重症肌无力疾病查房 .ppt

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1、L/O/G/O重症肌无力疾病查房重症肌无力疾病查房 myasthenia gravis MG神经神经-肌肉接头处肌肉接头处(Neuromuscular junction)(Neuromuscular junction)定位定位发生传递障碍的发生传递障碍的 (transmission disfunction)(transmission disfunction)获得性获得性(acquired)(acquired)自身免疫病自身免疫病 (Autoimmune disease)(Autoimmune disease)定性定性概概 述述神经肌肉接头神经肌肉接头概概 述述临床特征临床特征 部分部分&全身骨

2、骼肌易疲劳全身骨骼肌易疲劳,呈波动性呈波动性 肌无力特点肌无力特点:活动后加重活动后加重,休息和胆碱酯酶抑制剂休息和胆碱酯酶抑制剂 治治疗后减轻疗后减轻,晨轻暮重晨轻暮重v 由由T细胞介导，通过细胞介导，通过B细胞分泌乙酰胆碱受体细胞分泌乙酰胆碱受体（AchR）抗体，并在补体的参与下，与突触后膜）抗体，并在补体的参与下，与突触后膜的的AchR产生免疫应答，破坏了大量的产生免疫应答，破坏了大量的AchR，不能，不能产生足够的终板电位，导致突触后膜传递障碍，而产生足够的终板电位，导致突触后膜传递障碍，而产生产生MG。病因病因&发病机制发病机制乙酰胆碱的代谢乙酰胆碱的代谢胆碱胆碱胆碱乙酰胆碱乙酰化酶

3、化酶ATP结合型乙酰胆碱乙酰胆碱胆碱酯酶胆碱酯酶神经冲动神经冲动胆碱胆碱乙酸乙酸乙酰乙酰辅酶辅酶A乙酰胆碱的合成与储存在运动神经末梢内进行乙酰胆碱的合成与储存在运动神经末梢内进行.当兴奋传导到运动神经末梢时当兴奋传导到运动神经末梢时,乙酰胆碱的释放乙酰胆碱的释放.乙酰胆碱受体的量和敏感性乙酰胆碱受体的量和敏感性.病因&发病机制直接封闭抗体直接封闭抗体直接封闭抗体直接封闭抗体正常正常MG病因病因&发病机制发病机制正常正常MG抗胆碱酯酶药抗胆碱酯酶药病因&发病机制v肌纤维：肌纤维：不明显，无特异性，有时有肌纤维凝固、坏死、不明显，无特异性，有时有肌纤维凝固、坏死、肿胀。可见肿胀。可见“淋巴溢淋巴溢

4、”,慢性病变可见肌萎缩。慢性病变可见肌萎缩。v神经肌肉接头神经肌肉接头:明显，突触间隙加宽，突触后膜皱褶丧失或减明显，突触间隙加宽，突触后膜皱褶丧失或减少。在残余的突触皱褶中，用免疫化学方法可证实少。在残余的突触皱褶中，用免疫化学方法可证实有抗体和免疫复合物存在，有抗体和免疫复合物存在，AchRAchR明显减少。明显减少。v胸腺胸腺:80%MG 80%MG有胸腺淋巴滤泡增生，有胸腺淋巴滤泡增生，10-20%10-20%合并胸腺合并胸腺瘤，以淋巴细胞增生为主。瘤，以淋巴细胞增生为主。病理病理v人群发病率人群发病率820/10820/10万万,南方较高南方较高v患病率约患病率约50/1050/10

5、万万v20402040岁常见岁常见,40,40岁女性患病率为男性岁女性患病率为男性2323倍，中年以上倍，中年以上发病者以男性居多发病者以男性居多v胸腺瘤胸腺瘤:5060:5060岁岁MGMG患者多见，患者多见，v1010岁以下患者占岁以下患者占MGMG患者的患者的10%10%，家族性病例少见，家族性病例少见 临床表现临床表现流行病学流行病学发病年龄发病年龄任何年龄，出生后数个月至任何年龄，出生后数个月至70807080岁，岁，但有但有两个年龄高峰期两个年龄高峰期：20402040岁岁常见常见,40,90%90%的病例眼外肌麻痹的病例眼外肌麻痹平滑肌平滑肌&膀胱括约肌一般膀胱括约肌一般不受累不

6、受累2.2.受累肌肉的分布：受累肌肉的分布：斑片状斑片状，受累肌无力不符合任一神经受累肌无力不符合任一神经 神经根神经根&中枢中枢神经系统病变分布神经系统病变分布皱纹减少皱纹减少,表情困难表情困难,闭眼闭眼&示齿无力示齿无力连续咀嚼困难连续咀嚼困难,进食经常中断进食经常中断转颈、抬头困难转颈、抬头困难2.受累肌肉及表现受累肌肉及表现面肌受累面肌受累咀嚼肌受累咀嚼肌受累延髓肌受累延髓肌受累颈肌受累颈肌受累饮水呛饮水呛,吞咽困难吞咽困难,声音嘶哑声音嘶哑&鼻音鼻音临床表现临床表现严重时受累肌肉严重时受累肌肉临床表现临床表现四肢肌肉四肢肌肉心肌心肌呼吸肌、膈肌呼吸肌、膈肌蹲起无力，上楼困难蹲起无力，

