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1、护理风险管理及质量持续改进乌审旗人民医院护理部王琼前言前言1.护理工作是整个医疗卫生服务中一个十分重要的环节，护士处在医疗服务的第一线，直接参加抢救急、危重病人，进行各种治疗和护理。2.妇产科护士（助产士），不仅要完成基础护理工作，还有大量专科性很强的护理，需要我们细致的观察，严谨的操作，认真的实践。3.医疗行业属于高风险行业，护理人员被人们称作“生命卫士”，这就道出了护理工作的重要性和风险性。而妇产科，尤其是产科风险更大，护士面对母婴两人的安全，产程中变化快，产妇及家属对医务人员期望值高，对质量要求特别严格，不能有一点点的疏忽和大意。否则，就会发生投诉和纠纷。所以发挥风险管理在医疗质量管理中
2、的积极作用，并纳入组织持续质量改进的一部分，是非常必要的。提纲提纲1.医疗纠纷概述2.护理风险管理3.质量持续改进4.护理核心制度第一部分：医疗纠纷概述第一部分：医疗纠纷概述一、医患纠纷：一、医患纠纷：医患之医患之间对医医疗的的结果和果和过程不程不满意而意而发生生的矛盾的矛盾纠葛即医患葛即医患纠纷。医患。医患纠纷不等于医不等于医疗事事故，也不等于存在医故，也不等于存在医疗缺陷。因此，缺陷。因此，虽然有新的然有新的医医疗事故事故处理条例，但是条例是理条例，但是条例是针对医医疗事故的，事故的，所以所以许多医多医疗纠纷是是该条例无法涵盖的。条例无法涵盖的。二、护患纠纷二、护患纠纷 医患医患纠纷的分支
3、，是指因的分支，是指因护士原因和士原因和纯属于属于护理理工作的因素与患者及家属工作的因素与患者及家属发生的生的纠纷。在分析在分析纠纷发生的原因，因生的原因，因护士和士和护理工作直接引起的理工作直接引起的纠纷者，者，所占比例比医生少，但所占比例比医生少，但许多多纠纷常常为多种因素，某些多种因素，某些纠纷的直接的直接责任者可能不是任者可能不是护士，但患者家属申士，但患者家属申诉的的内容、理由，内容、理由，掺杂着着许多多护理原因，尤其在服理原因，尤其在服务质量量上反映的更上反映的更为突出，所以在突出，所以在风险管理上，在防范医管理上，在防范医疗纠纷上，上，护患患纠纷必必须提到提到应有的位置，有的位置
4、，给予重予重视。三、护患纠纷的主要问题：三、护患纠纷的主要问题：1.护士是士是观察病情察病情变化的化的发现者、者、报告者。如果告者。如果患者病情患者病情变化了，化了，护士没有及士没有及时发现并并报告医生，告医生，就可能出就可能出现责任任问题，严重者将可能重者将可能导致不良后果。致不良后果。追究起来，追究起来，护士也有士也有责任。任。2.护士是各种医士是各种医疗措施落措施落实者，因此患者者，因此患者对其其护理理技技术水平的水平的优劣，感受最直接、最深刻。劣，感受最直接、最深刻。三、护患纠纷的主要问题：三、护患纠纷的主要问题：3.护士是患者及其家属直接接触的机会的最多者，士是患者及其家属直接接触的
5、机会的最多者，护士的士的语言行言行为、沟通技巧，随、沟通技巧，随时都可能影响病人。都可能影响病人。因此，因此，护士的士的语言行言行为，工作，工作态度度备受患者和家属受患者和家属的注意。的注意。4.4.护士士对1010岁以下的儿童，特以下的儿童，特别是新生儿、是新生儿、婴儿儿和精神科病住院患者、重病患者（无行和精神科病住院患者、重病患者（无行为能力者）能力者）有有监护职责，稍有，稍有过失、失失、失职都将被追究法律都将被追究法律责任。任。三、护患纠纷的主要问题三、护患纠纷的主要问题在已经发生的医患纠纷中，不是以护士为主要矛盾对象，但由于与患者及家属接触机会多，护理工作特点又居医疗前沿，是各项治疗措
6、施执行落实者，因此护士的工作态度、工作质量常常是提出纠纷的诱因及导火线。四、护患纠纷的原因四、护患纠纷的原因（一）来自（一）来自护理方面原因理方面原因1.违反有关规章制度和操作规程，工作随意性强，缺乏责任心。2.护理不到位，甚至离岗。3.专业技术操作不熟练，基本功不过硬，不能为病人提供高质量服务。4.观察病情不及时，贻误治疗和抢救时机。5.护理文书记录不准确。6.缺乏沟通技巧。7.法律意识淡薄，缺乏自我保护意识，不了解或不熟悉医患双方的权利和义务。8.医德医风存在问题，少数护理人员缺乏以病人为中心的服务意识。四、护患纠纷的原因（二）来自病人或家属方面的原因（二）来自病人或家属方面的原因1.对护
