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1、最后的战斗最后的战斗慢性心功能不全二级预防措施中山市人民医院心内科黄炫生病例丘某，54Y，男性，因“反复胸闷10年，加重1天”住院（10-04-22）。有吸烟史，无高血压病史。PE：BP:169/81mmHg P:98bpm 双肺底有湿啰音实验室检查：CHOL：5.55mmol/L,TG:2.06mmol/L TNT(+)EKG:v4-v6 ST段压低0.2-0.3mv胸胸 片片UCG主动脉AO32(d)左心房LA48(s)右室流出道RVOT32(d)右心室RV16(d)室间隔IVS7(d)左心室LV85(d)左室后壁LVPW9(d)右心房RA45x44(s)肺动脉PA27(d)左室流出道LV
2、OT43(d)左心功能测定心率HR82.2BPM 每搏输出量SV128ml 心输出量CO10.5L/M射血分数EF0.32 左室缩短率FS15.9 E/A1CDFI示：房、室间隔未见异常血流征。二尖瓣瓣膜未见增厚、脱垂及光团附着，瓣下结构未见明显异常，CDFI见少量返流，返流面积约2.2c，Vmax:4.72m/s PG:89.1mmHg主动脉不宽，波幅正常。肺动脉主干及左、右肺动脉未见明显异常。各瓣膜未见明显增厚、脱垂。左房、左室增大。室间隔、左室后壁未见增厚，左室壁活动普遍减弱，活动幅度约4mm。CAG诊断：1.冠心病 急性冠脉综合征 两支血管病变 全心扩大 心功能 级 2.高血压病2级，
3、极高危组介入治疗治疗方案 阿司匹林肠溶片 0.1 qd 氯吡格雷片 75mg qd 阿托伐他汀 40mg qn 曲美他嗪片 20mg tid 培哚普利片 8mg qd 美托洛尔片 37.5mg bid 呋塞米片 20mg qd 螺内酯片 20mg qd 1个月后症状消失1年后心功能NYHA 1级 BP:120/70mmHg P:60 bpm胸片：左心室增大，未见肺水肿UCG10-04-22左心室 85(d)EF：0.32左室壁活动普遍减弱，活动幅度约4mm。12-09-14左心室 68(d)EF：0.45左室下壁活动减弱。2014-12-13左心室 55(d)EF:0.52 左室壁活动未见异常
4、。胸片2010-04-302013-09-072014-12-13病史资料患者陈某，46岁，男性，因“活动后气促1月余，双下肢浮肿1周”入院。患者1月前感冒后出现气促，活动后加重，休息后可缓解，伴咳嗽、少痰，气促症状逐渐加重，并逐渐出现夜间阵发性呼吸困难，无胸闷胸痛，无头晕头痛。既往史：否认高血压、糖尿病病史，否认“甲亢、肾炎”病史；无吸烟史，少量饮酒，约2-3两/日。体格检查：T 36.5，P 101次/分，R 20次/分，BP 110/66mmHg，心率101次/分，律齐，心音低钝，主动脉瓣听诊区可闻及明显舒张期杂音，二尖瓣杂音不明显。检查WBC 12.86109/L,NE,78.31%,
5、HGB 161g/L,PLT 133109/L;心酶：AST 49u/l,LDH 283u/l,HBDH 221u/l,CKMB 22u/l;肾功：CR 93.5umol/l,UA 579umol/l;离子：K 3.78mmol/l。肝功：ALT 65u/l,AST40u/l 血脂（），GLU 6.89mmol/l，餐后GLU 7.62mmol/lECGX-RAY：心胸比率约为0.72MR:心脏普遍增大，以左心增大为主，左心室壁增厚，左室侧壁及心尖心肌内层肌小梁粗大、紊乱呈网格、隐窝状，其内填充血液，舒张期左室侧壁非致密化层厚度（1.9cm）/致密化心肌厚度（0.9cm）比值大于2，心肌相应比
