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1、 张淑芬张淑芬T h e S e c o n d A f f i l i a t e d H o s p i t a l o f N a n j i n g M e d i c a l U n i v e r s i t yT h e S e c o n d C l i n i c a l M e d i c a l S c h o o l o f N a n j i n g M e d i c a l U n i v e r s i t y南京医科大学南京医科大学第二附属医院第二附属医院新版护理病历书写与注意点新版护理病历书写与注意点南京医科大学第二附属医院南京医科大学第二附属医院至精至诚至
2、精至诚 至善至爱至善至爱病病历历 是指护士在临床护理活动过程中形成的是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和全部文字、符号、图表等资料的总和护理病历？护理病历？至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱护理病历作用护理病历作用u 是医疗过程的载体和书证是医疗过程的载体和书证u 体现护理质量和专业水平体现护理质量和专业水平u 是医护信息共享平台是医护信息共享平台u 是教学、科研重要资料是教学、科研重要资料u 电子病历与纸质病历具有同等效力电子病历与纸质病历具有同等效力病病历历至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱新版新版 病历书写规范病历书写规范概况概况第一章第一章 病历书写的基本
3、规则和要求病历书写的基本规则和要求第二章第二章 病历的格式与内容病历的格式与内容第三章第三章 各专科病历书写要求各专科病历书写要求第四章第四章 中医科病历书写要求中医科病历书写要求第五章第五章 病程记录及其他记录病程记录及其他记录第六章第六章 常用检查申请报告单常用检查申请报告单第七章第七章 护理病历书写要求护理病历书写要求第八章第八章 病历管理病历管理第九章第九章 表格式病历表格式病历第十章第十章 病历书写规范相关法律摘要病历书写规范相关法律摘要第十一章第十一章 附录附录至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱第一节第一节 体温单体温单第二节第二节 医嘱单医嘱单第三节第三节 护理记录单护理记录单第
4、四节第四节 手术清点记录单手术清点记录单附：附：护理相关表单模板护理相关表单模板第七章第七章 护理病历书写要求护理病历书写要求新版新版 病历书写规范病历书写规范概况概况至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱报告内容报告内容一、指导思想一、指导思想二、书写原则二、书写原则三、基本规则和要求三、基本规则和要求四、修改部份说明四、修改部份说明五、焦点问题讨论五、焦点问题讨论六、书写注意点六、书写注意点至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱一、指导思想一、指导思想1、适应卫计委有关文件精神、适应卫计委有关文件精神 简化病历书写的通知简化病历书写的通知 电子病历相关要求电子病历相关要求 等级医院评审要求等级医院
5、评审要求2、统一规范病历书写、统一规范病历书写3、与临床护理相适应、与临床护理相适应至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 1 1、符合、符合“病历书写的基本规则和要求病历书写的基本规则和要求”2 2、客观、真实、准确、及时、规范、客观、真实、准确、及时、规范 3 3、应与其它病历资料有机结合，相互统一、应与其它病历资料有机结合，相互统一 4 4、均可采用表格式。、均可采用表格式。5 5、可按规范要求使用电子病历。、可按规范要求使用电子病历。二、护理书写应遵循的原则二、护理书写应遵循的原则至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱三、基本规则和要求三、基本规则和要求1、病历应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写；病
6、历应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写；需复写的资料可用蓝黑或黑色签字笔、园珠笔书写需复写的资料可用蓝黑或黑色签字笔、园珠笔书写2 2、书写错误应在错字、错句上用双横线标示不得抹去、书写错误应在错字、错句上用双横线标示不得抹去 原来字迹原来字迹3 3、上级护士修改病历必须用红笔，签名应在左侧并用、上级护士修改病历必须用红笔，签名应在左侧并用 相隔相隔4 4、应用中文和医学术语、应用中文和医学术语5 5、使用阿拉伯数字写日期、时间。、使用阿拉伯数字写日期、时间。24小时制、小时制、国际记录方式国际记录方式：2013080815：08至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱四、修改部份说明四、修改部份说明1、护
7、理病历表单、护理病历表单2、体温单、体温单3、医嘱单、医嘱单4、护理记录单、护理记录单5、手术清点记录单、手术清点记录单至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱四、修改部份说明四、修改部份说明1、护理病历表单、护理病历表单（入档病历）（入档病历）体温单体温单 长期医嘱单长期医嘱单 临时临时医嘱单医嘱单 护理记录单护理记录单 手术清点记录单手术清点记录单 取消了长期医嘱执行单取消了长期医嘱执行单 危重、一般护理记录单二合一危重、一般护理记录单二合一 手术护理记录单改为手术清点记录单手术护理记录单改为手术清点记录单其余需主管部门其余需主管部门 备案审批备案审批简化了表单简化了表单至精至诚至精至诚 至善至
8、爱至善至爱四、修改部份说明四、修改部份说明1、护理病历表单：、护理病历表单：u 体温单体温单u 长期医嘱单长期医嘱单u 临时医嘱单临时医嘱单u手术清点记录单手术清点记录单u各类护理记录单各类护理记录单 按样本印制按样本印制（不能自制）（不能自制）可参考附件模板自行设计可参考附件模板自行设计按有关规定上报备案按有关规定上报备案至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱四、修改部份说明四、修改部份说明2、体温单：、体温单：链接链接v 增加了增加了“耳温耳温”的测试与记录的测试与记录临床需求临床需求 ：蓝色空心三角形蓝色空心三角形v 增加了增加了“身高身高”项目项目v “”表示人工肛门表示人工肛门v 取消了
