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1、COMPANYLOGO 東莞市第五人民醫院 暨暨 南南 大大 學學 醫醫 學學 院院 附附 属属 东莞醫东莞醫 院院Company Logo 儿童严重脓毒症和脓毒性休克治疗儿童严重脓毒症和脓毒性休克治疗 国际指南解读国际指南解读 暨南大学医学院附属东莞医院暨南大学医学院附属东莞医院 儿科儿科 1COMPANYLOGO 東莞市第五人民醫院 暨暨 南南 大大 學學 醫醫 學學 院院 附附 属属 东莞醫东莞醫 院院Company Logo定定 义义1休休 克克2治治 疗疗3主主 要要 内内 容容2COMPANYLOGO 東莞市第五人民醫院 暨暨 南南 大大 學學 醫醫 學學 院院 附附 属属 东莞醫
2、东莞醫 院院Company Logo急诊医学关注的热点急诊医学关注的热点-脓毒症脓毒症v成人（三高）成人（三高）患病率患病率高：发病率每年上升高：发病率每年上升1.5%-8.0%1.5%-8.0%病死率病死率高：第高：第1010位的致死原因位的致死原因,病死率约为病死率约为28%28%5050 治疗费治疗费高：在美国，每例患者的平均治疗费用高：在美国，每例患者的平均治疗费用 约为约为2.22.2万美元，年耗资近万美元，年耗资近200200亿美元；欧洲年耗资近亿美元；欧洲年耗资近100100亿美元。亿美元。v儿童儿童 严重脓毒症是小儿死亡的常见原因严重脓毒症是小儿死亡的常见原因 ，死亡率约为，死
3、亡率约为10%10%。3COMPANYLOGO 東莞市第五人民醫院 暨暨 南南 大大 學學 醫醫 學學 院院 附附 属属 东莞醫东莞醫 院院Company Logo统一定义统一定义2012修订修订2008修订修订2004制定指南制定指南2002巴塞罗那宣言巴塞罗那宣言拯救全身脓毒症运动拯救全身脓毒症运动(surviving sepsis campaign，SSC)确立目标确立目标4COMPANYLOGO 東莞市第五人民醫院 暨暨 南南 大大 學學 醫醫 學學 院院 附附 属属 东莞醫东莞醫 院院Company Logo国际共识国际共识v国际国际儿科儿科脓毒症共识会议脓毒症共识会议2002200
4、2年来自美国、英国、荷兰、法国、加拿大五个国家的年来自美国、英国、荷兰、法国、加拿大五个国家的2020位国际知名的小儿、成人及临床研究方面的脓毒症专家，位国际知名的小儿、成人及临床研究方面的脓毒症专家，举行举行国际小儿脓毒症联席会议国际小儿脓毒症联席会议，制定了，制定了“小儿脓毒症及多小儿脓毒症及多器官功能障碍定义器官功能障碍定义”20042004年第一届婴儿、儿童国际脓毒症论坛再次确认了该定年第一届婴儿、儿童国际脓毒症论坛再次确认了该定义。并于义。并于20052005年儿科危重症医学杂志年儿科危重症医学杂志(PCCM)(PCCM)发表发表5COMPANYLOGO 東莞市第五人民醫院 暨暨 南
5、南 大大 學學 醫醫 學學 院院 附附 属属 东莞醫东莞醫 院院Company Logo儿科脓毒症儿科脓毒症Septic shockSIRSSevere SepsisinfectionSepsis6COMPANYLOGO 東莞市第五人民醫院 暨暨 南南 大大 學學 醫醫 學學 院院 附附 属属 东莞醫东莞醫 院院Company Logo一、定义一、定义v全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征（SIRS）符合以下四项标准中至少二项，其中一项必须是体温异常或白细胞计数异常符合以下四项标准中至少二项，其中一项必须是体温异常或白细胞计数异常1 1、中心、中心体温体温38.538.5或或36 同年龄正常值
6、同年龄正常值+2SD+2SD以上（无外界刺激、长期服药、疼痛刺激）、以上（无外界刺激、长期服药、疼痛刺激）、无法解释的心率在无法解释的心率在0.50.54h4h内短期持续升高内短期持续升高 心动过缓：心动过缓：11岁心率岁心率 同年龄正常值同年龄正常值+2SD+2SD或者急性期机械通气（与神经肌肉疾病及全身麻或者急性期机械通气（与神经肌肉疾病及全身麻醉无关）醉无关）4 4、白细胞白细胞计数较同年龄正常值升高或降低计数较同年龄正常值升高或降低(除外白血病化疗后白细胞减少除外白血病化疗后白细胞减少)或幼稚中性或幼稚中性粒细胞粒细胞10107COMPANYLOGO 東莞市第五人民醫院 暨暨 南南 大
