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1、 2011 Mindray Confidential迈瑞公司市场部 李景涛 机械通气的个体化原则机械通气的个体化原则 2011 Mindray Confidential2目录机械通气的原则不同肺部疾病的通气原则 2011 Mindray Confidential3呼吸机的设置与监测参数呼吸机的设置与监测参数n设置参数设置参数a.潮气量 8-12ml/kg？6-8？b.吸频率12-20？30cmH2O时，肺容积状态接近高位拐点；b.不伤害，要求Pplat小于30cmH2On个体化通气的重要核心-关注平台压 平台安全，做事才安全 2011 Mindray Confidential6个体化通气的基本
2、原则个体化通气的基本原则n与病情相结合的原则n肺保护原则n最佳氧输送原则 2011 Mindray Confidential7目录机械通气的原则不同肺部疾病的通气原则 2011 Mindray Confidential8机械通气患者的分类机械通气患者的分类1.肺部正常；2.气道痉挛（哮喘、AECOPD早期）3.气道陷闭（AECOPD晚期）4.急性呼吸窘迫综合征5.肺或胸廓限制性疾病（气胸、胸廓畸形）2011 Mindray Confidential9机械通气参数初始设置机械通气参数初始设置肺部正常肺部正常模式模式FiO2peepVTRR流速流速叹息息正常A/C0.558-1212-2040-6
3、0Y气道痉挛A/C0.506-1010-1460-80N气道陷闭A/C0.556-102040-60YARDSA/C0.5156-820-2440-60N限制性A/C0.556-102040-60Y 2011 Mindray Confidential10肺部正常的患者机械通气原因肺部正常的患者机械通气原因n中枢驱动障碍 药物中毒，脑干损伤n神经肌肉疾病 高位截瘫 格林巴利 重症肌无力n休克治疗的辅助疗法，麻醉手术中的机械通气n过度通气 颅高压患者的治疗 2011 Mindray Confidential11机械通气参数初始设置机械通气参数初始设置气道痉挛气道痉挛模式模式FiO2peepVTRR
4、流速流速叹息息正常A/C0.558-1212-2040-60Y气道痉挛A/C0.506-1010-1460-80N气道陷闭A/C0.556-102040-60YARDSA/C0.5156-820-2440-60N限制性A/C0.556-102040-60Y 2011 Mindray Confidential12气道痉挛气道痉挛n哮喘持续状态nCOPD插管早期，支气管痉挛为主，情况和哮喘类似 高容量、高压状态的通气高容量、高压状态的通气 2011 Mindray Confidential13病例病例n患者男性，22岁，自幼哮喘病史，反复气管插管病史n查体：f 40次/分，HR 160次/分，BP
5、160/90mmHg，双肺呼吸音极低；n给予咪达唑仑2mg后紧急气管插管，插管时捏皮球阻力很大nMV给予f 12次/分，Vt 500ml，FiO2 100%,peep 0n患者实际触发频率为35次/分 2011 Mindray Confidential14n2分钟后，患者由心动过速变为心动过缓、停跳；n停跳前ABG:PH7.28 PCO2 62mmHg，PO2 70mmHg;n给予CPR，复苏时通气频率25次/分，但仍然阻力很大，双肺可以听到呼吸音；n抢救30分钟，患者仍无心跳，宣布临床死亡；n？2011 Mindray Confidential15n抢救停止后，护士做尸体料理时，患者出现心电
6、活动，从心电过缓很快变成心动过速。HR 130次/分，BP100/50mmHg;n这是一个真实的病例！n为什么？a.动态肺充气（DHI）造成的胸腔内高压是疾病的元凶；b.它可以导致低血压、气胸，其产生的压力可以通过呼气末暂停（屏气）测出来 2011 Mindray Confidential16PEEPi的危害的危害nPEEPi过高 Pplat升高 肺泡过度膨胀 肺压力伤胸腔内压升高 回心血量减少 休克 2011 Mindray Confidential17动态肺充气和动态肺充气和peepi的影响因素的影响因素内在因素n呼吸力学a.气流阻力b.呼气气流受限c.呼吸系统顺应性n呼吸方式a.呼吸频率
7、b.吸气时间（或I:E）c.潮气量 外在因素n附加气流阻力a.气管插管管径b.呼吸机管路及相关装置呼吸机治疗设置 a.延长呼气时间b.降低潮气量c.PEEPe 2011 Mindray Confidential18呼吸时间对呼吸时间对peepi的影响的影响n 呼气时间越长，吸气末 肺容积越小n当呼气时间长于4s后，延 长呼气时间对吸气末肺容积 无影响 2011 Mindray Confidential19哮喘持续状态哮喘持续状态PEEPe对抗对抗PEEPi？-NOn气道阻力的增加主要是由于气道痉挛 无气道的动态陷闭 和COPD患者有区别n控制通气时应用PEEPe会a.增加呼气阻力b.增加肺容积
