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1、一、心衰的新概念第1页/共31页心衰是复杂的临床综合征心衰是复杂的临床综合征心衰是复杂的临床综合征，主要指临床表现错综复杂。大多数患者除了心衰，还存在引起心衰的基础疾病（如冠心病、高血压、心肌炎和心肌病等）、有各种常见的伴发病和/或合并症（如糖尿病、伴快速心室率的房颤和其他心律失常、肾功能损害、贫血、COPD、心理和精神障碍等），还可伴有其他危险因素，如高脂血症、肥胖、高尿酸血症、高龄等。这一概念清楚的解释和描述了该病的多面性、临床表现的复杂性、病情多变和结局的难以预测性。第2页/共31页坚持了心衰阶段（或期）划分的概念坚持了心衰阶段（或期）划分的概念该指南坚持了心衰阶段（或期）划分的概念：既
2、往指南未提及心衰阶段的划分，新指南重申了这一概念，并且还比较了心衰阶段划分和纽约心功能分级（NYHA）的关系表。ACCF/AHA心衰分级心衰分级NYHA心功能分级心功能分级A有心衰的高危因素，但无结构性心脏病或心衰的临床表现无B结构性心脏病，但无心衰临床表现 日常体力活动无限制C结构性心脏病，既往或现在有心衰临床表现 日常体力活动轻微限制 日常体力活动明显限制，休息时无心衰表现 任何日常体力活动均有症状，休息有心衰表现D 难治性心衰，需特殊治疗措施第3页/共31页心衰类型的命名心衰类型的命名美国新指南将收缩性心衰称为射血分数降低的心衰（HFrEF)，舒张性心衰为射血分数保存性的心衰（HFpEF
3、）新指南将HFpEF的LVEF值规定为50%，略高于过去多数作者建议的45%。LVEF值介于两者之间的心衰患者，新指南将其分为两个亚型：边缘性HFpEF（LVEF41-49%）和改善的HFpEF（LVEF40%）。第4页/共31页HFrEFHFrEF和和HFpEFHFpEF的定义的定义定义EF%EF值降低型心力衰竭（HFrEF）40 收缩性心衰EF值正常型心力衰竭（HFpEF）50 舒张性心衰 HFpEF，临界型 HFpEF，改善型 4149，收缩性与舒张性混合 40，有收缩性心衰史，经治 疗好转，EF升高第5页/共31页二、诊断与评估二、诊断与评估第6页/共31页病史与实验室检查并重病史与实
4、验室检查并重新指南根据LVEF将心衰分为HFrEF和HFpEF，HFrEF指LVEF值40%的心功能异常患者。HFpEF诊断标准包括：具有心衰症状和体征，LVEF正常，心脏超声、心导管检查提示左室舒张功能异常。血浆脑利钠肽（BNP）：水平低于正常有利于排除心衰，高于正常，需排除其他心脏病变及其他心外因素。肌钙蛋白：心衰患者无明显心肌损伤或冠心病病史，但有肌钙蛋白异常，考虑存在进行性心肌损伤和凋亡。慢性心衰患者出现肌钙蛋白异常与循环障碍、进行性左室功能障碍有关。急性心衰患者外周肌钙蛋白水平升高与预后密切相关，可作为治疗效果的检测指标。生化标志物：如炎症因子、心肌重构因子、可溶性ST2和半乳糖凝集
5、素3水平升高，常提示心衰恶化。其他常规检查侵入性检查第7页/共31页三、心衰治疗新建议三、心衰治疗新建议第8页/共31页指南指导的药物治疗（指南指导的药物治疗（GDMTGDMT）“指南指导的药物治疗（GDMT）”代替“优化（最佳）药物治疗”GDMT有两大特点：一是个体化，视患者具体情况，采用指南推荐的药物治疗；二是综合性，即生活方式调整与药物相结合，药物应用中抗心衰治疗与其他状况的治疗相结合，充分体现心衰的处理是一个系统工程的新概念。第9页/共31页“黄金搭档黄金搭档”转变为转变为“金三角金三角”慢性收缩性心衰的基石是尽早开始和联合应用ACEI（或ARB）和阻断剂。两者均可降低心衰病死率，合用
6、疗效更佳，称为“黄金搭档”ESC新指南建议扩大醛固酮拮抗剂的试用范围，从限于NYHAIIIIV级扩大至II级患者；美国新指南也秉承了同样的立场，不同的是，主张“尽早”和“广泛”应用此类药物。尽早是指在“黄金搭档”后不论其疗效，可立即加用；广泛是指只要没有禁忌症（估计肌酐30ml/min和血钾5mmol/L),所有II-IV级心衰患者（LVEF35mmol/L)均可以和应该加用，而且也不需要等待ACEI和受体阻断剂达到目标剂量或最大耐受剂量，从而在HFrEF患者（阶段C）治疗早期就形成这三种药物合用和并驾齐驱的局面，形成一个“金三角”第10页/共31页阶段阶段CHFpEFCHFpEF患者（指南指
