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1、高血压患者和糖尿病患者高血压患者和糖尿病患者健康管理服务健康管理服务 嵩阳社区卫生服务中心嵩阳社区卫生服务中心 郑巧玲郑巧玲电话：电话：13643808912高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范n一、服务对象n辖区内35岁及以上原发性高血压患者。n二、服务内容n（一）筛查n1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。筛查n2.对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2
2、周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。n3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。血压测量时注意事项n测血压前，核准血压计水银柱是否在零点，有无漏气现象等。n在测压前，被测者应安静休息10分钟以上，并精神放松，不吸烟，不饮酒、茶、咖啡等饮料。n初诊测量血压时，应测量双侧上肢血压，中间应相隔2分钟以上，取2次读数的平均值记录。n汞柱式血压计在读数时必须以水银柱液面的顶端最接近的上访刻度为准，如水银面在两个刻度之间，读数应取上值，且尾数只能为偶数。n高血压患者在血压超过180mmHg时，也应测量双侧血压。高
3、危人群n高血压的高危人群特征n1、血压高值：收缩压130139mmHg和舒张压85-89mmHg.。n2、超重（BMI=2427.9kg/m2）和或腹型肥胖男90cm（2.7尺），女85cm（2.5尺）。n3、高血压家族史（一、二级亲属）。n4、长期过量饮酒（每日饮白酒100mL或（2两）。n5、年龄55岁，更年期后的女性。更年期后的女性。n6、长期膳食高盐。（二）随访评估n对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。n（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平
4、卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，村卫生室、社区卫生服务站应在2周内主动随访转诊情况。（1 1）高血压分级）高血压分级 按表按表1 1血压水平的定义和分类标准进行诊断分级。血压水平的定义和分类标准进行诊断分级。类别类别收缩压收缩压舒张压舒张压正常血压正常血压120120和和8080正常高值正常高值120120139139或或80808989高血压高血压140140或或90901 1级高血压级高血压(轻度轻度)140140159159或或909099992 2级高血压级高血压(中度中度)160160179179或
5、或l00l001091093 3级高血压级高血压(重度重度)180180或或110110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压140140和和9090 若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时,则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。7表表表表1 1 血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类(mmHg)(mmHg)低危层：低危层：高血压高血压1 1级、无其他危险因素者。级、无其他危险因素者。中危层：中危层：高血压高血压2 2级或级或1 12 2级同时有级同时有1 12 2个危险因素者。个危险因素者。高危层：高危层：高血压高血压1
6、12 2级同时有级同时有3 3种或更多危险因素、或种或更多危险因素、或 兼患糖尿病或靶器官损伤者；或高血压兼患糖尿病或靶器官损伤者；或高血压3 3级而无其他危级而无其他危 险因素者。险因素者。很高危层：很高危层：高血压高血压3 3级同时有级同时有1 1种以上危险因素或靶器官损种以上危险因素或靶器官损 害，或高血压害，或高血压1 13 3级并有临床相关疾病者。级并有临床相关疾病者。8 随访服务n（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。n（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。n（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。n（5）
7、了解患者服药情况。随访分类n控制满意：收缩压140mmHg且舒张压90mmHg，无其他异常。患者病情稳定，血压控制满意，无药物不良反应，原有并发症控制平稳，没有新的并发症出现。n控制不满意：180mmHg收缩压 140mmHg和/或110mmHg舒张压90mmHg，无其他异常。血压控制不满意，但患者没有出现药物不良反应，原有并发症控制平稳，没有新的并发症出现。n出现难以耐受的药物不良反应或出现新的并发症或原有并发症出现异常。这类应归属于控制不满意。（三）分类干预n（1）对血压控制满意（收缩压140且舒张压90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时
