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1、慢性肺原性心脏病慢性肺原性心脏病 目目 的的 要要 求求一、了解继发性肺动脉高压和原发性肺动脉高压一、了解继发性肺动脉高压和原发性肺动脉高压的概念的概念二、掌握慢性肺原性心脏病（慢性肺心病）缓解二、掌握慢性肺原性心脏病（慢性肺心病）缓解期及急性加重期临床表现的特点、诊断方法；期及急性加重期临床表现的特点、诊断方法；掌握慢性肺心病呼吸功能不全与心功能不全掌握慢性肺心病呼吸功能不全与心功能不全的处理特点的处理特点三、掌握慢性肺心病时三、掌握慢性肺心病时“肺动脉高压肺动脉高压”的发病机的发病机制制四、了解本病是以肺功能不全作为基本矛盾的全四、了解本病是以肺功能不全作为基本矛盾的全身病变，具有复杂多变
2、的特点；了解本病的身病变，具有复杂多变的特点；了解本病的预防措施预防措施呼吸系统解剖呼吸系统的呼吸系统的组成组成 体循环与肺循环体循环与肺循环定定 义义 慢性肺原性心脏病（简称肺心病）是指慢性肺原性心脏病（简称肺心病）是指由于肺、胸廓或肺动脉的由于肺、胸廓或肺动脉的慢性病变慢性病变引起引起肺组肺组织结构和功能异常织结构和功能异常，产生，产生肺血管阻力增加肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，致使肺动脉压力增高，致使右心肥大、扩张右心肥大、扩张，伴，伴或不伴右心衰竭的心脏病或不伴右心衰竭的心脏病流流 行行 病病 学学l中国患病率：中国患病率：4l占占15岁人群岁人群7l占住院心脏病的占住院心脏病的46
3、%38.5%l北方高于南方，农村高于城市，山区北方高于南方，农村高于城市，山区高于平原高于平原l吸烟者患病率高于不吸烟者吸烟者患病率高于不吸烟者l冬春季节、气候骤然变化是发病的重冬春季节、气候骤然变化是发病的重要因素要因素病病 因因1、支气管、肺疾病、支气管、肺疾病 慢性支气管炎、阻塞性肺气肿慢性支气管炎、阻塞性肺气肿(COPD)最最常见，占常见，占80%90%支气管哮喘支气管哮喘支气管扩张支气管扩张重症肺结核重症肺结核尘肺尘肺弥漫性肺间质纤维化等弥漫性肺间质纤维化等 通气与换气通气与换气功能障碍功能障碍COPD2、胸廓运动障碍性疾病、胸廓运动障碍性疾病 各种原因所致的脊椎畸形各种原因所致的脊
4、椎畸形膜广泛增厚、粘连所致的严重胸廓畸形膜广泛增厚、粘连所致的严重胸廓畸形3、限制性通气功能障碍、限制性通气功能障碍4、肺血管疾病、肺血管疾病 甚少见甚少见病病 因因脊柱右侧突脊柱右侧突发病机制和病理发病机制和病理肺动脉高压的形成肺动脉高压的形成肺血管阻力增加的肺血管阻力增加的功能性功能性因素因素 缺氧性肺血管收缩：收缩物质缺氧性肺血管收缩：收缩物质/舒张物质舒张物质l花生四烯酸及前列腺素、白三烯增加花生四烯酸及前列腺素、白三烯增加l收缩血管的活性物质增多收缩血管的活性物质增多l组胺、组胺、5-5-HTHT、AT-IIAT-II、PAFPAFl内内皮皮源源性性舒舒张张因因子子(如如一一氧氧化化
5、氮氮)减减少少，内内皮皮源源性收缩因子性收缩因子(如内皮素如内皮素)增加增加l直接收缩肺血管直接收缩肺血管 高碳酸血症高碳酸血症 PaCO2增高增高H+增加增加肺血管对缺氧收缩敏感性增强肺血管对缺氧收缩敏感性增强肺动脉压增高肺动脉压增高肺血管阻力增加的肺血管阻力增加的解剖学解剖学因素因素 炎症累及邻近肺小动脉炎，导致管狭窄或闭塞炎症累及邻近肺小动脉炎，导致管狭窄或闭塞 肺泡内压增加，压迫肺毛细血管肺泡内压增加，压迫肺毛细血管 肺泡壁的破裂造成毛细血管网的毁损，肺泡毛肺泡壁的破裂造成毛细血管网的毁损，肺泡毛细血管床减损细血管床减损 慢性缺氧致肺血管重建，平滑肌细胞肥大，纤慢性缺氧致肺血管重建，平
