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1、关于顽固性高血压的诊断与治疗思路(2)第1页，此课件共67页哦概 念 顽固性高血压(传统定义)?服三种/三种以上全剂量不同作用机制足量降压药 (必须包括利尿剂),而血压仍保持在下列水平:1.普通人群 手测 血压 140/90 mmHg 2.糖尿病/肾脏损伤患者 130/80 mmHg (血肌酐130ummol/L,或尿蛋白 300mg/24小时)3.ISH 160mmHg(2005中国高血压指南)4.多年来一直缺乏APBM的广泛认同诊断标准 第2页，此课件共67页哦2013难治性高血压中国专家共识：难治性高血压定义：在改善生活方式的基础上,应用了合理的可耐受的足量的3种（或三种以上）降压药物(
2、包括利尿剂)治疗I月,血压仍未达标或服用4种降压药物血压才能效控制称为难治性高血压。第3页，此课件共67页哦概 念传统定义存在的问题 1.药物剂量 全剂量?.如利尿剂 2.合理?.3.强制要求使用利尿剂的不合理性 (1).无明显容量负荷过多的患者 (2).用其他4-5种降压药可以达标的患者 (3).尿酸/糖尿病/脂代谢紊乱患者第4页，此课件共67页哦顽固性高血压流行病学顽固性高血压确切发病率 国内外尚无可靠研究数据 ALLHAT试验中,27%的患者接受两种或更多种降压药治疗 但血压控制并不满意。在整个ALLHAT研究人群中大约50%患者 需三种或三种以上降压药才能有效控制血压 其中至少有15%
3、可以划分为顽固性高血压.第5页，此课件共67页哦In a recent analysis (NHANES)participants being treated for hypertension,only 53%were controlled to 140/90 mm Hg.NHANES-National Health and Nutrition Examination Survey第6页，此课件共67页哦In a crosssectional analysis-Framingham Heart Study participants,only 48%of treated participants
4、 were controlled to 140/90 mm Hg第7页，此课件共67页哦 blood pressure controled at a goal levels were less than 40%of elderly participants (75years of age)-(NHANES)第8页，此课件共67页哦patients with Dm or CKD,the proportion of uncontrolled patients is even higher.participants with chronic kidney disease,only 37%were c
5、ontrolled to 130/80 mm Hg (NHANES)only 25%of participants with diabetes were controlled to130/85 mm Hg (NHANES).第9页，此课件共67页哦顽固性高血压流行病学CONVINCE试验中,33%的病人无法达标 VALUE研究中 经过 30月治疗,40%患者未达标 .第10页，此课件共67页哦顽固性高血压流行病学AHA发布:顽固性高血压粗患病率 20-30%(2008)CHINA 顽固性高血压粗患病率预计在 30-40%以上第11页，此课件共67页哦24小时ABPM的临床意义既往有研究表明 2
