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1、高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病患者健康管理服务规范近年来，随着社会经济的快速发展，人民生活水近年来，随着社会经济的快速发展，人民生活水近年来，随着社会经济的快速发展，人民生活水近年来，随着社会经济的快速发展，人民生活水平的迅速提高及生活方式的巨大转变，我国人群平的迅速提高及生活方式的巨大转变，我国人群平的迅速提高及生活方式的巨大转变，我国人群平的迅速提高及生活方式的巨大转变，我国人群的主要疾病模式及死因构成已由原来以传染性疾的主要疾病模式及死因构成已由原来以传染性疾的主要疾病模式及死因构成已由原来以传染性疾的主要疾病模式及死因构成已由原来以传染性疾病和营养缺乏病为主，转变为以慢性非传染性疾病
2、和营养缺乏病为主，转变为以慢性非传染性疾病和营养缺乏病为主，转变为以慢性非传染性疾病和营养缺乏病为主，转变为以慢性非传染性疾病（以下简称慢病）为主，以心血管、癌症、糖病（以下简称慢病）为主，以心血管、癌症、糖病（以下简称慢病）为主，以心血管、癌症、糖病（以下简称慢病）为主，以心血管、癌症、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病等为代表的慢病的发尿病、慢性阻塞性肺部疾病等为代表的慢病的发尿病、慢性阻塞性肺部疾病等为代表的慢病的发尿病、慢性阻塞性肺部疾病等为代表的慢病的发病，死亡以及相关危险因素的流行日益上升。慢病，死亡以及相关危险因素的流行日益上升。慢病，死亡以及相关危险因素的流行日益上升。慢病，死亡以及相
3、关危险因素的流行日益上升。慢病正在严重威胁我国人民的健康和生命，并给个病正在严重威胁我国人民的健康和生命，并给个病正在严重威胁我国人民的健康和生命，并给个病正在严重威胁我国人民的健康和生命，并给个人、家庭和社会带来巨大的经济损失和负担。人、家庭和社会带来巨大的经济损失和负担。人、家庭和社会带来巨大的经济损失和负担。人、家庭和社会带来巨大的经济损失和负担。n n为了有效预防和控制影响我县人民健康的慢病，为了有效预防和控制影响我县人民健康的慢病，为了有效预防和控制影响我县人民健康的慢病，为了有效预防和控制影响我县人民健康的慢病，如高血压、糖尿病等，应对上述慢病高危个体和如高血压、糖尿病等，应对上述
4、慢病高危个体和如高血压、糖尿病等，应对上述慢病高危个体和如高血压、糖尿病等，应对上述慢病高危个体和患者实施具有针对性、个性化、专业化和规范化患者实施具有针对性、个性化、专业化和规范化患者实施具有针对性、个性化、专业化和规范化患者实施具有针对性、个性化、专业化和规范化的管理。的管理。的管理。的管理。n n下面我参照下面我参照下面我参照下面我参照国家基本公共卫生服务规范（国家基本公共卫生服务规范（国家基本公共卫生服务规范（国家基本公共卫生服务规范（20112011年版）年版）年版）年版）的内容作一个讲解。的内容作一个讲解。的内容作一个讲解。的内容作一个讲解。高血压规范化管理高血压规范化管理4内容提
5、要内容提要基本概念基本概念健康管理服务内容健康管理服务内容服务流程服务流程工作要求工作要求评估指标评估指标5（一）为何要对高血压进行管理（一）为何要对高血压进行管理一、基本概念一、基本概念61.1.高血压已成为威胁人群健康的重要公高血压已成为威胁人群健康的重要公高血压已成为威胁人群健康的重要公高血压已成为威胁人群健康的重要公共卫生问题共卫生问题共卫生问题共卫生问题从死亡率、患病率来看从死亡率、患病率来看从死亡率、患病率来看从死亡率、患病率来看从危险因素暴露水平来看从危险因素暴露水平来看从危险因素暴露水平来看从危险因素暴露水平来看从疾病负担来看从疾病负担来看从疾病负担来看从疾病负担来看 据全国疾
6、病监测资料统计显示，中国慢性病死亡占总死据全国疾病监测资料统计显示，中国慢性病死亡占总死亡的比例呈持续上升趋势。从亡的比例呈持续上升趋势。从1991年到年到2000年，年，脑血管病、冠心脑血管病、冠心病病呈明显上升趋势。呈明显上升趋势。7中国心血管病现患情况高血压患者高血压患者20022002年年1.61.6亿，目前约亿，目前约2 2亿；亿；心梗患者心梗患者200200万万,年新发年新发5050万；万；脑卒中患者脑卒中患者700700万万,年新发年新发200200万。万。8 高血压患病率持续增长高血压患病率持续增长 9湖南省人群高血压流行趋势湖南省人群高血压流行趋势标标化化后后,高高血血压压患