7、理人员的期望值过高。2.由于缺乏医学知识，对治疗过程和医疗意外不能理解。3.自我意识强化，固执己见，不配合治疗，不遵守院规，并由这些不遵医行为引发与医务人员的矛盾。4.缺乏对护理服务的基本信任。五、护患纠纷的防范五、护患纠纷的防范（一）（一）护士防范士防范纠纷的思的思维1.纠纷一旦一旦发生，无生，无论多么好的多么好的处理方法，也莫理方法，也莫过于防范。防范可以避免于防范。防范可以避免纠纷事件的事件的发生。生。对护士自身士自身而言，要防范而言，要防范护患患纠纷的的发生，首先生，首先应当从思当从思维方面方面入手，因入手，因为思思维是先是先导。五、护患纠纷的防范五、护患纠纷的防范（一）（一）护士防范
8、士防范纠纷的思的思维1.自尊自自尊自爱 2.胆大心胆大心细 3.一一丝不苟不苟 4.圣手佛心圣手佛心五、护患纠纷的防范五、护患纠纷的防范（二）（二）护士防范士防范纠纷的措施的措施 1.主主动服服务 2.预先告知先告知 3.严格制度格制度 4.书写写认真真 5.以法行以法行护 6.及及时沟通沟通 7.宽容理解容理解五、护患纠纷的防范五、护患纠纷的防范（二）（二）护士防范士防范纠纷的措施的措施1.护理分开来理分开来讲，“护”可以理解可以理解为生活的料理，生活的料理，“理理”主要是指精神和思想的梳理。只要我主要是指精神和思想的梳理。只要我们努努力做好以上七点措施，即可有效地防范力做好以上七点措施，即
9、可有效地防范护患患纠纷 第二部分：护理风险管理第二部分：护理风险管理一、加强法制观念教育，一、加强法制观念教育，不断提高护士职业行为中法律意识不断提高护士职业行为中法律意识1.法律是人们行为规范的准则，作为一名合格护理人员，首先应学法、知法、懂法，并积极主动地运用法律手段去维护护患双方的合法权益，依靠法律维护医务人员正当权利。二、严格执行护理规章制度和操作规程二、严格执行护理规章制度和操作规程1.护理工作制度和操作规程是长期以来临床工作经验的总结，并通过不断的实践加以完善和补充。这本身也是一个质量持续改进的过程，具有严谨的科学性，是医疗安全的保证，因此，护士必须坚持科学的态度，严格照章办事，才
10、能确保病人的安全，护理管理者则应对护理工作进行严格检查、从组织上给予必要的保证。三、提高护理人员自身业务素质和专业技术水平三、提高护理人员自身业务素质和专业技术水平三、提高护理人员自身业务素质和专业技术水平三、提高护理人员自身业务素质和专业技术水平1.护士应善于实践，善于总结，狠练基本功。护理管理者对护士应加强专业理论及专业技能培训，严格考核，如助产技术、新生儿急救复苏技术等；同时也要不断更新知识，以增强自己的思维的深度和广度，提高观察力、判断力和应急能力。四、制定相关应急预案，防患于未然四、制定相关应急预案，防患于未然临床中常有很多突发紧急情况出现，护理人员应有相应的应急预案，以防问题出现时
11、不知所措，造成工作忙乱，给病人及家属造成不必要的误会及曲解。如心脏骤停的应急预案，产后大出血应急预案，新生儿窒息抢救应急预案等五、狠抓医疗质量，五、狠抓医疗质量，提高病人和员工对医院的满意度提高病人和员工对医院的满意度医院的质量最终体现在病人和医院内部员工的满意度方面，每一个来院的病人和家属，真正完全对医院服务满意肯定不会有纠纷。在防范医疗纠纷问题上，员工内部之间的团结也是有重要作用的，员工的满意度也不可忽视。难以想象一个医院内部团结情况恶劣，内耗巨大，医疗质量难以提高，纠纷也就不能够减少。质量是全方位的。六、建立畅通的投诉流程及投诉管理制度六、建立畅通的投诉流程及投诉管理制度建立畅通的投诉流
12、程及投诉管理制、度，使患者投诉有门，倾听患者呼声，针对问题给患者及家属以耐心的解释及安抚，使纠纷降到最低。护理投诉处理流程如下：发现猝死猝死立即立即抢救，同救，同时通知医通知医生生抢救无效，医生救无效，医生宣布病人死亡宣布病人死亡通知家属（可委托旁人通知家属（可委托旁人通知）通知）抢救有效，救有效，继续监护、治、治疗尸体尸体护理，家属到理，家属到医院后送医院后送殡仪馆向病区主任、向病区主任、护士士长（必要（必要时向院行政向院行政总值班班/医医务科）科）汇报抢救救经过抢救室注意救室注意保保护同病室患者同病室患者猝死的应急预案流程图患者发生药物过敏患者发生药物过敏立即停药，使患者平卧立即停药，使患