6、滑肌细胞肥大，纤维组织增生，血管壁增厚，管腔狭窄维组织增生，血管壁增厚，管腔狭窄血容量增多和血液粘稠度增加血容量增多和血液粘稠度增加 继发性红细胞增多，致血液粘稠度增加继发性红细胞增多，致血液粘稠度增加 醛固酮增加而导致水钠潴留醛固酮增加而导致水钠潴留 缺氧使肾小动脉收缩，肾血流量减少而加缺氧使肾小动脉收缩，肾血流量减少而加重了水钠潴留重了水钠潴留心脏病变和心力衰竭心脏病变和心力衰竭 肺循环阻力增加，右心代偿致右心室肥厚肺循环阻力增加，右心代偿致右心室肥厚 右心室失代偿，右心排血量下降，舒张末压增右心室失代偿，右心排血量下降，舒张末压增 高，右心室扩大和右心衰竭高，右心室扩大和右心衰竭 缺氧、
7、高碳酸血症、细菌毒素、酸碱失衡及电缺氧、高碳酸血症、细菌毒素、酸碱失衡及电解质紊乱致左、右心室损害解质紊乱致左、右心室损害 伴发的高血压或冠心病伴发的高血压或冠心病其他重要器官的损害其他重要器官的损害 缺氧和高碳酸血症尚可损害其他重要器官缺氧和高碳酸血症尚可损害其他重要器官 脑、肝、肾、胃肠道等发生病变脑、肝、肾、胃肠道等发生病变 多脏器的功能障碍多脏器的功能障碍临临床床表表现现肺、心功能代偿期（包括缓解期）肺、心功能代偿期（包括缓解期）l主要是慢支、肺气肿等原发病的表现主要是慢支、肺气肿等原发病的表现l肺气肿体征以及肺部干、湿罗音肺气肿体征以及肺部干、湿罗音lP P2 2 亢进，提示有肺动脉
8、高压亢进，提示有肺动脉高压l三三尖尖瓣瓣区区出出现现收收缩缩期期杂杂音音或或剑剑突突下下可可见见明明 显心脏搏动，提示有右心室肥厚与扩大显心脏搏动，提示有右心室肥厚与扩大肺心功能失代偿期（急性加重期）肺心功能失代偿期（急性加重期）l呼吸衰竭呼吸衰竭l右心衰竭右心衰竭呼呼 吸吸 衰衰 竭竭l急性呼吸道感染为常见诱因急性呼吸道感染为常见诱因l呼吸困难呼吸困难l紫绀紫绀l神经精神症状神经精神症状l系统症状系统症状心心 力力 衰衰 竭竭l颈静脉怒张颈静脉怒张l肝肿大和压痛肝肿大和压痛l肝肝颈静脉回流征阳性颈静脉回流征阳性l下肢水肿下肢水肿,严重者出现全身性水肿严重者出现全身性水肿l明显腹水提示有心原性
9、肝硬化的存在三明显腹水提示有心原性肝硬化的存在三尖瓣区收缩期杂音，舒张期奔马律尖瓣区收缩期杂音，舒张期奔马律并并 发发 症症肺性脑病肺性脑病 缺氧、二氧化碳潴留引起精神障碍、神缺氧、二氧化碳潴留引起精神障碍、神经系统症状的经系统症状的综合征综合征鉴别诊断：脑血管意外鉴别诊断：脑血管意外 感染中毒性脑病感染中毒性脑病 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 电解质紊乱等电解质紊乱等酸碱失衡和电解质紊乱酸碱失衡和电解质紊乱l二氧化碳潴留可导致呼吸性酸中毒二氧化碳潴留可导致呼吸性酸中毒l严重缺氧可致代谢性酸中毒严重缺氧可致代谢性酸中毒l低钾、低氯血症可致代谢性碱中毒低钾、低氯血症可致代谢性碱中毒l机械通气过度致呼