6、值也大于2，MR电影显示左室运动减弱，主动脉瓣、二尖瓣及三尖瓣均见返流征象，以二尖瓣明显.DSA2012-02-162011-11-17复查2012-8-152014-112011-11-17：LA:51mm LV：82mmEF：0.28 2014-11-11LA56mmLV86mmEF0.46复查2013-2-22LA:45mmLV:77mmEF:0.40定 义 心力衰竭(简称心衰)是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力(活动耐量受限)，以及液体潴留(肺淤血和外周水肿)。心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最
7、重要的心血管病之一。分类：按发生过程分急性和慢性按症状和体征分左、右、全心功能不全按机理分收缩性和舒张性中国心力衰竭诊治和诊疗指南中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.中国心血管病报告中国心血管病报告2012我国心力衰竭现患不容乐观我国心力衰竭现患不容乐观北京301医院对1993-2007年因CHF住院的6949例患者进行病因分析，依次为CAD、高血压、心脏瓣膜病和糖尿病。我国42家不同医院10714 例心衰住院病例回顾性调查，主要死亡原因为左心功能衰竭59%，心律失常13%，猝死13%。中国中国35-74岁的人群中，岁的人群中，现患
8、有现患有400万万患者患者慢性心衰慢性心衰发病率为发病率为0.9%CHF患者患者住院住院30d死亡率死亡率5.4%心脏功能的生理基础心排血量心排血量心肌收缩力心肌收缩力前负荷前负荷（舒张期容量）（舒张期容量）后负荷后负荷（射血阻抗）（射血阻抗）心率心率房室收缩房室收缩协调性协调性心脏机械结心脏机械结构完整性构完整性原发性心肌损害：缺血性心肌损害 心肌炎或心肌 病 心肌代谢障碍（糖尿病性心肌病等）高血压、瓣膜狭窄、瓣膜狭窄（半月瓣）（半月瓣）心脏瓣膜关闭不全、血液返流 左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加，如贫血、甲亢心力衰竭的基本病因中国心力衰竭诊治和诊疗指南中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华
9、心血管病杂志中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.心衰发生发展的各阶段心衰发生发展的各阶段阶段阶段定义定义患病人群患病人群A（前心衰阶段）患者为心衰高危人群，尚无心脏结构或功能异常，也无心衰症状和（或）体征高血压、冠心病、糖尿病患者；肥胖、代谢综合征患者；有应用心脏毒性药物的病史、酗酒史、风湿热史或心肌病家族史等B（前临床心衰阶段）患者从无心衰症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏疾病左心室肥厚、无症状性心脏瓣膜病、以往有心肌梗死史的患者等C（临床心衰阶段）患者已有基础的结构性心脏疾病，以往或日前有心衰症状和（或）体征有结构性心脏疾病伴气短、乏力、运动耐量下降者等D（难治性终末
10、期心衰阶段）患者有进行性结构性心脏疾病，虽积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预因心衰需反复住院，且不能安全出院者；需长期静脉用药者；等待心脏移植者；应用心脏机械辅助装置者治 疗治疗目的缓解症状-纠正血流动力学改善生活质量-提高运动耐量、减少住院延长寿命-防止心肌损害加重治疗原则综合多种治疗措施、整体管理理念治疗概述治疗概述一般治疗去除诱发因素监测体质量调整生活方式药物治疗利尿剂ACEI受体阻滞剂醛固酮受体拮抗剂ARB非药物治疗：心脏再同步化治疗（CRT）、ICD地地高辛高辛依伐布雷定依伐布雷定神经内分泌抑制剂的联合应神经内分泌抑制剂的联合应用用有争议、正在研究或疗效尚有争议、正在研究
