顽固性高血压诊断思路 .ppt

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1、顽固性高血压诊治思路顽固性高血压诊治思路控制高血压控制高血压为突破口为突破口综合治理危险因素综合治理危险因素 发现、延缓亚临床病变发现、延缓亚临床病变（中间终点）（中间终点）预防心血管事件，降低死亡率预防心血管事件，降低死亡率 心血管病的治疗策略心血管病的治疗策略WHO World Health Report 2000,CVD infobase 1.8（30）亿患者来自高收入国家）亿患者来自高收入国家 4.2(70)亿分布于中低收入国家亿分布于中低收入国家全球全球6亿的高血压患者面临发生心梗，中风亿的高血压患者面临发生心梗，中风和心力衰竭的危险和心力衰竭的危险World Heart Feder

2、ation2000世界心脏协会世界心脏协会高血压和心血管病的严重性高血压和心血管病的严重性高血压和心血管病的严重性高血压和心血管病的严重性 荟萃分析显示荟萃分析显示 40-6940-69岁从岁从115/75mmHg115/75mmHg以上以上 SBPSBP20mmHg20mmHg，DBPDBP10mmHg10mmHg 冠心病、脑卒中病死率冠心病、脑卒中病死率1 1倍倍高血压和心血管病的严重性高血压和心血管病的严重性61个前瞻性、临床观察研究荟萃分析显示 SBP2mmHg,冠心病死亡风险7%，脑卒中增加10%SBP10mmHg 冠心病死亡风险30%，脑卒中40%降压才是硬道理2002年全国营养与

3、健康综合调查揭示(2004 年10月12日发布)：国人健康令人担忧！国人健康令人担忧！全国高血压现患人数约为1.6个亿,患病率达18.8！知晓率仅知晓率仅 30.2！治疗率仅治疗率仅 24.7！控制率仅控制率仅 6.1 ！美国美国1999年为年为34%遗传环境、心理应急、遗传环境、心理应急、不良生活方式、不适当的治疗不良生活方式、不适当的治疗轻度高血压轻度高血压中重度中重度药物抵抗药物抵抗顽固性高血压顽固性高血压 高血压控制率低原因之一高血压控制率低原因之一概概 念念1诊诊 断断 思思 路路32治治 疗疗 思思 路路使用了使用了3 3种种以上的抗以上的抗高血压药高血压药物物1995Kaplan

4、1995Kaplan舒张压仍舒张压仍不能控制不能控制90mmHg90mmHg以以下者下者顽固性高血压定义顽固性高血压定义顽固性高血压定义顽固性高血压定义使用包括使用包括1 1种利尿剂在内种利尿剂在内的足够而合理的的足够而合理的3 3种抗高种抗高血压药物治疗且所用血压药物治疗且所用3 3种种药物已达到最大剂量药物已达到最大剂量但血压仍未控制达到但血压仍未控制达到140/90mmHg(140/90mmHg(糖尿病和糖尿病和肾病肾病130/80mmHg)130/80mmHg)以下以下老年单纯收缩期高血压老年单纯收缩期高血压患者，其收缩压仍未降至患者，其收缩压仍未降至160mmHg160mmHg以下者

5、以下者 难治性高血压难治性高血压（20032003年美国的年美国的JNC7JNC7对难治性高血压的定义）对难治性高血压的定义）高血压患者应用改高血压患者应用改善生活方式和至少善生活方式和至少3 3种抗高血压药物种抗高血压药物治疗，仍不能将收治疗，仍不能将收缩压和舒张压控制缩压和舒张压控制在目标水平以下时在目标水平以下时（140/90mmHg140/90mmHg）顽固性高血压定义顽固性高血压定义同时服用不同作同时服用不同作用机制的抗高血用机制的抗高血压药物，血压仍压药物，血压仍在目标水平上，在目标水平上，或至少需要或至少需要4 4种抗种抗高血压药物才能高血压药物才能使血压达标者使血压达标者200

6、42004年年我国高血压指南我国高血压指南20082008年年美国美国AHAAHA定义定义顽固性高血压比重所占比重顽固性高血压比重所占比重5%-20%Framingham研究 舒张压未达标者仅舒张压未达标者仅10%10%，而收缩压未，而收缩压未达标者高达达标者高达51%51%。而在而在ALLHATALLHAT研究中，研究中，收缩压未达标者也收缩压未达标者也高达高达33%33%，而舒张，而舒张压未达标者仅压未达标者仅8%8%预测顽固性高血压的因素收缩压与收缩压与舒张压均舒张压均难以控制难以控制收缩压难收缩压难以降低者以降低者6060岁以上岁以上多见，多见，7575岁以上老岁以上老年人仅年人仅1/

