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1、中国严重脓毒症中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南脓毒性休克治疗指南2018l脓毒症(sepsis)是由感染引起的全身炎症反应综合征，可发展为严重脓毒症(severe sepsis)和脓毒性休克(septic shock)。ll严重脓毒症和脓毒性休克是重症医学面临的重要临床问题，随着人口的老龄化、肿瘤发病率上升及侵入性医疗手段的增加，脓毒症的发病率在不断上升，每年全球新增数百万脓毒症患者，其中超过1/4的患者死亡。ll中华医学会重症医学分会于2007年制定了成人严重脓毒症与脓毒性休克血流动力学监测与支持指南，为脓毒症的诊治提供了规范与指导，但随着近年来国内外该领域研究的不断深入，为更好地指导我国
2、重症医学工作者对严重脓毒症和脓毒性休克的治疗，中华医学会重症医学分会组织专家应用循证医学的方法制定了中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南。指南的主要特点指南的主要特点l液体复苏仍是脓毒症治疗的关键l抗感染治疗的重点在于临床可操作性 l强调器官功能支持l中医药 液体复苏仍是脓毒症治疗的关键液体复苏仍是脓毒症治疗的关键1.指南专家组充分遵循证据，将中心静脉压812 mmHg(1 mmHg0.133 kPa)、平均动脉压65 mmHg、尿量0.5 ml/kg/h、上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度70%或65%作为初始复苏的最初6 h内规范化治疗的一部分，同时确定乳酸及乳酸清除率可做为判断液体复苏
3、预后的指标。今年4月份，SSC官方网站对脓毒症6h复苏的集束化治疗进行了修改，对复苏未达标或乳酸仍大于4mmol/l的患者，建议反复评估容量状态，可进行包括CVP、上腔静脉血氧饱和度、超声和液体反应性的综合评估，当然，这四项指标是否是最佳的评估组合需进一步临床验证。液体复苏仍是脓毒症治疗的关键液体复苏仍是脓毒症治疗的关键2.对复苏液体的选择，指南仍推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液体，不建议使用羟乙基淀粉，但提高了白蛋白的证据等级(从C级升至B级)，并且明确液体复苏时应选择使用限氯晶体液复苏。针对容量评估和液体反应性，指南明确提出了无论在机械通气、自主呼吸或心律失常时，可选用被动
4、抬腿试验预测脓毒症患者的液体反应性。液体复苏仍是脓毒症治疗的关键液体复苏仍是脓毒症治疗的关键3.脓毒性心肌抑制是严重脓毒症和脓毒性休克的严重并发症，约50%的严重脓毒症和脓毒性休克患者存在心功能抑制。指南首次提出，如果经充足的液体复苏和维持足够的平均动脉压后，心排血量仍低，可考虑使用左西孟旦。如果充足的液体复苏后心排血量不低，心率较快，可考虑使用短效受体阻滞剂。抗感染治疗的重点在于临床可操作性抗感染治疗的重点在于临床可操作性 脓毒症的早期抗感染治疗非常重要。指南再次强调了1 h内开始有效的静脉抗菌药物治疗，初始经验性抗感染治疗方案采用覆盖所有可能致病菌(细菌和/或真菌)，且在疑似感染源组织内达
5、到有效浓度的单药或多药联合治疗，并且一旦明确病原学依据，应考虑降阶梯治疗策略，抗菌药物的疗程一般为710 d。如何合理使用抗菌药物，既可缩短抗菌药物应用时间，又不降低治疗有效率，这是目前临床工作中普遍面临的主要问题。根据最新临床研究进展，指南推荐检测降钙素原可作为脓毒症早期诊断和停用抗菌药物的辅助手段，为临床抗菌药物使用提供了一个切实可行的检测指标。强调器官功能支持强调器官功能支持 脓毒症的治疗不单单包括液体复苏和抗感染治疗，严重脓毒症/脓毒性休克往往造成多器官功能障碍，脏器功能支持是临床关注的热点问题，包括机械通气、镇痛镇静、持续性肾脏替代治疗等多方面。机械通气方面，指南提出对于病情相对较轻
6、的患者，应尽量采用无创通气，而至目前为止，虽然临床上部分患者采用高频振荡通气获益，但现有的文献证据表明，高频振荡通气尚不能改善脓毒症急性呼吸窘迫综合征患者的病死率。镇痛镇静方面，指南首先强调了镇痛的重要性，同时，鉴于目前临床上镇静方案繁多，且无依据表明何种镇静方案最佳，但指南提出在脓毒症患者机械通气时，应采用程序化(protocoldirected)镇静方案，并且明确了神经肌肉阻滞剂的应用范围。肾脏替代治疗方面，通过近年来的文献分析，指南明确提出高容量血液滤过治疗不能改善脓毒症患者的病死率。中医药中医药 指南首次编入了中医药部分，从中医角度提出了严重脓毒症/脓毒性休克的病名、病机、辨证分型治疗