7、大 學學 醫醫 學學 院院 附附 属属 东莞醫东莞醫 院院Company Logo一、定义一、定义感染感染（infection)可疑的或已被证实的可疑的或已被证实的(培养、组织涂片或培养、组织涂片或PCRPCR阳性阳性)任何病原任何病原体导致的感染。或临床症状高度怀疑感染体导致的感染。或临床症状高度怀疑感染感染的证据感染的证据包括包括临床检查、影像学、实验室检查异常临床检查、影像学、实验室检查异常(如在正常情况下无白细胞的体液中发现白细胞、内脏穿刺、如在正常情况下无白细胞的体液中发现白细胞、内脏穿刺、胸部放射影像学符合肺炎瘀点、紫癜样皮疹或暴发性紫癜胸部放射影像学符合肺炎瘀点、紫癜样皮疹或暴发
8、性紫癜)8COMPANYLOGO 東莞市第五人民醫院 暨暨 南南 大大 學學 醫醫 學學 院院 附附 属属 东莞醫东莞醫 院院Company Logo一、定义一、定义脓毒症脓毒症+脏器功能脏器功能不全和组不全和组织低灌注织低灌注SIRS合并可合并可疑或已证实疑或已证实的感染。或的感染。或由可疑或已由可疑或已证实的感染证实的感染导致的导致的SIRS脓毒症脓毒症 +持续的低持续的低血压，对液血压，对液体复苏无效体复苏无效（心血管功能（心血管功能障碍）障碍）sepsissevere sepsisseptic shock9COMPANYLOGO 東莞市第五人民醫院 暨暨 南南 大大 學學 醫醫 學學
9、院院 附附 属属 东莞醫东莞醫 院院Company Logo严重脓毒症严重脓毒症脓毒症所致的组织低灌注或器官功能障碍脓毒症所致的组织低灌注或器官功能障碍 因感染所致以下任意一项因感染所致以下任意一项v脓毒症所致低血压脓毒症所致低血压v乳酸水平超过实验室检测正常水平上限乳酸水平超过实验室检测正常水平上限v即使给予足够的液体复苏，仍然尿量即使给予足够的液体复苏，仍然尿量 0.5 mL/kg/hr 至少至少 2 小时小时v非肺炎所致的急性肺损伤且非肺炎所致的急性肺损伤且 PaO2/FIO2 250v肺炎所致急性肺损伤且肺炎所致急性肺损伤且 PaO2/FIO2 2.0 mg/dL(176.8 mol/
10、L)v胆红素胆红素 2 mg/dL(34.2 mol/L)v血小板计数血小板计数 1.5)10COMPANYLOGO 東莞市第五人民醫院 暨暨 南南 大大 學學 醫醫 學學 院院 附附 属属 东莞醫东莞醫 院院Company Logo脓毒性休克（脓毒性休克（20062006中国中国）代偿期指征：代偿期指征：心动过速心动过速 肢端发凉肢端发凉 CRTCRT延长延长 尿量减少尿量减少1ml/(kg1ml/(kgh)h)代谢性酸中毒代谢性酸中毒 末梢的脉搏要弱于中心的脉搏末梢的脉搏要弱于中心的脉搏 血压正常血压正常 失代偿期指征失代偿期指征：除外还有：除外还有：意识意识改变改变,精神萎糜精神萎糜呼吸
11、呼吸急促急促中央中央动脉搏动减弱动脉搏动减弱血压血压降低降低 收缩压收缩压该年龄组第该年龄组第5百分位或百分位或该该 年年龄组正常值龄组正常值2个标准差）个标准差）新生儿新生儿 60mmHg 婴儿婴儿70mmHg 1-10岁岁 70mmHg2年龄年龄 10岁以上岁以上90mmHg 11COMPANYLOGO 東莞市第五人民醫院 暨暨 南南 大大 學學 醫醫 學學 院院 附附 属属 东莞醫东莞醫 院院新概念新概念v近年研究报道脓毒症中产生的致病因子对微循环大部分细近年研究报道脓毒症中产生的致病因子对微循环大部分细胞组分都有影响，证实了微循环在脓毒症及脓毒性休克中胞组分都有影响，证实了微循环在脓毒
12、症及脓毒性休克中所起的关节作用所起的关节作用v微循环和线粒体功能障碍综合征微循环和线粒体功能障碍综合征(microcirculatory and motochondrial distress syndrome，MMDS)指当局部组织缺血缺氧不能及时纠正时，使组织细胞指当局部组织缺血缺氧不能及时纠正时，使组织细胞氧供不足氧供不足，线粒，线粒体无法进行内呼吸，组织氧化障碍进一步加重循环功能障碍，从而导体无法进行内呼吸，组织氧化障碍进一步加重循环功能障碍，从而导致器官功能障碍致器官功能障碍12COMPANYLOGO 東莞市第五人民醫院 暨暨 南南 大大 學學 醫醫 學學 院院 附附 属属 东莞醫东莞
