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1、中西医结合治疗糖尿病 足的最新研究进展糖尿病足的定义及发病机制糖尿病足（diabetic foot，DF）是指发生于糖尿病患者，与局部神经异常及下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和深层组织坏死、肢端坏疽等病变总称。糖尿病足是一组足部病变的综合征，不是单一症状。它应当具备几个要素：第一是糖尿病患者，第二是应当有足部组织营养障碍（溃疡或坏疽），第三是伴有一定下肢神经或/和血管病变；三者缺一不可，否者就不能称其为糖尿病足。没有组织缺损的足可以是“高危足”。感染不是必须的，但是大多数都会有感染，尤其是缺血情况下极易感染。病因机制 糖尿病足部损害通常是由两种及其以上因素所致。周围神经病变：周围神经
2、病变：起着主要作用，高达50的2型糖尿病患者有神经病变且有足病的危险因素。周围血管病变：周围血管病变：合并有神经缺血性溃疡的患者，尽管可能存在严重的周围性缺血，但可以没有症状。微血管病变并不是溃疡的主要原因。感染：感染：在足部损伤的情况下出现的各种细菌、真菌等感染。其它：其它：一氧化氮酶活性增加，转化生长因子-B的浓度下降。糖尿病糖尿病血管病变血管病变神经病变神经病变大血管病变大血管病变小血管病变小血管病变血管阻塞血管阻塞,局部缺氧局部缺氧溃疡溃疡感染感染坏疽坏疽自主神经病变自主神经病变感觉神经病变感觉神经病变运动神经病变运动神经病变出汗少出汗少感觉丧失感觉丧失肌肉萎缩肌肉萎缩皮肤干裂皮肤干裂
3、创伤、烫伤创伤、烫伤异常受压点异常受压点溃疡溃疡感染感染坏疽坏疽截肢截肢糖尿病足诊断依据糖尿病足诊断依据符合糖尿病诊断标准肢体冷感患肢静息痛有间歇性跛行患足有胼胝、破溃、溃疡，严重者累及骨组织存在足部或下肢感觉，包括温度觉、痛觉和震动觉的异常，和神经传导速度的异常足背动脉搏动减弱，踝肱比ABI小于0.9，超声多普勒检查发现血管硬化，且常伴有狭窄经皮氧分压测定，足背部经皮氧分压小于4Kpa核磁共振血管造影、CTA显示动脉血管狭窄X线片观察有无骨组织感染、骨髓炎WagnerWagner分级分级0级：无溃疡；1级：溃疡局限于皮肤；2级：溃疡深达筋膜；3级：溃疡累骨质，可伴有骨髓炎；4级：出现干性或湿
4、性坏疽，可伴有蜂窝组织炎；5级：组织广泛坏死。糖尿病足的流行病学西方国家 50%以上糖尿病患者有的糖尿病足以上糖尿病患者有的糖尿病足溃疡溃疡的危的危险险因素因素 15%-20%将将发发生足生足溃疡溃疡 30%下肢截肢者下肢截肢者为为糖尿病足糖尿病足溃疡溃疡患者患者 50%-70%非外伤性截肢为糖尿病患者中国的数据住院糖尿病患者合并足溃疡率为12.7%糖尿病足患者占糖尿病门诊人数的2.24%截肢（趾）率高达17.31%10-20年病程组患病率最高，达33.87%糖尿病患者截肢可能性是非糖尿病者的25倍，70%的截肢手术发生在糖尿病患者身上，每30秒就有人因为糖尿病而失去一条腿！截肢死亡率达10%