13、者平卧报告医生报告医生一般性过敏反应，一般性过敏反应，对症处理对症处理过敏性休克者就地抢救处理过敏性休克者就地抢救处理呼吸心跳骤停者立即行心肺复苏术呼吸心跳骤停者立即行心肺复苏术密切观察病情，记录患者生命体征、密切观察病情，记录患者生命体征、一般情况及抢救过程一般情况及抢救过程记录发生过敏反应的药物名称、批号记录发生过敏反应的药物名称、批号报告药剂科并保留药品报告药剂科并保留药品密切观察病情密切观察病情详细记录详细记录药药物物过过敏敏反反应应的的应应急急预预案案流流程程发现患者发生坠床、跌倒意外发现患者发生坠床、跌倒意外病情危重者病情危重者立即通知家属立即通知家属做好善后工作做好善后工作通知医
14、生并对患者病情通知医生并对患者病情作初步判断，监测生命体征作初步判断，监测生命体征必要时进行紧急抢救措施必要时进行紧急抢救措施上报病区护长上报病区护长医生检查后，再安置患者医生检查后，再安置患者遵照医嘱予检查与治疗遵照医嘱予检查与治疗准确记录事情经过，做好交接班准确记录事情经过，做好交接班上报科护长上报科护长上报护理部上报护理部发生坠床、跌倒意外的护理应急预案发生坠床、跌倒意外的护理应急预案护理交接班制度护理交接班制度一、病房护士实行24小时轮流值班制，值班人员履行各班职责护理患者。二、每天晨会集体交接班，全体医护人员参加，一般不超过15分钟。由夜班护士详细报告重危及新入院患者的病情、诊断及护
15、理等有关事项。护士长根据报告作必要的总结，扼要的布置当天的工作。三、交班后，由护士长带领接班者共同巡视病房，对危重患者、新入院患者以及有特殊情况的患者进行床头交接班。四、对规定交接班的公物及医疗器械、被服等当面交接清楚并签字。护理交接班制度护理交接班制度五、除每天集体交接班外，各班均需按时交接。接班者应提前1015分钟到科室，清点应接物品，阅读交接班报告和护理记录单。交班者与接班者进行床头交接。本班工作未完成时不得交班，特殊情况需当面交清。未交接清楚前，交班者不得离开岗位。凡因交接不清所出现的问题由接班者负责。在接班者没有到岗情况下，交班者不得先行离开，否则出现问题共同承担。六、值班者在交班前
16、除完成本班各项工作外，需整理好所用物品，保持治疗室、护士站清洁，并为下一班做好必要的准备。护理交接班制度护理交接班制度七、交班内容，患者的心理情况、病情变化、及特殊检查患者的准备工作及注意事项。当天患者的总数、新入院、出院、病危、死亡、转科(院)等及急救药品器械、特殊治疗和特殊标本的留取等。八、交班方法1、文字交接：每班书写病室护士交班报告，进行交班。2、床头交接：与接班者共同巡视病房，重点交接危重及新入院患者、老年患者及特殊心理状况的患者。3、口头交接：一般患者采取口头交接。病房管理制度1、在科主任的领导下，病房管理由护士长负责，全体医护人员参与。2、严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，
17、积极开展卫生宣教和健康教育。3、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到“四轻”，病房内不准吸烟。4、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。5、患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。病房管理制度6、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。物品管理人员调动时，要办好交接手续。7、定期召开工休座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。8、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头。9、保持病房清洁卫生，注意
18、通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。病房卫生间清洁、无味。抢救工作制度1、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。2、抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。3、每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“四定”、“三及时”4、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。5、严密观察病情变化，准确、及时填写护理记录，口头医嘱应于抢救结束后6小时内据实补记。抢救工作制度6、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执