13、醫 院院Company Logo二、休克二、休克休克最主要的临床特点：休克最主要的临床特点：休克（休克（Shock)Shock)是多种病因引起的有效循环血量急是多种病因引起的有效循环血量急剧减少，组织灌注不足所导致的一种广泛的细胞低剧减少，组织灌注不足所导致的一种广泛的细胞低氧性急性循环衰竭氧性急性循环衰竭全身组织低灌注全身组织低灌注全身组织低灌注全身组织低灌注重要脏器的功能障碍重要脏器的功能障碍重要脏器的功能障碍重要脏器的功能障碍13COMPANYLOGO 東莞市第五人民醫院 暨暨 南南 大大 學學 醫醫 學學 院院 附附 属属 东莞醫东莞醫 院院Company Logo二、休克二、休克 以
14、终末器官以终末器官灌注灌注是否充足、机体的是否充足、机体的循环血循环血 量量能否满足组织的代谢需求为标准能否满足组织的代谢需求为标准不以血压、脉搏的正常不以血压、脉搏的正常排除排除休克的存在休克的存在 14COMPANYLOGO 東莞市第五人民醫院 暨暨 南南 大大 學學 醫醫 學學 院院 附附 属属 东莞醫东莞醫 院院Company Logo二、休克二、休克心血管直接体征心血管直接体征 心率心率 脉搏脉搏 血压血压血压体格检查体格检查注意事项注意事项终末器官灌注：终末器官灌注：脑脑 皮肤皮肤 肾肾15COMPANYLOGO 東莞市第五人民醫院 暨暨 南南 大大 學學 醫醫 學學 院院 附附
15、属属 东莞醫东莞醫 院院Company Logo二、休克二、休克休克临床分型休克临床分型儿童可表现为低排高阻、低排低阻和高排低阻儿童可表现为低排高阻、低排低阻和高排低阻(1)(1)暖休克暖休克 高动力性休克早期，可有意识改变、尿量减少高动力性休克早期，可有意识改变、尿量减少或代酸等，但面色潮红，四肢温暖，脉搏无明显减弱，或代酸等，但面色潮红，四肢温暖，脉搏无明显减弱，CRTCRT无明显延长。此期容易无明显延长。此期容易漏诊漏诊，且可很快转为冷休克，且可很快转为冷休克（2 2）冷休克）冷休克 低动力性休克，皮肤苍白、花纹，四肢凉，低动力性休克，皮肤苍白、花纹，四肢凉，脉搏快、细弱，脉搏快、细弱，
16、CRTCRT延长。延长。儿科儿科以冷休克为多以冷休克为多 16COMPANYLOGO 東莞市第五人民醫院 暨暨 南南 大大 學學 醫醫 學學 院院 附附 属属 东莞醫东莞醫 院院Company Logo三、治疗三、治疗治疗终点目标治疗终点目标 容量复苏容量复苏积极控制感染和清除病灶积极控制感染和清除病灶儿童脓毒性休克治疗流程图儿童脓毒性休克治疗流程图 血管活性药物的应用血管活性药物的应用肾上腺皮质激素的应用肾上腺皮质激素的应用治疗治疗17COMPANYLOGO 東莞市第五人民醫院 暨暨 南南 大大 學學 醫醫 學學 院院 附附 属属 东莞醫东莞醫 院院2012版指南版指南v提出了初始复苏处理提
17、出了初始复苏处理v强调了液体复苏时等渗晶体液和白蛋白的使用，不再推荐强调了液体复苏时等渗晶体液和白蛋白的使用，不再推荐羟乙基淀粉羟乙基淀粉v细化了抗感染措施细化了抗感染措施v降低了多巴胺的早期使用价值降低了多巴胺的早期使用价值v明确了皮质激素使用的指征明确了皮质激素使用的指征v明确了血制品的使用方案明确了血制品的使用方案v机械通气时建议使用肺保护性通气策略机械通气时建议使用肺保护性通气策略v规范了镇静、镇痛的应用规范了镇静、镇痛的应用v明确了血糖控制的水平明确了血糖控制的水平v对血液净化、营养、应激性溃疡预防等提出了建议对血液净化、营养、应激性溃疡预防等提出了建议18COMPANYLOGO 東
18、莞市第五人民醫院 暨暨 南南 大大 學學 醫醫 學學 院院 附附 属属 东莞醫东莞醫 院院GRADE分级系统分级系统v推荐等级推荐等级v证据强度证据强度1级级推荐推荐:是指该措施有着良是指该措施有着良好的预期效果和经济效益好的预期效果和经济效益2级级建议建议:是指该措施可能有是指该措施可能有不可预知的不良反应和较不可预知的不良反应和较低的经济效益低的经济效益19COMPANYLOGO 東莞市第五人民醫院 暨暨 南南 大大 學學 醫醫 學學 院院 附附 属属 东莞醫东莞醫 院院 证据强度分级证据强度分级A级级(强强)高质量随机对照研究高质量随机对照研究B级级(中等中等)中等质量随机对照或高质量观