5、截肢后1年内死亡率达30%截肢后3年内死亡率达50%截肢后5年内死亡率达70%糖尿病足膝以上截肢死亡率糖尿病足的诊断及评估1、早期教育意义及危险因素评估教育8例以往曾经有过足溃疡的患者，就可以预防1个患者的足溃疡复发！每教育25个接受足底尼龙丝检查有感觉消失的患者或30个有周围神经病变的患者就可以预防1例足溃疡的发生！糖尿病足 总的危险因素高血糖视力下降糖尿病肾病高龄独居经济情况较差肥胖顺应性较差心理问题器质性精神病变糖尿病足 局部危险因素动脉阻塞神经病变以往的溃疡病史以往有截肢病史足部畸形夏科氏 (Charcot)足皮肤及趾甲病变鞋子不合适关节僵硬肢体瘫痪水肿行走姿势异常糖尿病足的评估病因学
6、病因学机械、温度、化学损伤等神经病变神经病变单丝，震动觉，定量音叉等血管病变血管病变足背动脉搏动，ABI，TBP，TcPO2等结构异常结构异常/足压增高足压增高：胼胝，夏科氏关节病，锤状趾等足病的分级分类足病的分级分类程度、深度、位置及面积等感染感染采集细菌标本培养、影像学检查、同位素扫描等2、周围血管病变的筛查足背和胫后动脉触诊足踝血压、足趾血压及踝肱血压比（ABI）检查血管多普勒超声血管造影足部动脉搏动触诊通过触诊足背动脉或胫后动脉搏动来了解足部大血管病通过触诊足背动脉或胫后动脉搏动来了解足部大血管病变。大约变。大约50的糖尿病患者不能触及足部动脉搏动，的糖尿病患者不能触及足部动脉搏动，足
7、部动脉搏动消失者应查足部动脉搏动消失者应查ABI。足背动脉足背动脉胫后动脉胫后动脉腘动脉腘动脉下肢周围血管多普勒（下肢周围血管多普勒（DopplexDopplex）检查）检查多普勒配合多普勒配合ABI血压组件测量血压组件测量下肢血压下肢血压。可观察下肢血管的血流量，可观察下肢血管的血流量，检查踝部、足趾血压，踝肱检查踝部、足趾血压，踝肱指指数（数（ABIABI）,趾肱指数趾肱指数(TBI)(TBI)。快捷、非侵入性的检查方案，快捷、非侵入性的检查方案，ABIABI检查缩短原来的时间检查缩短原来的时间1/41/4。血管病变筛查血管病变筛查糖尿病并发症检查箱糖尿病并发症检查箱经皮氧分压（tcpO2
8、）监测全球通用的三大评估血管疾病金标准之一肢体缺血情况的定量评估直接反映血管向组织供氧情况评估组织存活率无创，低成本可重复使用TCPO2正常大于40 mmHg 小于30mmHg提示周围血液供应不足 小于20mmHg，溃疡愈合可能很小，需外科手术血管摄影彩超核磁血管造影血管造影血管造影诊断下肢PAD的金标准血管造影为有创检查，造影剂可引起血管痉挛，一般只用于外科治疗（血管重建或截肢）前或严重患者。造影方法：CTA、MRA、DSA计算机断层扫描血管成像计算机断层扫描血管成像（CTA）磁共振血管显像磁共振血管显像。3、糖尿病神经病变的评估1992年,罗切斯特神经病变中心专家组制定了糖尿病神经病变的诊
9、断标准,具有以下评估中2项或2项以上异常可诊断为DN:(1)糖尿病神经病变症状(DNS)(2)神经缺陷的检查(DNE)(3)神经传导速度检查(NCV)(4)定量感觉检查(QSE)(5)定量自主神经检查(QAE)其中必须有1项是NCV或QAE异常,因为这2项是客观的检痛觉查触觉温度觉 糖尿病周围神经病变的筛查浅感觉足底压力检查和步态分析筛查高危人群，防患于未然。诊断糖尿病足，发现溃疡高风险区域。指导治疗，订做矫形辅具（鞋或鞋垫)糖尿病足治疗的进展美国糖尿病学会美国糖尿病学会(ADA)共识共识:六大治疗原则六大治疗原则1.减压 Off-Loading2.清创 Debridement3.伤口敷料 W