7、，推荐了具体方药及相应的中成药。并指出，脓毒症治疗的要旨是在脓毒症初期阶段即截断其病势，防止向严重脓毒症方向发展。定义定义l脓毒症：是指明确或可疑的感染引起的全身炎症反应综合征。l严重脓毒症：是指脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和/或组织灌注不足。l脓毒性休克：是指脓毒症伴其所致的低血压。虽经液体治疗扔无法逆转。脓毒症诊断标准脓毒症诊断标准存在明确或可疑的感染，并具备下述某些临床特点：1.一般临床特征：发热（体温38.3）；(2)低体温（体温90次/分；（4）气促；（5）精神状态改变；（6）明显水肿或液体正平衡（24小时超过20ml/Kg）；（7）高血糖症（血糖7.7mmol/L）且无糖尿病史。
8、2.炎症反应指标（1）白细胞增多（WBC12000/ul）；（2）白细胞减少（WBC正常2个标准差；（5）血浆降钙素原正常2个标准差3.血流动力学低血压（收缩压90 mmHg），平均动脉压70mmHg 或成人收缩压下降超过40mmHg，或低于年龄段正常值两个标准差。4.器官功能障碍（1）低氧血症（氧合指数300mmHg）;（2）急性少尿（即使给予足够的液体复苏，仍然尿量44.2umol/L；（4）凝血功能异常（国际标准化比值1.5或APTT60s）；（5）肠梗阻（肠鸣音消失）；（6）血小板减少（PLT70umol/L(4mg/ml)5.组织灌注指标（1）高乳酸血症；（2）毛细血管再灌注能力降低
9、或瘀斑形成。严重脓毒症和脓毒性休克诊断标准严重脓毒症和脓毒性休克诊断标准l严重脓毒症是脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和/或组织灌注不足，下述任意一项：l(1)脓毒症所致低血压；l(2)乳酸大于正常值；l(3)即使给予足够的液体复苏，尿量仍 0.5 ml/kg/h至少2 h；l(4)非肺炎所致的急性肺损伤且PaO2/FiO2 250 mmHg；l(5)肺炎所致急性肺损伤且PaO2/FiO2 176.8 mol/L(2.0 mg/dl)；l(7)胆红素 34.2 mol/L(2 mg/dl)；l(8)PLT 1.5)。初始复苏初始复苏l1推荐对脓毒症导致组织低灌注推荐对脓毒症导致组织低灌注(经过最
10、初的液体冲经过最初的液体冲击后持续低血压或血乳酸击后持续低血压或血乳酸4 mmol/L)的患者采取早期的患者采取早期目标导向的液体复苏。在进行初始复苏的最初目标导向的液体复苏。在进行初始复苏的最初6 h内，内，下述复苏目标可以作为规范化治疗的一部分：下述复苏目标可以作为规范化治疗的一部分：(1)中心中心静脉压静脉压812 mmHg；(2)MAP65 mmHg；(3)尿量尿量0.5 ml/kg/h；(4)上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度氧饱和度70%或或65%(1B)l2推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中，乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标(1D
11、)液体与液体反应性液体与液体反应性l3推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液体(1B)l4不建议使用羟乙基淀粉进行严重脓毒症和脓毒性休克的液体复苏(2B)l5严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏时可考虑应用白蛋白(2B)l6液体复苏时可考虑使用限氯晶体液复苏(UG)l7对无自主呼吸和心律失常、非小潮气量通气的患者，可选用脉压变异(PPV)、每搏量变异(SVV)作为脓毒症患者液体反应性的判断指标(UG)l8机械通气、自主呼吸或心律失常时，可选用被动抬腿试验(PLR)预测脓毒症患者的液体反应性(UG)碳酸氢钠碳酸氢钠l9对低灌注导致的高乳酸血症患者，当pH值7.15时，不建议使用碳酸氢盐来
12、改善血流动力学状态或减少血管活性药物的使用(2B)血制品血制品l10建议对无组织灌注不足，且无心肌缺血、重度低氧血症或急性出血的患者，可在Hb70 g/L时输注红细胞，使Hb维持在7090 g/L(2B)l11对无出血或无计划进行有创操作的脓毒症患者，不建议预防性输注新鲜冰冻血浆(2D)l12当严重脓毒症患者PLT10109/L且不存在明显出血，以及当PLT20109/L并有明显出血风险时，建议预防性输注血小板。当存在活动性出血或需进行手术、有创操作的患者PLT50109/L(2D)缩血管药物缩血管药物l13推荐缩血管药物治疗的初始目标是MAP达到65 mmHg(1C)l14推荐去甲肾上腺素作