7、上楼困难猝死猝死咳嗽无力、呼吸困难，吸入性肺炎咳嗽无力、呼吸困难，吸入性肺炎而致死而致死临床表现临床表现4受累肌易疲劳疲劳试验阳性受累肌易疲劳疲劳试验阳性3.临床检查临床检查上睑疲劳试验上睑疲劳试验:持续向上凝视持续向上凝视2min,上睑下垂可加重上睑下垂可加重,短暂休短暂休息后肌力改善息后肌力改善4进展性病例受累肌可轻度肌萎缩进展性病例受累肌可轻度肌萎缩,感觉正常感觉正常,通常通常 无反射改变无反射改变 受累肌肉斑片状受累肌肉斑片状，受累肌无力不符合任一神经受累肌无力不符合任一神经神经根神经根&中中枢神经系统病变分布枢神经系统病变分布4.4.起病隐匿，病程波动起病隐匿，病程波动 做为一个自身

8、免疫病，做为一个自身免疫病，MGMG并不是一个进行性进展的疾病。并不是一个进行性进展的疾病。v全身型，通常在数周或数月内表现出全身的症状。全身型，通常在数周或数月内表现出全身的症状。v眼肌型患者，如发病眼肌型患者，如发病2 2年内症状仍局限于眼肌，则很少转化为年内症状仍局限于眼肌，则很少转化为全身型。全身型。v少数病例自发性缓解，多数出现在发病的前少数病例自发性缓解，多数出现在发病的前2 2年内，因此，前年内，因此，前2 2年对症状的观察和治疗是十分重要的。年对症状的观察和治疗是十分重要的。v多数病例迁延数年至数十年。多数病例迁延数年至数十年。临床表现临床表现5.5.胆碱酯酶抑制剂治疗有效胆碱

9、酯酶抑制剂治疗有效新斯的明实验、滕喜龙实验阳性新斯的明实验、滕喜龙实验阳性 临床分型临床分型v成年肌无力：成年肌无力：OssermanOsserman分型分型.v 型：单纯眼肌型型：单纯眼肌型（1520）预后好v 型：轻度全身型；型：轻度全身型；a a型不伴有延髓肌麻痹型不伴有延髓肌麻痹（30）b b型伴有延髓肌麻痹型伴有延髓肌麻痹（25）v 型：急性重症型型：急性重症型（15）死亡率高 首发症状出现后数周内发展到所有骨骼肌首发症状出现后数周内发展到所有骨骼肌v 型：迟发重症型型：迟发重症型（10）预后差 2 2年内由年内由、aa、bb型发展而来，症状同型发展而来，症状同型，常合并型，常合并

10、胸腺瘤胸腺瘤v 型：肌无力伴肌萎缩型。型：肌无力伴肌萎缩型。临床表现临床表现v儿童型肌无力：儿童型肌无力：以单纯眼外肌麻痹为主。以单纯眼外肌麻痹为主。a 新生儿型新生儿型 b 先天性肌无力先天性肌无力v少年型肌无力：少年型肌无力：14-1814-18岁之间发病，岁之间发病，以睑下垂，斜、复视为多见。吞咽困难，全身肌无力较儿以睑下垂，斜、复视为多见。吞咽困难，全身肌无力较儿 童型多见。童型多见。v(4)(4)药源性药源性MGMG：可发生在用青霉胺治疗肝豆状核变性、类风湿性关节可发生在用青霉胺治疗肝豆状核变性、类风湿性关节炎和硬皮病的患者。炎和硬皮病的患者。临床症状和临床症状和AChRAChRAb

11、Ab滴度与成人型滴度与成人型MGMG相似，相似，停药后症状消失。停药后症状消失。临床表现临床表现v重症肌无力危象：重症肌无力危象：指呼吸肌受累时出现咳嗽无力，甚至呼吸困难，需用指呼吸肌受累时出现咳嗽无力，甚至呼吸困难，需用呼吸机辅助通气，是重症肌无力的危重状态。发生率呼吸机辅助通气，是重症肌无力的危重状态。发生率10%10%，病死率病死率15.4%-50%15.4%-50%。呼吸道感染、手术、精神紧张、全身性疾病、系统性呼吸道感染、手术、精神紧张、全身性疾病、系统性疾病可诱发。疾病可诱发。v重症肌无力危象包括重症肌无力危象包括 肌无力危象肌无力危象:(Myasthenic crisis)胆碱能

12、危象胆碱能危象:(Cholinergic crisis)(Cholinergic crisis)反拗性危象反拗性危象:(Irritabillitic crisis)临床表现临床表现重症肌无力危象分型及特点重症肌无力危象分型及特点重症肌无力危象分型及特点重症肌无力危象分型及特点 v 肌无力危象肌无力危象 胆碱能危象胆碱能危象 反拗性危象反拗性危象 v v 概概 念念 ChEI不足不足 ChEI过量过量 ChEI不敏感不敏感 v 瞳瞳 孔孔 大大 少少 正常或偏大正常或偏大 v 出出 汗汗 少少 多多 多少不定多少不定v 流流 涎涎 无无 多多 少少v 腹痛、腹泻腹痛、腹泻 无无 明显明显 无无v

13、 肌肉抽动或跳动肌肉抽动或跳动 无无 常见常见 无无v 对抗胆碱酯酶药物对抗胆碱酯酶药物 良好良好 加重加重 不定不定 临床表现临床表现诊诊断断和和鉴鉴别别诊诊断断、确定是否重症肌无力确定是否重症肌无力、有无重症肌无力的合并症有无重症肌无力的合并症、与其他肌无力现象鉴别与其他肌无力现象鉴别v 诊断要点诊断要点v1 1、活动后加重、休息后减轻、活动后加重、休息后减轻(晨轻暮重晨轻暮重)的骨骼肌无力。的骨骼肌无力。v2 2、疲劳试验及药理学实验疲劳试验及药理学实验阳性。阳性。v3 3、电生理检查：低频重复电刺激波幅衰减；单纤维肌电图、电生理检查：低频重复电刺激波幅衰减；单纤维肌电图（SFEMGSF