6、4小时ABPM平均血压 10 mmHg 总死亡率23%心血管死亡率34%第12页，此课件共67页哦24小时ABPM诊断顽固性高血压临床证据 1999年英国高血压协会发布 24小时ABPM与诊所手测血压的相关性结果:24小时ABPM平均血压 148/83=160/90mmHg(诊所血压)平均相差 12/7 mmHg.第13页，此课件共67页哦24小时ABPM诊断顽固性高血压临床证据 照此类推,:ABPM日间平均血压=诊所血压(mmHg)128/83 140/90 ABPM 24小时平均血压=诊所血压(mmHg)125/80 140/90第14页，此课件共67页哦24小时ABPM诊断顽固性高血压临
7、床证据因此英国高血压协会将因此英国高血压协会将 ABPM日间平均血压日间平均血压128/83 mmHg ABPM 24小时平均血压小时平均血压125/80mmHg 作为顽固性高血压诊断标准作为顽固性高血压诊断标准第15页，此课件共67页哦 24小时ABPM诊断顽固性高血压临床证据尽管 ABPM日间平均血压/ABPM 24小时平均 血压均可作为诊断顽固性高血压的临床证据.但夜间SBP比日间更能预测预后:有研究表明夜间持续血压升高 是预后不良的特征第16页，此课件共67页哦24小时ABPM一项顽固性高血压的研究:n=86,DBP=95mmHg,均接受过三种降压药物治疗 将所有病人按ABPM标准分三
8、组:-组别 平均DBP(mmHg)n (例)1 88 29 2 88-97 29 3 97 28-上述三组诊所血压并无差异第17页，此课件共67页哦顽固性高血压研究:结果?-组别 心血管死亡率 (%)1 2.2 2 9.5 3 13.6 -第18页，此课件共67页哦24小时ABPM 上述有关结果表明 在诊断顽固性高血压及其制定治疗策略方面在诊断顽固性高血压及其制定治疗策略方面 ABPM都较诊所血压更加优越。都较诊所血压更加优越。近年来的多项近年来的多项ABPM研究亦支持上述结论。研究亦支持上述结论。2013 ESC/ESH及及2014年英国官方杂志均明年英国官方杂志均明 确指出确指出-ABPM
9、对血压的测量及预测靶器官损害对血压的测量及预测靶器官损害 评估优于其他测量方法评估优于其他测量方法第19页，此课件共67页哦顽固性高血压高血压常见原因 1.易于忽略的继发性原因:呼吸睡眠暂停或底通气综合症(osahs),肾动脉硬化/狭窄(20%高血压患者并/伴明显肾动脉硬化/狭窄 )醛固酮增多症（是目前较为常见的继发性高血压原因）Cushing 综合征(70 90%并高血压)嗜铬细胞瘤(占高血压患者0.1-0.6%)第20页，此课件共67页哦顽固性高血压高血压常见原因 2.降压治疗依从性差 3.仍在使用升压药 (如口服避孕药,肾上腺类固醇药物,可卡 因,麻黄,甘草等).第21页，此课件共67页
10、哦顽固性高血压高血压常见原因 4.肥胖/改善生活方式失败(如体重增加,酗酒)5.容量负荷过重(利尿不充分,进展性肾功能 不全,高盐饮食)6.血压测量不规范第22页，此课件共67页哦顽固性高血压易于漏诊的原因肾动脉硬化/狭窄 2008AHA的资料显示:20%高血压患者有单侧/双侧肾动脉狭窄(70%)老年高血压病人所占比例更高 并且被认为是顽固性高血压常见而易于漏诊的原因顽固性高血压常见而易于漏诊的原因第23页，此课件共67页哦顽固性高血压易于漏诊的原因醛固酮增多症(原醛)有资料显示:高血压病人中有6.1%属于原醛 顽固性高血压中原醛占 20%醛固酮增多症的诊断除影像学检查外必须具备实验室检查，目