19、察性及队列研究中等质量随机对照或高质量观察性及队列研究C级级(弱弱)完成良好、设对照的观察性及队列研究完成良好、设对照的观察性及队列研究D级级(极弱极弱)病例总结或专家意见病例总结或专家意见20COMPANYLOGO 東莞市第五人民醫院 暨暨 南南 大大 學學 醫醫 學學 院院 附附 属属 东莞醫东莞醫 院院（一）提出了初始复苏处理（一）提出了初始复苏处理1、更强调稳定呼吸和心血管功能、更强调稳定呼吸和心血管功能 对存在呼吸窘迫及低氧血症的患儿，给予面罩对存在呼吸窘迫及低氧血症的患儿，给予面罩吸氧，必要时也可给予高流量鼻导管或吸氧，必要时也可给予高流量鼻导管或CPAP 严重脓毒症的小婴儿和新生
20、儿功能残气量少，严重脓毒症的小婴儿和新生儿功能残气量少，需要及早插管支持需要及早插管支持21COMPANYLOGO 東莞市第五人民醫院 暨暨 南南 大大 學學 醫醫 學學 院院 附附 属属 东莞醫东莞醫 院院入量入量入量入量不足不足不足不足血液分血液分血液分血液分布异常布异常布异常布异常毛细血毛细血毛细血毛细血管渗漏管渗漏管渗漏管渗漏严重低血容量严重低血容量（乳酸高为组织灌注不足标志（乳酸高为组织灌注不足标志（乳酸高为组织灌注不足标志（乳酸高为组织灌注不足标志,分级分级分级分级2C2C）2 2、容量复苏、容量复苏22COMPANYLOGO 東莞市第五人民醫院 暨暨 南南 大大 學學 醫醫 學學
21、 院院 附附 属属 东莞醫东莞醫 院院Company Logo2 2、容量复苏、容量复苏v强调强调容量复苏容量复苏对循环的支持作用对循环的支持作用 v适应症：适应症：低血容量性休克低血容量性休克+感染性休克感染性休克除心源性休克外，除心源性休克外，除心源性休克外，除心源性休克外，其它休克都对快速扩容反应较好其它休克都对快速扩容反应较好其它休克都对快速扩容反应较好其它休克都对快速扩容反应较好23COMPANYLOGO 東莞市第五人民醫院 暨暨 南南 大大 學學 醫醫 學學 院院 附附 属属 东莞醫东莞醫 院院Company Logo2 2、容量复苏、容量复苏既往不常规推荐白蛋白作为复苏胶体液既往
22、不常规推荐白蛋白作为复苏胶体液 Does albumin replacement improve outcome in critically ill patients with severe sepsis or septic shock.THE NATIONAL MEDICAL JOURNAL OF INDIA.2014，27（3）新指南：新指南：最初液体复苏以最初液体复苏以等渗晶体液等渗晶体液或或白蛋白白蛋白开始，以开始，以 20ml/kg 不少于不少于5-10 min内快速输注内快速输注 明确明确不推荐不推荐羟乙基淀粉羟乙基淀粉 24COMPANYLOGO 東莞市第五人民醫院 暨暨 南南
23、大大 學學 醫醫 學學 院院 附附 属属 东莞醫东莞醫 院院2 2、容量复苏容量复苏复苏复苏观察观察指标指标阳性阳性指标指标血压好转血压好转尿量增加尿量增加CRTCRT、乳酸、乳酸外周脉搏外周脉搏意识改善意识改善阴性阴性指标指标肝肿大肝肿大肺部啰音肺部啰音 强心强心 暂停液体暂停液体等渗晶体或白蛋白等渗晶体或白蛋白20ml/Kg，快速输注，快速输注25COMPANYLOGO 東莞市第五人民醫院 暨暨 南南 大大 學學 醫醫 學學 院院 附附 属属 东莞醫东莞醫 院院2、容量复苏、容量复苏v强调液体复苏，同时避免强调液体复苏，同时避免盲目扩容盲目扩容 澳大利亚、美国、新西兰重症医学会的多中心随机
24、对照试验报道：澳大利亚、美国、新西兰重症医学会的多中心随机对照试验报道：积极的液体复苏并不能降低早期脓毒性休克病人的死亡率积极的液体复苏并不能降低早期脓毒性休克病人的死亡率 生理盐水快速扩容带来的生理盐水快速扩容带来的高氯血症高氯血症可导致胃黏膜灌注减少、肾血管可导致胃黏膜灌注减少、肾血管收缩及肾小球滤过率降低，甚至可能增加患者死亡率收缩及肾小球滤过率降低，甚至可能增加患者死亡率 （Goal-Directed Resuscitation in Septic Shock，N Engl J Med.2015 Jan 8;372(2):190-1.doi:10.1056.）26COMPANYLOGO