14、EMG）抖颤）抖颤(jitter)(jitter)明显增宽。明显增宽。v4 4、血清、血清AChRAChRAbAb滴度滴度增高。增高。v5 5、神经肌肉接头处活检，可见突触后膜皱褶减少、变平、神经肌肉接头处活检，可见突触后膜皱褶减少、变平坦和其上乙酰胆碱受体数目减少。坦和其上乙酰胆碱受体数目减少。v6 6、胸腺的影像学检查：、胸腺的影像学检查：MGMG病人可伴胸腺病变，如胸腺肿瘤病人可伴胸腺病变，如胸腺肿瘤或胸腺增生等。或胸腺增生等。诊断诊断1.疲劳试验疲劳试验(Jolly试验试验)+重复活动后受累肌肉重复活动后受累肌肉 肌无力明显加重肌无力明显加重诊断诊断上睑疲劳实验：上睑疲劳实验：令病人持

15、续睁眼向上方注视，记录诱发令病人持续睁眼向上方注视，记录诱发 出眼睑下垂的时间（秒）。睁闭眼次数。出眼睑下垂的时间（秒）。睁闭眼次数。上肢疲劳实验：上肢疲劳实验：两臂侧平举，记录诱发出上肢疲劳的时两臂侧平举，记录诱发出上肢疲劳的时间（秒）。间（秒）。下肢疲劳实验下肢疲劳实验:病人取仰卧位病人取仰卧位,双下肢同时屈髋、屈膝双下肢同时屈髋、屈膝各各9090，记录诱发出下肢疲劳的时间（秒）。蹲起次数。，记录诱发出下肢疲劳的时间（秒）。蹲起次数。面肌功能评分、呼吸肌功能评分、咀嚼及吞咽功能评分面肌功能评分、呼吸肌功能评分、咀嚼及吞咽功能评分 新斯的明新斯的明12mg肌注肌注,20min 肌力改善约持续

16、肌力改善约持续2h,为为(+)新斯的明新斯的明(neostigmine)试试验验注射前注射前注射后注射后阿托品阿托品0.4mg肌注可拮抗流涎肌注可拮抗流涎增多、腹泻增多、腹泻&恶心等毒蕈碱样恶心等毒蕈碱样反应反应2.抗胆碱酯酶药物试验抗胆碱酯酶药物试验诊断诊断 腾喜龙腾喜龙10mg+注射用水稀释至注射用水稀释至1ml,i.v注射注射 2mg,如可耐受如可耐受30s内内i.v注射注射8mg 30s内肌力改善内肌力改善,持续约持续约5min为为(+)抗胆碱酯酶药物试验抗胆碱酯酶药物试验腾喜龙腾喜龙(tensilon)试验试验诊断诊断药理学试验的注意事项药理学试验的注意事项 餐后2小时行此试验。有支

17、气管哮喘和心律紊乱者慎用。服用胆碱酯酶抑制剂者，应在服药2小时后行此实验。晚期、严重病例，可因神经肌肉接头处突触后膜上乙酰胆碱受体破坏过重而致实验结果阴性。W 约约80%的全身型的全身型MG患者低频（患者低频（3Hz5Hz）重复电刺激）重复电刺激出现波幅递减出现波幅递减10%以上或者高频（以上或者高频（10Hz）递减）递减30%以上以上。眼肌型阳性率低眼肌型阳性率低,故正常不能排除诊断故正常不能排除诊断3.1重复神经电刺激检查重复神经电刺激检查低频波幅递减低频波幅递减(5HZ,右面神经右面神经)诊断新斯的明实验新斯的明实验1717小时后小时后重重复复神神经经电电刺刺激激 测量并判断同一运动单位

18、内的肌纤维产生动作电位的时间是否延长。正常人颤抖为15-20s，若超过55s为颤抖增宽。检测的阳性率为91-94%。服用胆碱酯酶抑制剂者检查前无需停药。诊断3.23.2单纤维肌电图(SFEMG)：4.AChR-Ab测定测定 85%90%的全身型的全身型,50%60%单纯单纯 眼肌型眼肌型MG患者患者AChR-Ab滴度增高滴度增高 但抗体水平可与临床状况不平行但抗体水平可与临床状况不平行诊断诊断.可发现胸腺瘤可发现胸腺瘤.40岁以上患者常见岁以上患者常见5.胸部胸部X线线&CT平扫平扫辅助检查辅助检查胸部胸部CT(纵隔窗纵隔窗)胸腺瘤胸腺瘤可疑病例可通过下述检查确可疑病例可通过下述检查确诊诊重复

19、活动后受累肌肉重复活动后受累肌肉肌无力明显加重肌无力明显加重AChR-Ab滴度测定滴度测定诊断诊断AChR-Ab增高敏感性增高敏感性88%,特异性特异性99%但正常不能排除诊断但正常不能排除诊断疲劳试验疲劳试验(Jolly试验试验)诊断诊断治疗治疗M GM G胆碱酯酶胆碱酯酶抑制剂抑制剂肾上腺皮肾上腺皮质激素质激素免疫抑制免疫抑制剂剂胸腺治疗胸腺治疗（手术、放射）（手术、放射）免疫免疫球蛋白球蛋白血浆血浆置换置换重症肌无力的治疗目标重症肌无力的治疗目标 MG患者的发病年龄大多在社会活动性高峰年代，患者的发病年龄大多在社会活动性高峰年代，因此，治疗目标应该是：因此，治疗目标应该是：使眼症状、四肢

