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1、破裂腹主动脉瘤的急诊处理破裂腹主动脉瘤的急诊处理 开腹手术或腔内治疗开腹手术或腔内治疗?首都医科大学附属安贞医院首都医科大学附属安贞医院血管外科血管外科 陈陈 忠忠破裂腹主动脉瘤（破裂腹主动脉瘤（RAAARAAA）流行病学）流行病学破裂腹主动脉瘤死亡率高达破裂腹主动脉瘤死亡率高达50%80%1/3的患者直接在院外死亡的患者直接在院外死亡直经直经(cm)(cm)破裂率破裂率(%/(%/年年)830-50RAAA RAAA 的治疗的治疗腔内修复（腔内修复（EVAR）:具有微创的优势具有微创的优势开放手术（开放手术（OR）：经典的治疗方法）：经典的治疗方法RAAARAAA 的治疗现状的治疗现状n 美
2、国美国RAAARAAA的治疗数据的治疗数据*McPhee.J Vasc Surg 2009;49:817-826.n 国内国内EVAREVAR治疗治疗RAAARAAA的比例也逐年增加的比例也逐年增加OREVARNO(未予干预治疗未予干预治疗)P0.001 Brian D Park.J Am Coll Surg 2013;216:745-755.ORV.S.EVAROREVAR病例选择病例选择多无明确禁忌多无明确禁忌动脉瘤解剖学形态要求动脉瘤解剖学形态要求术前检查术前检查明确诊断和常规辅助检查明确诊断和常规辅助检查更详尽的影像学资料更详尽的影像学资料控制出血控制出血1.开腹、打开后腹膜开腹、打开
3、后腹膜,耗时较长耗时较长2.有时甚至需要肾上阻断有时甚至需要肾上阻断1.大直径球囊迅速阻断大直径球囊迅速阻断2.间断开放阻断间断开放阻断技术难点技术难点1.巨大血肿导致分离困难巨大血肿导致分离困难2.打开后腹膜导致循环不稳定打开后腹膜导致循环不稳定1.复杂瘤颈难以处理复杂瘤颈难以处理2.入路动脉入路动脉3.中转开腹手术的可能中转开腹手术的可能器材器材无特殊无特殊1.常规备货困难常规备货困难2.难以获得齐全的器材难以获得齐全的器材手术室手术室无特殊无特殊杂交手术室最佳杂交手术室最佳住院花费住院花费略低略低略高略高RAAARAAA围术期死亡率围术期死亡率 EVAREVAR VS.VS.OROR R
4、AAARAAA术后：术后：EVAREVAR VS.VS.OROR 研究研究病例数病例数死亡率死亡率并发症并发症EVAR/OREVAROREVARORGiles KA,et al.2 2009*121/44624%36%47%62%Mandawat A,et al.4 2012*64/20718%36%66%78%Nedeau AE,et al.3 2012*19/5515.7%49%Gupta PK,et al.2014*499/94835.6%52.8%Von Meijenfeldt GC,et al.2014*83/13824%40%58%76%n 近期国外研究近期国外研究Giles KA
5、,et al.J Endovasc Ther.2009 Jun.Nedeau AE,et al.J Vasc Surg.2012 Jul.Mandawat A,et al.J Endovasc Ther.2012 Feb.Gupta PK,et al.J Vasc Surg.2014 Aug.Von Meijenfeldt GC,et al.Eur J Vasc Endovasc Surg.2014 May.*EVAR术后死亡率和并发症的发病率与术后死亡率和并发症的发病率与OR组有统计学差异组有统计学差异EVAR(n=3796)OR(n=12761)P值值并发症发生率并发症发生率EVAR:OR
6、OR=0.492;95%CI,0.380-0.636死亡率死亡率EVAR:OROR=0.535;95%CI,0.395-0.724住院时间（天）住院时间（天）9.9113.00.0001EVAR组并发症发生率和死亡率均低于组并发症发生率和死亡率均低于OR组组数据提示数据提示EVAR组血流动力学相对稳定，而组血流动力学相对稳定，而OR组休克的病例更多组休克的病例更多OR组瘤颈解剖条件复杂组瘤颈解剖条件复杂非随机分组，选择偏倚，是否会影响统计学的结果？非随机分组，选择偏倚，是否会影响统计学的结果？大样本回顾性研究大样本回顾性研究 EVAREVAR VS.VS.OROR RCTRCT研究研究 RAA
7、ARAAA治疗的死亡率治疗的死亡率EVARVS.OR：围手术期死亡率二者无统计学差异围手术期死亡率二者无统计学差异降低降低RAAARAAA死亡率：死亡率：EVAREVAR？OROR？随机对照研究，随机对照研究，3030个研究中心个研究中心613613例例 RAAA RAAA，EVAREVAR（316316）：）：OROR（297297）术后术后3030天死亡率：天死亡率：EVAR 35.4%EVAR 35.4%vs.vs.OR 37.4%OR 37.4%P=0.62 P=0.62IMPROVE研究研究-RCT相比相比OR,EVAREVAR并不会明显降低患者的死亡率并不会明显降低患者的死亡率Am