7、患病病率率10年年上上升升了了73%，其其中中城城市市上上升升了了90.4%，农村上升了，农村上升了55.5%。标标化化率率（%）10高血压流行一般规律高血压流行一般规律n n高血压患病率与年龄成正比；高血压患病率与年龄成正比；高血压患病率与年龄成正比；高血压患病率与年龄成正比；n n女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性；女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性；女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性；女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性；n n患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关，与体力活动患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关，与体力活动患病率与人群肥胖程度和精
8、神压力呈正相关，与体力活动患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关，与体力活动水平呈负相关；水平呈负相关；水平呈负相关；水平呈负相关；n n与饮食习惯有关，人均盐与饱和脂肪摄入越高，平均血压与饮食习惯有关，人均盐与饱和脂肪摄入越高，平均血压与饮食习惯有关，人均盐与饱和脂肪摄入越高，平均血压与饮食习惯有关，人均盐与饱和脂肪摄入越高，平均血压水平越高，经常大量饮酒者血压水平高于不饮或少饮者；水平越高，经常大量饮酒者血压水平高于不饮或少饮者；水平越高，经常大量饮酒者血压水平高于不饮或少饮者；水平越高，经常大量饮酒者血压水平高于不饮或少饮者；n n有地理分布差异，一般规律是高纬度（寒冷）地区高于低有地理
9、分布差异，一般规律是高纬度（寒冷）地区高于低有地理分布差异，一般规律是高纬度（寒冷）地区高于低有地理分布差异，一般规律是高纬度（寒冷）地区高于低纬度（温暖）地区，高海拔地区高于低海拔地区；纬度（温暖）地区，高海拔地区高于低海拔地区；纬度（温暖）地区，高海拔地区高于低海拔地区；纬度（温暖）地区，高海拔地区高于低海拔地区；11高血压流行一般规律高血压流行一般规律n n同一人群有季节差异，冬季患病率高于夏季；同一人群有季节差异，冬季患病率高于夏季；同一人群有季节差异，冬季患病率高于夏季；同一人群有季节差异，冬季患病率高于夏季；n n与经济文化发展水平呈正相关，经济文化落后的未与经济文化发展水平呈正相
10、关，经济文化落后的未与经济文化发展水平呈正相关，经济文化落后的未与经济文化发展水平呈正相关，经济文化落后的未“开化开化开化开化”地地地地区很少有高血压，经济文化越发达人均血压水平越高；区很少有高血压，经济文化越发达人均血压水平越高；区很少有高血压，经济文化越发达人均血压水平越高；区很少有高血压，经济文化越发达人均血压水平越高；n n高血压发病有一定的遗传基础，与直系亲属血压有明显相关，高血压发病有一定的遗传基础，与直系亲属血压有明显相关，高血压发病有一定的遗传基础，与直系亲属血压有明显相关，高血压发病有一定的遗传基础，与直系亲属血压有明显相关，不同种族和民族之间血压有一定的群体差异。不同种族和
11、民族之间血压有一定的群体差异。不同种族和民族之间血压有一定的群体差异。不同种族和民族之间血压有一定的群体差异。n n我国人群高血压患病呈上升趋势，而高血压知晓率、治疗率与我国人群高血压患病呈上升趋势，而高血压知晓率、治疗率与我国人群高血压患病呈上升趋势，而高血压知晓率、治疗率与我国人群高血压患病呈上升趋势，而高血压知晓率、治疗率与控制率仍处于较低水平。控制率仍处于较低水平。控制率仍处于较低水平。控制率仍处于较低水平。12高血压控制现状高血压控制现状中美两国人群高血压知晓率、治疗率和控制率比较（）中美两国人群高血压知晓率、治疗率和控制率比较（）中美两国人群高血压知晓率、治疗率和控制率比较（）中美
12、两国人群高血压知晓率、治疗率和控制率比较（）美国美国美国美国中国中国中国中国197619761980198019881988199119911991199120022002知晓率知晓率5151737327273030治疗率治疗率3131555512122424控制率控制率10102929 3 3 6 613 高血压的危害高血压的危害 高血压导致心脑血管疾病的相对危险高高血压导致心脑血管疾病的相对危险高达达3-43-4倍。有研究表明：倍。有研究表明：23.7%23.7%的急性冠心病的急性冠心病归因于高血压，我国脑卒中发生危险的归因于高血压，我国脑卒中发生危险的40%40%50%50%归因于高血压