20、肌无力、吞咽困难及呼吸困难的诱使眼症状、四肢肌无力、吞咽困难及呼吸困难的诱导缓解导缓解预防上述症状的复发预防上述症状的复发回归正常的社会生活回归正常的社会生活治疗治疗MG治疗的基本指南治疗的基本指南v治疗的主要靶器官是胸腺治疗的主要靶器官是胸腺v针对烟碱性乙酰胆碱受体自身抗体的产生针对烟碱性乙酰胆碱受体自身抗体的产生以根治性免疫疗法为中心，长期抑制抗乙酰胆碱受体抗体以根治性免疫疗法为中心，长期抑制抗乙酰胆碱受体抗体的产生为目标（免疫抑制治疗）的产生为目标（免疫抑制治疗）将抗乙酰胆碱受体抗体短期清除（血浆交换疗法）将抗乙酰胆碱受体抗体短期清除（血浆交换疗法）恢复突触传递功能辅助药应用（抗乙酰胆碱

21、酯酶药）恢复突触传递功能辅助药应用（抗乙酰胆碱酯酶药）对胸腺异常者行胸腺切除术对胸腺异常者行胸腺切除术治疗治疗1.抗胆碱酯酶药抗胆碱酯酶药可改善症状可改善症状,不能影响病程不能影响病程治疗治疗适用症：适用症：除胆碱能危象以外的所有除胆碱能危象以外的所有MG病人。病人。作用机制：作用机制：通过使乙酰胆碱降解减慢增加接头处的乙酰胆通过使乙酰胆碱降解减慢增加接头处的乙酰胆碱的量，增加乙酰胆碱结合受体的机会。碱的量，增加乙酰胆碱结合受体的机会。副作用副作用M（毒蕈碱）胆碱作用：纯属副作用，重者可以有心跳骤（毒蕈碱）胆碱作用：纯属副作用，重者可以有心跳骤停、血压下降。在治疗过程中，宜用停、血压下降。在治

22、疗过程中，宜用M胆碱能的拮抗剂如胆碱能的拮抗剂如阿托品。阿托品。N（烟碱）胆碱作用：用量适当时，对（烟碱）胆碱作用：用量适当时，对MG起治疗作用，增起治疗作用，增加肌力；过量时，轻者表现为肌束震颤，重者可因脑内胆加肌力；过量时，轻者表现为肌束震颤，重者可因脑内胆碱能神经元持续去极化阻滞而致意识障碍甚至昏迷。碱能神经元持续去极化阻滞而致意识障碍甚至昏迷。腹痛腹痛,腹泻腹泻,恶心恶心,呕吐呕吐,流涎流涎,支气管支气管 分泌物增多分泌物增多,流泪流泪,瞳孔缩小瞳孔缩小&出汗等出汗等毒蕈碱样副作用毒蕈碱样副作用预先用阿托品预先用阿托品0.4mg可减轻肠管可减轻肠管蠕动过强蠕动过强&唾液过多唾液过多1.

23、抗胆碱酯酶药抗胆碱酯酶药治疗治疗v常用的胆碱酯酶抑制剂常用的胆碱酯酶抑制剂 甲基硫酸新斯的明甲基硫酸新斯的明 肌肉注射，用量肌肉注射，用量1.0-1.5mg/次次，作用时间作用时间30-60分钟。分钟。吡啶斯的明吡啶斯的明 口服，口服，60mg/片，最大剂量片，最大剂量12片片/日。作用时间为日。作用时间为2-8小小时，所以投药时间为时，所以投药时间为6-8小时，对小时，对延髓肌延髓肌肉无力效果较好。肉无力效果较好。v胸腺摘除术后的用量问题胸腺摘除术后的用量问题 根据研究表明在胸腺摘除术后个别病人对胆碱酯酶抑制剂根据研究表明在胸腺摘除术后个别病人对胆碱酯酶抑制剂处于超敏状态，术后宜用术前半量，

24、处于超敏状态，术后宜用术前半量，3天后改服全量。天后改服全量。治疗治疗1.抗胆碱酯酶药抗胆碱酯酶药v胆碱酯酶抑制剂的长期使用问题胆碱酯酶抑制剂的长期使用问题 胆碱酯酶抑制剂胆碱酯酶抑制剂只能治标只能治标，不能改变其根本的免疫病理，不能改变其根本的免疫病理过程，在实验性自身免疫的动物尸检发现，应用胆碱酯酶过程，在实验性自身免疫的动物尸检发现，应用胆碱酯酶抑制剂的动物的神经肌肉接头处的病理改变较非治疗组重。抑制剂的动物的神经肌肉接头处的病理改变较非治疗组重。临床上也观察到病人随病程延长往往需增加剂量直至用大临床上也观察到病人随病程延长往往需增加剂量直至用大剂量也无效。所以剂量也无效。所以不宜长期不

25、宜长期单独使用。单独使用。部分眼肌型患者在部分眼肌型患者在2 2年内年内1/41/4有自发缓解，这些病人可有自发缓解，这些病人可单独应用胆碱酯酶抑制剂，等待自发缓解的到来，若单独应用胆碱酯酶抑制剂，等待自发缓解的到来，若3-63-6个个月无效，则考虑加用激素治疗月无效，则考虑加用激素治疗1.抗胆碱酯酶药抗胆碱酯酶药治疗治疗v抗胆碱酯酶药反应较差抗胆碱酯酶药反应较差,已行胸腺切除患者适用已行胸腺切除患者适用v v用药早期肌无力可能加剧用药早期肌无力可能加剧,应住院治疗应住院治疗,剂量剂量&疗程个体化疗程个体化Cushing综合征综合征,高血压高血压,糖尿病糖尿病,胃溃疡胃溃疡,白内障白内障,骨质

