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1、一例扩张型心肌病终末期心衰患者的病例讨论,报告人：王敏 指导老师：韩强,病例情况,患者，贾某，男，49岁，徐州市沛县人。 主诉：反复憋喘14年，加重10天。,病例情况,现病史：患者10年前反复胸闷、憋喘，渐加重，活动后明显，休息后可改善，偶有咳嗽及咳痰，多次在我院住院，考虑“扩张型心肌病”，心脏超声提示全心扩大。三年前植入ICD。,病例情况,现病史：近10天来患者再次憋喘加重，服用“螺内酯20mg/日，呋塞米20-40mg/日，氯化钾缓释片0.5g，tid”治疗，患者症状改善不明显，伴有夜间端坐呼吸，咳少许褐色痰，未诉发热及胸痛，夜间不能平卧睡眠。转入我院进一步治疗。发病以来，进食少，睡眠差，
2、无发热。,病例特点,既往史：既往无肝炎病史。无糖尿病病史。无高血压病史。 过敏史：既往无食物，无药物过敏史。 个人史：无吸烟嗜好。有饮酒嗜好。长期大量饮酒史，目前已戒。 家族史：家族中无类似病例。无其他遗传性疾病史。,辅助检查,患者于4月21日做了血常规、尿常规、粪便常规、甲状腺三项等多项检查，均未显示异常。,辅助检查,凝血功能2（4.21）,辅助检查,CRP（4.21）,辅助检查,肝功能,辅助检查,肾功能,辅助检查,电解质,影像学检查,胸部正侧位： 两肺纹理增多，心影稍大。,影像学检查,心脏彩超： 1.左室室壁运动普遍减弱 2.左房、左室增大，二尖瓣少量返流 3.右房、右室增大，三尖瓣少量返
3、流,肺动脉增宽，肺动脉高压 4.左心功能不全 5.微量心包积液,入院诊断,扩张型心肌病，心功能3级；ICD植入术后,D1（4.21） 查体：BP 100/70mmHg，心率92次/分，伴卧位，口唇微绀，颈静脉怒张，肺部呼吸音低，两肺底可闻及少许啰音，心前区未触及震颤，叩诊心脏相对浊音界向双侧扩大。心音钝，心律齐，心尖部可闻及2/6收缩期杂音，腹部平软，肝肋下未触及。双下肢可凹性浮肿。 心电图：窦性心率，ST-T改变。,初始用药方案,D2(4.22) 患者仍有活动后憋喘发作，饮食睡眠差。 查体：BP 110/70mmHg，心率90次/分，余无殊。,D3（4.23） 加用 患者体重未见下降，仍有活
4、动后憋喘，考虑肾脏灌注不足，及可能存在利尿剂抵抗，继续给予利尿，同时给予多巴胺改善肾脏灌注，患者尿酸偏高，给予小苏打降低尿酸治疗。,D4（4.24） 加用 患者进食差，考虑存在胃肠道淤血，给予兰索拉唑保护胃黏膜，患者诉有关节疼痛，给予美洛昔康止痛治疗。患者焦虑明显，同时给予奥氮平改善焦虑。,D5（4.25） 患者电解质未见明显异常，肝功能提示肝脏淤血，双下肢可凹形浮肿，患者仍有憋喘，继续给予利尿，改善心功能治疗，减低心脏负荷治疗。,D8（4.28） 加用 药物 药物 患者BP 113/90mmHg,心率95次/分，患者心率偏快，给予美托洛尔减慢心率，给予卡托普利改善心脏重塑治疗。患者关节疼痛改
5、善，给予停美洛昔康。,D9（4.29） 加用 患者心衰终末期，治疗给予米力农强心，患者目前心衰较重，给予停美托洛尔，防止加重心衰，患者进食差，给予积极补液治疗。,D11（5.1） 患者心衰终末期，患者目前心衰较重，给予卡托普利减量，继续给予利尿合剂减低心脏负荷。,D16（5.6） 加用 患者肝功能下降，给予还原型谷胱甘肽、甘草酸二胺改善肝细胞代谢，减轻肝脏淤血损伤，同时给予心脉隆改善心脏衰竭。,D17（5.7） 反复给予利尿及改善心功能药物，患者症状改善不明显，患者家人要求外院治疗，予今日出院。,每日出入量,利尿剂使用情况,问题,患者初始用药方案是否合理？ 4月24日给患者加用美洛昔康是否合理
6、？ 患者使用利尿剂后利尿效果差 是何原因？该如何处理？,根据2014年心衰指南，螺内酯不推荐大剂量使用，目标剂量20mg，qd。而该患者初始方案中螺内酯的用法为20mg，bid。属超剂量使用，只增加螺内酯的不良反应而治疗效果并无差别。另外患者身体水钠潴留严重，根据指南，水钠潴留会降低身体对ACEI类药物的反应性及增加受体阻滞剂的用药风险，所以初始治疗中未选择应用这两种药物。待患者水钠潴留情况好转再尽早使用。,虽然患者关节疼痛，使用美洛昔康属于对症治疗，但同时考虑到患者属心衰终末期，根据2014年心衰指南，心衰患者不推荐使用的药物治疗中包括了非甾体抗炎药，非甾体抗炎药可引起水钠潴留，肾功能恶化和心衰加重，因此应尽量避免使用该类药物。,患者心衰属终末期，产生利尿剂抵抗，所以利尿效果不好。产生利尿剂抵抗的原因： 1.神经内分泌激活； 2.减少肾的灌注（低心输出量）； 3.肠道吸收利尿剂受损；药物或食物（摄入高钠）顺从性差。,根据2014年心衰指南，可以尝试以下方法： 1、增加利尿剂剂量（严密监测电解质和肾功能）； 2、静脉推注联合持续静脉滴注； 3、2种及以上利尿剂联合使用； 4、应用增加肾血管血流量的药物，如多巴胺，奈西立肽； 如以上治疗均无反应，可考虑超滤或 透析治疗。,