19、行前必须复述一遍，确认无误后再执行；保留安瓿以备事后查对。7、抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。8、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。查对制度一、医嘱查对制度：1.处理医嘱应做到班班查对，下班查对上班医嘱，并有医嘱查对立记录，每次查对后，参与查对者签名。2.医嘱应每天总查对，每周大查对一次，护士长每周参加大查对并签名。3.查对临时医嘱时要查对执行时间及执行者签名。4.一般情况下不执行口头医嘱。抢救时医师可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确定无误后执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束
20、后及时补开医嘱(不超过6小时)。查对制度二、服药、注射、静脉给药查对制度：1.严格执行“三查七对”：三查：操作前、操作中、操作后查对；七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。2.执行各项操作、处置时，如患者提出疑问，应及时查对，无误后方可执行。3.使用药品前要查对药名、失效期、批号和药品质量，不符合要求者不得使用。摆药后须经第二人查对后再执行。4.给药前，应询问患者有无过敏史，使用毒麻限剧药物时，要经反复核对。查对制度三、输血查对制度：1、确定输血后，持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室、床号、血型和诊断，采集血样。不允许同时采集两个病人的交叉配血
21、标本。2、将受血者血样与输血申请单送至输血科，双方进行逐项核对。3、取血时应和血库发血者共同查对患者姓名、性别、病案号、病室、床号、血袋号、血型、血液效期、配血试验结果及血量，以及保存血的外观等，在确定无误双方共同签字后方可取出查对制度4、输血前由两人核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有误破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误后方可输血。5、输血时，由两人带病历共同到患者床边核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室、床号、血型、血量等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。6、输血完毕后应将血袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单上，入病历保存。血袋送输血科保留至少
22、24小时，以备必要时查对。查对制度四、手术查对制度1、六查十二对：六查：(1)到病房接患者时查；(2)患者入手术间时查；(3)麻醉前查；(4)消毒皮肤前查；(5)开刀时查；(6)关闭体腔前后查。十二对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。2、手术取下标本，巡回护士与手术者核对无误后方可与病理检验单一并送检。3、手术标本送检过程中各环节严格交接查对，并双方签字。查对制度五、供应室查对制度：1、回收器械物品时：查对名称、数量，初步处理情况，器物完好程度。2、清洗消毒时：查对消毒液的
23、有效浓度及配制浓度；浸泡消毒时间、没洗前残余消毒液是否冲洗干净。3、包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。4、灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。5、灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入器械是否每次灭菌时查对制度进行生物学监测。6、发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。7、随时查供应室备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。8、一次性使用无菌物品：要查对批批检验报告单，并进行抽样检查。给药制度1、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，