25、 東莞市第五人民醫院 暨暨 南南 大大 學學 醫醫 學學 院院 附附 属属 东莞醫东莞醫 院院Company LogoRBCRBC(7090 gd1)的的Hb目标值目标值(1B)PlateletPlatelet10 X 109L且临床没有出血表现且临床没有出血表现50109L但有活动性出血、手术、侵袭性操作但有活动性出血、手术、侵袭性操作PlasmaPlasma2C2C（二）血制品（二）血制品27COMPANYLOGO 東莞市第五人民醫院 暨暨 南南 大大 學學 醫醫 學學 院院 附附 属属 东莞醫东莞醫 院院Company Logo血管血管加压药加压药多巴胺、肾上腺素（首选或备选）多巴胺、肾
26、上腺素（首选或备选）去甲肾上腺素（推荐去甲肾上腺素（推荐首选首选）、血管加压素）、血管加压素正性正性肌力药肌力药多巴酚丁胺（推荐多巴酚丁胺（推荐首选首选）、洋地黄类、）、洋地黄类、磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 血管血管扩张剂扩张剂磷酸二酯酶抑制剂、硝酸盐类、磷酸二酯酶抑制剂、硝酸盐类、钙通道拮抗剂、肾素钙通道拮抗剂、肾素-血管紧张素拮抗剂等血管紧张素拮抗剂等血血管管活活性性药药分分类类v（三）血管活性药物（三）血管活性药物28COMPANYLOGO 東莞市第五人民醫院 暨暨 南南 大大 學學 醫醫 學學 院院 附附 属属 东莞醫东莞醫 院院低排和高阻低排和高阻BPBP正常：强心、扩血管正常
27、：强心、扩血管首选首选多巴酚丁胺多巴酚丁胺+磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂高排和低阻高排和低阻正性肌力、血管升压药：正性肌力、血管升压药：多巴酚丁胺多巴酚丁胺+去甲肾上腺素去甲肾上腺素低排和低阻低排和低阻 正性肌力、血管升压药：正性肌力、血管升压药：多巴酚丁胺多巴酚丁胺+去甲肾上腺素去甲肾上腺素根据血流动力学变化：但可相互转换根据血流动力学变化：但可相互转换29COMPANYLOGO 東莞市第五人民醫院 暨暨 南南 大大 學學 醫醫 學學 院院 附附 属属 东莞醫东莞醫 院院新指南新指南多巴胺作为替代升压药，不再作为多巴胺作为替代升压药，不再作为肾脏肾脏保护药保护药 复苏的初始阶段，即便低血
28、容量尚未完全纠正，也复苏的初始阶段，即便低血容量尚未完全纠正，也可可外周静脉外周静脉使用强心升压治疗来维持循环血压使用强心升压治疗来维持循环血压30COMPANYLOGO 東莞市第五人民醫院 暨暨 南南 大大 學學 醫醫 學學 院院 附附 属属 东莞醫东莞醫 院院Company Logo（四）积极控制感染和清除病灶（四）积极控制感染和清除病灶1.确诊严重脓毒症后确诊严重脓毒症后 1 小时内小时内给予经验性抗生素治疗给予经验性抗生素治疗 2.应用克林霉素和抗毒素疗法治疗伴顽固性低血压的中毒性应用克林霉素和抗毒素疗法治疗伴顽固性低血压的中毒性休克综合症休克综合症(2D)3.早期、积极的感染源控制早
29、期、积极的感染源控制(1D)4.使用肠内抗生素治疗艰难梭菌肠炎。首选口服万古霉素治使用肠内抗生素治疗艰难梭菌肠炎。首选口服万古霉素治疗严重肠炎疗严重肠炎(1A)31COMPANYLOGO 東莞市第五人民醫院 暨暨 南南 大大 學學 醫醫 學學 院院 附附 属属 东莞醫东莞醫 院院有严重炎症表现却无明确感染依据者有严重炎症表现却无明确感染依据者不推荐抗生素治疗不推荐抗生素治疗32COMPANYLOGO 東莞市第五人民醫院 暨暨 南南 大大 學學 醫醫 學學 院院 附附 属属 东莞醫东莞醫 院院早期经验性抗感染治疗包括一种或多种药物，这早期经验性抗感染治疗包括一种或多种药物，这些药物可以对抗所有的
30、可能病原体些药物可以对抗所有的可能病原体 细菌和细菌和/或真或真菌或病毒菌或病毒，并且要有足够的药物浓度可以渗透到，并且要有足够的药物浓度可以渗透到可能导致脓毒症的病灶中可能导致脓毒症的病灶中(1B)(1B)33COMPANYLOGO 東莞市第五人民醫院 暨暨 南南 大大 學學 醫醫 學學 院院 附附 属属 东莞醫东莞醫 院院v抗生素疗程一般为抗生素疗程一般为 7 7 至至 10 10 天；一旦明确致病病原体，天；一旦明确致病病原体，应选择最合适的抗生素（对病原体敏感、安全、费用低应选择最合适的抗生素（对病原体敏感、安全、费用低)v若临床表现改善不明显，某些真菌、病毒感染，免疫低下若临床表现改
