职业、入院日期、民族、婚姻、通讯地址、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度。记录日期、病史陈述者、可靠程度。主诉主诉 ：患者感觉最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也患者感觉最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是此次就诊的主要原因，及其持续的时间。就是此次就诊的主要原因，及其持续的时间。其特点：其特点：简明扼要，一般简明扼要，一般2121个字。个字。症状应按先后顺序排列。症状应按先后顺序排列。不能用医生的诊断用语。不能用医生的诊断用语。咽痛、高咽痛、高热2 2天天活活动后心悸气短后心悸气短2 2年，下肢水年，
6、下肢水肿2 2周周多多饮、多尿、多食伴消瘦、多尿、多食伴消瘦1 1年年确确诊急性白血病半年，入院行化急性白血病半年，入院行化疗发现胆囊胆囊结石石1 1年，入院行手年，入院行手术治治疗举例例v如：如：“多食、多饮、多尿多食、多饮、多尿1 1年。年。”（）v “糖尿病史糖尿病史1 1年。年。”（）v“慢性咳嗽、咳痰、气喘慢性咳嗽、咳痰、气喘1010年。年。”（）“慢性支气管炎病史慢性支气管炎病史1010年。年。”（）现病史：包括：现病史：包括：1、起病情况：、起病情况：起病时间：起病时间：病因与诱因：病因与诱因：发病缓急：发病缓急：例如：腹痛伴呕吐病人，问例如：腹痛伴呕吐病人，问“你在患病前吃了不
7、卫你在患病前吃了不卫生的东西吗生的东西吗?”；诱因一般指气候变化、环境改变、；诱因一般指气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等，例如：如高血压病人饮酒、情绪、起居饮食失调等，例如：如高血压病人饮酒、情绪激动后突然出现头痛、呕吐、昏迷、肢体运动情绪激动后突然出现头痛、呕吐、昏迷、肢体运动障碍等，则脑出血的可能性很大。障碍等，则脑出血的可能性很大。2、主要症状的特点：部位、放射区域、性质、主要症状的特点：部位、放射区域、性质、发作频度、持续时间、强度、加重或缓解的因素。发作频度、持续时间、强度、加重或缓解的因素。3、病情的发展与演变：、病情的发展与演变：4、伴随症状：、伴随症状：以腹痛以腹痛为例
8、：例：中上腹痛多中上腹痛多为胃、十二指胃、十二指肠或胰腺疾病；或胰腺疾病；右下腹痛右下腹痛为阑尾炎或附件疾病；尾炎或附件疾病；右上腹痛右上腹痛为胆囊炎；胆囊炎；全腹痛可能全腹痛可能为急性腹膜炎等。急性腹膜炎等。中中上上腹腹剧烈烈刀刀割割样痛痛、烧灼灼样痛痛多多为胃胃、十十二二指指肠溃疡穿孔；穿孔；中中上上腹腹持持续性性剧痛痛或或阵发性性加加剧多多为急急性胃炎或胰腺炎；性胃炎或胰腺炎；胆石症或泌尿系胆石症或泌尿系结石常石常为阵发性性绞痛。痛。例如：询问例如：询问你到过哪些医院看病你到过哪些医院看病?、医生诊断是医生诊断是什么什么?、治疗过吗治疗过吗?、用了哪些药，你知道剂用了哪些药，你知道剂量吗
9、量吗?、治疗了多久治疗了多久?、有效果吗有效果吗?等等。等等。5、诊治经过：、诊治经过：6、病后一般情况：、病后一般情况：精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便等情况。等情况。既往史：包括既往的健康状况和曾患的疾病，既往史：包括既往的健康状况和曾患的疾病，特别是与现病有密切关系的疾病，如各种传染病、特别是与现病有密切关系的疾病，如各种传染病、外伤史、手术史、预防接种史、过敏史等。外伤史、手术史、预防接种史、过敏史等。个人史：包括个人史：包括 1、社会经历：、社会经历：2、习惯与嗜好：、习惯与嗜好：3、劳动、职业与毒物接触史；、劳动、职业与毒物接触史；4、有