24、避免盲目执行。2、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。3、严格执行三查七对制度。4、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。5、给药前要询问患者有无药物过敏史并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。给药制度6、用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。7、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降
25、低。8、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。病房一般消毒隔离管理制度查对制度1、病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治，感染性疾病的患者在患者一览表卡片上做标记。2、医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施，必要时穿隔离衣、戴手套等。3、一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。发现明确污染时，应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。4、患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换，在规定地点清点更换下的衣物及床单元用品。病房一般消毒隔离管理制度查对制度5、医护人员
26、在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂擦洗。6、各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回收。7、对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。8、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按相关规定进行处理。病房一般消毒隔离管理制度查对制度9、病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。10、患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日12次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日12次。第三部分：质量持续改进第三部分：质量
27、持续改进1.医院管理要富有成效，首先是强调质量管理。反之，医疗纠纷多，尽管不全是医务人员的责任，也不能说使医院管理好，质量没问题。所以说：“质量持续改进”使医院生存的永恒主题。一、强烈的质量意识一、强烈的质量意识1.根据医院工作的特点和客观规律，及时应用有关理论、方法、法规、制度，对医院护理工作的全过程进行有计划、有组织的安排，便于协调和控制管理，每个人要有强烈的质量意识，按质量标准要求，做好每项工作，这是防范护患纠纷的重要环节。1.认真执行核心工作制度及关键的工作流程，以促进医疗质量、安全持续改进和自身发展。二、狠抓质量，确保安全二、狠抓质量，确保安全1.要素质量2.环节质量3.终末质量护理
28、质量包括：护理质量包括：二、狠抓质量，确保安全二、狠抓质量，确保安全1.人员质量标准（编制必须配置合理程度）2.人员技术质量标准（人员技术管理标准，考核标准）3.仪器设备质量标准4.药品物资质量标准（一）要素质量：（一）要素质量：是构成护理工作质量的基本要素，是构成护理工作质量的基本要素，是影响护理质量的基本因素。是影响护理质量的基本因素。二、狠抓质量，确保安全二、狠抓质量，确保安全1.护理管理工作理管理工作2.护理技理技术工作工作3.护理人理人员思想工作思想工作4.多多项护理工作理工作质量操作及分量操作及分级护理理标准准（二）环节质量：是用以保证护理质量的重要措施（二）环节质量：是用以保证护