31、善不明显，某些真菌、病毒感染，免疫低下者可适当延长治疗时间者可适当延长治疗时间(2C)(2C)抗生素给药方案应抗生素给药方案应每天每天进行评估，以逐渐降低药物使用强进行评估，以逐渐降低药物使用强度，防止产生耐药性，减少对患者的毒性及降低患者的费度，防止产生耐药性，减少对患者的毒性及降低患者的费用用(1B)(1B)34COMPANYLOGO 東莞市第五人民醫院 暨暨 南南 大大 學學 醫醫 學學 院院 附附 属属 东莞醫东莞醫 院院建议检测建议检测PCTPCT帮助判定何时停用经验性抗感染治疗帮助判定何时停用经验性抗感染治疗(2C)(2C)35COMPANYLOGO 東莞市第五人民醫院 暨暨 南南
32、 大大 學學 醫醫 學學 院院 附附 属属 东莞醫东莞醫 院院（五）肾上腺皮质激素（五）肾上腺皮质激素1234儿童建议对儿儿童建议对儿茶酚胺抵抗性茶酚胺抵抗性休克和休克和怀疑或怀疑或证实证实肾上腺功肾上腺功能绝对不全的能绝对不全的患儿及时使用患儿及时使用类固醇激素治类固醇激素治疗疗(l(lA A)不建议采用促不建议采用促肾上腺皮质激肾上腺皮质激素刺激试验来素刺激试验来判定是否需要判定是否需要给予氢化可的给予氢化可的松治疗松治疗(2B)(2B)无休克的脓毒无休克的脓毒症患者不推荐症患者不推荐使用类固醇激使用类固醇激素素(lD)(lD)低剂量的氢化低剂量的氢化可的松建议可的松建议持持续输注续输注(
33、2D)(2D)，而不是重复推而不是重复推注注36COMPANYLOGO 東莞市第五人民醫院 暨暨 南南 大大 學學 醫醫 學學 院院 附附 属属 东莞醫东莞醫 院院（五）肾上腺皮质激素（五）肾上腺皮质激素时机时机时机时机时机时机初始初始液体液体复苏复苏血管活性药物存在儿茶酚胺存在儿茶酚胺抵抗性休克，抵抗性休克，有肾上腺功能有肾上腺功能不全不全 （约1h）氢化可的松氢化可的松37COMPANYLOGO 東莞市第五人民醫院 暨暨 南南 大大 學學 醫醫 學學 院院 附附 属属 东莞醫东莞醫 院院（五）肾上腺皮质激素（五）肾上腺皮质激素 v初始治疗阶段氢化可的松以应激剂量初始治疗阶段氢化可的松以应激
34、剂量50 mg50 mg(m2(m224 h)24 h)输注；短期内逆转输注；短期内逆转休克需要休克需要50 mg50 mg(kg(kgd)d)持续输注持续输注 死亡多发生在脓毒症伴绝对肾上腺死亡多发生在脓毒症伴绝对肾上腺功能不全功能不全（约约2525的脓毒性休克的脓毒性休克）或或发生脓毒性休克的发生脓毒性休克的8h8h内内38COMPANYLOGO 東莞市第五人民醫院 暨暨 南南 大大 學學 醫醫 學學 院院 附附 属属 东莞醫东莞醫 院院（六）体外膜肺（六）体外膜肺ECMOECMOv新指南首次提出新指南首次提出ECMOECMO的支持治疗的支持治疗v建议难治性脓毒性休克或伴有建议难治性脓毒性
35、休克或伴有ARDSARDS的休克患儿行的休克患儿行 ECMO ECMO治疗治疗(2C)(2C)39COMPANYLOGO 東莞市第五人民醫院 暨暨 南南 大大 學學 醫醫 學學 院院 附附 属属 东莞醫东莞醫 院院其他治疗其他治疗1 推荐机械通气时使用镇静治疗（推荐机械通气时使用镇静治疗（1B1D）丙泊酚不应长时间用于丙泊酚不应长时间用于3岁的婴幼儿岁的婴幼儿 避免或谨慎使用依托咪酯或右美托咪啶避免或谨慎使用依托咪酯或右美托咪啶镇镇静静、镇镇痛痛40COMPANYLOGO 東莞市第五人民醫院 暨暨 南南 大大 學學 醫醫 學學 院院 附附 属属 东莞醫东莞醫 院院其他治疗其他治疗2保证氧供及通
36、气，应用保证氧供及通气，应用NCPAP、机械通气以免呼吸肌疲劳、机械通气以免呼吸肌疲劳 儿童肺保护策略与成人相似儿童肺保护策略与成人相似:成人成人推荐推荐 小潮气量小潮气量6 ml/kg通气通气(1A)，适当适当MAP30 cm H20(1B)，（维持潮气量和排，（维持潮气量和排CO2）高高PEEP(2C)，（以维持，（以维持功能残气量功能残气量及及氧合氧合）难治性低氧血症时采用肺复张手法难治性低氧血症时采用肺复张手法(2C)，Pa02/Fi02比值比值100 mmHg时采用俯卧位通气时采用俯卧位通气(2B)床头抬高床头抬高(1B).保守的液体策略，不建议常规采用肺动脉置管保守的液体策略，不建