26、疏松骨质疏松,戒断综合征等戒断综合征等 副作用副作用病因治疗病因治疗2.皮质类固醇皮质类固醇治疗治疗v适应症：适应症：单纯眼肌型单纯眼肌型MGMG病人；胆碱酯酶抑制剂疗效不好而病人；胆碱酯酶抑制剂疗效不好而不愿意做胸腺摘除的全身型不愿意做胸腺摘除的全身型MGMG病人。病人。v作用机制：作用机制：免疫抑制和终板再生。免疫抑制和终板再生。v早期使病情加重：早期使病情加重：治疗早期，治疗早期，48%48%的病人病情加重，其中的病人病情加重，其中86%86%需辅助呼吸。加重需辅助呼吸。加重开始于治疗后开始于治疗后1-171-17天，持续天，持续1-201-20天。此种治疗需要在监护天。此种治疗需要在监

27、护病房内进行。病房内进行。加重机理：加重机理：直接阻滞神经肌肉接头处的传递；增加血清中直接阻滞神经肌肉接头处的传递；增加血清中乙酰胆碱受体抗体滴度。乙酰胆碱受体抗体滴度。早期加重与其后的疗效无关。早期加重与其后的疗效无关。治疗治疗肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素 疗效疗效 80-90%80-90%的患者有效，高龄、胸腺瘤患者效果较好，疗效与的患者有效，高龄、胸腺瘤患者效果较好，疗效与病程无关。平均病程无关。平均1/2-601/2-60天起效，所以应当用足天起效，所以应当用足6060天后才能天后才能宣告无效。宣告无效。用法用法 小剂量递增疗法小剂量递增疗法：已经不用：已经不用 大剂量递减疗法大剂

28、量递减疗法：强的松：强的松60-8060-80mgmg/日，出现连续好转后逐日，出现连续好转后逐渐减量，于病情好转后尽快减量乃至完全停用胆碱酯酶抑渐减量，于病情好转后尽快减量乃至完全停用胆碱酯酶抑制剂。维持量为不引起症状恶化的最小剂量，一般为隔日制剂。维持量为不引起症状恶化的最小剂量，一般为隔日20-40 20-40 mgmg/日。日。冲击疗法：冲击疗法：适用于已发生危象、已经插管的病例，大剂量适用于已发生危象、已经插管的病例，大剂量递减无效的病例递减无效的病例。治疗治疗肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素v疗程：疗程：非胸腺摘除术后而是激素治疗为主者，疗程为非胸腺摘除术后而是激素治疗为主者，疗程

29、为2-4年。年。v副作用：副作用：高血压、糖尿病、胃溃疡、白内障、骨质疏松、体重增加等。高血压、糖尿病、胃溃疡、白内障、骨质疏松、体重增加等。治疗治疗肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素大剂量泼尼松大剂量泼尼松(开始开始6080 mg/d)p.o,症状好转逐渐减至维持量症状好转逐渐减至维持量(隔隔 日日515mg/d)隔日用药可减轻副隔日用药可减轻副作用作用,1个月症状改个月症状改善善,数月疗效达高峰数月疗效达高峰甲基泼尼松龙冲击疗法甲基泼尼松龙冲击疗法:1g/d,连用连用35d,13个疗程个疗程用于反复发生危象用于反复发生危象&大剂量泼尼松不缓解大剂量泼尼松不缓解2.皮质类固醇皮质类固醇治疗治疗

30、硫唑嘌呤硫唑嘌呤(azathioprine)23mg/(kg.d),自自1mg/(kg.d)开始开始4严重或进展型病例胸腺切除术后用抗胆碱严重或进展型病例胸腺切除术后用抗胆碱 酯酶药改善不明显可试用酯酶药改善不明显可试用4小剂量皮质类固醇疗效不持续患者小剂量皮质类固醇疗效不持续患者副作用：骨髓抑制副作用：骨髓抑制,易感染易感染应定期检查血象应定期检查血象&肝、肾功能肝、肾功能,白细胞白细胞3 109/L停用停用3.免疫抑制剂免疫抑制剂病因治疗病因治疗治疗治疗骁悉骁悉(mycophenolate mofetil)1g,p.o,2次次/d,通常迟至数月起效通常迟至数月起效选择性抑制选择性抑制T&B

31、淋巴细胞增生淋巴细胞增生3.免疫抑制剂免疫抑制剂 副作用：轻微副作用：轻微(腹泻腹泻,恶心恶心,腹痛腹痛,发热发热,白细胞减少白细胞减少&水肿等水肿等)治疗治疗v适应症：适应症：激素治疗效果不好的病人激素治疗效果不好的病人v常用药物：环孢霉素常用药物：环孢霉素A、环磷酰胺、硫唑嘌呤等、环磷酰胺、硫唑嘌呤等v副作用：副作用：白细胞、血小板降低；脱发；胃肠道反应；出血白细胞、血小板降低；脱发；胃肠道反应；出血性膀胱炎。性膀胱炎。治疗治疗3.免疫抑制剂免疫抑制剂4.血浆置换血浆置换病因治疗病因治疗治疗治疗适应症：适应症：改善病情急骤恶化，危象的治疗或胸腺摘除术术前准备。改善病情急骤恶化，危象的治疗或