13、。归因于高血压。1415疾病负担重疾病负担重2.高血压可防、可治，高血压可防、可治，预防效果优于单纯治疗预防效果优于单纯治疗16全国活全国活动动开始开始（二）高血压诊断标准（二）高血压诊断标准 高血压是指在未服抗高血压药物的情况下，高血压是指在未服抗高血压药物的情况下，经过至少经过至少3次不同日血压测量，均达到收缩压次不同日血压测量，均达到收缩压140mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压90mmHg。根据病因明确与否，高血压可分为原发性高根据病因明确与否，高血压可分为原发性高血压和继发性高血压。血压和继发性高血压。17 1 1、高血压分级、高血压分级 按表按表按表按表1 1 1 1血压水平的定
14、义和分类标准进行诊断分级。血压水平的定义和分类标准进行诊断分级。血压水平的定义和分类标准进行诊断分级。血压水平的定义和分类标准进行诊断分级。类别类别类别类别收缩压收缩压收缩压收缩压舒张压舒张压舒张压舒张压正常血压正常血压正常血压正常血压120120120120和和和和80808080正常高值正常高值正常高值正常高值120120120120139139139139或或或或8080808089898989高血压高血压高血压高血压140140140140或或或或909090901 1 1 1级高血压级高血压级高血压级高血压(轻度轻度轻度轻度)140140140140159159159159或或或或9
15、0909090999999992 2 2 2级高血压级高血压级高血压级高血压(中度中度中度中度)160160160160179179179179或或或或l00l00l00l001091091091093 3 3 3级高血压级高血压级高血压级高血压(重度重度重度重度)180180180180或或或或110110110110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压140140140140和和和和90909090 若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时,则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。18表表表表1 1 血压水平的定义和分类血压水平的定
16、义和分类血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类(mmHg)(mmHg)2 2、高血压分层、高血压分层分层依据：分层依据：分层依据：分层依据：血压分级：血压分级：血压分级：血压分级：1 1 1 1、2 2 2 2、3 3 3 3级；级；级；级；危险因素：危险因素：危险因素：危险因素：年龄年龄年龄年龄55555555岁、吸烟、血脂异常、早发心血管病家族史、岁、吸烟、血脂异常、早发心血管病家族史、岁、吸烟、血脂异常、早发心血管病家族史、岁、吸烟、血脂异常、早发心血管病家族史、肥胖、缺乏体力活动、肥胖、缺乏体力活动、肥胖、缺乏体力活动、肥胖、缺乏体力活动、C C C C反应蛋白；反应蛋白；反应蛋白；
17、反应蛋白；靶器官损害：靶器官损害：靶器官损害：靶器官损害：左心室肥厚，颈动脉内膜增厚、斑块，肾功能受损左心室肥厚，颈动脉内膜增厚、斑块，肾功能受损左心室肥厚，颈动脉内膜增厚、斑块，肾功能受损左心室肥厚，颈动脉内膜增厚、斑块，肾功能受损 （血清肌酐轻度升高、微量白蛋白）；（血清肌酐轻度升高、微量白蛋白）；（血清肌酐轻度升高、微量白蛋白）；（血清肌酐轻度升高、微量白蛋白）；并存的临床疾患：并存的临床疾患：并存的临床疾患：并存的临床疾患：脑血管病，心脏病，肾脏病，周围血管病，视脑血管病，心脏病，肾脏病，周围血管病，视脑血管病，心脏病，肾脏病，周围血管病，视脑血管病，心脏病，肾脏病，周围血管病，视 网
18、膜病变，糖尿病）；网膜病变，糖尿病）；网膜病变，糖尿病）；网膜病变，糖尿病）；根据上述影响预后的因素，将危险量化为根据上述影响预后的因素，将危险量化为根据上述影响预后的因素，将危险量化为根据上述影响预后的因素，将危险量化为低危、中危、高危、低危、中危、高危、低危、中危、高危、低危、中危、高危、很高危很高危很高危很高危四层（表四层（表四层（表四层（表2 2 2 2）。）。）。）。19 低危层：低危层：低危层：低危层：高血压高血压高血压高血压1 1 1 1级、无其他危险因素者。级、无其他危险因素者。级、无其他危险因素者。级、无其他危险因素者。中危层：中危层：中危层：中危层：高血压高血压高血压高血压