11、前普遍接受的检查是血浆醛固酮与肾素活性比值 PAC（ng/dl）/PRA(ng/ml/h)来鉴别 原醛及原发性高血压。如PAC/PRA25提示原醛可能，如PAC/PRA50提示原醛诊 断明确 第24页，此课件共67页哦顽固性高血压高血压的治疗对策1.控制超重/肥胖（BMI 25,BMI 30）2.消除/控制呼吸睡眠暂停综合症3.控制高盐饮食4 消除中枢交感激活/增加缺乏体力活动/减少长期应激5 控制酗酒6 消除/控制肾动脉斑块/狭窄7 其他第25页，此课件共67页哦呼吸睡眠暂停综合症每晚7小时睡眠呼吸暂停反复发作30次以上或睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）5次/小时。低通气指 睡眠过程中呼吸气
12、流强度较基础水平降低50%以上。呼吸暂停指睡眠过程中口鼻呼吸气流完全停止 10秒。AHI指每小时睡眠时间内呼吸暂停+低通气次数第26页，此课件共67页哦药物治疗选择流程图药物治疗选择流程图 2013 中国顽固性高血压专家共识推荐2013 中国顽固性高血压专家共识推荐20132013顽固性高血压中顽固性高血压中顽固性高血压中顽固性高血压中国专家共识国专家共识国专家共识国专家共识第27页，此课件共67页哦肥胖与高血压研究表明研究表明:BMI27,88%有有IR,部分有部分有HI 肥胖肥胖 IR 高血压难以控制的机制高血压难以控制的机制?1.肥胖肥胖 IR Na潴留潴留周围血管收缩周围血管收缩 肌肉
13、毛细血管床肌肉毛细血管床 造成降压反应差造成降压反应差 2.HI 交感激活交感激活 药效药效 第28页，此课件共67页哦肥胖与高血压减肥对高血压的意义 体重减少1 Kg,BP 1 mmHg 体重减少10 Kg,BP,75%BP接近/或恢复正常 体重减少10%,可使BP明显下降,其作用甚至 比降压药物更加显著 第29页，此课件共67页哦肥胖与高血压一组BMI 30的高血压病人(n=27)7个月体重减少6.7Kg,平均BP从 155/101mmHg 134/77mmHg 其中之一7例随访3年体重保持不变 血压仍在正常范围 而未减肥的对照组3年的BP变化为 153/98mmHg 158/111mmH
14、g 第30页，此课件共67页哦肥胖与高血压饮食干预减肥对高血压带来的益处 一组饮食干预停降压药物的高血压病人,每年 体重下降4.5Kg,60%不服降压药物,BP维持正常,且与限盐无关.提示肥胖者减肥的重要性提示肥胖者减肥的重要性限盐限盐第31页，此课件共67页哦肥胖伴高血压药物选择的重要性 B-bloc-?体重 糖耐量/DM 交感激活型肥胖伴肥胖伴高血压需要使用B-bloc的病人?（）a+B-bloc (2)Diltiazem/Verapamil ACEI/ARB/a1bloc/长效CCB小剂量利尿()第32页，此课件共67页哦肥胖伴高血压药物选择的重要性二甲双胍 一组非DM,体重达标后,SB
15、P/DBP 40/24mmHg DM患者也获得相同效果 与其他多种抗高血压药物降压幅度相当 一般地体重减少5%,SBP/DBP 7.1/5.4mmHg 第33页，此课件共67页哦二甲双胍HOME试验 (高胰岛素血症代谢控制研究)显示:二甲双胍+胰岛素联合治疗 能全面控制血糖,血脂和体重 不增加低血糖发生率 更重要的是改善胰岛素抵抗 大血管并发症危险降低39%第34页，此课件共67页哦二甲双胍UKPDS亚组(肥胖/超重)分析显示:与胰岛素或磺脲类强化治疗相比 二甲双胍显著减少超重/肥胖病人的心 血管事件 第35页，此课件共67页哦二甲双胍PERSTO研究进一步肯定了二甲双胍的心血管保护作用 与胰
16、岛素和磺脲类治疗比较 二甲双胍降低心梗和死亡率更为显著 这种作用被认为与降低胰岛素抵抗和改 善代谢有关第36页，此课件共67页哦二甲双胍小规模研究显示 二甲双胍能改善血管内皮功能和 降低氧化应激反应第37页，此课件共67页哦呼吸暂停综合征(OSA)OSA 30%的EH病人合并阻塞型OSA 而且 50%OSA是EH病人的独立危 险因素 OSA 顽固性高血压?第38页，此课件共67页哦OSA 顽固性高血压?夜间反复呼吸暂停 低氧血症高碳酸血症 心率/EF BP 浅睡眠 交感活性 非勺型BP 第39页，此课件共67页哦OSA诊断症状:高血压,肥胖,打鼾伴呼吸暂停,过度思睡 诊断:呼吸睡眠监测:呼吸睡