8、间。n（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140 mmHg和（或）舒张压90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。随访异常n3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。n（4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。（四）健康体检n对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，空腹血糖空腹血糖为必检的免费项目，可与为必检的免
9、费项目，可与随访相结合。随访相结合。n内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照城乡居民健康健康档案管理服务规范健康体检表。对血压值在130-139mmHg/85-89 mmHg的正常高值人群，每半年测量1次血压，并给予生活方式指导。（二）高血压患者随访流程图四、服务要求n（一）高血压患者的健康管理由片医负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，村卫生室、社区卫生服务站片医应主动与患者联系，保证管理的连续性。n（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视
10、等方式。中医药管理服务n（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。n（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。n（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。随访内容随访内容6.6.对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起 制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。行为和心理干预帮助病人建立合理膳食模式,限制钠盐的摄入,采用
11、低脂低热量饮食注意限制烟酒,经常参加体力劳动和体育锻炼,控制体重,增强体力 针对高血压患者不同的心理症状,采用关怀、启发、鼓励、说服等方式,或请心理医师给病人专业心理指导等。高血压规范化管理高血压规范化管理n随访评估随访评估n分类干预分类干预n健康体检健康体检填写症状编号填写症状编号填写其他填写其他症状症状斜线前写目前情况斜线前写目前情况斜线后填写应达到的目标斜线后填写应达到的目标体重（正常值范围内）体重（正常值范围内）中国肥胖问题工作组标准中国肥胖问题工作组标准BMI18.5，低体重低体重18.5BMI 24.0，体重正常体重正常24.0BMI 28.0，超重超重BMI28.0，肥胖肥胖每次
12、测一次体重，计算一次每次测一次体重，计算一次BMI即可。即可。4 4、生活方式生活方式（1 1）日吸烟量日吸烟量（2 2）日饮酒量日饮酒量（3 3）运动运动（4 4）摄盐情况摄盐情况（5 5）心理调整心理调整（6 6）遵医行为遵医行为斜线前写目前情况，无填斜线前写目前情况，无填写写“0”斜线后填写应调整到的目斜线后填写应调整到的目标（标（0）运动：横线上填写随访时运动：横线上填写随访时实际运动情况，横线下填实际运动情况，横线下填写应达到的目标（写应达到的目标（3-5次次/周，周，30-50分钟分钟/次）次）饮酒量填写白酒饮酒量，其它酒类需折算；饮酒量填写白酒饮酒量，其它酒类需折算；1两白酒相当
13、于两白酒相当于4两葡萄酒、黄酒半斤、啤酒两葡萄酒、黄酒半斤、啤酒1瓶，果酒瓶，果酒4两。两。根据医生印象和生活根据医生印象和生活方式改变与否选择方式改变与否选择5 5、服药情况服药情况（1 1）服药依从性服药依从性（2 2）药物不良反应药物不良反应6 6、其它其它（1 1）辅助检查辅助检查（2 2）随访分类随访分类（3 3）用药情况用药情况（4 4）转诊转诊（5 5）下次随访日期下次随访日期（6 6）医生签名医生签名规律：按医规律：按医嘱服药。嘱服药。间断：频次间断：频次或数量不足。或数量不足。控控制制满满意意：血血压压控控制制满满意意，无其他异常。无其他异常。控控制制不不满满意意：血血压压控
14、控制制不不满满意意，无无其其他他异异常。常。不不良良反反应应：存存在在药药物物不不良良反应反应并并发发症症：出出现现新新并并发发症症或或并并发发症症出出现现异异常常四四选选一一，填填最最严重的严重的2 2、询问症状询问症状（1 1）无症状无症状（2 2）头痛头晕头痛头晕（3 3）恶心呕吐恶心呕吐（4 4）眼花耳鸣眼花耳鸣（5 5）呼吸困难呼吸困难（6 6）心悸胸闷心悸胸闷（7 7）鼻衄出血不止鼻衄出血不止（8 8）四肢发麻四肢发麻（9 9）下肢水肿下肢水肿3 3、测体重、心率，计算测体重、心率，计算BMIBMI（1 1）体重（体重（kgkg）数据应记录到小数点数据应记录到小数点后一位。后一位。