11、或疗效尚不能肯定的药物不能肯定的药物心理和精神治疗心理和精神治疗氧气治疗氧气治疗中国心力衰竭诊治和诊疗指南中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.心衰三大危险因素心衰三大危险因素冠心病冠心病冠心病冠心病冠心病是心衰最常见的病因。根据相应的指南治疗基础冠心病，改善其预后；伴心冠心病是心衰最常见的病因。根据相应的指南治疗基础冠心病，改善其预后；伴心绞痛首选绞痛首选BB（I类，类，A级），如不能耐受加用依伐布雷定、硝酸酯、级），如不能耐受加用依伐布雷定、硝酸酯、氨氯地平氨氯地平（Iia类，类，A级）或尼可地尔（级）或尼可地尔（Iib类，类，C
12、级）。如使用了级）。如使用了BB，仍有症状，加用以上一种药，仍有症状，加用以上一种药物；如仍有症状，选择第三种药物。有物；如仍有症状，选择第三种药物。有MI史但无心绞痛的心衰患者，史但无心绞痛的心衰患者，ACEI和和BB同同样可减少再梗死和死亡的危险。样可减少再梗死和死亡的危险。高血压高血压约约2/3的心衰患者有高血压病史，有效降压可减少心衰发生率的心衰患者有高血压病史，有效降压可减少心衰发生率达达50%。慢性心衰合并高血压：首先推荐慢性心衰合并高血压：首先推荐ACEI/ARB、BB和醛固酮受体拮抗和醛固酮受体拮抗剂中的至少剂中的至少1种或多种联合（种或多种联合（I类，类，A级）；如血压仍高，
13、可加用级）；如血压仍高，可加用噻嗪噻嗪类利尿剂类利尿剂（I类，类，C级）；如仍不佳，可再加级）；如仍不佳，可再加氨氯地平氨氯地平（I类，类，A级）级）或非洛地平（或非洛地平（IIa类，类，B级）。级）。糖尿病糖尿病约约1/3的心衰患者中有糖尿病病史。的心衰患者中有糖尿病病史。糖尿病可使心衰治疗效果和预后较差，糖尿病可使心衰治疗效果和预后较差，ACEI/ARB和和BB可防可防止心衰发展，积极控制血糖水平。止心衰发展，积极控制血糖水平。中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.心衰合并肾功能不全心衰合并肾功能不全心衰病程较长的患者常伴有轻-中度肾功能不全，也
14、是患者预后不良的预测因素之一。血尿素氮、血肌酐轻度改变通常无临床意义，无需停用改善心衰预后的药物血肌酐增至265.2umol/l(3mg/dl)以上，现有治疗的效果将受到严重影响且其毒性增加。约1/3的患者急性心衰引起急性肾功能恶化，可称为I型心肾综合征。心衰患者需要完善的检查常规检查必做特殊检查选择超声超声心心动图心心电图血常血常规，生化等生化等胸片胸片BNP，NT-proBNP心心脏核核磁磁冠脉造冠脉造影影心肌核心肌核素素,PET负荷超荷超声、食声、食道超声道超声心肌活心肌活检慢性心衰的治疗目标和推荐药物治疗目标 改善症状:防止和延缓心室重构减少住院改善生存率 *以前关注点都在生存率方面以
15、前关注点都在生存率方面,现在认识到改善症状、提高生现在认识到改善症状、提高生活质量，减少住院率对于患者和活质量，减少住院率对于患者和医疗系统都是非常重要的医疗系统都是非常重要的推荐药物治疗推荐药物治疗 ARB/ACEI ARB/ACEI 受体拮抗剂受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂心衰治疗的金三角心衰治疗的金三角针对心肌重构机制针对心肌重构机制（RAASRAAS和交感兴奋）和交感兴奋）慢性慢性HF-REF（NYHA-IV级）处理流程级）处理流程有充血症状有充血症状有充血症状有充血症状/体征体征体征体征无充血症状无充血症状无充血症状无充血症状/体征体征体征体征利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂+A