10、无不洁性交史及吸毒史；、有无不洁性交史及吸毒史；5、重大精神创伤史。、重大精神创伤史。月经月经史史 ：记录格式：记录格式 行行经期经期(天天)初潮初潮 （LMPLMP）末次月经时间）末次月经时间(闭经年龄闭经年龄)月经周期月经周期(天天)v婚姻史：婚姻史：v 询问患者婚否、结婚年龄、配偶的健康状况、询问患者婚否、结婚年龄、配偶的健康状况、性生活情况、夫妻关系等。性生活情况、夫妻关系等。生育史：生育史：人工人工和自然流产次数，有无死产、手术产、产褥热；和自然流产次数，有无死产、手术产、产褥热；计划生育状况：避孕措施计划生育状况：避孕措施(安全期、避孕药、避孕安全期、避孕药、避孕环、子宫帽、阴茎套
11、等环、子宫帽、阴茎套等)家族史：家族史：（十）心理社会资料：（十）心理社会资料：1 1、心理状态：、心理状态：2 2、家庭情况：、家庭情况：3 3、社会关系：、社会关系：二、戈登（二、戈登（Gordon）功能形态系统回顾）功能形态系统回顾 健康感知与健康管理：遵医、药物成瘾健康感知与健康管理：遵医、药物成瘾 营养与代谢：饮食、水、吞咽营养与代谢：饮食、水、吞咽 排泄：大小便、引流排泄：大小便、引流 活动与运动：沐浴、穿衣、走动活动与运动：沐浴、穿衣、走动 睡眠与休息：午睡、辅助睡眠睡眠与休息：午睡、辅助睡眠 认知与感知：疼痛、视力、记忆力认知与感知：疼痛、视力、记忆力 自我概念：对自我看法、情
12、绪自我概念：对自我看法、情绪 角色与关系：就业、社交、经济角色与关系：就业、社交、经济 性与生殖：性生活、月经、生育性与生殖：性生活、月经、生育 压力与应对：生活事件、压力、家庭应对压力与应对：生活事件、压力、家庭应对 价值与信念：宗教信仰价值与信念：宗教信仰 思考题思考题v1 1、健康评估有哪些内容。、健康评估有哪些内容。v2 2、解释主诉，如何收集现病史？、解释主诉，如何收集现病史？v3 3、选择题：选择一个最佳答案、选择题：选择一个最佳答案v属于既往史内容的是（属于既往史内容的是（）vA A、目前健康状况、目前健康状况 B B、社会经历、社会经历 C C、烟酒、烟酒嗜好嗜好vD D、疫区
13、接触史、疫区接触史 E E、曾患疾病的时间及诊治、曾患疾病的时间及诊治情况情况v下列不属于健康史的是（下列不属于健康史的是（）vA A、主诉、主诉 B B、日常生活形态、日常生活形态 C C、既往史、既往史vD D、心理社会资料、心理社会资料 E E、身体评估、身体评估 学习要点学习要点 1、掌握护理诊断的组成和陈述方法。、掌握护理诊断的组成和陈述方法。2、熟悉常用的护理诊断。、熟悉常用的护理诊断。教学内容教学内容第三节第三节 护理诊断护理诊断 护理诊断护理诊断是关于个人、家庭或社区对现存的是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题的一种临床判断。是护理程序或潜在的健康问题的一种临床判断。