19、2 2 2 2级或级或级或级或1 1 1 12 2 2 2级同时有级同时有级同时有级同时有1 1 1 12 2 2 2个危险因素者。个危险因素者。个危险因素者。个危险因素者。高危层：高危层：高危层：高危层：高血压高血压高血压高血压1 1 1 12 2 2 2级同时有级同时有级同时有级同时有3 3 3 3种或更多危险因素、或种或更多危险因素、或种或更多危险因素、或种或更多危险因素、或 兼患糖尿病或靶器官损伤者；或高血压兼患糖尿病或靶器官损伤者；或高血压兼患糖尿病或靶器官损伤者；或高血压兼患糖尿病或靶器官损伤者；或高血压3 3 3 3级而无其他危级而无其他危级而无其他危级而无其他危 险因素者。险因
20、素者。险因素者。险因素者。很高危层：很高危层：很高危层：很高危层：高血压高血压高血压高血压3 3 3 3级同时有级同时有级同时有级同时有1 1 1 1种以上危险因素或靶器官损种以上危险因素或靶器官损种以上危险因素或靶器官损种以上危险因素或靶器官损 害，或高血压害，或高血压害，或高血压害，或高血压1 1 1 13 3 3 3级并有临床相关疾病者。级并有临床相关疾病者。级并有临床相关疾病者。级并有临床相关疾病者。20 表表2 2 高血压危险分层高血压危险分层其他危险因素和病史其他危险因素和病史其他危险因素和病史其他危险因素和病史血压（血压（血压（血压（mmHgmmHgmmHgmmHg）1 1 1
21、1级级级级SBP140SBP140SBP140SBP140159159159159或或或或DBP90DBP90DBP90DBP90999999992 2 2 2级级级级SBP160SBP160SBP160SBP160179179179179或或或或DBP100DBP100DBP100DBP1001091091091093 3 3 3级级级级SBP180SBP180SBP180SBP180或或或或 DBP110DBP110DBP110DBP110无其他危险因素无其他危险因素无其他危险因素无其他危险因素11112 2 2 2个危险因素个危险因素个危险因素个危险因素 3 3 3 3个危险因素或个危险
22、因素或个危险因素或个危险因素或 靶器官损害或糖尿病靶器官损害或糖尿病靶器官损害或糖尿病靶器官损害或糖尿病 并存临床情况并存临床情况并存临床情况并存临床情况低危低危低危低危中危中危中危中危高危高危高危高危很高危很高危很高危很高危中危中危中危中危中危中危中危中危高危高危高危高危很高危很高危很高危很高危高危高危高危高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危21（三）高血压干预重在三级预防（三）高血压干预重在三级预防l一级预防：一级预防：健康教育，识别、评价、控制慢病危害因素；健康教育，识别、评价、控制慢病危害因素；l二级预防：二级预防：早发现、早诊断、早治疗，防止靶
23、器官损害；早发现、早诊断、早治疗，防止靶器官损害；l三级预防：三级预防：防止发生病残，促进康复。防止发生病残，促进康复。22高高血血压压患患者者健健康康管管理理服服务务规规 范范（一）服务对象（一）服务对象（二）服务内容（二）服务内容（三）服务流程（三）服务流程（四）服务要求（四）服务要求（五）考核指标（五）考核指标（六）附件（六）附件筛查筛查随访评估随访评估分类干预分类干预健康体检健康体检高血压筛查流程高血压筛查流程患者随访流程患者随访流程患者随访服务记录表患者随访服务记录表二、健康管理服务内容二、健康管理服务内容23（一）筛查（一）筛查n n高危人群筛查高危人群筛查n n高血压的早期发现及
24、途径高血压的早期发现及途径241.筛查对象筛查对象辖区内辖区内35岁及以上常住居民，包括居住岁及以上常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民半年以上的户籍及非户籍居民。252.筛查途径与发现渠道筛查途径与发现渠道筛查途径筛查途径 每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室就诊时为其测量血压。就诊时为其测量血压。就诊时为其测量血压。就诊时为其测量血压。262.筛查途径与发现渠道筛查途径与发现渠道高血压高危人群与患者其它发现渠道高血压高危人群与患者其它发现渠道n n机会性筛查：机会性筛查：机会