32、胸腺摘除术术前准备。机理：机理：通过置换血浆减少血中乙酰胆碱受体抗体，作用迅速不持通过置换血浆减少血中乙酰胆碱受体抗体，作用迅速不持 久，有效时间取决于抗体的半减期，多在久，有效时间取决于抗体的半减期，多在6-106-10天后症状重现。天后症状重现。用法：用法：每次约每次约25002500mlml，连用平均，连用平均5 5次。次。优点优点/缺点：缺点：疗效持续数日、数月疗效持续数日、数月,安全安全/费用昂贵费用昂贵 5.免疫球蛋白免疫球蛋白病因治疗病因治疗治疗治疗适应症：适应症：各种类型的危象各种类型的危象机理：机理：外源性免疫球蛋白使乙酰胆碱受体抗体的结合功能紊乱；外源性免疫球蛋白使乙酰胆碱

33、受体抗体的结合功能紊乱；可能的补体调节作用。可能的补体调节作用。疗效：疗效：注射后注射后10-1510-15天病情好转，可持续天病情好转，可持续6060天。天。剂量：剂量：剂量剂量0.4g/(kg.d),i.v 0.4g/(kg.d),i.v 滴注滴注,连用连用35d35d 用于各种类型危象用于各种类型危象,较血浆置换简单易行较血浆置换简单易行副作用副作用:头痛头痛,感冒样症状感冒样症状,12d,12d可缓解可缓解60岁岁MG患者患者 全身型全身型MG(包括老年患者包括老年患者)眼肌型合并胸腺瘤眼肌型合并胸腺瘤 眼肌型伴复视眼肌型伴复视 约约80%无胸腺瘤患者术后症状可缓解无胸腺瘤患者术后症状

34、可缓解6.胸腺切除胸腺切除病因治疗病因治疗 症状严重患者一般不宜症状严重患者一般不宜胸腺切除胸腺切除可改善可改善&缓解症状缓解症状,疗效常在数月或数年后显现疗效常在数月或数年后显现治疗治疗v适应症：适应症：全身型全身型MG、无手术禁忌症的、无手术禁忌症的MG病人、久治无效病人、久治无效的眼肌型病人。的眼肌型病人。1995年汉城亚太地区神经病学大会上认年汉城亚太地区神经病学大会上认为：胸腺摘除为为：胸腺摘除为MG首选治疗。首选治疗。v机理：机理：可能与去除启动自身免疫的胸腺肌样细胞表面的抗可能与去除启动自身免疫的胸腺肌样细胞表面的抗原决定簇有关。原决定簇有关。v术前术后的处理：术前术后的处理：风

35、险在于可能出现危象，术前应将肌无风险在于可能出现危象，术前应将肌无力症状控制到较轻，可以在术前血浆置换。胸腺摘除手术力症状控制到较轻，可以在术前血浆置换。胸腺摘除手术需到术后数月需到术后数月-数年显效，所以术后需要继续服用药物。数年显效，所以术后需要继续服用药物。疗效 术后半年内病情波动较大，术后半年内病情波动较大，2-4年趋于稳定，年趋于稳定，5年后仍然年后仍然90%有效。有效。病程短、病情轻的、胸腺增生的年轻女病人疗效较好。胸病程短、病情轻的、胸腺增生的年轻女病人疗效较好。胸腺瘤患者疗效稍差。腺瘤患者疗效稍差。治疗治疗6.胸腺切除胸腺切除4抗胆碱酯酶药量不足引起抗胆碱酯酶药量不足引起4肺感

36、染或大手术肺感染或大手术(包括胸腺切除术包括胸腺切除术)后常可发生后常可发生4呼吸肌无力、构音障碍或吞咽困难患者易吸入呼吸肌无力、构音障碍或吞咽困难患者易吸入 口腔分泌物导致危象口腔分泌物导致危象肌无力危象肌无力危象最常见（约最常见（约1%MG患者出现）患者出现）腾喜龙试验可证实腾喜龙试验可证实维持呼吸功能维持呼吸功能,预防感染预防感染,至患者从危象中恢复至患者从危象中恢复 7.危象的处理危象的处理治治 疗疗 出现肌束震颤或毒蕈碱样反应出现肌束震颤或毒蕈碱样反应 可伴苍白可伴苍白,多汗多汗,恶心恶心,呕吐呕吐,流涎流涎,腹绞痛腹绞痛 或瞳孔缩小或瞳孔缩小胆碱能危象胆碱能危象立即停用抗胆碱酯酶药

37、立即停用抗胆碱酯酶药待药物排出后重新调整剂量或改用其他疗法待药物排出后重新调整剂量或改用其他疗法 7.危象的处理危象的处理抗胆碱酯酶药过量所致抗胆碱酯酶药过量所致腾喜龙无效或加重腾喜龙无效或加重治治 疗疗.腾喜龙试验无反应腾喜龙试验无反应反拗危象反拗危象停用抗胆碱酯酶药停用抗胆碱酯酶药,输液维持或改用其他疗法输液维持或改用其他疗法 7.危象的处理危象的处理抗胆碱酯酶药抗胆碱酯酶药不敏感所致不敏感所致治治 疗疗气管切开无菌操作护理气管切开无菌操作护理雾化吸入雾化吸入,及时吸痰及时吸痰保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅呼吸肌呼吸肌麻痹麻痹立即气管切开立即气管切开人工呼吸器辅助呼吸人工呼吸器辅助呼吸防止并

