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1、加强护理管理加强护理管理持续质量改进持续质量改进n 目标要求多样化满足期望任何时间、地点着眼结果服务过程n医务人员主导地位n病 人被动接受人性上下限理论人性上下限理论B：下限：下限脉冲状态脉冲状态原点状态原点状态A：上限：上限上限上限下限下限自动自发自动自发消极被动消极被动一时冲动脉冲值一时冲动脉冲值生活常态回归大地生活常态回归大地大公无私大公无私人有私心人有私心善：人之初性本善善：人之初性本善恶：人之初性本恶恶：人之初性本恶人类理想有价值人类理想有价值人性具有效用人性具有效用有效果（价值、符合向往）有效果（价值、符合向往）有效率（解决实际的问题）有效率（解决实际的问题）理想：成全人类的期望理
2、想：成全人类的期望现实：成长有竟争力现实：成长有竟争力人类永不放弃的追求和梦想人类永不放弃的追求和梦想难以回避的现实和困难难以回避的现实和困难人性上下限理论人性上下限理论 用人考核标准分四大类：1.与人交往和共事的能力；2.职业道德观念；3.组织能力；4.技术能力。什么是过程？什么是过程？过程：过程：疾病宣教疾病宣教交班、巡房交班、巡房配药输液配药输液定期自我检查定期自我检查消除和防止一切不合格根源消除和防止一切不合格根源经验思想成文经验思想成文变成有形资产变成有形资产 “制度制度”是一个含义复杂的词，不同是一个含义复杂的词，不同范围、不同领域、不同学科都可以使用范围、不同领域、不同学科都可以
3、使用。 核心制度核心制度注意事项注意事项通知通知“精神精神”会议纪要会议纪要你知道几个？你知道几个？愚蠢的假设愚蠢的假设 “知道了就会那么去做知道了就会那么去做”也许也许80%的良民的良民“知道了就会那么去做知道了就会那么去做”,可可是是,另外的另外的20%却却一颗老鼠屎打坏一锅汤一颗老鼠屎打坏一锅汤!随地吐痰随地吐痰随地吐痰一口随地吐痰一口罚款五毛钱罚款五毛钱拿出一元钱没有找，可否再吐一口？拿出一元钱没有找，可否再吐一口？政策政策制度制度强调出发点强调出发点控制结果面控制结果面取向取向目标目标思想、理念思想、理念行为、行动行为、行动指明方向指明方向控制结果控制结果政策政策制度制度出发点出发点
4、过程过程结果结果政策政策制度制度管理者不执行，所以员工不遵守管理者不执行，所以员工不遵守不执行不执行不遵守不遵守因为不执行，所以不遵守！因为不执行，所以不遵守！酒店经理：李老师，我们最大的问题是制度有，但酒店经理：李老师，我们最大的问题是制度有，但执行得不好。执行得不好。李：有无扣款呀？李：有无扣款呀？酒店经理：有！酒店经理：有！李：我是说李：我是说有没有扣款下去、扣到犯规的人？有没有扣款下去、扣到犯规的人？酒店经理：一般没有了酒店经理：一般没有了扣款不是目的嘛！扣款不是目的嘛！李：嗯李：嗯既然是你自己不执行，那你还能怪谁呢？既然是你自己不执行，那你还能怪谁呢？不执行制度的不是手下而是管理者自
5、己不执行制度的不是手下而是管理者自己“扣款只是手段扣款只是手段”？既然是有效的手段，为什么要放弃？既然是有效的手段，为什么要放弃？有言在先、烫炉原理有言在先、烫炉原理的确不是目的：不要犯就好了的确不是目的：不要犯就好了当场结帐，无关面子：不要觉得没有面子当场结帐，无关面子：不要觉得没有面子让一个人有面子，以后每个人都会没面子让一个人有面子，以后每个人都会没面子不要说：不要说：“扣款不是目的扣款不是目的”故事：故事：越哄越爱哭的孩子越哄越爱哭的孩子小孩子摔倒的时候，他的第一反应通常是，看看旁边有没有小孩子摔倒的时候，他的第一反应通常是，看看旁边有没有人注意到他、是否是关心在意他的人比如是否亲人，
6、如果有人注意到他、是否是关心在意他的人比如是否亲人，如果有他就会哭起来，如果没有呢他就会自己爬起来完事他就会哭起来，如果没有呢他就会自己爬起来完事管理上过多的人性化、过多的思想工作、过多的体谅和关管理上过多的人性化、过多的思想工作、过多的体谅和关心心有意无意之间形成、在任何情况下都有意无意之间形成、在任何情况下都“以人为关注焦以人为关注焦点点”、而把、而把“达成目标达成目标”暂时放到一边的习惯，也有可能造暂时放到一边的习惯，也有可能造成员工变成了成员工变成了“爱哭的孩子爱哭的孩子” 工作忙，原谅自己走捷径，求速度存在允许违反制度的环境考核力度问题考核的公正性、公平性1.建立适应性制度2.领导的