25、性筛查：机会性筛查：就医血压测量与乡镇血压测量点血压测量。就医血压测量与乡镇血压测量点血压测量。就医血压测量与乡镇血压测量点血压测量。就医血压测量与乡镇血压测量点血压测量。n n重点人群筛查：重点人群筛查：重点人群筛查：重点人群筛查：医疗机构医疗机构医疗机构医疗机构3535岁及以上首诊测压制度的实施。岁及以上首诊测压制度的实施。岁及以上首诊测压制度的实施。岁及以上首诊测压制度的实施。n n健康体检：健康体检：健康体检：健康体检：从业人员健康体检、职工健康检查。从业人员健康体检、职工健康检查。从业人员健康体检、职工健康检查。从业人员健康体检、职工健康检查。n n居民健康建档居民健康建档居民健康建
26、档居民健康建档n n收集已确诊患者信息收集已确诊患者信息收集已确诊患者信息收集已确诊患者信息 ：利用家庭访视等机会收集利用家庭访视等机会收集利用家庭访视等机会收集利用家庭访视等机会收集 不在当地确诊的患者信息。不在当地确诊的患者信息。不在当地确诊的患者信息。不在当地确诊的患者信息。27具有下列一项及以上危险因素者，视为高危具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群：人群：正常高值血压：正常高值血压：正常高值血压：正常高值血压：收缩压收缩压收缩压收缩压130130139mmHg139mmHg或舒张压或舒张压或舒张压或舒张压858589mmHg89mmHg；超重且中心性肥胖：超重且中心性肥胖：超重
27、且中心性肥胖：超重且中心性肥胖：BMI24 kg/mBMI24 kg/m2 2和腰围男性和腰围男性和腰围男性和腰围男性 90cm90cm，女性，女性，女性，女性 85cm85cm；血脂异常：血脂异常：血脂异常：血脂异常：TCTC5.185.185.185.18或或或或TG 2.26mmol/LTG 2.26mmol/LTG 2.26mmol/LTG 2.26mmol/L；空腹血糖受损：空腹血糖受损：空腹血糖受损：空腹血糖受损：6.1mmol/L6.1mmol/LFBGFBG7.0mmol/L7.0mmol/L。3.高危人群筛查标准高危人群筛查标准284.高血压患者的早期发现与处理高血压患者的早
28、期发现与处理29对第一次发现收缩压对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压90mmHg的居民，在去除可能引起血压升高的的居民，在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，级医院确诊，2周内随访转诊结果。对已确诊的周内随访转诊结果。对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。可疑继发性高血压患者，及时转诊。（二）随访评估与管理（二）随访评估
29、与管理l l高危人群随访管理高危人群随访管理l l患者随访管理患者随访管理301.高危人群的随访管理高危人群的随访管理登记造册，建立信息库，进行定期随访和管理；登记造册，建立信息库，进行定期随访和管理；登记造册，建立信息库，进行定期随访和管理；登记造册，建立信息库，进行定期随访和管理；针对危险因素，进行个体化生活方式指导；针对危险因素，进行个体化生活方式指导；针对危险因素，进行个体化生活方式指导；针对危险因素，进行个体化生活方式指导；每半年至少测量每半年至少测量每半年至少测量每半年至少测量1 1次血压。次血压。次血压。次血压。31测量血压测量血压测量血压测量血压。询问症状和生活方式询问症状和生
30、活方式询问症状和生活方式询问症状和生活方式（上次随访到此次随访期间）：包括心脑（上次随访到此次随访期间）：包括心脑（上次随访到此次随访期间）：包括心脑（上次随访到此次随访期间）：包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况、心理状态等。血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况、心理状态等。血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况、心理状态等。血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况、心理状态等。评估是否存在危急症状：评估是否存在危急症状：评估是否存在危急症状：评估是否存在危急症状：如出现收缩压如出现收缩压如出现收缩压如出现收缩压 180mmHg180mmHg和（或）舒和（或
31、）舒和（或）舒和（或）舒张压张压张压张压 110mmHg110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在压高于