15、（2 2）心率心率 正常值正常值60-9060-90次次/分分（3 3）BMIBMI 体重（体重（kgkg）/身高（身高（m m2 2）四、随访表格的填写四、随访表格的填写n4、用药情况：本次随访医生为患者开具的药物名称及用法用量，而不光是患者自己吃的药，药物要填通用名，而不是商品名。n如“倍他洛克”是商品名，我们应填写其通用名“美托洛尔”；如“波依定”是商品名，其通用名为：“氨氯地平”；如“北京降压0号”是商品名，其通用名为：“利血平”。填表说明填表说明 1本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检后填写城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。2体征：体质指数=体重（kg）
16、/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标（正常范围之内）。要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。3生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“0支”。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“两”，斜线后填写饮酒者随访目标饮酒量”0。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。运
17、动：填写每周几次，每次多少分钟。即“次周，分钟次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标（3-5次/周，30-50分钟/次，填写时请不要千篇一律，应根据个人体质、年龄填写。摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。4辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。5服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了
18、处方，但患者未使用此药。6药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。7此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“”中填上相应的数字。“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。8用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。9转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构
19、及科室类别，如市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。10.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。11.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。n高血压治疗目标高血压治疗目标n随访次数随访次数n健康教育健康教育 （二）分类干预（二）分类干预2 2、随访次数随访次数n（1 1）每年要提供至少每年要提供至少4 4次面对面随访次面对面随访n（2 2）出现出现一次血压控制不满意一次血压控制不满意或出现药物或出现药物不良反应，要调整药物剂量或更换药物不良反应，要调整药物剂量或更换药物，2 2周内随访周内随访n（3 3）连续连续两次血压控制不满意两次血压控制不
20、满意或不良反应或不良反应难以控制以及出现新并发症或原有并发症难以控制以及出现新并发症或原有并发症加重，加重，建议转诊，建议转诊，2 2周内主动随访转诊情况。周内主动随访转诊情况。Company Logo双向转诊的条件与内容双向转诊的条件与内容 社区随诊高血压转出条件社区随诊高血压转出条件按治疗方案用药按治疗方案用药2-32-3个月，血压不达标者；个月，血压不达标者；血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者；血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者；血压波动较大，临床处理有困难者；血压波动较大，临床处理有困难者；随访过程中出现新的严重临床情况；随访过程中出现新的严重临床情况；患者
21、服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应 或合并症。或合并症。难治性高血压难治性高血压高血压的非药物治疗n合理搭配膳食、限制钠盐、减轻体重、戒烟、加强体育锻炼、控制饮酒和保持良好的心态。n一、膳食n详细询问居民的饮食习惯，对其膳食情况进行评估：膳食是否合理，总热卡是否合适，营养素摄入是否合适，盐摄入是否合适等，进而提出改进建议.高血压的非药物治疗n1、减少食盐的摄入量：WHO建议食盐摄入量每天不超过6g。n减盐的具体措施：n1）、减少烹调用盐 n2)限制酱油的用量：10g含食盐1.5gn3）使用代用盐 n4）增加副食品种类：蔬菜、水果鱼类、瘦肉等