10、吸性碱中毒机械通气过度致呼吸性碱中毒l各种类型酸碱失衡致电解质紊乱各种类型酸碱失衡致电解质紊乱心心律律失失常常l房性早搏房性早搏l阵阵发发性性室室上上性性心心动动过过速速(以以紊紊乱乱性房性心动过速最具特征性性房性心动过速最具特征性)l心房扑动心房扑动l心房颤动心房颤动l心室颤动心室颤动l心脏骤停心脏骤停休休克克l感染中毒性休克感染中毒性休克l失血性休克失血性休克l心源性休克心源性休克弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血(DIC)上上 消消 化化 道道 出出 血血胃肠道瘀血胃肠道瘀血缺氧、高碳酸血症缺氧、高碳酸血症肺性脑病肺性脑病药物药物胃及小肠粘膜胃及小肠粘膜糜烂、溃疡糜烂、溃疡实验室和其他检查
11、实验室和其他检查X线检查线检查 l肺、胸基础疾病肺、胸基础疾病l急性肺部感染的征象急性肺部感染的征象l肺动脉高压征肺动脉高压征右下肺动脉干扩张（横径右下肺动脉干扩张（横径 15mm）肺动脉段明显突出肺动脉段明显突出(其高度其高度 7mm)右心室增大征右心室增大征心心 电电 图图 检检 查查l肺型肺型P波波l电轴右偏电轴右偏l重度顺钟向转位重度顺钟向转位lRV1+SV5 1.05mV等右心室肥大的改变等右心室肥大的改变超超声声心心动动图图检检查查l右心室流出道内径增大右心室流出道内径增大l右心室内径增大右心室内径增大l肺动脉干增大肺动脉干增大l右心房增大等右心房增大等血血 气气 分分 析析l P
12、aO26.7kPa(50mmHg)l 判断各种类型酸碱失衡判断各种类型酸碱失衡诊诊 断断 和和 鉴鉴 别别 诊诊 断断诊断依据诊断依据 患患者者有有慢慢支支、肺肺气气肿肿、其其他他肺肺胸胸疾疾病病或或肺肺血血管病变管病变 有肺动脉高压与右心室增大的征象有肺动脉高压与右心室增大的征象 有右心功能不全的临床表现有右心功能不全的临床表现 具具备备以以上上、两两项项者者即即可可诊诊断断为为肺肺心心病病，若同时具备三项则已为肺心病失代偿期若同时具备三项则已为肺心病失代偿期鉴鉴别别诊诊断断冠心病冠心病易患因素易患因素l心绞痛或心肌梗塞的表现心绞痛或心肌梗塞的表现l左心室肥大左心室肥大l左心衰竭的发作史左心
13、衰竭的发作史l各种心律失常各种心律失常肺心病与冠心病合并存在肺心病与冠心病合并存在风风 湿湿 性性 心心 脏脏 病病l风风心心病病三三尖尖瓣瓣病病变变应应与与肺肺心心病病的的三尖瓣相对关闭不全鉴别三尖瓣相对关闭不全鉴别l风湿性关节炎的病史风湿性关节炎的病史l风湿性心肌炎的病史风湿性心肌炎的病史l二尖瓣、主动脉瓣常有病变二尖瓣、主动脉瓣常有病变原原 发发 性性 心心 肌肌 病病l全心长大全心长大l充血性心力衰竭的表现充血性心力衰竭的表现l常合并各种心律失常常合并各种心律失常1 1、控制感染、控制感染2 2、通畅呼吸道，改善呼吸功能、通畅呼吸道，改善呼吸功能3 3、纠正缺氧和高碳酸血症、纠正缺氧和
14、高碳酸血症4 4、控制呼吸和心力衰竭、控制呼吸和心力衰竭治治疗疗抗感染治疗抗感染治疗lCOPDCOPD急发感染临床表现不典型急发感染临床表现不典型l呼吸道感染呼吸道感染l抗生素的使用：保持呼吸道引流通畅抗生素的使用：保持呼吸道引流通畅l痰涂片大致了解致病菌情况痰涂片大致了解致病菌情况l痰细胞培养、药物敏试痰细胞培养、药物敏试l经验选用抗生素经验选用抗生素l据药敏选用抗生素据药敏选用抗生素l注意抗生素的药代动力学注意抗生素的药代动力学通畅呼吸道，纠正缺氧和高碳酸血症通畅呼吸道，纠正缺氧和高碳酸血症1 1、清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅、清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅2 2、解除支气管痉挛、解