10、ound Dressings4.控制感染 Treatment of Infection5.血管重建 Vascular Reconstruction6.截肢 Amputation糖尿病足处理的5个关键要素 高危足的定期检查识别高危足患者、家属和有关医务人员的教育合适的鞋袜非溃疡性病变的治疗医护人员在伤口治疗与处理的角色的改变传统：被动角色革新：多学科协作基于伤口愈合观念进展的护理改变传统：被动型敷料革新：湿性愈合理论创面床准备理论糖尿病足处理趋势及理念的变化1、多学科协作多学科协作模式的目的与特点医生专业化；诊治流程优化；降低截肢率和死亡率；促进康复、缩短平均住院日；促进学科的发展和诊疗措施的进
11、步；减少医疗成本，减轻患者负担；2、湿性愈合理论1）1958年，Odland首先发现水疱完整的伤口比水疱破溃的伤口愈合速度明显加快。2）1962年，英国动物学家Winter发现用聚乙烯膜覆盖猪的伤口，其上皮化率增快一倍，首次证实了湿润且通透性的伤口敷料应用后所形成的湿润环境中，表皮细胞能更好地繁衍、移生和爬行，从而加速了伤口愈合过程。3、创面床准备理论1.2.系统内科治疗 基础对DM患者进行全面评估（全身和局部）及分期评估（持续进行！）前提和依据3.灵活运用多种清创方式改善创面微环境，打断创面病理性愈合过程，启动内源性生理修复机制7.采取合适的手术方式加快创面修复4、系统内科治疗糖尿病足的治疗
12、要求综合、全面治疗。其基本原则是在严格代谢控制的基础上的，积极抗感染和系统、全面的局部治疗和护理，三者缺一不可。在出现糖尿病足后，必须采用胰岛素治疗控制血糖，病情严重者和1型患者还需要胰岛素强化治疗，如胰岛素泵等。5、对足溃疡创面的评估病因：神经病变血管病变结构异常足底压感染分级分类感染的评估：细菌标本培养，同位素扫描，MRI感染的临床表现：典型症状 局部红斑增大 发烧 局部发热 局部水肿/肿胀 疼痛 化脓 次要症状 创面延迟愈合 创面颜色出现变化 肉芽组织不健康6、对对感染的控制感染的控制经验性的或根据细菌药敏结果选用抗生素提高患者免疫力:胸腺肽、免疫球蛋白等局部采用清创方法采用抗菌性敷料
13、7、不同阶段的局部针对性处理黑期：主要针对较多坏死性负荷、细菌性负荷及细胞性负荷评估允许创评估不允许外科清水凝胶敷料 黄期：主要针对存在的感染、过度的炎症反应及大量炎性渗出液。红期：针对保护和促进创面肉芽组织生长、快速填充创面缺损调节渗出液量应用水凝胶敷料Safetac敷料保护肉芽组织促进肉芽组织促进表皮生长碱性成纤维细胞生长因子(BFGF)重组人表皮细胞生长因子（rbEGF）/生物蛋白海绵粉期：针对保护和促进上皮化覆盖维持肉芽BFGF/生物蛋白海绵生长rbEGF促进上皮增生、覆盖创面 在特殊的负压引流管持续的负压作用下，紧贴伤口引流。创面的各种渗出物经由泡沫敷料中的微孔和引流管被及时排出。8