22、，少吃加工食品，如腌肉、香肠、咸鱼、酱菜。高血压的非药物治疗n2、控制总热量的摄入:少吃富含脂肪食物，多运动，适当减少睡眠，适当增加脑活动。n超重或肥胖高血压患者应根据原来的饮食情况，减少含脂肪较多的高热量食品（食用油、肥 肉、油炸食品）并适当减少主食（100g粮食可提供约350千卡的热量n）控制饮酒量。高血压的非药物治疗n对于BMI大于24的患者来讲，力争做到热卡负平衡，即：实际热卡摄入为理论需求量的80%。n按照中国营养学会提出的膳食能量摄入量，轻体力劳动（办公人员）的成年男子2400千卡的进食量，中体力劳动者（卡车司机、一般农田劳动者）3200千卡，不参加劳动的老年人1800千卡。女性比
23、男性低。高血压的非药物治疗n3、控制脂肪摄入量：每日摄入脂肪的产热量小于总热量的30%，其中饱和脂肪的产热量应小于10%。n4、膳食合理搭配n1997年，中国营养学会发表了中国居民膳食指南n（1）、食物多样、谷物为主。n（2）、多吃蔬菜、水果和薯类。n（3）、常吃奶类、豆类或其他制品。n（4）、经常吃适量鱼、蛋、瘦肉、，少吃肥油和荤油。n（5）、食量与体力活动要平衡，保持适宜运动。n（6）、吃清淡少盐的食物。n（7）、如饮酒应适当。n（8）、吃清洁卫生，不变质食物。高血压的非药物治疗n1、谷物为主：300500g/日。B族维生素，纤维素等n2、多吃蔬菜、水果：新鲜蔬菜400500g/日，水果1
24、00200g/日。维生素，钾，纤维素等n3、豆类或其他制品:50-100 g/日,补钙，提供优质蛋白。n4、奶类:每天食用一袋牛奶或酸奶（250g）可以增加钙的摄入量250mgn5、禽类：50100g/日。n6、蛋类：每天不超过一个。1个鸡蛋约含300mg胆固醇。高血压的非药物治疗n7、鱼类：优质蛋白和不饱和脂肪酸有益于心血管病防治。1-2次/w，每次食用150200g。n8、食用油:小于25g/日。n9、糖果和糕点不宜多吃。n合理分配三餐：早、中、晚的能量分别占总能量的30%、40%、30%。n二、规律体育锻炼n适当的体力活动，规律运动：每周35次，每次持续30-50分钟左右，循序渐进，中等
25、量强度，运动上限心率=170-年龄。高血压的非药物治疗n三、控制体重nBMI24kg/m2;男性腰围85cm（2尺6寸）；女性腰围80cm（2尺4寸）。n方法：控制饮食，开展体育锻炼，药物（针灸）减肥。n四、戒烟 n戒断症状：头痛头昏；口干，甚至发生溃疡；咳嗽、多痰；胃肠功能紊乱。体重增加23kg。n消除紧张情绪；加强戒烟意识；寻找替代办法；少参加聚会；扔到吸烟用具；转移注意力。高血压的非药物治疗n五、减轻精神压力，保持心理平衡减轻精神压力，保持心理平衡n 心理或精神压力引起心理应激（反应），即人体对环境中心理和生理因素的刺激作出的反应。长期、过量的心理反应，尤其是负性的心理反应会显著增加心血
26、管风险。精神压力增加的主要原因包括过度的工作和生活压力以及病态心理，包括抑郁症、焦虑症、A型性格（一种以敌意、好胜和妒忌心理及时间紧迫感为特征的性格）、社会孤立和缺乏社会支持等。应采取各种措施，帮助患者预防和缓解精神压力以及纠正和治疗病态心理，必要时建议患者寻求专业心理辅导或治疗。特殊人群高血压的处理n老年高血压 65岁以上的老年高血压患者，降压治疗的目标是150/90mmHg以下即可，如果耐受良好，可以将血压降至140/90以下。利尿剂和钙拮抗剂。n糖尿病高血压 血压控制在130/80mmHg以下。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）n高血压合并冠心病 首选受体
27、阻滞剂或长效钙拮抗剂。n高血压合并心力衰竭n脑血管病n肾脏损害n妊娠高血压Company Logo2型糖尿病患者健康管理服务型糖尿病患者健康管理服务规范规范n一、服务对象n辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。n二、服务内容n（一）筛查n对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。重点提示n掌握2型糖尿病诊断标准、非药物干预内容、药物治疗路径、控制目标和转诊指征n掌握2型糖尿病患者健康管理服务对象、随访管理评估内容、分类干预要求和健康体检项目，明确随访服务记录表规范填写方法n熟悉2型糖尿病筛查途径、服务流程、服务要求n熟悉2型糖
28、尿病高危人群判定标准和指导干预要求一、2型糖尿病筛查n以辖区内35岁及以上常住居民为重点开展筛查，建议其至少每2年测1次空腹血糖，提高人群血糖知晓率n对工作中发现的2型糖尿病高危人群，每年至少进行1次有针对性的健康教育和危险因素干预(具体参见患者非药物干预内容)，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖n对确诊的2型糖尿病患者纳入2型糖尿病患者健康管理使用血糖快速检测仪（适用任何型号）必须注意的事项n1.试纸条编码（CODE）必须和仪器现插的芯片编码一致，一般同一厂家的同批次产品是一个编码号；n2.用酒精消毒，不能用碘伏，消毒后用干棉球擦干后再刺针，最好第一滴血也用干棉球擦掉后，用第
29、二滴血检测；n3.血一般是用虹吸现象吸进去的，不能加于血槽表面；n4.电池电量不足时，一定要及时更换新电池，我在超市里见过，有卖的，在网上买可能更便宜。n5.如果长时间不用仪器，把电池取出来。糖尿病诊断标准n糖尿病诊断依据空腹、葡萄糖负荷后2小时或随机血糖值：有糖尿病症状随机血糖11.1mmol/L（200mg/dl）或空腹血糖7.0mmol/L（126mg/dl）或葡萄糖负荷后2小时血糖11.lmmol/L（200mg/dl）无糖尿病症状者，需另日重复测定以明确诊断。n糖尿病症状：高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现n随机血糖：不考虑上次用餐时间，一