14、是护理程序的核心部分，它既是评估的基础，又是计划、实的核心部分，它既是评估的基础，又是计划、实施、评价的基础。施、评价的基础。一、护理诊断的组成一、护理诊断的组成 NANDA将护理诊断分为将护理诊断分为现存的、有危险的、现存的、有危险的、健康的、可能的和综合的健康的、可能的和综合的护理诊断护理诊断5种类型。种类型。NANDA NANDA将护理诊断分为将护理诊断分为现存的、有危险的、现存的、有危险的、健康的、可能的和综合的健康的、可能的和综合的护理诊断护理诊断5 5种类型。种类型。现存的护理诊断现存的护理诊断 现存的护理诊断由现存的护理诊断由名称、定义、诊断依据及名称、定义、诊断依据及相关因素相
15、关因素4个部分组成。个部分组成。1、名称：名称：如吞咽困难、体温过高、气体交换受如吞咽困难、体温过高、气体交换受损、焦虑等。损、焦虑等。2 2、定义：定义：如体温过高的定义是个体处于体温高如体温过高的定义是个体处于体温高于正常的状态；吞咽困难，是个体经口向胃主动于正常的状态；吞咽困难，是个体经口向胃主动运送液体、固体的能力降低的状态。运送液体、固体的能力降低的状态。3 3、诊断依据：诊断依据：是支持护理诊断的症状、体征。是支持护理诊断的症状、体征。有主要依据和次要依据。有主要依据和次要依据。主观（要）资料主观（要）资料 客观（次要）资料客观（次要）资料 头痛头痛 体温体温39.5 口咽疼痛口咽
16、疼痛 口腔内有食物潴留口腔内有食物潴留 进食呛咳进食呛咳 线胸部有食管肿瘤线胸部有食管肿瘤主观依据与客观依据主观依据与客观依据 4 4、相关因素：是指促成护理诊断成立的原因或情、相关因素：是指促成护理诊断成立的原因或情境。常见有四种：境。常见有四种：病理生理学因素：病理生理学因素：心理因素：心理因素：治疗因素：治疗因素：情境因素：情境因素：有危险的护理诊断有危险的护理诊断 如如“有褥疮的危险有褥疮的危险”，与皮肤长期受压有关；，与皮肤长期受压有关；“有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险”，与皮肤水肿有关；，与皮肤水肿有关；咯血患者，咯血患者，“有窒息的危险有窒息的危险”。有危险的护理诊
17、。有危险的护理诊断由断由名称、定义和危险因素名称、定义和危险因素3部分组成。部分组成。健康的护理诊断：是个人、家庭或社区健康的护理诊断：是个人、家庭或社区从特定健康水平向更健康水平从特定健康水平向更健康水平发展的描述。发展的描述。如如“母乳喂养有效母乳喂养有效”等。等。二、护理诊断的陈述二、护理诊断的陈述 分为分为三部陈述、两部陈述和一部陈述。三部陈述、两部陈述和一部陈述。三部陈述：多采用三部陈述：多采用PESPES方式描述。即方式描述。即P P（problemproblem）为问题，是陈述的第一部分；）为问题，是陈述的第一部分；E E（etiologyetiology）为原因，是陈述的第二部
18、分；）为原因，是陈述的第二部分；S S（symptoms and signssymptoms and signs）为症状与体征。）为症状与体征。体温过高体温过高：P 病人体温高达病人体温高达39以上以上 S 与细菌感染引起体温调节障碍有关与细菌感染引起体温调节障碍有关E三部陈述法三部陈述法 两部陈述：多采用两部陈述：多采用PE方式描述。即方式描述。即P（problem）为问题，是陈述的第一部分；）为问题，是陈述的第一部分；E（etiology）为原因，是陈述的第二部分。两）为原因，是陈述的第二部分。两部之间常用部之间常用“与与有关有关”来连接。来连接。有受伤的危险有受伤的危险（P）：）：与视力