14、、负压创面治疗技术的应用引流彻底改善创面微循环促进创面肉芽生长减少细菌定植和繁殖保持伤口环境湿润促进移植皮肤、皮瓣的成活9、超声清创技术的应用超声清创术是一种利用超声波在冲洗射流中产生的“空化”效应，去除伤口或创面细菌以及微小异物的清创方法。目前该技术在欧洲及美国已普遍用于治疗慢性溃疡性创口，被认为是一种理想的创口处理方法，可代替传统的锐性清创术用以处理复杂的创面。超声清创刀在糖尿病皮肤溃疡的应用10、干细胞移植治疗糖尿病足技术、干细胞移植治疗糖尿病足技术日本首先成功应用自体骨髓单个核细胞治疗下肢缺血性疾病(2002年)国内外相继开展干细胞移植治疗糖尿病足，国内有数百家医院开展这项工作。技术较
15、成熟，疗效较好将分离出的干细胞移植到糖尿病足患者的缺血肢体。脐带血干细胞移植能供给血管新生因子、造血干细胞和细胞因子，以促进新生血管、侧枝循环的形成干细胞治疗的途径干细胞治疗的途径血管介入治疗病变部位直接注射静脉输入治疗体腔输入治疗（如：中央脑室，蛛网膜下腔注射）糖尿病足干细胞移植方式糖尿病足干细胞移植方式主要有以下三种：第一种为缺血肢体局部肌肉内多点注射第二种为缺血肢体动脉腔内注射第三种为外周静脉滴注糖尿病足干细胞移植治疗适应症糖尿病足干细胞移植治疗适应症有糖尿病史，出现单侧或双侧足部疼痛，尤其是静息痛或间歇性跛行，经相关检查确诊，除外其他病因，均为适应症无严重的局部和全身的感染患者知情且同
16、意无严重的其他组织器官合并症无干细胞移植治疗的禁忌症：如高度过敏体质；休克、全身衰竭等垂危情况；恶性肿瘤晚期；凝血功能障碍性疾病，如血友病等小结糖尿病足的治疗强调早期诊断的重 要性；注重湿性创面愈合、创面床准备；理论的应用，积极采负压创面治疗和超声清创技术以及干细胞移植技术，同时还应加强患者的自我管理自我保健 ；此外如何加强多学科协作治疗糖尿病足将是今后重要的研究课题。糖尿病足中医认识属中医“筋疽”、“脱疽”等范畴发病因素糖尿病日久,气血阴阳俱损,肌肤失养，血脉瘀滞,日久化热,灼伤肌肤和(或)感受外邪致气滞、血瘀、痰阻、热毒积聚,以致肉腐骨枯所致。病机及演变规律早期：早期：气阴两虚,脉络闭阻。
17、表现为肢冷、麻木、疼痛。中期：中期：湿热瘀毒,化腐成疽。或患肢破损,外感邪毒,热毒蕴结;或肝经湿热内蕴,湿热下注,阻滞脉络;或脉络瘀血化热,淫气于筋,发于肢末,则为肢端坏疽,而致肉腐、筋烂、骨脱。若毒邪内攻脏腑,则高热神昏,病势险恶。晚期：晚期：若迁延日久,气血耗伤,伤口迁延难愈。表现为虚实夹杂,以肝肾阴虚或捭肾阳虚夹痰瘀湿阻为主。发展至后期则阴损及阳,阴阳两虚,阳气不能敷布温煦,致肢端阴寒凝滞。血脉瘀阻而成。病位、病性本虚标实之证,以气血阴阳亏虚为本,以湿热、邪毒、络阻、血瘀为标病位在血、脉、筋。辨证论治整体辨证与局部辨证扶正与祛邪并重内治法（重在全身辨证）1、湿热毒蕴,筋腐肉烂证症状:足局