30、天中任意时间的血糖n空腹：至少8小时内无任何热量摄入n葡萄糖负荷：以75克无水葡萄糖（如含1分子水的葡萄糖则为82.5克）为负荷量，溶于水内口服糖尿病的高危人群n年龄45岁，BMI24，以往有IGT或IFG者IFG为 空腹血糖调节受损，指空腹血糖处于6.16.9mmol/l之间的状态 IGT 为糖耐量异常，指餐后2小时血糖处于7.811.0mmol/l之间的状态。n有糖尿病家族史者。n有高密度脂蛋白胆固醇降低（35mg/dl即0.91mmol/L）和（或）高甘油三酯血症（250mg/dl，即2.75mmol/L）者。n有高血压（成人血压140/90mmHg）和（或）心脑血管病变者。n年龄30岁
31、的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；曾有分娩巨大儿（出生体重4kg）者；有不能解释的滞产者；有多囊卵巢综合征的妇女。n常年不参加体力活动者。n使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等。转诊指症n1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或
32、存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。随访服务n（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。n（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。n（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。n（5）了解患者服药情况。干预指导n（三）分类干预n（1）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。n（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/L）或
33、药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。随访异常n（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。n（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。糖尿病相关并发症/合并症糖尿病相关并发症糖尿病相关合并症微血管并发症n 糖尿病视网膜病变n 糖尿病肾病n 神经病变：感觉性包括足部损伤，自主神经性包括性功能异常和胃轻瘫等 高血压：血压130/80m
34、mHg 血脂紊乱 代谢综合征 高尿酸血症大血管并发症n 心血管病n 脑血管病n 外周动脉疾病：下肢血管病变包括缺血性溃疡 健康体检n（四）健康体检n对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。n 内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。三、服务流程 主动管理n四、服务要求n（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，村卫生室、社区卫生服务站应主动与患者联
35、系，保证管理的连续性。筛查n（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。n（三）村卫生室、社区卫生服务站要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民型糖尿病的患病情况。发挥中医药管理服务n（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。n（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。n（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。2型糖尿病患者随访服务记录表n填表说明填表说明n1本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检填写居民健康档案
36、的健康体检表。n2体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写正常的目标。要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。糖尿病随访服务记录表n3生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。n 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“0”。n 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标“0”。白酒1两相当于葡萄酒4两，