7、作用3.全员培训4.监管落实要让制度形式与内容要让制度形式与内容。符合实际。符合实际切合相关各方的利益切合相关各方的利益。有实际用处。有实际用处解决问题解决问题。值得坚持下去。值得坚持下去总体收益总体收益0n分析、寻找问题发生的原因n制定整改措施并有效落实n 做错就是不对n 不求有功、但求无过n 循规蹈矩n 我们已经做得很好了护理质量改进的思路n识别改善机会n选择有挑战性的问题及确定改善的指标n采取措施n确认结果n改善方法n监测执行的过程良好的护理质量管理机制 管 理 管 理理顺、理清、理明理顺、理清、理明 控控 制制 持续改进持续改进致力于达到质量要求没有最好,只有更好5常法、一人一职n常整
8、理n常整顿n常清扫n常清洁n常自律调整护理质量管理方式调整护理质量管理方式质量建设为本，持续改进为动力质量建设为本，持续改进为动力质量是前瞻性的，以病人安全为先，护士实践为重质量是前瞻性的，以病人安全为先，护士实践为重,让护让护士正确的做事，做正确的事士正确的做事，做正确的事,建立安全的工作环境建立安全的工作环境,足够的足够的培训培训能够引导和帮助护士眼睛看住病人。关注和满足病人需能够引导和帮助护士眼睛看住病人。关注和满足病人需要，解决病人问题，获得有成效的护理结果（护理结局）要，解决病人问题，获得有成效的护理结果（护理结局）有助于护士建立临床思维有助于护士建立临床思维,在指南的框架下，运用现
9、有技在指南的框架下，运用现有技术术/文书规范，以及可靠的循证依据，评估发现病人问题，文书规范，以及可靠的循证依据，评估发现病人问题，给予患者有效的护理措施，获得护理成效给予患者有效的护理措施，获得护理成效尽力提高护理专业标准（南丁格尔）尽力提高护理专业标准（南丁格尔）通过查房指导责任护士调整护理剂量，控制风险通过查房指导责任护士调整护理剂量，控制风险/并发症并发症 将终末式的监控行为转变将终末式的监控行为转变为为一线护士提供为为一线护士提供指导、指指导、指引、培训引、培训等的服务行为，规等的服务行为，规范护理行为，提高服务的同范护理行为，提高服务的同质性和有效性。质性和有效性。前瞻性护理质量管
10、理模式前瞻性护理质量管理模式n临床科室的核心制度及临床工作制度。n为一线护士提供指导、指引、培训，规范护理行为，提高服务的同质性和有效性。n对重点岗位、科室进行人力、环境、条件和形势的分析并提出预防性的决策。n以专科护理质量为核心的临床护理质量评价标准n缺陷及错误的上报分析及改进系统，评估其确实改善执行情形及持续性。及时检讨工作流程与制度有效性。护理核心工作制度护理核心工作制度n交接班制度交接班制度n护理查房制度护理查房制度n危重病人护理质量危重病人护理质量n护理会诊制度护理会诊制度n护理查对制度护理查对制度n护理疑难病例讨论制度护理疑难病例讨论制度n护理安全管理制度护理安全管理制度等等等等临
11、床护理质量n交接班制度：n各班次之间交接班、床边交接班、手术病人交接班、输血交接班、特殊用药交接班、病情交接班。n谁交班？谁接班？-重危病人、特殊专科病人、病情复杂病人。n交接班过程中的层级责任？责任护士、高级责任护士、护理组长、护士长.落实护士层级岗位，责任与能力相对应落实护士层级岗位，责任与能力相对应n护士值夜班时,单独值班时,能获得支持，责任与能力相适应，体现层级岗位、职责；n重危病人应由高年资护士管理；n病人可能出现的问题，护士能得到及时的提示，帮助护士做出判断及处理。n烫炉原理烫炉原理n 管理学上著名的烫炉原理说，原则（或者说纪律）就像一个很管理学上著名的烫炉原理说，原则（或者说纪律