8、sterdam研究研究-RCT多中心随机对照研究多中心随机对照研究2004.4-2011.2纳入纳入520例例RAAA患者患者,116例随机分组例随机分组术后术后30d的数据的数据EVAR与与OR死亡率死亡率没有没有明显的统计学差异明显的统计学差异EVAR(n=57)OR(n=59)P值值死亡率死亡率16（28%）17（29%）0.66严重并发症严重并发症18（32%）22（37%）0.56两组病例进行为期两组病例进行为期六年六年的随访的随访在任何时间点，两组在死亡率方面在任何时间点，两组在死亡率方面均无统计学差异均无统计学差异Amsterdam研究研究-RCT并发症发生率并发症发生率:EVA
9、RVS.OR:77%VS.80%RAAARAAA术后并发症术后并发症 RCTRCT研究研究RAAARAAA术后并发症术后并发症 -Amsterdam(RCT)如何解读以上的数据如何解读以上的数据Amsterdam(RCT)排除标准：排除标准：既往既往的动脉瘤的动脉瘤手术史手术史孤立的破裂髂内动脉瘤孤立的破裂髂内动脉瘤主动脉主动脉-下腔静脉下腔静脉瘘瘘或主动脉肠瘘或主动脉肠瘘近近期行期行主动脉解剖主动脉解剖学学评估评估（例如，等待择（例如，等待择期期EVAR）结缔组织疾病结缔组织疾病考虑考虑干预干预治疗无效治疗无效（患者患者垂死）垂死）IMPROVE(RCT)排除标准：排除标准：肾上腹主动脉瘤肾
10、上腹主动脉瘤肾移植肾移植马蹄肾马蹄肾造影剂过敏造影剂过敏结缔组织疾病结缔组织疾病严重血流动力学不稳定无法行严重血流动力学不稳定无法行CTA检查检查极为重症的病例被排除于极为重症的病例被排除于RCTRCT研究之外研究之外 观察性研究观察性研究:OR:OR组重症的病例更多组重症的病例更多 EVAR组血流动力学相对稳定，而组血流动力学相对稳定，而OR组休克的病例更多组休克的病例更多 OR组瘤颈解剖条件复杂组瘤颈解剖条件复杂 RCTRCT研究更接近真实情况研究更接近真实情况 随机入组随机入组,减少选择偏倚减少选择偏倚 允许纳入血流动力学不稳定的病例允许纳入血流动力学不稳定的病例结果并不是传统概念中的那
11、样结果并不是传统概念中的那样EVAR具有优势：微创、更加及时、大球囊阻断OPEN也没那么可怕：死亡率、严重并发症发生率等与EVAR相比差距不大，并没有统计学意义RAAARAAA术后腹腔间隙综合征术后腹腔间隙综合征(ACS)(ACS)n EVAR术后术后ACS发生率发生率 8%（META分析）分析）1n死亡率明显增加死亡率明显增加,可达可达57%2n OR术后术后ACS发生率发生率 10-30%31.Karkos CD.Arch Surg.2009 Aug.3.Choi JY.ANZ J Surg.2008 Aug.2.Ricotta JJ.Ann Vasc Surg2010;24:269-77
12、.4.Makar RR.J Vasc Surg.2009 Apr.nRAAA：EVAR术后腹腔间隙术后腹腔间隙 压力较压力较OR显著降低显著降低3RAAARAAA术后术后 ACS对死亡率的影响对死亡率的影响*EVAR组组:ACS者死亡率明显升高者死亡率明显升高 OR组组:ACS者并发症发生率明显升，但者并发症发生率明显升，但死亡率无差异死亡率无差异*Chen R,Gabriel B,et al.Abdominal compartment syndrome associated with endovascular and open repair of ruptured abdominal aor
13、tic aneurysms。J Vasc Surg 2015;61:648-54.RAAA术后术后ACS清除血肿清除血肿严格的止血严格的止血开腹手术对肠管的刺激开腹手术对肠管的刺激避免开腹手术对肠管的刺激避免开腹手术对肠管的刺激内漏的存在内漏的存在:血液通过瘤体破口持血液通过瘤体破口持续出血续出血II型内漏更加隐匿型内漏更加隐匿 预防和治疗预防和治疗ACS:EVAR和和OR 应区别对待应区别对待 EVAR更需谨慎更需谨慎术后仍需要严格的控制血压术后仍需要严格的控制血压术后适当限制入液量术后适当限制入液量?更加积极的处理内漏更加积极的处理内漏?OREVARAmsterdam研究研究-EVAR术后