16、CEI(+ACEI(或或或或ARB)+ARB)+受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂ACEI(ACEI(或或或或ARB)+ARB)+受体受体受体受体阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂仍仍仍仍NYHANYHA-级，级，级，级，LVEF35%LVEF35%加加加加MRAMRA仍仍仍仍NYHANYHA-级级级级LVEF35%LVEF35%窦律且窦律且窦律且窦律且HR70HR70次次次次/分分分分加伊伐布雷定及血管扩张剂加伊伐布雷定及血管扩张剂加伊伐布雷定及血管扩张剂加伊伐布雷定及血管扩张剂仍仍仍仍NYHANYHA-级级级级LVEF45%LVEF45%地高辛或及血管扩张剂等地高辛或及血管扩张剂等地高辛或及血
17、管扩张剂等地高辛或及血管扩张剂等一、改善预后的三种药物一、改善预后的三种药物“金三角金三角”（类类)1 1、ACEI/ARBACEI/ARB（I I类，类，A A级）级）2 2、-受体阻滞剂（受体阻滞剂（I I类，类，A/BA/B级）级）3 3、醛固酮受体拮抗剂（、醛固酮受体拮抗剂（I I类，类，A/BA/B级）级）二、改善症状的药物二、改善症状的药物1 1、利尿剂（利尿剂（I I类，类，C C级）级）2 2、地高辛、地高辛(a/b(a/b类，类，B B级级)3 3、伊伐布雷定、伊伐布雷定(IIa/b(IIa/b类，类，B/CB/C级级)4 4、其他药物，如血管扩张剂、其他药物，如血管扩张剂心
18、衰常用药物心衰常用药物HF-REF的药物治疗的药物治疗降低降低SCD实施慢性HF-REF新流程的具体建议ACEI和受体阻滞剂开始应用的时间ACEI与受体阻断剂谁先谁后的问题尽早形成“金三角”避免发生低血压、高血钾症、肾功能损害35两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用，两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用，过去强调必须应用利尿剂使液体潴留消除后才开始加过去强调必须应用利尿剂使液体潴留消除后才开始加用。新指南用。新指南去掉去掉这要求。对轻中度水肿，尤其住院患这要求。对轻中度水肿，尤其住院患者，可与利尿剂同时使用。者，可与利尿剂同时使用。慢性心力衰竭的治疗新进展慢性心力衰竭的治疗新进展限钠，限水的观
19、念更新限钠，限水的观念更新 u限盐：限盐：u稳定期限制钠摄入稳定期限制钠摄入不一定获益，正常饮食可改善预后不一定获益，正常饮食可改善预后u心功能心功能III-IVIII-IV级患者有益。级患者有益。u心心衰衰急急性性发发作作伴伴有有容容量量负负荷荷过过重重的的患患者者，通通常常要要限限制制钠钠摄摄入入2g/d5.0 mmol/L 肌酐2.5 mg/dL或eGFR 30 mL/min/1.73 m2)应用方法 小剂量开始,逐渐加量 依普利酮 12.5-25mg q.d或螺内酯10-20mg q.d 38HF-REF的药物治疗的药物治疗醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂.WHO-谁适用于新活素？急性
20、左心衰急性左心衰慢性心衰急性失代偿慢性心衰急性失代偿急性冠脉综合征急性冠脉综合征高血压急症高血压急症注意注意注意注意对新活素对新活素过敏过敏的患的患者禁用者禁用对于对于心源性休克心源性休克或或收缩压收缩压90mmHg90mmHg的患者纠正以上现的患者纠正以上现象后方可使用象后方可使用新活素在心内科适用于以下患者慢性慢性HF-REF治疗流程治疗流程非药物治疗部分非药物治疗部分ICDICD的一级的一级的一级的一级预防预防预防预防仍仍仍仍NYHANYHA-aa级级级级且且且且LVEF35%LVEF35%仍仍仍仍NYHANYHA级级级级LVEF35%LVEF35%ICDICD一级预一级预一级预一级预防