29、理质量的重要措施二、狠抓质量，确保安全二、狠抓质量，确保安全1.护理理质量是在不断量是在不断检查、不断改、不断改进中提高的，中提高的，发现护理存在的理存在的问题，要找，要找出原因，分析原因，定出措施，具体出原因，分析原因，定出措施，具体问题具体解决具体解决（三）终末质量，病人所得到的护理效果（三）终末质量，病人所得到的护理效果三、护理文书记录，质量持续改进三、护理文书记录，质量持续改进1.护理文理文书记录检查，不但要看，不但要看终末末质量量而且要注重而且要注重动态记录检查，尤其是一般，尤其是一般护理理记录和危重和危重护理理记录。1.护理理记录要及要及时、准确、完整、明扼要、准确、完整、明扼要、
30、字迹清楚。字迹清楚。三、护理文书记录，质量持续改进三、护理文书记录，质量持续改进（一）及（一）及时：除有指定：除有指定时限，限，执行任何治行任何治疗、护理后理后应及及时记录，不得拖延或提前，更不能漏，不得拖延或提前，更不能漏记，保，保证记录的的时效性。效性。（二）准确：（二）准确：1.病人的基本病人的基本资料必料必须正确无正确无误 2.记录内容必内容必须真真实、明确，以作、明确，以作为法律法律证明文件明文件 3.记录内容内容应为客客观事事实，而不是，而不是护士的主士的主观解解释和偏和偏见资料料 4.记录者必者必须是是执行者行者 5.记录时间应为实际给予予药物、治物、治疗、护理的理的时间，而非事
31、先排定的，而非事先排定的时间 6.有有书面面错误时，不能用修正液涂改，改正后也能看到原字，不能用修正液涂改，改正后也能看到原字样三、护理文书记录，质量持续改进三、护理文书记录，质量持续改进（三）完整：（三）完整：1.楣楣栏、页码必必须首先填写首先填写 2.各各项护理理记录逐逐项填写、避免填写、避免遗漏漏 3.记录应连续，签全名全名（四）（四）简明扼要：明扼要：书写写护理理记录应尽量尽量简洁流流畅，重点突出，使用医学，重点突出，使用医学术语和公和公认的的缩写，写，避免避免笼统、含糊不清或、含糊不清或过多修辞，以方便多修辞，以方便护士士快速快速获取信息和取信息和节约时间。三、护理文书记录，质量持续
32、改进三、护理文书记录，质量持续改进（五）字迹清楚（五）字迹清楚 字迹必字迹必须端正、清楚，不能端正、清楚，不能滥用用简化字，要用化字，要用规范用笔，范用笔，签字要清楚字要清楚（六）（六）护理理记录应与医生的与医生的记录相一致相一致了解病情，了解病情，记录过程中程中应尊重事尊重事实，并加，并加强与医生之与医生之间的的沟通，医沟通，医护记录不能自相矛盾以免造成混淆事不能自相矛盾以免造成混淆事实，无法，无法解解释。三、护理文书记录，质量持续改进三、护理文书记录，质量持续改进（七）必（七）必须记录及及报告的情况告的情况 1.经解解释和和劝导后，病人仍拒后，病人仍拒绝的治的治疗、护理、理、药物等及其原因
33、物等及其原因 2.提供治提供治疗、护理后，仍不能理后，仍不能缓解甚至解甚至恶化的症化的症状、体症状、体症 3.合并症先兆合并症先兆 4.情况特情况特别不不稳定，定，过度沮度沮丧或自或自杀倾向者向者 各种各种护理文理文书，应作作为经常常质量控制量控制检查的的项目，目，要要针对问题，不断分析、，不断分析、讲解、指出解、指出问题、纠正正错误，使文，使文书书写写质量持量持续改改进。四、定期安全分析，使质量持续四、定期安全分析，使质量持续改进改进1.定期召开安全分析会，不管有无定期召开安全分析会，不管有无纠纷和投和投诉，也不管有无差，也不管有无差错及及隐患，都要患，都要进行安全分析，找出影响行安全分析，
34、找出影响质量的、存在量的、存在隐患患的蛛的蛛丝马迹，减少各种不良事件的迹，减少各种不良事件的发生，生，而且利用而且利用这种形式，学种形式，学习法律知法律知识及有关及有关文件，文件，规章制度等，并章制度等，并进一步一步检查落落实。五、针对纠纷，防微杜渐五、针对纠纷，防微杜渐1.发生纠纷不是好事，但也并不一定是坏事，通过“纠纷”这面“镜子”可以折射出工作质量问题，病人反映的问题，可能就是我们工作顽疾所在。对于纠纷要认真调查，认真分析原因，具体解决；是工作制度不完善的，要重新修订；是岗位职责不清的要认真落实；是操作规程不细的要更加严谨。总之，针对问题进行质量持续改进，以杜绝纠纷发生。结束语：护理工作维系无数病人的生命安全，做好风险管理，减少护患纠纷，进而提高护理质量，不断进行持续改进，是做好护理工作重中之重，护士应不断提高自身素质，强化安全意识、质量意识和法制观念，以病人利益为重，提高优质服务。杜绝事故、差错，减少投诉和纠纷发生，也为自己获得法律的保护而认真工作。谢 谢 聆聆 听听 ！