38、发症防止并发症(肺不张肺不张,肺肺感染等是抢救成功关键感染等是抢救成功关键 7.危象的处理危象的处理治治 疗疗 奎宁奎宁,奎尼丁奎尼丁,普鲁卡因酰胺普鲁卡因酰胺,青霉胺青霉胺,心得心得安安,苯妥英苯妥英,安定、巴比妥、锂盐安定、巴比妥、锂盐,四环素四环素&氨基氨基糖甙类抗生素糖甙类抗生素凡是能抑制神经肌肉接头处的传凡是能抑制神经肌肉接头处的传递及抑制呼吸的药物。递及抑制呼吸的药物。避免使用的药物避免使用的药物治治 疗疗4大多数大多数MG患者药物治疗有效患者药物治疗有效4重症患者常死于吸入性肺炎等并发症重症患者常死于吸入性肺炎等并发症预后基本资料基本资料基本资料基本资料v患者，莫患者，莫*，男，

39、男，71岁，退休。因岁，退休。因“反复吞咽困反复吞咽困难伴咳痰无力难伴咳痰无力20年，加重年，加重2天天”于于2016-08-20 11:05收住入院。收住入院。v诊断：重症肌力诊断：重症肌力 肺炎肺炎 呼吸衰竭呼吸衰竭 低容量性休克？低容量性休克？现病史现病史现病史现病史v患者患者20年前无明显诱因下出现抬头无力，颈软，年前无明显诱因下出现抬头无力，颈软，转颈困难，无胸闷气促，无四肢无力，到上海华山转颈困难，无胸闷气促，无四肢无力，到上海华山医院诊断重症肌无力，住院期间出现咳痰无力，呼医院诊断重症肌无力，住院期间出现咳痰无力，呼吸困难，胸闷气促，予气管切开，半月余好转，予吸困难，胸闷气促，予

40、气管切开，半月余好转，予长期使用胆碱酯酶抑制药物，激素（具体量不详）。长期使用胆碱酯酶抑制药物，激素（具体量不详）。v此后渐出现吞咽困难，咀嚼无力，进食时间长，但此后渐出现吞咽困难，咀嚼无力，进食时间长，但四肢活动正常，四肢活动正常，12年前受凉后出现咳痰无力，呼年前受凉后出现咳痰无力，呼吸困难，行气管插管，机械通气治疗后好转，此后吸困难，行气管插管，机械通气治疗后好转，此后相同情况共反复发作相同情况共反复发作3次次现病史现病史现病史现病史v2天前受凉后再次出现咳嗽咳痰，咳痰无力，伴呼天前受凉后再次出现咳嗽咳痰，咳痰无力，伴呼吸费力，多汗，吞咽困难，昨到市一院就诊，测体吸费力，多汗，吞咽困难，

41、昨到市一院就诊，测体温温38度，予门诊抗感染等处理，具体不详，今家度，予门诊抗感染等处理，具体不详，今家属发现患者呼吸困难加重，送至市一院急诊，测氧属发现患者呼吸困难加重，送至市一院急诊，测氧饱和度下降，呼吸困难，予气管插管，由于无床，饱和度下降，呼吸困难，予气管插管，由于无床，转我院转我院体格检查体格检查体格检查体格检查v神志清，精神软，气管插管，双肺呼吸音粗，可闻神志清，精神软，气管插管，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，未闻及干湿性啰音，心率及痰鸣音，未闻及干湿性啰音，心率93bpm，律，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，移齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，移浊阴性，双下肢无

42、浮肿，四肢肌力无法检测，双侧浊阴性，双下肢无浮肿，四肢肌力无法检测，双侧巴氏征未引出。巴氏征未引出。治疗治疗治疗治疗v1、ICU科护理常规，特级护理，气管插管，机械科护理常规，特级护理，气管插管，机械通气，留置胃管。通气，留置胃管。v2、监测生命体征及神志变化。、监测生命体征及神志变化。v3、进一步完善相关检查。、进一步完善相关检查。v4、入院后予大剂量激素冲击，丙种球蛋白，使用、入院后予大剂量激素冲击，丙种球蛋白，使用胆碱酯酶抑制剂，抗感染，由于患者反复发作，常胆碱酯酶抑制剂，抗感染，由于患者反复发作，常使用抗生素，及护胃，营养支持等对症处理。使用抗生素，及护胃，营养支持等对症处理。用药用药

43、用药用药v丙种球蛋白丙种球蛋白v溴吡斯低明溴吡斯低明v哌拉西林他唑巴坦针哌拉西林他唑巴坦针v营养营养检查化验结果检查化验结果检查化验结果检查化验结果v24日胸部日胸部CT示：双肺下叶少许感染伴双侧胸腔积示：双肺下叶少许感染伴双侧胸腔积液。双肺上叶少许纤维化灶。附见：肝内低密度灶，液。双肺上叶少许纤维化灶。附见：肝内低密度灶，请结合理临床请结合理临床v26日化验报告日化验报告(2016-8-26 09:31:53)痰液痰液培养及鉴定培养及鉴定+药敏试验：弗劳地氏枸橼酸杆菌药敏试验：弗劳地氏枸橼酸杆菌检查化验结果检查化验结果检查化验结果检查化验结果08-2008-2108-2208-2308-24

44、08-2508-2608-27白细胞3.5-9.5*1 0 9/L 10.211.411.59.38.811.711.411Crp(0-10mg/L)1151405729.614.611.56.15.5项项目目日日期期v8月月28日患者生命征及血氧饱和度等拔管后均平稳，日患者生命征及血氧饱和度等拔管后均平稳，拔管成功。患者及家属要求转市一院呼吸科继续治拔管成功。患者及家属要求转市一院呼吸科继续治疗。疗。护理诊断护理诊断护理诊断护理诊断v清理呼吸道低效：与咳嗽，咳痰无力有关清理呼吸道低效：与咳嗽，咳痰无力有关v皮肤完整性受损，有发生褥疮的可能：与长期卧皮肤完整性受损，有发生褥疮的可能：与长期卧床