32、正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，应在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，应在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，应在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，应在2 2周内主动随访转诊情况。周内主动随访转诊情况。周内主动随访转诊情况。周内主动随访转诊情况。2.患者随访管理内容患者随访管理内容32身体测量：身体测量：身体测量：身体测量：测量身高、体重、心率、腰围。计算体重指测量身高、体重、心率、腰围。计算体重指测量身高、体重、心率、腰围。计算体重指测量身高、体重、心率、腰围。计算体重指数（数（数（数（BM
33、IBMI）。）。）。）。了解患者服药情况。了解患者服药情况。开展有针对性的健康教育，开展有针对性的健康教育，与患者一起制定生活与患者一起制定生活与患者一起制定生活与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。现哪些异常时应立即就诊。现哪些异常时应立即就诊。现哪些异常时应立即就诊。333.随访管理要求随访管理要求 按照危险分层，分别进行一、二、三级管理按照危险分层，分别进行一、二、三级管理按照危险分层，分别进行
34、一、二、三级管理按照危险分层，分别进行一、二、三级管理344.随访管理形式随访管理形式门诊随访管理：门诊随访管理：门诊随访管理：门诊随访管理：适用于定期去医院就诊的患者。门诊医生利用患者就适用于定期去医院就诊的患者。门诊医生利用患者就适用于定期去医院就诊的患者。门诊医生利用患者就适用于定期去医院就诊的患者。门诊医生利用患者就诊时开展患者管理，并按照要求填写高血压患者管理诊时开展患者管理，并按照要求填写高血压患者管理诊时开展患者管理，并按照要求填写高血压患者管理诊时开展患者管理，并按照要求填写高血压患者管理随访卡。随访卡。随访卡。随访卡。乡镇随访管理：乡镇随访管理：乡镇随访管理：乡镇随访管理：有
35、条件的乡镇，对于行动不便或由于各种原因不能定有条件的乡镇，对于行动不便或由于各种原因不能定有条件的乡镇，对于行动不便或由于各种原因不能定有条件的乡镇，对于行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者，医生可通过在期去医院就诊的患者，医生可通过在期去医院就诊的患者，医生可通过在期去医院就诊的患者，医生可通过在乡镇设点乡镇设点乡镇设点乡镇设点或或或或上门上门上门上门服务服务服务服务开展患者管理开展患者管理开展患者管理开展患者管理,并按要求填写高血压患者管理随访并按要求填写高血压患者管理随访并按要求填写高血压患者管理随访并按要求填写高血压患者管理随访卡。卡。卡。卡。35（三）分类干预（三）分类干预
36、根据患者血压控制情况和临床表现，进行评估和根据患者血压控制情况和临床表现，进行评估和根据患者血压控制情况和临床表现，进行评估和根据患者血压控制情况和临床表现，进行评估和分类干预。分类干预。分类干预。分类干预。n n血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重者，预约进行下一次随访时间。发症无加重者，预约进行下一次随访时间。发症无加重者，预约进行下一次随访时间。发症无加重者，预约进行下一次随访时间。n n对第一次出现血压控制不满意，
37、即收缩压对第一次出现血压控制不满意，即收缩压对第一次出现血压控制不满意，即收缩压对第一次出现血压控制不满意，即收缩压 140mmHg140mmHg和和和和（或）舒张压（或）舒张压（或）舒张压（或）舒张压 90mmHg90mmHg，或药物不良反应者，结合其服，或药物不良反应者，结合其服，或药物不良反应者，结合其服，或药物不良反应者，结合其服药依从性，增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药依从性，增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药依从性，增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药依从性，增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，药物，药物，药物，2 2周时随访。周时随访。周时随访。