17、眠暂停-低氧通气指数 26%夜间血压明显,且高于日间血压 第40页，此课件共67页哦OSA治疗非药物治疗:(1)减重 10%可改善呼吸暂停况 及降低低氧通气指数 (2)停用任何中枢抑制剂,戒酒,必要时行夜间正压通气第41页，此课件共67页哦OSA治疗药物治疗:1.ACEI,a+B,非二氢吡定CCB合用较为有效 可改善夜间血压,减少呼吸暂停次数 2.B-blocker 不利于无并发症的高血压病人不利于无并发症的高血压病人 B-blocker 体重,尿病糖 3.塞嗪类利尿剂,二氢吡定CCB:无显效第42页，此课件共67页哦OSA治疗中枢降压药/减肥药-不推荐降糖药 二甲双呱 250-750mg t
18、id-推荐 长效CCB-推荐 加呋塞米有助于提高降压效果 尤其对GFR30ml/min的肾功能者 低钠饮食-推荐第43页，此课件共67页哦酗酒慢性酒精中毒是发展中国家的常见问题 在发展中国家危险因素中占首位 饮酒超量 交感激活 BP 长期饮酒脑GS利用率 脑功能第44页，此课件共67页哦血透患者顽固性高血压长期血透患者50-80%易发生顽固性高血压:慢性肾脏疾病和心血管事件具有密切的相慢性肾脏疾病和心血管事件具有密切的相关性关性,尤其肾功能明显减退合并尤其肾功能明显减退合并顽固性高血压者者第45页，此课件共67页哦慢性肾脏疾病和心血管事件慢性肾脏疾病和心血管事件慢性肾脏疾病和心血管事件慢性肾脏
19、疾病和心血管事件0403020102.113.6511.2921.8036.606045-5930-4415-2915Go AS et al.,NEJM 2004 事件数事件数 73 108 34 690 18 580 8 809 3 824肾小球滤过率估计值肾小球滤过率估计值(ml/min/1.73 m2)年龄标准化后的年龄标准化后的CV事件发生率事件发生率(每每100人人-年年)第46页，此课件共67页哦血透患者顽固性高血压有研究表明 长效CCB+B block+ACEI+利尿剂 可获满意效果,有效率可达 90%以上第47页，此课件共67页哦肾动脉斑块/狭窄老年高血压病人血压突然,波动大,
20、多种降压药物难以控制?警惕肾动脉斑块所致顽固性高血压 肾动脉DSA或CTA检查表明 20%高血压患者有单侧或双侧肾动脉狭 窄(阻塞70%)第48页，此课件共67页哦治 疗 1.肾动脉球囊扩张/支架置入.近期效果尚可,但长期预后不确定 (一年后再狭窄率 20%).2.单侧狭窄/肾功能尚好者,可选 ACEI+利尿剂-易于控制血压 3.血管搭桥.临床病例较少第49页，此课件共67页哦利尿剂的地位利尿剂的地位:在所有降压药物中,利尿剂是最有效的控制高血压的药物 (JNC7)顽固性高血中大约有别于60%患者有容量负荷过重.因此,无论有无肾功能异常,使用利尿剂均会产生良好的治疗效应.第50页，此课件共67
21、页哦利尿剂的地位利尿剂治疗顽固性高血压的主要机制 (1).减少阻力血管壁中的钠离子,降低血管 收缩反应 (2).细胞外容量减少,心输出量降低 (3).其他任何类型降压药几乎不可能同时干预上 述两个基本点第51页，此课件共67页哦利尿剂的地位利尿剂高血压治疗中一线地位的最新临床证据HYVET(Hypertension in the very elderly trial):ACC 2008 发布 Indapamil+/-perdopril为基础 3845例老年高血压(80岁)1.8年观察治疗 多国多中心(13个国家)随机双盲/安慰剂对照 第52页，此课件共67页哦利尿剂的地位HYVET结果(1):