37、黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。糖尿病 随访服务记录表n运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“次周，分钟次”。横线上填写目前情况，横线下填写应达到的目标（3-5次/周，30-50分钟/次），不要千篇一律，应根据个人体质、年龄等情况确定。n主食：斜线前填写患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量，斜线后填写每天主食应控制的目标（300g），也应根据患者血糖高低来确定。n心理调整：根据医生印象选择对应的选项。n遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。n4辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅
38、助检查，应如实记录。糖尿病随访服务记录n5服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。n6药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。n7低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。糖尿病随访服务记录n8此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“”中填上相应的数字。“控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血糖控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发
39、症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。分类干预 对所有2型糖尿病患者干预内容还包括：n针对性的健康教育n与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展n告诉患者出现意识改变、意识模糊、谵妄、昏迷，呼气有烂苹果样丙酮味，心慌、出汗，有深大呼吸、皮肤潮红、发热，视物模糊等异常时应立即就诊非药物干预原则n非药物干预应终身进行，循序渐进、持之以恒n非药物干预是糖尿病治疗的基础，除糖尿病急症或严重并发症外，均应首先或与药物治疗同时应用n干预措施应具体化、个体化并与日常生活相结合n针对各种不健康生活方式进行综合干预非药物干
40、预内容n合理膳食：控制总热量摄入是基础 低脂(饱和脂肪供能10%)和高膳食纤维 低糖、低盐饮食，限制酒精摄入n适量运动：运动形式包括有氧运动和肌力练习 运动强度建议达到中等或中高强度 运动频度以每周35次、累计不少于150分钟n控制体重：体重指数控制在18.523.9kg/m2正常范围 建议超重/肥胖者在36个月内减重5%10%n戒烟Company Logo空腹血糖控制达标值为空腹血糖控制达标值为空腹血糖控制达标值为空腹血糖控制达标值为 7.0mmol/L7.0mmol/L7.0mmol/L7.0mmol/L按照规范要求，每年提供按照规范要求，每年提供按照规范要求，每年提供按照规范要求，每年提
41、供4 4 4 4次免费空腹血糖检次免费空腹血糖检次免费空腹血糖检次免费空腹血糖检测，至少进行测，至少进行测，至少进行测，至少进行4 4 4 4次面对面随访和次面对面随访和次面对面随访和次面对面随访和1 1 1 1次健康体检。次健康体检。次健康体检。次健康体检。年内新建档案患者按照要求次数随访年内新建档案患者按照要求次数随访年内新建档案患者按照要求次数随访年内新建档案患者按照要求次数随访随访表与健康体检表齐全、内容符合规范要求随访表与健康体检表齐全、内容符合规范要求随访表与健康体检表齐全、内容符合规范要求随访表与健康体检表齐全、内容符合规范要求连续两次血压控制不满意有建议转诊记录连续两次血压控制
42、不满意有建议转诊记录连续两次血压控制不满意有建议转诊记录连续两次血压控制不满意有建议转诊记录Company Logo 慢病报告卡的填写注意事项慢病报告卡的填写注意事项慢病报告卡片填写注意事项：慢病报告卡片填写注意事项：n1 1）专业人员在填写卡片时必须认真负责，字迹清晰，项目完整，）专业人员在填写卡片时必须认真负责，字迹清晰，项目完整，内容准确，身份证、电话必须填写正确，家庭地址（必须是嵩阳内容准确，身份证、电话必须填写正确，家庭地址（必须是嵩阳办住址，外乡住址不要填写，以便以后随访）必须写到办住址，外乡住址不要填写，以便以后随访）必须写到XXXX居委会、居委会、XXXX小区或小区或XXXX巷门牌号码。巷门牌号码。n2 2）对同时患两种或两种以上心脑血管疾病患者，应按照规定报）对同时患两种或两种以上心脑血管疾病患者，应按照规定报卡的病种分别填报卡片。脑卒中的腔隙性脑梗塞（不要漏掉）卡的病种分别填报卡片。脑卒中的腔隙性脑梗塞（不要漏掉）n3 3）急性心肌梗塞、脑卒中发病的期限为急性发病后）急性心肌梗塞、脑卒中发病的期限为急性发病后2828天，若天，若2828天后再次急性发作，应按又一次新发病例填报卡片。上报后认真天后再次急性发作，应按又一次新发病例填报卡片。上报后认真填写报告登记册，报告卡自己留存一份。填写报告登记册，报告卡自己留存一份。72