37、议常规采用肺动脉置管影响回影响回心血量心血量41COMPANYLOGO 東莞市第五人民醫院 暨暨 南南 大大 學學 醫醫 學學 院院 附附 属属 东莞醫东莞醫 院院其他治疗其他治疗3v血糖控制：血糖控制：新指南新指南建议儿童血糖控制同成人标准建议儿童血糖控制同成人标准(180 mg/dl)，而，而2008版指南未推荐版指南未推荐成人推荐每成人推荐每12小时监测血糖，血糖和胰岛素输注达到小时监测血糖，血糖和胰岛素输注达到稳定后稳定后4 h进行监测进行监测(1C)新生儿和儿童输注葡萄糖需配合胰岛素治疗新生儿和儿童输注葡萄糖需配合胰岛素治疗(1C)，严密监，严密监测血糖以防止低血糖的发生，输液时葡萄
38、糖的摄取糖速在测血糖以防止低血糖的发生，输液时葡萄糖的摄取糖速在46 mg(kgmin)，新生儿在，新生儿在68 mg(kgmin)42COMPANYLOGO 東莞市第五人民醫院 暨暨 南南 大大 學學 醫醫 學學 院院 附附 属属 东莞醫东莞醫 院院其他治疗其他治疗4v营养支持营养支持儿童：儿童：若能耐受，及早肠内营养，反之则给予肠外营养若能耐受，及早肠内营养，反之则给予肠外营养(2C)。10Glu维持输注提供了新生儿和儿童的葡萄糖输送要维持输注提供了新生儿和儿童的葡萄糖输送要求，脓毒症求，脓毒症 时糖的输送要求提高时糖的输送要求提高43COMPANYLOGO 東莞市第五人民醫院 暨暨 南南
39、 大大 學學 醫醫 學學 院院 附附 属属 东莞醫东莞醫 院院Company Logo其他治疗其他治疗5v利尿及肾脏替代治疗（血液滤过或血液透析）利尿及肾脏替代治疗（血液滤过或血液透析）儿儿童童建建议议在在休休克克纠纠正正后后使使用用利利尿尿剂剂减减轻轻液液体体过过负负荷荷，若若无无效效，可可使使用用持持续续静静脉脉-静脉滤过治疗或间歇透析治疗除去静脉滤过治疗或间歇透析治疗除去10的过负荷液体的过负荷液体(2C)v应激性溃疡预防：应激性溃疡预防：成人：质子泵抑制剂优于成人：质子泵抑制剂优于H2受体阻滞剂受体阻滞剂(2C)无危险因素的患者无需预防无危险因素的患者无需预防(2B)儿童：无推荐等级儿
40、童：无推荐等级44COMPANYLOGO 東莞市第五人民醫院 暨暨 南南 大大 學學 醫醫 學學 院院 附附 属属 东莞醫东莞醫 院院Company Logo流程图流程图2009脓脓毒毒性性休休克克指指南南45COMPANYLOGO 東莞市第五人民醫院 暨暨 南南 大大 學學 醫醫 學學 院院 附附 属属 东莞醫东莞醫 院院Company Logo（七）终点目标（七）终点目标治疗目标：治疗目标：为维持正常心肺功能，恢复正常灌注及为维持正常心肺功能，恢复正常灌注及血压，以纠正当前缺氧和补偿既往氧债血压，以纠正当前缺氧和补偿既往氧债(1)(1)毛细血管再充盈时间毛细血管再充盈时间2s1 ml/(k
41、g1 ml/(kgh)h)46COMPANYLOGO 東莞市第五人民醫院 暨暨 南南 大大 學學 醫醫 學學 院院 附附 属属 东莞醫东莞醫 院院Company Logo诊治中应注意的几个问题诊治中应注意的几个问题v休克误诊为休克误诊为心力衰竭心力衰竭而实施限制液体输入、应用强心利而实施限制液体输入、应用强心利尿剂的错误治疗方案尿剂的错误治疗方案v休克误诊为休克误诊为颅内感染颅内感染重视脱水治疗，忽视液体复苏重视脱水治疗，忽视液体复苏v将将炎症性水肿炎症性水肿误判断为液体超负荷误判断为液体超负荷v复苏液量不足、血管活性药物使用复苏液量不足、血管活性药物使用时机时机不当、液体配置不不当、液体配置
42、不当（含糖液）当（含糖液）47COMPANYLOGO 東莞市第五人民醫院 暨暨 南南 大大 學學 醫醫 學學 院院 附附 属属 东莞醫东莞醫 院院Company Logo小小 结结1 1、早期、早期识别识别与积极的与积极的复苏复苏是休克救治成功的关键是休克救治成功的关键2 2、始终关注终末器官与组织的、始终关注终末器官与组织的灌注灌注3 3、进行持续、有效的、进行持续、有效的血流动力学监测血流动力学监测48COMPANYLOGO 東莞市第五人民醫院 暨暨 南南 大大 學學 醫醫 學學 院院 附附 属属 东莞醫东莞醫 院院Company Logo49COMPANYLOGO 東莞市第五人民醫院 暨