14、内漏术后内漏内漏和处理内漏和处理例数例数围术期内漏围术期内漏24（42%）同期腔内处理，内漏消失同期腔内处理，内漏消失9同期中转手术，移除移植同期中转手术，移除移植物物5同期手术修复同期手术修复II型内漏型内漏保留移植物保留移植物2随访观察随访观察8I 型 4II型 4随访期新发内漏随访期新发内漏9I 型 5II型 4随访期间内漏的处理随访期间内漏的处理I型（型（9例）例）II型（型（8例）例）I型内漏型内漏开放手术开放手术5再次再次EVAR1死亡死亡2自愈自愈1II型内漏型内漏全部观察随访全部观察随访RAAA如何避免如何避免EVAR术后内漏术后内漏EVAR术后内漏对于术后内漏对于RAAA患者
15、是灾难性的患者是灾难性的II型内漏的处理应更积极，型内漏的处理应更积极，如何减少如何减少II型内漏？型内漏？低血压状态下动脉直径的测量可能存在误差低血压状态下动脉直径的测量可能存在误差移植物移植物Oversize应更大？应更大？移植物的选择移植物的选择近端瘤颈短，选择近端有裸支架的移植物近端瘤颈短，选择近端有裸支架的移植物近端瘤颈迂曲成角大，选择顺应性更佳的移植物近端瘤颈迂曲成角大，选择顺应性更佳的移植物OR(n=49)*EVAR(n=14)技术成功率（技术成功率（%）95.9(47/49)100围手术期死亡率（围手术期死亡率（%）18.4(9/49)#14.3(2/14)并发症发生率（并发症
16、发生率（%）22.4(11/49)14.3(2/14)ACS（%）4.1(2/49)14.3(2/14)住院时间（住院时间（d）23.216.5ICU时间（时间（d）73.8 北京安贞医院血管外科北京安贞医院血管外科RAAARAAA数据数据n 2005.9-2015.4 急诊就诊大于急诊就诊大于100例，例，3040%未及救治已亡未及救治已亡 收治收治RAAA 65例例,干预治疗干预治疗 63例例n 总体死亡率总体死亡率 20%(13/65),围手术期死亡率围手术期死亡率 17.5%(11/63)*2008年以前没有杂交手术室时均行年以前没有杂交手术室时均行OR治疗治疗#OR术中死亡术中死亡2
17、例例：均为循环不稳均为循环不稳,未及阻断腹主动脉即心跳骤停死亡未及阻断腹主动脉即心跳骤停死亡n RAAA 死亡原因分析死亡原因分析北京安贞医院血管科北京安贞医院血管科RAAARAAA数据数据死亡原因死亡原因OR(n=9)EVAR(n=2)NO(n=2)失血性休克失血性休克412急性心梗急性心梗2肺部感染肺部感染1急性肾衰急性肾衰1ACS11n EVAR组内漏分析组内漏分析 发生率发生率 35.7%(5/14)I型型(n=2)II型型(n=1)III型型(n=1)IV型型(n=1)处理处理同期植入同期植入Cuff随访观察随访观察择期植入择期植入髂支髂支随访观察随访观察结果结果愈合愈合无变化无变化
18、愈合愈合无变化无变化RAAARAAA治疗经验治疗经验n 尽量缩短术前诊断及准备时间尽量缩短术前诊断及准备时间床旁彩色超声多普勒多可以明确诊断床旁彩色超声多普勒多可以明确诊断,切勿纠结于详细检查切勿纠结于详细检查CTACTA检查不是必须的检查不是必须的,如果可能则尽量施行如果可能则尽量施行杂交手术室的优势杂交手术室的优势n抗休克治疗抗休克治疗收缩压维持在收缩压维持在80 80 90mmHg90mmHgn迅速控制近端腹主动脉迅速控制近端腹主动脉不可冒然切开后腹膜不可冒然切开后腹膜小网膜囊内膈肌裂孔下控制腹主动脉小网膜囊内膈肌裂孔下控制腹主动脉球囊阻断近端腹主动脉球囊阻断近端腹主动脉RAAARAAA
19、治疗经验治疗经验n条件允许的情况下首选条件允许的情况下首选EVAREVAR微创的优势微创的优势迅速控制出血并重建血供迅速控制出血并重建血供并不会延误并不会延误OROR治疗时机治疗时机球囊间断阻断腹主动脉，迅速开腹球囊间断阻断腹主动脉，迅速开腹 n复杂瘤颈病例个体化评估复杂瘤颈病例个体化评估nEVAREVAR术中迅速于肾下放置覆膜支架，重建腹主动脉血流术中迅速于肾下放置覆膜支架，重建腹主动脉血流在有效控制出血之前，切勿纠结于近端瘤颈的处理在有效控制出血之前，切勿纠结于近端瘤颈的处理主体释放好后再从容的处理近端瘤颈主体释放好后再从容的处理近端瘤颈nEVAREVAR术中、术后更要警惕术中、术后更要警惕ACSACS的发生的发生观观 点点对于对于RAAA：首选首选EVAR：至少可以大球囊阻断血流：至少可以大球囊阻断血流有杂交手术室、耗材规格型号齐备、有杂交手术室、耗材规格型号齐备、患者有较好的解剖学条件、术者有较多腔患者有较好的解剖学条件、术者有较多腔内治疗经验。内治疗经验。必要时必要时OPEN：至少应作为保驾护航手段：至少应作为保驾护航手段没有杂交手术室、耗材规格型号不齐没有杂交手术室、耗材规格型号不齐全、患者解剖学条件不具备、术者腔内治全、患者解剖学条件不具备、术者腔内治疗经验缺乏。疗经验缺乏。谢谢谢谢