7、41/4能满意控能满意控制血压制血压舒张压难舒张压难以降低与以降低与肥胖有关，肥胖有关，约约1/31/3肥胖肥胖者不能满者不能满意控制血意控制血压压吸烟、血脂异常、吸烟、血脂异常、阻塞性睡眠呼吸暂停阻塞性睡眠呼吸暂停年龄、左心室肥大年龄、左心室肥大 糖尿病糖尿病慢性肾病（慢性肾病（Cr1.5mg/mlCr1.5mg/ml）诊断思路诊断思路-如何评估如何评估 是否假性顽固性高血压？是否白大衣高血压？是否进行了生活方式的改变？是否继发性高血压？是否依从治疗方案，按时服药？降压药的剂量是否足够？联合治疗方案是否合理？是否包括了一种利尿剂？利尿剂的剂量是否足够？顽固性高顽固性高顽固性高顽固性高血压血压

8、血压血压生活方式生活方式生活方式生活方式 依从性依从性依从性依从性药物所致药物所致药物所致药物所致 继发性高血压继发性高血压继发性高血压继发性高血压假性假性假性假性顽固性高血压顽固性高血压顽固性高血压顽固性高血压 顽固性高顽固性高血压升高的主要机制血压升高的主要机制假性顽固性高血压假性顽固性高血压 测量有误 肥胖 严重肱动脉硬化者 肱动脉钙化者白大衣高血压白大衣高血压白大衣高血压：诊室高血压 约占 20%-30%需认真对待 常有靶器官损害，糖耐量异常 成为确诊高血压不良的生活方式不良的生活方式钠盐摄入（盐对老年人、CKD患者影响更大）盐与血压存在剂量-效应关系 钾摄入量与血压水平呈负相关 钾、

9、钠比值偏低盐敏感性 低肾素型、容量依赖型 心血管事件的独立危险因子 高血压中约50%肥胖 约40%的顽固性高血压合并肥胖 吸烟 血压短暂升高 饮酒 重度饮酒者戒酒可使血压下降7.2/6.6mmHg,高血压患病率从42%下降至12%不良的生活方式不良的生活方式患者依从性差患者依从性差 （2 23 3）缺乏高血压知识对药物副作用的顾虑对长期服药的顾虑经济方面的原因不需不愿不敢服药药物影响药物影响非甾体抗炎药（NSAIDs)肾上腺皮质激素麻黄等缩血管药物促红细胞生成素三环类抗抑郁药某些中药如甘草、人参利福平、巴比妥等肝酶诱导剂继发性高血压继发性高血压 约占10%30%，肾血管性高血（33.6%）睡眠

10、呼吸暂停综合症（23.5%)肾实质性高血压（16.0%）原发性醛固酮增多症（13.5%）其他原因：库兴综合症、嗜铬细胞瘤 甲旁亢、主动脉缩窄及某些颅内肿瘤可能存在的继发性高血压可能存在的继发性高血压发作性高血压伴出汗、心悸、脸红等提示高血压伴向心性肥胖、多毛、紫纹、满月脸、削肩等提示高血压伴甲状腺肿大、消瘦、心动过速或房颤提示上肢高血压伴血管杂音提示嗜铬细胞瘤库兴综合症甲亢主动脉缩窄 肥胖、打鼾、晨起高血压及睡眠呼吸暂停等提示血尿、蛋白尿、血肌酐增高及肌酐清除率降低提示肋下或腰部持续的血管杂音，B超示一侧肾脏缩小提示高血压伴低血钾提示可能存在的继发性高血压可能存在的继发性高血压睡眠呼吸暂停综合

11、症肾实质性高血压肾血管性高血压原发性醛固酮增多症 治疗方案不合适治疗方案不合适 约50%抗高血压药物剂量不足 没有使用有协同作用的降压药联合 没有使用长效的降压药物 没有使用足够的利尿剂等评估有无靶器官损害评估有无靶器官损害 眼底 IMT 肾功能 尿常规 心电图 胸片 心脏超声 PWV及ABI等检测顽固性高血压多并发靶器官顽固性高血压多并发靶器官损害损害 该如何治疗？该如何治疗？治疗性生活方式改变治疗性生活方式改变减轻体重 体重减少10kg可使血压降低6.0/4.6mmHg规律的体育锻炼 可使血压降低4/3mmHg限酒 男性1盎司/d,女性0.5盎司低脂高纤维素饮食治疗性生活方式改变治疗性生活