7、导的药物治疗）患者（指南指导的药物治疗）第11页/共31页四、治疗策略四、治疗策略第12页/共31页限水 阶段D尤其伴低钠血症患者，摄入量限为1.5-2L/d，以减轻循环充血。限钠 建议阶段A、B的患者钠盐摄入1.5g/d，阶段C、D的患者3g/d。控制体重 建议阶段C患者将体重指数控制在30-35kg/m2改善生活方式改善生活方式第15页/共31页 利尿剂很少单独应用，常与ACEI/ARB、受体阻滞 剂合用。ACEI类适用于所有HFrEF患者，通常与受体阻滞剂 合用，从小剂量开始逐渐增至靶剂量，不应突然停药。ARB是ACEI的替代药物，用于ACEI不能耐受或疗效不佳 时。ARB可与ACEI、
8、受体阻滞剂3药合用，但不能与 ACEI、受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂4药合用。ARB与 ACEI合用时，应注意是否有血管性水肿，病情稳定患 者在达靶剂量前应合用受体阻滞剂，降低用药量、减少不良反应。药物治疗药物治疗第16页/共31页药物治疗药物治疗 醛固酮拮抗剂主要用于NYHAII-IV级、LVEF35%患者，或 LVEF35%的急性心肌梗死患者，禁用于血肌酐221.0umol/L （男）/176.8 umol/L（女）、血钾5.0mmol/L的患者；使用 ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂时均需监测电解质、肌酐水平。一旦确诊为HFrEF就应开始小剂量使用受体阻滞 剂，逐渐增加至靶剂量，不可突然停药，
9、即便患者存在反应性 呼吸道疾病和无症状的心动过缓也可谨慎使用，如症状持续应 停用。水肿患者应合用利尿剂，不可单独使用。治疗过程中出 现心动过缓，无症状可不予处理，但出现头晕、II-III度房室 传导阻滞，应减少用量。出现低血压，ACEI和受体阻滞剂可 错开使用时间，或减少利尿剂剂量，其不良反应并非停用该药 指征。第17页/共31页药物治疗药物治疗 肼屈嗪和硝酸异山梨酯主要用于NYHAIII-IV级非洲 裔美国人及不能耐受ACEI/ARB者，未用肾素-血管紧 张素-醛固酮系统阻滞剂之前不建议使用此药。HFrEF患者经DGMT治疗后症状仍持续存在，或尚未对 GDMT有反应，可使用地高辛，以改善心衰
10、症状。抗凝剂适用于伴有房颤以及有心源性栓塞风险患者。他汀类不推荐用于阶段C患者，有心肌梗死病史的阶 段B患者可以使用。w-3脂肪酸对NYHAII-IV级HFrEF患者可酌情使用。正性肌力药物主要短期用于严重收缩功能障碍的阶 段D患者第18页/共31页植入装置治疗：ICD适应症：急性心肌梗死后40d、NYHAII-III级、LVEF35%、已接受GDMT治疗方案、预期生存期1年的HFrEF患者。CRT适应症：LVEF35%、NYHAII-III级或门诊IV级、LBBB、或QRS时限150ms、接受GDMT治疗的HFrEF患者。NYHAI-II级、非LBBB、QRS时限150ms，以及生存期1年者
11、不宜使用。终末期心衰患者使用循环支持治疗，以等待心脏移植时机。心衰合并症及其治疗 合并房颤者的主要治疗原则包括抗凝、控制心室率及恢复窦律。合并贫血者可试用促红细胞生成素治疗。合并抑郁症者应予抗抑郁治疗。第19页/共31页急性失代偿心衰急性失代偿心衰-治疗主要依据治疗主要依据GDMTGDMT方案并注意方案并注意（1）受体阻滞剂应在循环稳定，成功停用利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药物后小剂量开始使用。（2）利尿剂需严格根据液体出入量、肾功能、心功能 调整剂量，必要时可联用第二种利尿剂；利尿效果不佳，可 加用小剂量多巴胺增加肾血流量，增强利尿效果。（3）经DGMT治疗后仍存在高血容量低血钠者，建议使用
12、血管加压 素拮抗剂托伐普坦。（4）根据病情适当抗凝治疗，以预防静脉血栓形成。（5）透析治疗主要用于严重容量超负荷、对药物治疗无效的慢性 水肿，以减少神经内分泌激素水平，增加利尿剂敏感性。（6）肠外营养治疗有助于急性失代偿性心衰的控制。第20页/共31页五、限钠治疗五、限钠治疗第21页/共31页控制水钠潴留是心衰治疗第一步 水钠潴留是急性或失代偿心衰的最重要诱因。心衰患者的水钠潴留主要是肾小球滤过率降低和肾小管重吸收水钠增多导致。此外，心衰患者肝淤血导致肝代谢减弱，醛固酮和精氨酸加压素灭活减少，使其在血中含量增高，也可加重水钠潴留。而大小循环淤血致心脏前负荷加重，使心功能进一步恶化，形成恶性循环