19、障碍有关与视力障碍有关（E）；）；有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险（P）：）：与皮肤水肿有关与皮肤水肿有关（E）。）。两部陈述法两部陈述法 一部陈述：只有问题（一部陈述：只有问题（P），多用于健），多用于健康护理诊断。如强暴创伤综合征，防卫性康护理诊断。如强暴创伤综合征，防卫性应对等。应对等。使用护理诊断时的使用护理诊断时的注意事项注意事项 1、不能将护理诊断的名称作为症状来理解，也、不能将护理诊断的名称作为症状来理解，也不能将某些症状当作护理诊断的名称。不能将某些症状当作护理诊断的名称。2、书写护理诊断时应使用恰当的术语。、书写护理诊断时应使用恰当的术语。3、护理诊断时不要将护理
20、诊断的相关因素与诊、护理诊断时不要将护理诊断的相关因素与诊断依据混淆。断依据混淆。4、知识缺乏的护理诊断，其陈述方式是、知识缺乏的护理诊断，其陈述方式是“知识缺知识缺乏：缺乏乏：缺乏方面的知识方面的知识”。三、合作性问题三、合作性问题 合作性问题是指病人潜在的并发症，需医生合作性问题是指病人潜在的并发症，需医生和护士共同解决的问题，不属于护理诊断。如消和护士共同解决的问题，不属于护理诊断。如消化性溃疡病人的化性溃疡病人的“上消化道出血、急性穿孔上消化道出血、急性穿孔”，急性心肌梗死的急性心肌梗死的“心律失常心律失常”等。等。四、护理诊断的步骤四、护理诊断的步骤 护理诊断的过程一般包括收集、分析
21、、护理诊断的过程一般包括收集、分析、整理资料和选择护理诊断整理资料和选择护理诊断4个步骤。个步骤。五、常用的护理诊断五、常用的护理诊断 如肺炎病人可有如肺炎病人可有“气体交换受损气体交换受损”，肺气肿，肺气肿病人可有病人可有“低效性呼吸型态低效性呼吸型态”；心血管疾病患者；心血管疾病患者常有常有“活动无耐力活动无耐力”，而肺结核、肝硬化病人则，而肺结核、肝硬化病人则有有“疲乏疲乏”等。这些问题，如果我们不结合病人等。这些问题，如果我们不结合病人的具体表现来加以分析，就容易混淆。如：的具体表现来加以分析，就容易混淆。如：护理诊断护理诊断 定义定义 主要依主要依据据 低效性呼吸型态低效性呼吸型态
22、个体的吸气和呼气处于不能个体的吸气和呼气处于不能 呼吸困难、急促表浅呼吸困难、急促表浅 使肺充分的扩张与排空状态。使肺充分的扩张与排空状态。呼吸运动改变。呼吸运动改变。气体交换受损气体交换受损 个体处于肺泡和毛细血管之间个体处于肺泡和毛细血管之间 血气分析结果异常、血气分析结果异常、PaO2PaO2 的气体交换降低。的气体交换降低。PaCO2PaCO2，氧饱和度，氧饱和度。活动无耐力活动无耐力 个体进行日常活动和所希望的个体进行日常活动和所希望的 活动后心慌、气促、脉搏、活动后心慌、气促、脉搏、活动时生理耐受能力降低。活动时生理耐受能力降低。心率改变、血压变化。心率改变、血压变化。疲乏疲乏 个
23、体处于一种持续的精疲力竭个体处于一种持续的精疲力竭 主诉有持续的精疲力竭。主诉有持续的精疲力竭。以及体力与脑力活动能力下降。以及体力与脑力活动能力下降。体液不足体液不足 个体处于血管、细胞或细胞间个体处于血管、细胞或细胞间 体液的排出量大于摄入量。体液的排出量大于摄入量。的状态。的状态。组织灌注量改变组织灌注量改变 个体处于因毛细血管的血流量个体处于因毛细血管的血流量 皮肤苍白、发绀、湿冷、皮肤苍白、发绀、湿冷、减少，导致组织细胞的含氧量减少，导致组织细胞的含氧量 降低。降低。1、解释护理诊断。、解释护理诊断。2、简述现存的护理诊断的组成。、简述现存的护理诊断的组成。3、简述护理诊断三部陈述格式，并举例说明。、简述护理诊断三部陈述格式，并举例说明。4、熟记常见的一些护理诊断。、熟记常见的一些护理诊断。思考题思考题