38、周时随访。n n对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重者，转诊到上级医以及出现新的并发症或原有并发症加重者，转诊到上级医以及出现新的并发症或原有并发症加重者，转诊到上级医以及出现新的并发症或原有并发症加重者，转诊到上级医院，院，院，院，2 2周内主动随访转诊情况。周内主动随访转诊情况。周内主动随访转诊情况。周内主动随访转诊情况。36（四）高血压的治疗（四）高血压的治疗1.高血压治疗的总体原则高血压治疗
39、的总体原则高血压的非药物治疗应终身进行，除高血压急症和并发症以高血压的非药物治疗应终身进行，除高血压急症和并发症以高血压的非药物治疗应终身进行，除高血压急症和并发症以高血压的非药物治疗应终身进行，除高血压急症和并发症以及继发性高血压外，均应在开始药物治疗前首先应用或与药及继发性高血压外，均应在开始药物治疗前首先应用或与药及继发性高血压外，均应在开始药物治疗前首先应用或与药及继发性高血压外，均应在开始药物治疗前首先应用或与药物治疗同时应用。物治疗同时应用。物治疗同时应用。物治疗同时应用。非药物治疗要与日常生活相结合，要具体化、个体化。非药物治疗要与日常生活相结合，要具体化、个体化。非药物治疗要与
40、日常生活相结合，要具体化、个体化。非药物治疗要与日常生活相结合，要具体化、个体化。针对不健康的生活方式进行干预，循序渐进、逐步改善、持针对不健康的生活方式进行干预，循序渐进、逐步改善、持针对不健康的生活方式进行干预，循序渐进、逐步改善、持针对不健康的生活方式进行干预，循序渐进、逐步改善、持之以恒。之以恒。之以恒。之以恒。37（四）高血压的治疗（四）高血压的治疗2 2、治疗目标、治疗目标、治疗目标、治疗目标通过降压治疗，减少靶器官损害，最大限度地降低心脑血管病发通过降压治疗，减少靶器官损害，最大限度地降低心脑血管病发通过降压治疗，减少靶器官损害，最大限度地降低心脑血管病发通过降压治疗，减少靶器官
41、损害，最大限度地降低心脑血管病发病和死亡的危险。病和死亡的危险。病和死亡的危险。病和死亡的危险。目标血压：将普通高血压病人的血压控制在目标血压：将普通高血压病人的血压控制在目标血压：将普通高血压病人的血压控制在目标血压：将普通高血压病人的血压控制在140/90mmHg140/90mmHg以下；以下；以下；以下；6565岁及以上的老年人高血压患者血压降至岁及以上的老年人高血压患者血压降至岁及以上的老年人高血压患者血压降至岁及以上的老年人高血压患者血压降至150/90mmHg150/90mmHg以下，年以下，年以下，年以下，年轻人或糖尿病、脑血管病、稳定型冠心病、慢性肾病患者血压降轻人或糖尿病、脑
42、血管病、稳定型冠心病、慢性肾病患者血压降轻人或糖尿病、脑血管病、稳定型冠心病、慢性肾病患者血压降轻人或糖尿病、脑血管病、稳定型冠心病、慢性肾病患者血压降至至至至130/80mmHg130/80mmHg以下。如能耐受，以上全部患者血压水平还可以以下。如能耐受，以上全部患者血压水平还可以以下。如能耐受，以上全部患者血压水平还可以以下。如能耐受，以上全部患者血压水平还可以进一步降低，建议尽量降至进一步降低，建议尽量降至进一步降低，建议尽量降至进一步降低，建议尽量降至120/80mmHg120/80mmHg以下。以下。以下。以下。降压治疗的血压低限值尚未确定，但冠心病或高龄患者舒张压低降压治疗的血压低
43、限值尚未确定，但冠心病或高龄患者舒张压低降压治疗的血压低限值尚未确定，但冠心病或高龄患者舒张压低降压治疗的血压低限值尚未确定，但冠心病或高龄患者舒张压低于于于于60mmHg60mmHg时应予以关注。时应予以关注。时应予以关注。时应予以关注。降压治疗达标时间：一般情况下，降压治疗达标时间：一般情况下，降压治疗达标时间：一般情况下，降压治疗达标时间：一般情况下，1 12 2级高血压治疗争取在级高血压治疗争取在级高血压治疗争取在级高血压治疗争取在4 4 1212周内血压逐渐达标，并坚持长期达标。若患者治疗耐受性差或周内血压逐渐达标，并坚持长期达标。若患者治疗耐受性差或周内血压逐渐达标，并坚持长期达标
44、。若患者治疗耐受性差或周内血压逐渐达标，并坚持长期达标。若患者治疗耐受性差或老年人达标时间可适当延长。老年人达标时间可适当延长。老年人达标时间可适当延长。老年人达标时间可适当延长。38（四）高血压的治疗（四）高血压的治疗 3 3、高血压的非药物治疗高血压的非药物治疗高血压的非药物治疗高血压的非药物治疗 非药物治疗是高血压的基础治疗，主要通过改善不非药物治疗是高血压的基础治疗，主要通过改善不非药物治疗是高血压的基础治疗，主要通过改善不非药物治疗是高血压的基础治疗，主要通过改善不合理的生活方式，降低危险因素水平，进而使血压水平合理的生活方式，降低危险因素水平，进而使血压水平合理的生活方式，降低危险