13、。故在心衰治疗中强调限钠利尿，中重度患者建议盐摄入量2g/d（相当于钠摄入量800mg/d）限钠是减少水钠潴留重要方法 第22页/共31页减少水负荷，关键在输液 静脉输注液体直接增加血容量，很容易超出心衰患者的心脏代偿能力，甚至造成稀释性低钠血症，加重心衰的失代偿。低盐饮食，全程限钠 美国心脏病学会提倡正常人群盐摄入量5.2g/d（约相当于2g钠），高血压患者4g/d（约相当于1.5g钠）。英国研究指出。摄盐量2g/d的饮食将有效预防心衰。无论是美国心脏病学学院/美国心脏学会、欧洲心脏病学学会，还是我国心衰治疗指南，均首先强调低盐饮食，强调患者要终身低盐和保持“干体重”，预防心衰失代偿反复发生
14、。低盐饮食和尽量少输液也是“事半功倍”的良药。第23页/共31页六、心衰治疗：地高辛还有重要作用六、心衰治疗：地高辛还有重要作用第24页/共31页地高辛对心衰具有多方面作用地高辛对心衰具有多方面作用（1）通过抑制心肌细胞膜Na+/K+-ATP酶活性，使细胞内Na+水平 升高，促进Na+-Ca+交换，使细胞内Ca+水平增加，具有正性 肌力作用。（2）抑制肾脏Na+/K+-ATP酶，减少肾小管对钠的重吸收、增加钠 向远曲小管转移、增加尿量，并导致肾脏分泌肾素减少，通 过降低神经内分泌系统的活性起治疗作用。（3）地高辛对心衰患者可以增加心输出量、降低肺毛细血管楔压、增加左室射血分数（LVEF）（4）
15、可以增强迷走神经张力、减慢窦房传导和心房及心室传导，在临床治疗浓度时对心室及蒲氏纤维没有影响。（5）可以改善压力感受器敏感性、降低血液中去甲肾上腺素水平、降低肾素血管紧张素系统活性。（6）降低细胞因子水平，增加A型和B型钠尿肽释放，从而有血管 扩张和利尿作用。第25页/共31页小剂量即可改善心衰症状 在临床实际应用时，我们没必要使用0.25mg/d的剂量，只使用小剂量（0.0625-0.25mg/d），可以尽量减少和避免地高辛过量和中毒。第26页/共31页两项撤药研究两项撤药研究RADIANCE研究：43家中心178例LVEF 35%、NYHAII-III级、窦性心律收缩性心衰患者中评估中断地
16、高辛治疗的风险。这些患者首先进入8周地高辛单盲导入期，同时给予ACEI（卡托普利或依那普利）和利尿剂，导入期结束时血清地高辛浓度0.9-2.0ng/ml，患者随机分组，一组维持地高辛原治疗方案（85例），另一组停用地高辛，改用安慰剂（93例），随访12周。结果中断地高辛治疗组心衰恶化23例，而维持地高辛治疗组仅2例中断地高辛治疗使心衰恶化发生率增加了5.9倍（RR 5.9，P 0.001）。此外，中断地高辛治疗组活动平板极限量运动能和次极限量运动能力降低（P=0.01和P=0.019）、生活质量评分降低（P=0.04）、LVEF降低（P=0.001）、心率增加（P=0.001）、体重增加（P
17、0.001）。第27页/共31页两项撤药研究两项撤药研究PROVED研究：86例年龄大于18岁、窦性心律收缩性心衰患者，用地高辛和利尿剂治疗8周使病情稳定。导入期结束后随机、双盲治疗观察期12周。结果显示，与继续用地高辛治疗组相比，中断地高辛治疗组最大运动时间缩短（P=0.003），心衰恶化增加（P=0.039）、体重增加（P=0.044）、心率增加（P=0.003）且LVEF降低（P=0.016）第28页/共31页对于心衰患者，在充分使用利尿剂、ACEI、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂的同时，根据体重、年龄、肾功能及是否合并使用与地高辛有相互作用的药物等情况使用小剂量地高辛（0.0625-0.25mg/d），有助于进一步改善心衰症状。必要时监测地高辛浓度（范围0.5-1.0mg/ml）；心衰合并快室率的房颤、房扑、房性心动过速及交界性心动过速等情况，可与受体阻滞剂合用或单用（禁用受体阻滞剂时）建议第29页/共31页Thats all for today,Thats all for today,thanks for your thanks for your attention!attention!第30页/共31页感谢您的观看！第31页/共31页