21、防防防LVEF3LVEF355%窦律，窦律，窦律，窦律，LBBBLBBB且且且且QRS1QRS1330ms0ms窦律、非窦律、非窦律、非窦律、非LBBBLBBB且且且且QRS150msQRS150ms窦律，窦律，窦律，窦律，LBBBLBBB且且且且QRS1QRS1330ms0ms考虑考虑考虑考虑CRT/CRT-DCRT/CRT-D终末期考虑终末期考虑终末期考虑终末期考虑LVADLVAD和和和和/或心脏移植或心脏移植或心脏移植或心脏移植经优化药物治疗经优化药物治疗经优化药物治疗经优化药物治疗3-63-6个月个月个月个月射血分数保存性心衰(HF-REF)的新诊断标准：1.典型的心衰症状及体征2.心
22、脏（主要是左室）不大，LVEF 45%3.有心脏的结构性改变(如左室肥厚、左房增大)和/或舒张功能障碍。4.符合流行病学特征：老年、女性、高血压、糖尿病、肥胖、房颤。5.BNP/NTproBNP轻至中度升高，或至少在“灰区值”之间。射血分数保留性心衰射血分数保留性心衰主主要要表表现现其他其他考虑考虑因素因素 射血分数保留性心衰的治疗积极治疗基础疾病控制血压：收缩压130/80mmHg（类，A级）优选ACEI或ARB。改善心肌缺血：应考虑冠脉血运重建术（a类，C级）控制慢性房颤的心室率(C)应用利尿剂：消除液体潴留和水肿(类，C级)治疗是主要针对症状、并存疾病及危险因素的综合性治疗42关关“心心
23、”不止于院内不止于院内，心衰患者心衰患者社社区心衰防治区心衰防治 的工作重点的工作重点心衰住院患者出院后可分为 3 个阶段：易损期：过渡期（出院后短期）相对稳定期：平台期恶化高危期：死亡前期。出院后短期和死亡前期再入院风险最高，而平台期较低。社区心衰防治的工作重点明确心衰的定义明确心衰的定义熟悉心衰的诊断流程和方法熟悉心衰的诊断流程和方法能够对心衰的严重程度作出正确判断能够对心衰的严重程度作出正确判断心衰稳定期的患者生活，工作指导。心衰稳定期的患者生活，工作指导。基本掌握常用的口服药物治疗原理和药物基本掌握常用的口服药物治疗原理和药物治疗的管理。治疗的管理。能够确定患者治疗的恰当地点（转诊）能
24、够确定患者治疗的恰当地点（转诊）心力衰竭的社区治疗经治医生应让心衰患经治医生应让心衰患者掌握以下知识：者掌握以下知识：1 1什么是心力衰竭什么是心力衰竭？2 2心力衰竭的危险心力衰竭的危险因素有哪些？因素有哪些？3 3心力衰竭的主要心力衰竭的主要症状症状 4 4心力衰竭的危害心力衰竭的危害 5 5心衰的治疗方案心衰的治疗方案心衰的治疗心衰的治疗 心衰的治疗方案心衰的治疗方案（1 1）提提倡倡用用改改善善生生活活方方式式来来预预防防和和治治疗疗 心衰，控制危险因素（社区）心衰，控制危险因素（社区）（2 2）药物治疗（社区）药物治疗（社区）（3 3）介入治疗（上级机构）介入治疗（上级机构）（4 4
25、）手术治疗（上级机构）手术治疗（上级机构）（5 5）心理教育（社区与上级机构共同）心理教育（社区与上级机构共同）心力衰竭的社区管理1 1建立登记制度建立登记制度 建立健康档案并进行登记，以便观察、治疗建立健康档案并进行登记，以便观察、治疗和随访（随访表见附录）和随访（随访表见附录）2 2建立随访制度建立随访制度（1 1）心衰患者的治疗方案确定后，应进行长期）心衰患者的治疗方案确定后，应进行长期随访。随访。（2 2)患者出院后，低危险组患者应患者出院后，低危险组患者应1-21-2月随访一月随访一次；中、高危险组患者无论是否进行介入治疗，次；中、高危险组患者无论是否进行介入治疗，都应至少都应至少1