18、部漫肿、灼热、皮色潮红或紫红,触之患足皮温高或有皮下积液、有波动感,切开可溢出大量污秽臭味脓液,周边呈实性漫肿,病变迅速,严重时可累及全足,甚至小腿,舌质红绛,苔黄腻,脉滑数,趺阳脉可触及或减弱。治法:清热利湿,解毒化瘀。方药:四妙勇安汤合茵栀莲汤加减2、热毒伤阴,瘀阻脉络证症状:足局部红、肿、热、痛,或伴溃烂,神疲乏力,烦躁易怒,口渴喜冷饮,舌质暗红或红绛,苔薄黄或灰黑,脉弦数或洪数,趺阳脉可触及或减弱。治法:清热解毒,养阴活血。方药:顾步汤加减。黄芪 石斛 当归 牛膝 紫花地丁 太子参 金银花 蒲公英 菊花3、气血两虚,络脉瘀阻证症状:足创面腐肉已清,肉芽生长缓慢,久不收口,周围组织红肿已
19、消或见疮口脓汁清稀较多,经久不愈,下肢麻木、疼痛,状如针刺,夜间尤甚,痛有定处,足部皮肤感觉迟钝或消失,皮色暗红或见紫斑;舌质淡红或紫暗或有瘀斑,苔薄白,脉细涩,趺阳脉弱或消失。治法:补气养血,化瘀通络方药:生脉散合血府逐瘀汤加减。党参 麦冬 当归 川牛膝 桃仁 红花 川芎 赤芍 枳壳 地龙 熟地黄4、肝肾阴虚,瘀阻脉络证症状:病变见足局部、骨和筋脉,溃口色暗,内色暗红,久不收口,腰膝酸软,双目干涩,耳鸣耳聋,手足心热或五心烦热,肌肤甲错,口唇舌暗,或紫暗有瘀斑,舌瘦苔腻,脉沉弦。治法:滋养肝肾,活血通络。方药:六味地黄丸加减熟地黄 山茱萸 山药 丹皮 茯苓 三七 地龙 穿山甲 枳壳5、脾肾阳
20、虚,痰瘀阻络证症状:足发凉,皮温低,皮肤苍白或紫暗冷痛,沉而无力。间歇性跛行或剧痛,夜间更甚,严重者趾端干黑,逐渐扩大,腰酸,畏寒吱凉。肌瘦乏力,舌淡,苔白腻,脉沉迟无力或细涩,趺阳脉弱或消失。治法:温补脾肾,化痰通脉方药:金匮肾气丸加减。制附子 桂枝 地黄 山茱萸 山药 黄精 枸杞子 三七粉(冲)水蛭粉(冲)海藻外治法（重在局部辨证）1、清创术、清创术一次性清法一次性清法适应证:生命体征稳定,全身状况良好;湿性坏疽(筋疽)或以湿性坏疽为主,而且坏死达筋膜肌肉以下,局部肿胀明显、感染严重、血糖难以控制者。蚕食清法蚕食清法适应证:生命体征不稳定,全身状况不良,预知一次性清创难以承受;干性坏疽(脱
21、疽)分界清楚者或混合型坏疽,感染、血糖控制良好者。2、外敷药、外敷药湿热毒盛湿热毒盛疮面糜烂,脓腔,秽臭难闻,肉腐筋烂,多为早期(炎症坏死期),宜祛腐为主,方选九一丹等。正邪分争正邪分争疮面分泌物少,异味轻,肉芽渐红,多为中期(肉芽增生期),宜祛腐生肌为主,方选红油膏等。毒去正胜毒去正胜疮面干净,肉芽嫩红,多为后期(瘢痕长皮期),宜生肌长皮为主,方选生肌玉红膏等。3、中药浸泡熏洗、中药浸泡熏洗清化湿毒法清化湿毒法适用于脓水多而臭秽重、引流通畅者药用土茯苓、马齿苋、苦参、明矾、黄连、蚤休等煎汤,待温浸泡患足。温通经脉法温通经脉法适用于阳虚络阻者药用桂枝、细辛、红花、苍术、土茯苓、黄柏、百部、苦参、毛冬青、忍冬藤等煎汤,待温浸泡患足。清热解毒、活血化瘀法清热解毒、活血化瘀法适用于局部红、肿、热、痛明显,热毒较甚者药用大黄、毛冬青、枯矾、马勃、元明粉等煎汤,待温浸泡患足。中药浸泡熏洗时,应特别注意引流通畅和防止药液烫伤。小结糖尿病足以中西医治疗相结合，内治外治相结合。分期辨证论治，内服中药改善全身情况；局部伤口彻底清创引流，外敷药物；同时配合西药有效控制血糖和感染，改善血液循环，可以显著提高疗效，降低高位截肢率和致残率。规范研究，系统客观评价中西医治疗糖尿病足疗效。谢 谢！