9、取消了“请假请假”审批方面内容审批方面内容 卫计委要求卫计委要求至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱“护士签名护士签名”原原“执行护执行护士签名士签名”四、修改部份说明四、修改部份说明3、医嘱单：、医嘱单：长期医嘱单：长期医嘱单：医生也要学习第七章如何开医嘱？医嘱格式、医嘱要求等均未更改至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱四、修改部份说明四、修改部份说明3、医嘱单：、医嘱单：临时医嘱单：临时医嘱单：“执行者签名执行者签名”原原“执行护士签名执行护士签名”增加增加“审核者签名审核者签名”原无此项原无此项至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱4 4、护理记录单、护理记录单：v “护理记录单是护理记录单是注
10、册护士注册护士用于记录患者病情变化、护理措用于记录患者病情变化、护理措 施及效果；以及施及效果；以及特殊诊疗、特殊诊疗、医嘱需要监护等医嘱需要监护等需要记录需要记录的的 客观内容客观内容”“注册护士注册护士”“病情变化病情变化”“护理措施及效果护理措施及效果”“医嘱需要监护医嘱需要监护”四、修改部份说明四、修改部份说明至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱4 4、护理记录单、护理记录单：v “护理记录单是护理记录单是注册护士注册护士用于记录患者病情变化、护理措用于记录患者病情变化、护理措 施及效果；以及施及效果；以及特殊诊疗、特殊诊疗、医嘱需要监护等医嘱需要监护等需要记录需要记录的的 客观内容客观
11、内容”“特殊诊疗特殊诊疗”“需要记录需要记录”四、修改部份说明四、修改部份说明“客观内容客观内容”至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱3 3、护理记录单、护理记录单：v记录频次：记录频次：病人病情变化随时记录。病人病情变化随时记录。病情危、重患者每班至少记录一次。病情危、重患者每班至少记录一次。原：一级护理病人：每周记录两次原：一级护理病人：每周记录两次 二、三级护理病人：每周记录二、三级护理病人：每周记录1 1次次四、修改部份说明四、修改部份说明至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱四、修改部份说明四、修改部份说明4、护理记录单、护理记录单v 设计表格式设计表格式:可根据专科特点设计表格式专科护理
12、记录单可根据专科特点设计表格式专科护理记录单 需经上级主管部门备案需经上级主管部门备案 参考模板：参考模板：手术科室、非手术科室、产科、儿科、新生儿、手术科室、非手术科室、产科、儿科、新生儿、ICUICU护理记录单等护理记录单等至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱四、修改部份说明四、修改部份说明4 4、护理记录单：、护理记录单：v 全部用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写全部用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写 不再使用白天用蓝黑、晚上用红笔的书写方式不再使用白天用蓝黑、晚上用红笔的书写方式v 总结总结2424小时出入量填写在两道蓝线内小时出入量填写在两道蓝线内 不再使用两道红线内。不再使用两道红线内。至精至诚至精
13、至诚 至善至爱至善至爱四、修改部份说明四、修改部份说明5 5、手术清点记录单、手术清点记录单 链接链接v 强化了手术器械、物品等的清点强化了手术器械、物品等的清点v 可设计专科手术清点记录单可设计专科手术清点记录单至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱五、热点问题讨论五、热点问题讨论1、护理评估问题？、护理评估问题？2、疼痛是否在体温单标记？疼痛是否在体温单标记？3 3、关于护理记录若干问题、关于护理记录若干问题4 4、关于电子病历相关问题、关于电子病历相关问题至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱六、书写注意点六、书写注意点病病历历 1 1、注意把握书写度、注意把握书写度 2 2、记录要体现护理内涵
14、、记录要体现护理内涵至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱六、书写注意点六、书写注意点病病历历 1 1、注意把握书写度、注意把握书写度v 不要书写过多，增加护士书写负担不要书写过多，增加护士书写负担v 不要记录过少，仅危重病人才记录不要记录过少，仅危重病人才记录v 增加表单要按规范备案增加表单要按规范备案 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱六、书写注意点六、书写注意点病病历历 1 1、注意把握书写度、注意把握书写度 2 2、记录要体现护理内涵、记录要体现护理内涵 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱六、书写注意点六、书写注意点病病历历2 2、记录要体现护理内涵、记录要体现护理内涵v内容确切内容确切：
15、如意识的描述应：如意识的描述应：清醒、模清醒、模 糊、嗜睡、浅昏迷、深昏迷等糊、嗜睡、浅昏迷、深昏迷等 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱六、书写注意点六、书写注意点病病历历2 2、记录要体现护理内涵、记录要体现护理内涵v客观真实：客观真实：记录客观内容。包括听到的、看到的、记录客观内容。包括听到的、看到的、嗅到的、已做的，不能夹杂主观想象。嗅到的、已做的，不能夹杂主观想象。至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱v 重点突出重点突出v 记录要反映专科特点记录要反映专科特点v 重视检验结果更要关注阳性症状体征重视检验结果更要关注阳性症状体征 六、书写注意点六、书写注意点至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱v 前后记录要连贯前后记录要连贯v 和医生协调一致和医生协调一致 v 重要的健教要记录重要的健教要记录六、书写注意点六、书写注意点至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 护士护士“责任心责任心”护士与病人距离护士与病人距离 护士专科水平护士专科水平 护理质量护理质量 法律意识等法律意识等 护理病历护理病历折射、考量折射、考量至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱新版新版病历书写规范病历书写规范培训培训理解理解落实落实高度重视病历书写高度重视病历书写至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱谢谢聆听！谢谢聆听！