26、 1个月随访一次。个月随访一次。（3 3）与患者预约下次复诊时间）与患者预约下次复诊时间3 3加强加强病人病人教育教育：包括对复杂治疗的教育和生包括对复杂治疗的教育和生活方式改变的教育活方式改变的教育。场所场所：医医 院，门诊，家庭等。院，门诊，家庭等。步骤步骤：1 评价患者的知识，认知水平。评价患者的知识，认知水平。2 确定须教授的内容及可能出现的学习确定须教授的内容及可能出现的学习障碍。障碍。3 制定教育计划及最有效措施。制定教育计划及最有效措施。4 规划如何进行强化教育规划如何进行强化教育 5 严格的评价。严格的评价。4 4实施实施病人自我病人自我管理管理(1)有益心脏的饮食。轻，中度有
27、益心脏的饮食。轻，中度HF：限钠水平：限钠水平34克克/天。天。重度重度HF：限钠限钠2克克/天。每天。每天入液量天入液量1.5L/D。(2)戒烟：催眠，针灸疗法，尼古丁替代等。戒烟：催眠，针灸疗法，尼古丁替代等。(3)控制体重及适当的体育锻炼。控制体重及适当的体育锻炼。(4)规划的体育锻炼对无症状的患者控制体重非常重要。晚期规划的体育锻炼对无症状的患者控制体重非常重要。晚期HF患患者者 如心功能如心功能34级者，运动耐量是重要限制，但也鼓励进行力级者，运动耐量是重要限制，但也鼓励进行力所能及的平地走路。所能及的平地走路。(5)酒精控制：过量饮酒可降低心机收缩力和致心律失常。酒精控制：过量饮酒
28、可降低心机收缩力和致心律失常。(6)注意防寒保暖生活规律。注意防寒保暖生活规律。(7)控制血脂，血糖控制血脂，血糖(8)康复锻炼，包括身体康复及心理康复。康复锻炼，包括身体康复及心理康复。(9)预防感染：感染是病情加重的主要诱因，应高度重视，注意预预防感染：感染是病情加重的主要诱因，应高度重视，注意预防感冒，及时就诊。防感冒，及时就诊。评价心衰严重程度和处理策略分层：分层：1 1级：有心梗，高血压，糖尿病等基础病，没有心衰级：有心梗，高血压，糖尿病等基础病，没有心衰症状，能从事日常活动和工作症状，能从事日常活动和工作2 2级：尚能生活自理，容易疲劳，稍重体力活动则诱级：尚能生活自理，容易疲劳，
29、稍重体力活动则诱发心衰症状。发心衰症状。处理：处理：此部分患者由社区服务站的全科医生实施此部分患者由社区服务站的全科医生实施管理，督促病人坚持医院的治疗方案，强化患者管理，督促病人坚持医院的治疗方案，强化患者的生活管理了，监护患者的病情变化，如果加重，的生活管理了，监护患者的病情变化，如果加重，步入转诊处理步入转诊处理分层：分层：3级：只能勉强生活自理，从事比较轻微的活动即级：只能勉强生活自理，从事比较轻微的活动即出现心衰。出现心衰。4级：基本不能自理，休息时仍有心衰症状。级：基本不能自理，休息时仍有心衰症状。处理：处理：如果病情加重，通过社区医疗服务如果病情加重，通过社区医疗服务站的全科医师
30、的判断，确认患者病情进入站的全科医师的判断，确认患者病情进入34级，级，即督促病人转诊到大医院进一步强化治疗，切勿即督促病人转诊到大医院进一步强化治疗，切勿让病人在家中自行处理。让病人在家中自行处理。社区医生面对严重心衰的处理社区医生面对严重心衰的处理当您所管理的病人出现急性情况时，如：发作性当您所管理的病人出现急性情况时，如：发作性呼吸困难，不能平卧，咳嗽，咳痰，出汗，紧张，呼吸困难，不能平卧，咳嗽，咳痰，出汗，紧张，心率加快，肺部罗音时心率加快，肺部罗音时 ，可能出现左心衰，我们，可能出现左心衰，我们要立即电话召集急救车，将病人转送到相关大医要立即电话召集急救车，将病人转送到相关大医院。院