12、方式改变减少钠的摄入 6/d,可使血压下降5-10/2-6mmHg增加钾的摄入，提高膳食钾/钠比 水果、蔬菜、高钾食物 NHBPEP推荐：饮食钾/钠为2/1 提高患者的依从性提高患者的依从性鼓励患者积极参与到血压控制中来鼓励患者自测血压，关心自己的血压鼓励患者家属参与治疗计划选择长效药物，每日服药一次选择固定复方制剂，减少服药片数选择价格较低的药物，尽量减少患者经济负担重视继发性高血压的处理重视继发性高血压的处理肾血管性高血压 血管成形术（20%再狭窄）睡眠呼吸暂停综合症 CPAP肾实质性高血压 利尿剂原发性醛固酮增多症 螺内酯其他原因：库兴综合症、嗜铬细胞瘤、甲旁亢、主动脉缩窄及某些颅内肿瘤

13、正确选择应用药物和用药方法正确选择应用药物和用药方法利尿剂的应用调整联合治疗方案观察观察12,55012,550例患者例患者6 6年显示：年显示：小剂量噻嗪类利尿剂治疗高血压并不增加新发糖尿病小剂量噻嗪类利尿剂治疗高血压并不增加新发糖尿病T.W Gress et al N Eng J Med 2000;342:905-12低剂量利尿剂的作用和安全性低剂量利尿剂的作用和安全性*p0.05p0.05相对危险性相对危险性0 00.20.20.40.40.60.60.80.81 11.21.21.41.4未用药 ACEICCBB-阻滞剂 噻嗪类利尿剂低剂量利尿剂的作用和安全性低剂量利尿剂的作用和安全性

14、 HCTZ剂量剂量 血钾下降血钾下降 低血钾（低血钾（3.5mmol/L发生率）发生率）50-100mg/d 0.1-1.4mmol/L 20%25mg/d 0.2-0.7mmol/L 12.5mg/d 0.3mmol/L 5%Franse LV J Hypertens,2000,18:1149不良反应是剂量依赖性的不良反应是剂量依赖性的抗高血压和用于利尿治疗的剂量不同，抗高血压和用于利尿治疗的剂量不同，12.5mg/天天 HCTZ 即可使即可使50%高血压患者血压下降高血压患者血压下降Materson BJ et al.J Human Hypertens 1996;12:1130利尿剂联合用

15、药提高有效率利尿剂联合用药提高有效率020406080100联用利尿剂联用利尿剂020406080100联用利尿剂未联用利尿剂020406080100P20/10 20/10 mmHgmmHg 以以上，上，(即即 160/100 mmHg)160/100 mmHg)，初始初始治疗即应启用两治疗即应启用两种药物的联合治疗，其中一类药物为种药物的联合治疗，其中一类药物为噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention,Detection,Evaluation,and Treatment of H

16、igh Blood Pressure(JNC 7)最新的高血压指南最新的高血压指南JNC 7(2003)高血压治疗的趋势高血压治疗的趋势联合用药的意义联合用药的意义单药治疗只能控制单药治疗只能控制30-40%30-40%病人血压达标，病人血压达标，联合联合治疗可达到治疗可达到80%80%以上以上单药治疗只干预一种升压机理，联合治疗单药治疗只干预一种升压机理，联合治疗干预干预多种机理多种机理减少或抵销减少或抵销不良反应不良反应不同峰效应时间的药物联合有可能延长降不同峰效应时间的药物联合有可能延长降压压作用时间作用时间总 结 在高血压发病率不断增加的今天，对于在高血压发病率不断增加的今天，对于顽固性高血压应当引起充分的关注，并采顽固性高血压应当引起充分的关注，并采取积极的治疗策略。满意的控制了血压的取积极的治疗策略。满意的控制了血压的顽固性顽固性高血压，尽管预后会有很大改善，高血压，尽管预后会有很大改善，但仍属于顽固性高血压。这些患者继发性但仍属于顽固性高血压。这些患者继发性高血压的可能性很大，应当仔细鉴别高血压的可能性很大，应当仔细鉴别