45、因素水平，进而使血压水平合理的生活方式，降低危险因素水平，进而使血压水平下降。对于下降。对于下降。对于下降。对于1 1级高血压患者，仅通过非药物治疗就有可级高血压患者，仅通过非药物治疗就有可级高血压患者，仅通过非药物治疗就有可级高血压患者，仅通过非药物治疗就有可能使血压降至正常水平；对于必须接受药物治疗的能使血压降至正常水平；对于必须接受药物治疗的能使血压降至正常水平；对于必须接受药物治疗的能使血压降至正常水平；对于必须接受药物治疗的2 2、3 3级高血压患者，非药物治疗可以提高药物疗效，减少药级高血压患者，非药物治疗可以提高药物疗效，减少药级高血压患者，非药物治疗可以提高药物疗效，减少药级高
46、血压患者，非药物治疗可以提高药物疗效，减少药物用量，从而降低药物的副作用，减少治疗费用。物用量，从而降低药物的副作用，减少治疗费用。物用量，从而降低药物的副作用，减少治疗费用。物用量，从而降低药物的副作用，减少治疗费用。39（四）高血压的治疗（四）高血压的治疗非药物治疗重点内容包括：非药物治疗重点内容包括：非药物治疗重点内容包括：非药物治疗重点内容包括：膳食指导：膳食指导：膳食指导：膳食指导：重点有三方面，一是要特别关注食盐总量，包重点有三方面，一是要特别关注食盐总量，包重点有三方面，一是要特别关注食盐总量，包重点有三方面，一是要特别关注食盐总量，包括烹调用盐、酱油和加工食品等中总盐量的摄入，
47、以每人括烹调用盐、酱油和加工食品等中总盐量的摄入，以每人括烹调用盐、酱油和加工食品等中总盐量的摄入，以每人括烹调用盐、酱油和加工食品等中总盐量的摄入，以每人每日每日每日每日6 6克作为目标，帮助和鼓励患者逐步降低摄入量并达克作为目标，帮助和鼓励患者逐步降低摄入量并达克作为目标，帮助和鼓励患者逐步降低摄入量并达克作为目标，帮助和鼓励患者逐步降低摄入量并达到目标；二要控制总热量的摄入，减少饱和脂肪的摄入量到目标；二要控制总热量的摄入，减少饱和脂肪的摄入量到目标；二要控制总热量的摄入，减少饱和脂肪的摄入量到目标；二要控制总热量的摄入，减少饱和脂肪的摄入量（总热量总热量总热量总热量1010），鼓励患者
48、坚持多吃蔬菜和水果；三是），鼓励患者坚持多吃蔬菜和水果；三是），鼓励患者坚持多吃蔬菜和水果；三是），鼓励患者坚持多吃蔬菜和水果；三是注意平衡膳食，食物多样化。三大营养素的供能比达到注意平衡膳食，食物多样化。三大营养素的供能比达到注意平衡膳食，食物多样化。三大营养素的供能比达到注意平衡膳食，食物多样化。三大营养素的供能比达到WHOWHO推荐的合理膳食模式要求（碳水化合物占每日总热推荐的合理膳食模式要求（碳水化合物占每日总热推荐的合理膳食模式要求（碳水化合物占每日总热推荐的合理膳食模式要求（碳水化合物占每日总热量的量的量的量的55%55%65%65%、脂肪占、脂肪占、脂肪占、脂肪占20%20%30
49、%30%、蛋白质占、蛋白质占、蛋白质占、蛋白质占11%11%15%15%）。）。）。）。40（四）高血压的治疗（四）高血压的治疗身体活动指导：身体活动指导：l l要结合患者血压分层结果，确定身体活动的指导原则，特别是对运动要结合患者血压分层结果，确定身体活动的指导原则，特别是对运动要结合患者血压分层结果，确定身体活动的指导原则，特别是对运动要结合患者血压分层结果，确定身体活动的指导原则，特别是对运动项目的种类、活动时间和强度等的确定，要让患者掌握运动禁忌，量项目的种类、活动时间和强度等的确定，要让患者掌握运动禁忌，量项目的种类、活动时间和强度等的确定，要让患者掌握运动禁忌，量项目的种类、活动时
50、间和强度等的确定，要让患者掌握运动禁忌，量力而行，循序渐进，防止发生意外。力而行，循序渐进，防止发生意外。力而行，循序渐进，防止发生意外。力而行，循序渐进，防止发生意外。l l没有严重心血管病患者可选择中等强度的活动，每周没有严重心血管病患者可选择中等强度的活动，每周没有严重心血管病患者可选择中等强度的活动，每周没有严重心血管病患者可选择中等强度的活动，每周3 3 3 35 5 5 5次，每次持次，每次持次，每次持次，每次持续时间续时间续时间续时间30303030分钟左右，运动强度可通过心率来反映，中等强度运动心率分钟左右，运动强度可通过心率来反映，中等强度运动心率分钟左右，运动强度可通过心率