31、。双向转诊双向转诊 转转出出 转转入入 社区社区综合医院综合医院原有症状加重原有症状加重出现新的症状出现新的症状须进一步检查及须进一步检查及治疗治疗其他特殊情况其他特殊情况急性发作期后急性发作期后病情稳定病情稳定治疗方案确定治疗方案确定 转诊到医院的诊断程序 ECG，X线，线，BNP评价评价有无基础疾病有无基础疾病检查结果异常检查结果异常UCG/核素核素/MRI检查结果异常检查结果异常选择治疗选择治疗评价病因，程度评价病因，程度加剧因素，类型加剧因素，类型其他诊断检查其他诊断检查MDCT/CAG检查结果正常，无检查结果正常，无HF或或LV正常正常有怀疑左心功能有怀疑左心功能异常的体征异常的体征
32、有怀疑心衰的体征有怀疑心衰的体征 专科转入社区气促，咳嗽减轻消失。气促，咳嗽减轻消失。心衰诊断明确心衰诊断明确水肿消退，体重稳定水肿消退，体重稳定社区医生社区医生肺部罗音减少或消失肺部罗音减少或消失急性心衰急性心衰慢性心衰慢性心衰专科医生专科医生填填写写出出院院单单：写写明明病病人人回回社社区区后后的的诊诊断断治治疗疗及及复复查查建建议议，并并注注明明医医生生姓名和联系电话姓名和联系电话电话通知社区电话通知社区医生医生病人独自或在家人陪护下，自带转病人独自或在家人陪护下，自带转诊单诊单社区社区（社区康复请见下一页）（社区康复请见下一页）出出院院后后的的心心衰衰病病人人（出院后）心衰患者的社区康
33、复 一、一、心衰病人出院后的定期随访心衰病人出院后的定期随访。出出院院后后第第2 2周周、第第1 1月月、第第2 2月月、第第3 3月月、第第6 6月、第月、第1212月要定期随访月要定期随访二、心功能运动康复指导二、心功能运动康复指导失失代代偿偿期期需需卧卧床床休休息息，多多做做被被动动运运动动以以预预防防深深部部静静脉脉血血栓栓形形成成。临临床床情情况况改改善善后后在在不不引引起起症症状状的的情情况况下下，鼓鼓励励体体力力活活动动，以以防止肌肉防止肌肉“去适应状态去适应状态”(废用性萎缩废用性萎缩)。出出院院后后首首先先由由全全科科医医师师进进行行心心功功能能的的评评价价（NYNY分分级级
34、），NYHA 级级患患者者可可在在康康复复专专业业人人员员指指导导下下进进行行运运动动训训练练 (类类，B 级级)，能改善症状、提高生活质量。，能改善症状、提高生活质量。三、心理的康复三、心理的康复压抑、焦虑和孤独在心衰恶化中发挥重要作用主要的死亡预后因素；情感干预；心理疏导；酌情应用抗抑郁药物出出院院后后首首先先进进行行心心衰衰病病人人危危险险因因素素的的评估：评估：可可改改变变的的危危险险因因素素：如如吸吸烟烟、肥肥胖胖、血脂异常等血脂异常等不可改变的危险因素：如年龄等。不可改变的危险因素：如年龄等。四、改变不良行为四、改变不良行为中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,4
35、2(2):98-122.五、营养支持五、营养支持中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.营养处方（营养处方（1 1）1适当的能量 心衰患者的能量需求取决于目前的干重（无水肿情况下的体重）、活动受限程度以及心衰的程度，一般给予 25-30 kcal/kg 理想体重。严重的心衰患者，应按照临床实际情况需要进行相应的营养治疗。2防止心脏疾病恶液质发生：约 40%的患者面临营养不良的风险。根据营养风险评估评分，确定进行积极的肠内肠外营养支持。3注意水、电解质平衡：心衰时水潴留继发于钠潴留，在限钠的同时多数无须严格限制液体量。中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.营养处方（营养处方（2 2）4低脂膳食，建议每天从海鱼或者鱼油补充剂中摄入 1 g n-3 脂肪酸。5充足的优质蛋白质，应占总蛋白的 2/3 以上。6适当补充 B 族维生素：摄入较多的膳食叶酸和 Vit B6 与心衰及卒中死亡风险降低有关，同时有可能降低高同型半胱氨酸血症。7少食多餐，食物应以软、烂、细为主，易于消化。8戒烟、戒酒。谢谢谢谢