13、为首选缩血管药物(1B)l15建议对快速性心律失常风险低或心动过缓的患者，可用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代缩血管药物(2C)l16当需要使用更多的缩血管药物来维持足够的血压时，建议选用肾上腺素(加用或替代去甲肾上腺素)(2B)缩血管药物缩血管药物l17可考虑在去甲肾上腺素基础上加用小剂量血管加压素以升高MAP或减少去甲肾上腺素用量(2B)；较大剂量的血管加压素应用于挽救治疗(使用其他缩血管药物却未达到足够的MAP)(UG)l18不建议应用苯肾上腺素治疗脓毒性休克，除外下述情况：(1)应用去甲肾上腺素引起严重心律失常；(2)持续的高CO和低血压；(3)当正性肌力药/缩血管药物与小剂量血管加压素联
14、合应用未能达到目标MAP时，应用苯肾上腺素进行挽救治疗(2C)缩血管药物缩血管药物l19不推荐将低剂量多巴胺作为肾脏保护药物(1A)l20对所有需要应用缩血管药物的患者，建议在条件允许的情况下尽快置入动脉导管测量血压(UG)正性肌力药物正性肌力药物l21存在下述情况时，建议以220 g/kg/min速度输注多巴酚丁胺：(1)心脏充盈压升高、CO降低提示心肌功能障碍；(2)尽管已取得了充足的血容量和足够的MAP仍出现灌注不足征象(2C)l22如果充足的液体复苏和足够的MAP，CO仍低，可考虑使用左西孟旦(2C)l23不推荐使用增加心指数达到超常水平的疗法(1B)受体阻滞剂受体阻滞剂l24如果充足
15、的液体复苏后CO不低，心率较快可考虑使用短效受体阻滞剂(UG)感染感染l25建议对有潜在感染的重症患者进行常规脓毒症筛查，确定是否发生了严重脓毒症/脓毒性休克(2C)l26推荐在抗菌药物应用前，均需留取恰当的标本进行需氧瓶、厌氧瓶的培养或其他特殊的培养(1C)l27当感染病原菌的鉴别诊断涉及侵袭性真菌病时，建议采用1，3-D葡聚糖检测(G试验)(2B)和/或半乳甘露聚糖检测(GM试验)和抗甘露聚糖抗体检测(2C)l28建议应用降钙素原对可疑感染的重症患者进行脓毒症的早期诊断(2B)感染感染l29推荐一旦明确诊断严重脓毒症/脓毒性休克，应在1 h内开始有效的静脉抗菌药物治疗(1C)l30推荐初始
16、经验性抗感染治疗方案采用覆盖所有可能致病菌(细菌和/或真菌)，且在疑似感染源组织内能达到有效浓度的单药或多药联合治疗(1B)l31推荐一旦有明确病原学依据，应考虑降阶梯治疗策略(1D)l32建议应用低水平的降钙素原作为脓毒症停用抗菌药物的辅助指标(2C)感染感染l33建议脓毒症患者的抗菌药物的疗程一般为710 d(2C)l34对流感病毒引起的严重脓毒症/脓毒性休克尽早开始抗病毒治疗(UG)l35建议对可能有特定感染源(如坏死性软组织感染、腹腔感染、导管相关性血流感染)的脓毒症患者，应尽快明确其感染源，并尽快采取恰当的感染源控制措施(2C)机械通气机械通气l36推荐对脓毒症诱发急性呼吸窘迫综合征
17、(ARDS)患者进行机械通气时设定低潮气量(6 ml/kg)(1B)l37建议测量ARDS患者的机械通气平台压，平台压的初始上限设定为30 cmH2O以达到肺保护的目的(2B)l38对脓毒症诱发ARDS的患者应使用PEEP防止肺泡塌陷(1C)l39建议对脓毒症诱发的中重度ARDS患者使用俯卧位通气，尤其适用于PaO2/FiO210 mmol/L(180 mg/dl)的严重脓毒症患者，应控制血糖10 mmol/L(180 mg/dl)，并建议采用规范化(程序化)血糖管理方案(1A)l52建议脓毒症/脓毒性休克患者每12小时监测一次血糖，直至血糖和胰岛素用量稳定后可每4小时监测一次(UG)持续性肾
18、脏替代治疗持续性肾脏替代治疗(CRRT)l53建议脓毒症合并肾衰竭的患者，如需肾脏替代治疗，应采用CRRT(2D)l54不建议使用高容量血液滤过(HVHF)治疗脓毒症合并急性肾损伤(2B)糖皮质激素糖皮质激素l55不推荐常规使用糖皮质激素治疗脓毒性休克(1B)应激性溃疡应激性溃疡l56建议使用H2受体拮抗剂(H2RA)或质子泵抑制剂(PPI)预防有出血危险因素的严重脓毒症患者发生应激性溃疡(2B)l57应激性溃疡的预防，建议优先使用PPI(2C)中医中药治疗中医中药治疗一、辩证施治：1.清热解毒：清开灵、醒脑静注射液2.通腑泻下：大承气汤3.活血化瘀：复方丹参注射液、血必净注射液4.扶正固脱：阴脱-生脉注射液、参麦注射液二、单味药：1.大黄：具有促进胃肠蠕动、保护肠道粘膜、促进内毒素排出、减少细菌及毒素移位及抗炎抑菌作用，对MODS有显著的预防治疗作用。中医中药治疗中医中药治疗2.丹参：具有抗血小板形成和改善循环作用，从而减轻脏器功能的损害。3.人参：人参多种有效成分对内毒素结构的直接破坏作用不明显，但对其引起的发热、白细胞骤降及休克、死亡均有较强的拮抗及防护效果。三、针灸电针足三里穴具有抗炎和减轻脏器损伤的作用，可降低脓毒症胃肠蠕动障碍患者的腹腔压力，改善胃液潴留，促进胃肠蠕动。