8、，增加平台压，造成气压伤c.增加胸腔内压，影响回心血量 结论：哮喘和AECOPD插管早期不建议 常规使用peep 2011 Mindray Confidential20气道痉挛时通气不足气道痉挛时通气不足n对于严重的哮喘患者，因为高气道阻力造成高峰压（常大于40-50mmHg），压力上限设置在40-50mmHg往往不能有效通气，造成实际潮气量太低n气道压太高？气道峰压（只在大气道）VS 平台压（作用在肺泡）n我们只要把压力上限设的更高，只要平台压30!限是平台压，而不是峰压！2011 Mindray Confidential21机械通气参数初始设置机械通气参数初始设置气道陷闭气道陷闭模式模式F
9、iO2peepVTRR流速流速叹息息正常A/C0.558-1212-2040-60Y气道痉挛A/C0.506-1010-1460-80N气道陷闭A/C0.556-102040-60YARDSA/C0.5156-820-2440-60N限制性A/C0.556-102040-60Y 2011 Mindray Confidential22气体陷闭气体陷闭AECOPD后期后期n与急性期不同，AECOPD患者后期a.吸气阻力？吸气阻力相对较轻，已不是主要问题了b.小支气管壁塌陷，呼气气流受限常见n 自主呼吸患者，容易出现触发困难a.患者必须克服PEEPi，才能触发呼吸机b.给予低水平的PEEPe（8cm
10、H2O）1.改善触发困难，减少患者做功2.降低PEEPi3.增加肺容积 2011 Mindray Confidential23机械通气参数初始设置机械通气参数初始设置ARDSARDS模式模式FiO2peepVTRR流速流速叹息息正常A/C0.558-1212-2040-60Y气道痉挛A/C0.506-1010-1460-80N气道陷闭A/C0.556-102040-60YARDSA/C0.5156-820-2440-60N限制性A/C0.556-102040-60Y 2011 Mindray Confidential24ARDSnARDS，acute respiratory distress
11、syndrome;n定义：是指由心源性因素以外的 各种肺内、外因素导致的 急性、进行性呼吸衰竭;n病理特征：肺微循环通透性增高，肺泡渗出富含蛋白质的液体，进而导致肺水肿及透明膜的形成 2011 Mindray Confidential25ARDS的诊断依据n有ALI/ARDS的高危因素n急性起病、呼吸频数和呼吸窘迫n低氧血症：ARDS氧合指数200n胸部X线检查显示两肺浸润阴影nPAWP 18mmHg或临床能除外心源性肺水肿 2011 Mindray Confidential26肺保护性通气策略肺保护性通气策略n小潮气量通气 TV/IBW=6-8ml/kgn低气道压力 平台压30cmH2O，则
12、潮气量可逐渐降低至4ml/kg），测量气道平台压力。如果30cmH2O,则进入步骤2b步骤2a：步骤2b：实施肺复张和（或）单独使用高PEEP；实施俯卧位通气或高频振荡通气步骤3：评价氧合改善效果，静态顺应性和无效腔通气。如果改善明显则继续上述治疗。如果改善不明显，则进入步骤4步骤4：吸入一氧化氮；如果数小时内氧合及顺应性改善不明显，则进入步骤5步骤5：小剂量糖皮质激素（须权衡利弊）。步骤6：考虑实施体外膜氧合。入选患者高压机械通气时间小于7天n2010年珍妮特（Janet）和马特海（Matthay）等从现有资料、指南推荐和临床实施经验等角度总结归纳而成 2011 Mindray Confid
13、ential33机械通气参数初始设置机械通气参数初始设置肺限制性疾病肺限制性疾病模式模式FiO2peepVTRR流速流速叹息息正常A/C0.558-1212-2040-60Y气道痉挛A/C0.506-1010-1460-80N气道陷闭A/C0.556-102040-60YARDSA/C0.5156-820-2440-60N限制性A/C0.556-102040-60Y 2011 Mindray Confidential34肺或胸廓限制性疾病肺或胸廓限制性疾病n肺部疾患a.晚期肺纤维化b.晚期ARDSn胸廓异常 脊柱畸形n腹部疾患a.腹部胀气b.大量腹水 2011 Mindray Confidential35肺或胸廓限制性疾病肺或胸廓限制性疾病VtpeepPalv PalvPAP 生理死腔增加 胸腔内压增加 CO SHOCK V/Q比例失调，分流增加PO2 2011 Mindray Confidential36肺或胸廓限制性疾病肺或胸廓限制性疾病n应对方法a.降低潮气量b.保守使用peepc.补足血容量 2011 Mindray Confidential37THANK YOU!