43、暨 南南 大大 學學 醫醫 學學 院院 附附 属属 东莞醫东莞醫 院院Company Logo血管活性药物用量血管活性药物用量多巴胺多巴胺 510 ug/kg.min 肾上腺素肾上腺素 0.052 ug/kg.min 冷休克冷休克 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 0.050.3 ug/kg.min 暖休克暖休克 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 510 ug/kg.min 米力农米力农 0.5-0.75 g/kg.min 存在儿茶酚胺存在儿茶酚胺抵抗抵抗硝普钠硝普钠 0.58ug/kg.min 血管活性药物血管活性药物推荐推荐：多巴酚丁胺去甲肾上腺素：多巴酚丁胺去甲肾上腺素 50COMPANYLOGO 東莞市第
44、五人民醫院 暨暨 南南 大大 學學 醫醫 學學 院院 附附 属属 东莞醫东莞醫 院院Company Logo(五五)肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素儿童建议对肾上腺皮质功能不全者采用氢化可的松治疗儿童建议对肾上腺皮质功能不全者采用氢化可的松治疗肾上腺功能不全的肾上腺功能不全的高危高危患儿包括重症脓毒性休克、紫癜、患儿包括重症脓毒性休克、紫癜、原应用激素治疗的慢性疾病、垂体或肾上腺功能障碍者原应用激素治疗的慢性疾病、垂体或肾上腺功能障碍者绝对绝对肾上腺功能不全：肾上腺功能不全：儿茶酚胺抵抗性脓毒性休克患者中皮质醇水平低于儿茶酚胺抵抗性脓毒性休克患者中皮质醇水平低于 18g/d1(496 nmolL)
45、相对相对肾上腺皮质功能不全肾上腺皮质功能不全：给予促肾上腺皮质激素给予促肾上腺皮质激素(ACTH)刺激试验后刺激试验后3060 min内皮内皮 质醇上升质醇上升9g/d1(248 nmolL)51COMPANYLOGO 東莞市第五人民醫院 暨暨 南南 大大 學學 醫醫 學學 院院 附附 属属 东莞醫东莞醫 院院Company Logo液体复苏方案液体复苏方案 治疗方案治疗方案 阶阶 段段 液体张力液体张力 时间时间 速度和剂量速度和剂量 液体复苏液体复苏 快速输液快速输液 等张等张 1h 20ml/kg1020min推推注注，可可重重复复23次，次，总量达总量达4060ml/kg 继续输液继续
46、输液 1/22/3 68h 510ml/kg/h 维持输液维持输液 1/31/4 24h 24ml/kg/h当当PH7.25 可考虑用可考虑用5NaHCO3 当当Hb7g，HCT30%可考虑给红细胞悬液可考虑给红细胞悬液 当血糖当血糖200ug/dl 可考虑用胰岛素可考虑用胰岛素0.5u/kg/h 当血糖过低时当血糖过低时 可考虑用可考虑用GS 0.51g/kg 根据2006全国急救会制定(2006.9贵阳)52COMPANYLOGO 東莞市第五人民醫院 暨暨 南南 大大 學學 醫醫 學學 院院 附附 属属 东莞醫东莞醫 院院Company Logo（三）血管活性药物应用（三）血管活性药物应用
47、v在充分扩容的基础上再使用在充分扩容的基础上再使用v根据血液动力学正确选择药根据血液动力学正确选择药物物v儿茶酚胺类已逐步取代洋地儿茶酚胺类已逐步取代洋地黄类黄类vv血容量恢复正常或基本正常血容量恢复正常或基本正常血容量恢复正常或基本正常血容量恢复正常或基本正常用药时机用药时机用药时机用药时机：1.1.充分扩容后充分扩容后充分扩容后充分扩容后 CVP 812cmCVP 812cm PCWP 15mg PCWP 15mg MAP MAP 正常正常正常正常 2.2.积极扩容，血容量难以积极扩容，血容量难以积极扩容，血容量难以积极扩容，血容量难以 迅速恢复迅速恢复迅速恢复迅速恢复 MAPMAP正常正
48、常正常正常 3.3.血压虽正常，仍有内脏血压虽正常，仍有内脏血压虽正常，仍有内脏血压虽正常，仍有内脏器官缺血、缺氧器官缺血、缺氧器官缺血、缺氧器官缺血、缺氧53COMPANYLOGO 東莞市第五人民醫院 暨暨 南南 大大 學學 醫醫 學學 院院 附附 属属 东莞醫东莞醫 院院Company Logo2 2、容量复苏容量复苏Early peripheral perfusion-guided fluid therapy in patients with septic shock.American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Volume 191 Number 4|February 15 201554