12、）就像一个很烫的炉子放在那里，只要你一碰到这个炉子（违反），就会尝到烫的炉子放在那里，只要你一碰到这个炉子（违反），就会尝到它的利害。烫炉原理的四项基本内容分别是：它的利害。烫炉原理的四项基本内容分别是：预先警告原理预先警告原理 一个很烫的炉子放在那儿，热气腾腾，足以警告人们不要碰它，一个很烫的炉子放在那儿，热气腾腾，足以警告人们不要碰它，碰它就会被烫到。原则也有预先警告的作用。碰它就会被烫到。原则也有预先警告的作用。 及时原理及时原理 只要摸一下烫炉，马上就会被烫到，如果触犯纪律，马上就会只要摸一下烫炉，马上就会被烫到，如果触犯纪律，马上就会被公司惩罚，这就是及时原理。被公司惩罚，这就是及时
13、原理。一致性原理一致性原理 炉子很烫，今天摸会被烫到，明天摸也会被烫到，不管什么时炉子很烫，今天摸会被烫到，明天摸也会被烫到，不管什么时候摸都会被烫到，而不管什么时候触犯原则，都会被原则惩罚。候摸都会被烫到，而不管什么时候触犯原则，都会被原则惩罚。公正性原理公正性原理 不管男女老少，高矮胖瘦，只要一摸烫炉，都会被烫到，原则不管男女老少，高矮胖瘦，只要一摸烫炉，都会被烫到，原则也是一样，对任何人都是公平的。也是一样，对任何人都是公平的。降低成本：不处罚犯错误的人而处罚监督的人降低成本：不处罚犯错误的人而处罚监督的人n医疗卫生改革带来新的质量观点：首先是能提供良好服务，使病人伤害最小，其次是在各个
14、医疗环节上重视期望的收益与亏损间的平衡，满足病人的需要是医疗服务产出效果的标准，护理质量是做出来，护理质量是做出来，质量是控制出来的，质量是控制出来的，质量是习惯形成的。质量是习惯形成的。n护理质量是护士做出来的护理质量是护士做出来的n进一步推论：进一步推论：n没有没有“有质量的护士有质量的护士”就没有就没有“护理工作的护理工作的质量质量” 护士要对质量负责，对护理行为负护士要对质量负责，对护理行为负责责n护士是质量管理的最后一道屏障护士是质量管理的最后一道屏障n护理质量管理的重点要从质控护士到持续教护理质量管理的重点要从质控护士到持续教育护士育护士/帮助护士帮助护士/指导护士指导护士实现护理
15、质量管理改变实现护理质量管理改变n 改变质量理念：护理质量不是检查出来的，改变质量理念：护理质量不是检查出来的，而是实实在在做出来的，而且是临床一线护而是实实在在做出来的，而且是临床一线护士做出来的士做出来的 n 改变质控人员：建立护理质量质控网，最改变质控人员：建立护理质量质控网，最重要的是重要的是变临床一线护士为主要质控人员，变临床一线护士为主要质控人员，发挥其发挥其“自控自控”“”“主控主控”才是最有效的质才是最有效的质,人人都是质控员人人都是质控员n改变质控手段：变事后发现，为事前干预，改变质控手段：变事后发现，为事前干预，即质控前移即质控前移 n护理质量管理自下而上护理质量管理自下而
16、上改进流程，保证护理质量的持续改进为什么要从系统和流程中进行为什么要从系统和流程中进行改进？改进？n研究表明研究表明: :n医疗界超过医疗界超过80%80%的失误主要是由于管理的失误主要是由于管理（系统和流程）上的原因造成的（系统和流程）上的原因造成的n只有不到只有不到20%20%的失误是由于人为的因素造的失误是由于人为的因素造成的成的n人为的因素容易发现，系统的因素难以发人为的因素容易发现，系统的因素难以发现现n影响质量的“三大柱子”n 人的因素：数量，能力n 核心制度：查对制度，间接班制度、查房制度n 专业标准：如专科指引等n改进质量n 按专业标准培训护士n 护士按制度工作n 提供充分的指
17、引n把制度、指引、指标、检查标准纳入护士职责瑞士奶酪理论瑞士奶酪理论n每片奶酪代表一个环节，也可以说一道防线，每片奶酪代表一个环节，也可以说一道防线，奶酪上的空洞表示该环节上的失误点，若奶奶酪上的空洞表示该环节上的失误点，若奶酪上的空洞连成一条线，代表意外事件的发酪上的空洞连成一条线，代表意外事件的发生。生。n防线上的空洞可以根据原因分为诱发性失误防线上的空洞可以根据原因分为诱发性失误和潜在性失误和潜在性失误n诱发性失误主要是由于工作人员本身的不安诱发性失误主要是由于工作人员本身的不安全行为造成，容易被发现全行为造成，容易被发现n潜在性的失误是由于流程设计不当，管理错潜在性的失误是由于流程设计
