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1、2015简版新护理病历书写解读护理病历作用护理病历作用u 是医疗过程的载体和书证是医疗过程的载体和书证u 体现护理质量和专业水平体现护理质量和专业水平u 是医护信息共享平台是医护信息共享平台u 是教学、科研重要资料是教学、科研重要资料u 电子病历与纸质病历具有同等效力电子病历与纸质病历具有同等效力病病历历2新版新版 病历书写规范病历书写规范第一章第一章 病历书写的基本规则和要求病历书写的基本规则和要求第二章第二章 病历的格式与内容病历的格式与内容第三章第三章 各专科病历书写要求各专科病历书写要求第四章第四章 中医科病历书写要求中医科病历书写要求第五章第五章 病程记录及其他记录病程记录及其他记录
2、第六章第六章 常用检查申请报告单常用检查申请报告单第七章第七章 护理病历书写要求护理病历书写要求第八章第八章 病历管理病历管理第九章第九章 表格式病历表格式病历第十章第十章 病历书写规范相关法律摘要病历书写规范相关法律摘要第十一章第十一章 附录附录3第七章第七章 护理病历书写要求护理病历书写要求第一节第一节 体温单体温单第二节第二节 医嘱单医嘱单第三节第三节 护理记录单护理记录单第四节第四节 手术清点记录单手术清点记录单附：附：护理相关表单模板护理相关表单模板4主要内容主要内容一、指导思想一、指导思想二、书写原则二、书写原则三、基本规则和要求三、基本规则和要求四、修改部份说明四、修改部份说明五
3、、焦点问题讨论五、焦点问题讨论六、书写注意点与案例分析六、书写注意点与案例分析5一、指导思想一、指导思想1、适应卫计委有关文件精神、适应卫计委有关文件精神 简化病历书写的通知简化病历书写的通知 电子病历相关要求电子病历相关要求 等级医院评审要求等级医院评审要求2、统一格式、规范书写、统一格式、规范书写3、促进护理学科发展、促进护理学科发展6 1、符合、符合“病历书写的基本规则和要求病历书写的基本规则和要求”2、客观、真实、准确、及时、规范、客观、真实、准确、及时、规范 3、应与其它病历资料有机结合，相互统一、应与其它病历资料有机结合，相互统一 4、均可采用表格式。、均可采用表格式。5、可按规范
4、要求使用电子病历。、可按规范要求使用电子病历。二、书写应遵循的原则二、书写应遵循的原则7三、基本规则和要求三、基本规则和要求1、病历应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写；、病历应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写；需复写的资料可用蓝黑或黑色签字笔、园珠笔书写需复写的资料可用蓝黑或黑色签字笔、园珠笔书写2、书写错误应在错字、错句上用双横线标示不得抹去、书写错误应在错字、错句上用双横线标示不得抹去 原来字迹原来字迹3、上级护士修改病历必须用红笔，签名应在左侧并用、上级护士修改病历必须用红笔，签名应在左侧并用 相隔相隔4、应用中文和医学术语、应用中文和医学术语5、使用阿拉伯数字写日期、时间。、使用阿拉伯数字写日期、
5、时间。24小时制、小时制、国际记录方式：国际记录方式：2013080815：088四、修改部份说明四、修改部份说明1、护理病历表单：（入档病历）、护理病历表单：（入档病历）体温单体温单 长期医嘱单长期医嘱单 临时医嘱单临时医嘱单 护理记录单护理记录单 手术清点记录单手术清点记录单 取消了长期医嘱执行单取消了长期医嘱执行单 危重、一般护理记录单二合一危重、一般护理记录单二合一 手术护理记录单改为手术清点记录单手术护理记录单改为手术清点记录单其余需主管部门其余需主管部门 备案审批备案审批9四、修改部份说明四、修改部份说明1、护理病历表单：、护理病历表单：体温单体温单 长期医嘱单长期医嘱单 临时医嘱
6、单临时医嘱单手术清点记录单手术清点记录单各类护理记录单各类护理记录单 按样本印制按样本印制可参考附件模板自行设计可参考附件模板自行设计按有关规定上报备案按有关规定上报备案10四、修改部份说明四、修改部份说明2、体温单：、体温单：增加了增加了“耳温耳温”的测试与记录，蓝色空心三角形的测试与记录，蓝色空心三角形 增加了增加了“身高身高”项目项目 “”表示人工肛门表示人工肛门 取消了取消了“请假请假”审批方面内容审批方面内容 卫计委要求卫计委要求113 3、护理记录单：、护理记录单：护理记录单是注册护士用于记录患者病情变化、护理措护理记录单是注册护士用于记录患者病情变化、护理措 施及效果；以及特殊诊