22、降压幅度 达标率 p 治疗组 29.5/12.9 48.0 0.001 安慰组 14.5/6.8 19.9 0.001第53页，此课件共67页哦利尿剂的地位HYVET结果(2):治疗组 vs 安慰组%P 全因死亡率 21 0.02 致死性卒中 39 0.046 心血管事件 34 0.001 心力衰竭 64 0.001第54页，此课件共67页哦怎样选择利尿剂肾功能正常患者,双克有较好疗效,尤其是长效制剂.肾功能异常患者 速尿已成必需 通常20mg,2-3次/日(1次/日可能会激活 RAAS/水钠潴留而利于血压控制),加用 醛固酮受体拮抗剂效果更佳.第55页，此课件共67页哦怎样选择利尿剂老年高血
23、压患者/尤其顽固性高血压病人 首选利尿剂+/-ACEI 理论依据:老年人肾单位数量明显减少,血钠轻度增加会引起细胞内外容量 明显增加,又因血管壁弹性减退明显,因此血压上升速度快,且以SBP上升 为突出(ISH)第56页，此课件共67页哦关于a-受体阻断剂.第57页，此课件共67页哦顽固性高血压的新途径非药物1.经皮导管射频消融肾脏交感神经（RDN）（Catheter-Based Renal Sympathetic Denervation in the management of Resistant Hypertension）2.CVRx Rheos 降压系统第58页，此课件共67页哦经皮导管射
24、频消融肾脏交感神经-RDN肾脏交感神经的传入与传出纤维 被认为在高血压病慢性进展过程中起关键性作用，长期以来阻断肾脏交感神经被认为是引人关注的治疗靶标。肾脏交感神经起自胸椎10到腰椎1（T10L1），随肾动脉进入肾脏，主要分布于肾血管外膜。第59页，此课件共67页哦图1.肾脏交感神经的走行分布 第60页，此课件共67页哦顽固性高血压经皮介入射频消融阻断肾脏交感神经术的研究 由澳大利亚墨尔本Monash大学Alfrea医院心血管治疗研究与教育中心Krum.H等牵头的大规模多国多中心非随机试验，研究目的是评估在顽固性高血压人群中采取肾交感神经去除术的安全性和有效性。肾脏交感神经的走行分布及肾脏交感
25、神经射频消融治疗参见图2。第61页，此课件共67页哦图2.肾脏交感神经射频消融治疗第62页，此课件共67页哦关于RDN治疗顽固性高血压近十年内完成的研究有Symplicity HTN1/2,两个研究都获得阳性结果，研究者曾认为RDN手术简单，未见肾动脉或肾脏并发症，而能使顽固性高血压患者血压显著而持续降低，去甲肾上腺素分泌率亦下降，并认为对顽固性高血压是新颖、简单、有效的治疗方法。但最近在美国完成的RDN研究（Symplicity HTN3）并未能获得阳性结果，因而美国新近的相关指南中并未推荐RDN消融用于顽固性高血压的治疗。RDN消融的其他负面问题第63页，此课件共67页哦CVRx Rheo
26、s 降压系统CVRx Rheos属于植入性医疗仪器植入性医疗仪器 利用颈动脉窦压力感受器在血压调节中起着重要作利用颈动脉窦压力感受器在血压调节中起着重要作用而设计。用而设计。这项研究为关于这项研究为关于Rheos高血压系统两个研究的高血压系统两个研究的3年中期结果年中期结果。诊断标准符合顽固性高血压诊断诊断标准符合顽固性高血压诊断AHA共识，其背景为美共识，其背景为美国大部分高血压患者收缩压未达标（国大部分高血压患者收缩压未达标（140 mm Hg），采用），采用CVRx Rheos降压系统（图降压系统（图3）其治疗可个）其治疗可个体化，亦可控制（图体化，亦可控制（图4）。）。第64页，此课件共67页哦 图3 CVRx Rheos降压系统第65页，此课件共67页哦Thank you!第66页，此课件共67页哦感感谢谢大大家家观观看看第67页，此课件共67页哦