18、不当，管理错误造成，难于发现误造成，难于发现n因此，修复潜在性失误更为重要因此，修复潜在性失误更为重要 临床护士工作模式调整整体护理责任制管床责任制小组责任制床边工作制床边记录制管床责任制每个责任护士“主管”“分管”一定数量的病床（人）每个病人都有固定护士管当责任护士在班时，负责“主管”自己的病人，“代管”或“分管”及本责任组其他不在班护士的病人无论在班与不在班，在医院不在医院，责任护士都要对病人“负责”责任护士及时与主管医生沟通，共同解决病人的问题什么是“负责”n意外事件发生的原因都可以归结到没有人“负责”，或者是说没有知道怎样“负责”n“负责”并不仅仅是把自己该做的事情做了，还要监督其他的
19、人也这样做n也不是要你自己去做每一件事，也不是说每一件事都要指派很多的人去做，而是要保证每一个你指定去做的人确实完成了他的工作n 引自南丁格尔护理札记为什么要让护士管病人一个病人被四个粗心的人照顾时容易发生被疏忽事件的几率比一个人照顾十个病人还要大，或者说是比四个人照顾四十个病人出差错的可能性要大因为在第一种情况下，往往不知道究竟是谁负责 引自南丁格尔护理札记在护士管床的过程中，无论对病人和护士而言，都是一个双赢的局面，病人有归属感，护士的职业价值得以体现。小组责任制由几名不同层级（职称、年资、工作能力经验和责任心）的护士组成小组，共同对一组病人负责每个责任小组都有一个组长，小组里每个护士管一
20、定数量的病人，有明确的岗位职责尽量让本组护士主管或分管本组病人，即责任护士下班后，他的病人是交由本责任组其他护士分管，保证对同组病人护理的延续性小组内不同层级的护士一起工作，能力互补，以团队的智慧能力面对病人，满足患者的需求，护士之间强调互相合作，团队负责低年资护士在高年资护士的指导下能快速成长床边工作制 常态情况下，护士是在病房或病人身边工作，而不是在护士站或治疗室或办公室护士工作站前移到病房护士有床边工作车，床边工作车上携带有其负责主管病人所需要的所有治疗、护理、记录的用具，尽量减少来回走动的时间尽最大可能减少患者及家属的呼叫及担心不在病人身边或病房工作，可能有时就因为一条胶布、一根棉签就
21、让护士来回无数次，病人病情变化，不能及时发现处理实行分组与管床相结合的责任制以患者为中心，并遵循护理工作连续A班保证有1位高责在岗，作为带班组长，如高责不在岗，应安排责任心强、业务素质好护士为带班组长，并在排班表上注明各组有1位本组的管床护士在岗，除了负责她所管的几位病人，还负责同组的其他病人每位责任护士服从本组高责及当班带班组长的双重指导及调配实行分组与管床相结合的责任制责任护士只要上班，除了负责当班所分管患者的全部治疗、护理、健康教育等工作外，一定要对“自己的患者”给予“特别关注”：健康需求、主动了解病情、关心患者生活起居，增强护患沟通提高了患者的满意度和安全感床边记录制n病人的护理文书记
22、录应及时、动态、客观n护理文书放在护理工作车上，在病房或病人床边记录n做什么，记什么，什么时间做，什么时间记n护士由于观察不到位而来回于护士站与病房之间，浪费时间n记录时间不准确，（如重要操作执行时间、死亡时间等),有时会引起纠纷建立临床护士教育培训思维你的病人你做主！你的专业你做主！你的质量你负责！建立临床护士教育培训思维-你的病人你做主整体护理责任制内涵理解8小时在岗，24小时负责床边工作制管床到位，从个案中为病人提供服务护理贴近病人、贴近临床、贴近社会让护士真正走进病人心中去，病人心中有护士建立临床护士教育培训思维-你的专业你做主从对病人的整体护理个案中建立专业的培训计划（全人的个案，专业的个案）计划由专业小组人员制订和实施专科护理小组工作坊建立临床护士教育培训思维-你的质量你负责n对你护理的病人负责n对你护理病人负责n对你的护理记录负责n对你的职业负责建立临床护士教育培训思维-你的质量你负责n执行好制度n用好指南、指引n积累经验、夯实理论n分析问题、解决问题持续性临床护士教育与持续质量改进建立以临床为根基的思维模式建立以病人为根基的思维模式建立有助于个人职业生涯发展有关的临床思维建立以分析问题为基础、解决问题为目的临床思维建立以专业个案积累的临床专业思维建立以优秀护士提供优质护理的思维（质量的内涵理解)n谢谢聆听！