7、疗、医嘱需要监护等需要记录的施及效果；以及特殊诊疗、医嘱需要监护等需要记录的 客观内容客观内容 “特殊诊疗特殊诊疗”手术、介入治疗、内镜检查与治疗等手术、介入治疗、内镜检查与治疗等 “需要记录需要记录”等级医院要求记录内容：安全风险评估、等级医院要求记录内容：安全风险评估、输血等输血等四、修改部份说明四、修改部份说明123 3、护理记录单：、护理记录单：记录频次：记录频次：病人病情变化随时记录。病人病情变化随时记录。病情危、重患者每班至少记录一次。病情危、重患者每班至少记录一次。原：一级护理病人：每周记录两次原：一级护理病人：每周记录两次 二、三级护理病人：每周记录二、三级护理病人：每周记录1
8、 1次次四、修改部份说明四、修改部份说明13四、修改部份说明四、修改部份说明3、护理记录单、护理记录单 设计表格式设计表格式:可根据专科特点设计表格式专科护理记录单可根据专科特点设计表格式专科护理记录单 力求客观、实用、简化。力求客观、实用、简化。需经上级主管部门备案需经上级主管部门备案 参考模板：参考模板：手术科室、非手术科室、产科、儿科、新生儿、手术科室、非手术科室、产科、儿科、新生儿、ICU护理记录单等护理记录单等14四、修改部份说明四、修改部份说明3、护理记录单、护理记录单新版护理记录书写要求比第四版简化。新版护理记录书写要求比第四版简化。根据新等级医院评审要求又做了微调。根据新等级医
9、院评审要求又做了微调。15四、修改部份说明四、修改部份说明3 3、护理记录单：、护理记录单：全部用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写全部用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写 不再使用白天用蓝黑、晚上用红笔的书写方式；不再使用白天用蓝黑、晚上用红笔的书写方式；总结总结2424小时出入量填写在两道蓝线内小时出入量填写在两道蓝线内 不再使用两道红线内。不再使用两道红线内。16四、修改部份说明四、修改部份说明4 4、手术清点记录单、手术清点记录单 强化了手术器械、物品等的清点强化了手术器械、物品等的清点 可设计专科手术清点记录单可设计专科手术清点记录单17五、焦点问题讨论五、焦点问题讨论1、各种护理评估、各种护理评估2、
10、关于护理记录若干问题、关于护理记录若干问题3、关于电子病历相关问题、关于电子病历相关问题18六、书写注意点与案例分析六、书写注意点与案例分析病病历历 1 1、注意把握书写度、注意把握书写度 不要书写过多，增加护士书写负担不要书写过多，增加护士书写负担 不能仅危重病人才记录不能仅危重病人才记录 增加表单要向上级主管部门备案增加表单要向上级主管部门备案 19六、书写注意点与案例分析六、书写注意点与案例分析病病历历2 2、记录要体现护理内涵、记录要体现护理内涵内容确切：内容确切：如意识的描述应：如意识的描述应：清醒、模清醒、模 糊、嗜睡、浅昏迷、深昏迷等糊、嗜睡、浅昏迷、深昏迷等 不能含糊描述：不能
11、含糊描述：如血压偏低如血压偏低 出血较多出血较多 调节多巴胺滴数等。调节多巴胺滴数等。20六、书写注意点与案例分析六、书写注意点与案例分析病病历历2 2、记录要体现护理内涵、记录要体现护理内涵客观真实：记录客观内容。客观真实：记录客观内容。听到的、看到的、听到的、看到的、嗅到的、已做的嗅到的、已做的 不能夹杂主观想象。不能夹杂主观想象。21v 重点突出：生命体征等指标重点突出：生命体征等指标v 反映专科特点反映专科特点v 前后记录要连贯前后记录要连贯v 和其他病历资料相一致和其他病历资料相一致 六、书写注意点与案例分析六、书写注意点与案例分析22护理记录案例分析护理记录案例分析 23 护士护士“责任心责任心”护士与病人距离护士与病人距离 护理工作模式护理工作模式 护士专科水平护士专科水平 护理质量护理质量 法律意识等法律意识等 护理病历护理病历折射、考量折射、考量24