45、有关床有关v生活自理缺失：与肌无力有关生活自理缺失：与肌无力有关 v营养缺乏：与吞咽困难，摄入量过少和精神压抑，营养缺乏：与吞咽困难，摄入量过少和精神压抑，影响食欲有关影响食欲有关v睡眠型态紊乱：与焦虑有关睡眠型态紊乱：与焦虑有关v潜在并发症：有下肢深静脉血栓的可能潜在并发症：有下肢深静脉血栓的可能v焦虑、恐惧：与环境改变有关焦虑、恐惧：与环境改变有关 护理诊断护理诊断护理诊断护理诊断v潜在并发症：有发生呼吸衰竭的可能潜在并发症：有发生呼吸衰竭的可能v气体交换受损：与肌无力有关气体交换受损：与肌无力有关 v潜在并发症：有尿路感染的危险潜在并发症：有尿路感染的危险 主要护理诊断、目标及护理措施主

46、要护理诊断、目标及护理措施主要护理诊断、目标及护理措施主要护理诊断、目标及护理措施一一、清理呼吸道低效：与咳嗽，咳痰无力有关、清理呼吸道低效：与咳嗽，咳痰无力有关 08-08-2020护理目标护理目标:保持呼吸道通畅，加强气道护理保持呼吸道通畅，加强气道护理 护理措施：护理措施：1 1、严密观察生命体征，氧饱和度的变化，观察有无、严密观察生命体征，氧饱和度的变化，观察有无气管插管的并发症气管插管的并发症2 2、套管气囊充气适当，以免影响气管粘膜血液供应、套管气囊充气适当，以免影响气管粘膜血液供应5 5、保持病房适宜的室温、保持病房适宜的室温18-2218-22度，湿度度，湿度50%-60%50

47、%-60%，每，每日开窗、通风两次，每次日开窗、通风两次，每次3030分钟，加强消毒隔离，分钟，加强消毒隔离，预防交叉感染预防交叉感染6 6、加强心理护理，预防意外拔管、加强心理护理，预防意外拔管主要护理诊断、目标及护理措施主要护理诊断、目标及护理措施主要护理诊断、目标及护理措施主要护理诊断、目标及护理措施7 7、备好吸氧装置、简易呼吸器及各种抢救物品、备好吸氧装置、简易呼吸器及各种抢救物品8 8、及时吸除气道内口鼻内痰液，严格执行无菌操作，、及时吸除气道内口鼻内痰液，严格执行无菌操作，观察痰液的颜色、性状、量，并及时送检痰标本。观察痰液的颜色、性状、量，并及时送检痰标本。选用粗细适宜质地柔软

48、的吸痰管，吸痰管外径不超选用粗细适宜质地柔软的吸痰管，吸痰管外径不超过气管导管内径的过气管导管内径的1/21/2，吸痰负压在，吸痰负压在0.04-0.04-0.053mpa,0.053mpa,吸痰持续时间不超过吸痰持续时间不超过1515秒秒9 9、遵医嘱定时查血气分析，观察有无缺氧和或二氧、遵医嘱定时查血气分析，观察有无缺氧和或二氧化碳储留化碳储留主要护理诊断、目标及护理措施主要护理诊断、目标及护理措施主要护理诊断、目标及护理措施主要护理诊断、目标及护理措施1010、严格控制探视人员，探视时间家属要穿好隔离衣、戴口、严格控制探视人员，探视时间家属要穿好隔离衣、戴口罩、帽子、穿鞋套罩、帽子、穿鞋

49、套1111、遵医嘱予抗生素及化痰药物治疗，观察药物疗效及不良、遵医嘱予抗生素及化痰药物治疗，观察药物疗效及不良反应反应1212、遵医嘱查痰培养及药敏试验，根据痰培养结果调整抗生、遵医嘱查痰培养及药敏试验，根据痰培养结果调整抗生素及选择适当的隔离措施，进行标准预防素及选择适当的隔离措施，进行标准预防,严格执行手卫生严格执行手卫生规范规范0 08 8-28-28患者呼吸无力症状改善，停人工呼吸机辅助呼吸，持续患者呼吸无力症状改善，停人工呼吸机辅助呼吸，持续气道内吸氧，氧流量气道内吸氧，氧流量3 3升升/分，持续气道内湿化分，持续气道内湿化主要护理诊断、目标及护理措施主要护理诊断、目标及护理措施主要

50、护理诊断、目标及护理措施主要护理诊断、目标及护理措施三、三、皮肤完整性受损，有发生褥疮的可能：与长期卧床皮肤完整性受损，有发生褥疮的可能：与长期卧床 有有关关08-20护理目标：让患者对疾病有基本的了解护理目标：让患者对疾病有基本的了解护理目标：护理目标：病人皮肤粘膜保持完整，也感到清洁舒适病人皮肤粘膜保持完整，也感到清洁舒适护理措施：护理措施：1 1、予气垫床，骨隆突处垫软枕，以减轻局部受压、予气垫床，骨隆突处垫软枕，以减轻局部受压2 2、每、每2 2小时给病人翻身一次，注意翻身时避免推、拉、拖的小时给病人翻身一次，注意翻身时避免推、拉、拖的动作，以免擦破皮肤动作，以免擦破皮肤3 3、保持床