15、除支气管痉挛3 3、呼吸兴奋剂的使用、呼吸兴奋剂的使用4 4、无创通气、无创通气5 5、人工气道、人工气道6 6、常规机械通气、常规机械通气纠纠 正正 心心 力力 衰衰 竭竭l改善通气，纠正低氧血症改善通气，纠正低氧血症l适当限制液体入量适当限制液体入量l必要时使用血管扩张剂、利尿剂、必要时使用血管扩张剂、利尿剂、洋地黄类药物洋地黄类药物利利 尿尿 剂剂 的的 应应 用用l减少血容量，减轻右心负荷，消肿减少血容量，减轻右心负荷，消肿l选用作用缓和的利尿药，重度水肿速尿选用作用缓和的利尿药，重度水肿速尿l剂量偏小剂量偏小l间歇或短期应用间歇或短期应用l尿量多时应注意补钾尿量多时应注意补钾l利利尿
16、尿过过多多可可导导致致低低钾钾、低低氯氯性性碱碱中中毒毒，痰液粘稠，血液浓缩等痰液粘稠，血液浓缩等正正 性性 肌肌 力力 药药l对洋地黄类药物耐受性低，易发生心律失常对洋地黄类药物耐受性低，易发生心律失常l剂量宜小，并选用作用快、排泄快的制剂剂量宜小，并选用作用快、排泄快的制剂l不不宜宜单单纯纯以以心心率率作作为为衡衡量量强强心心药药应应用用和和疗疗效效考核的指征考核的指征l用药前注意纠正缺氧、防治低钾血症用药前注意纠正缺氧、防治低钾血症正性肌力药使用指征正性肌力药使用指征l感染已控制，呼吸功能已改善，利尿剂效感染已控制，呼吸功能已改善，利尿剂效差，仍反复浮肿的心力衰竭差，仍反复浮肿的心力衰竭
17、l以右心衰竭为主要表现而无明显感染者以右心衰竭为主要表现而无明显感染者l急性左心衰竭急性左心衰竭血血 管管 扩扩 张张 剂剂l减减轻轻心心脏脏前前、后后负负荷荷，降降低低心心肌肌耗耗氧氧量，降低肺动脉压量，降低肺动脉压l有有血血压压下下降降、心心率率增增快快、PaCO2下下降降、PaCO2上升等副作用上升等副作用l常常用用药药物物有有硝硝苯苯吡吡啶啶、川川芎芎嗪嗪、NO、巯甲丙脯酸巯甲丙脯酸控控 制制 心心 律律 失失 常常l一般当通气改善、感染控制一般当通气改善、感染控制l心律失常即自行消失心律失常即自行消失l如果持续存在，可根据心律失常的如果持续存在，可根据心律失常的类型选用药物类型选用药
18、物加加 强强 护护 理理l心心 理理 护护 理理l心心 肺肺 监监 护护l健健 康康 教育教育营营养养支支持持l呼衰患者多有营养不良，免疫力低下，呼衰患者多有营养不良，免疫力低下，呼吸泵衰竭呼吸泵衰竭l鼻饲：高能量、高蛋白、高脂肪、低碳鼻饲：高能量、高蛋白、高脂肪、低碳水化合物，适量多种维生素与微量元素水化合物，适量多种维生素与微量元素l能量：能量：30 kCal/d；蛋白质蛋白质1.01.5g/dl必要时建立静脉高营养必要时建立静脉高营养l三大能量要素比例：碳水化合物三大能量要素比例：碳水化合物50%；脂肪脂肪30；蛋白质；蛋白质20缓缓 解解 期期 治治 疗疗l增强免疫力：斯奇康、泛复舒增
19、强免疫力：斯奇康、泛复舒l去除诱因去除诱因l长程氧疗长程氧疗l适当的支气管扩张剂适当的支气管扩张剂l呼吸肌功能锻炼呼吸肌功能锻炼l康复治疗康复治疗l肺减容术与肺移植术肺减容术与肺移植术治治疗疗进进展展l抗炎治疗：抗炎治疗：GCsGCs、趋化因子抑制剂、白三趋化因子抑制剂、白三烯拮抗剂、黏附分子阻断剂、磷酸二酯酶烯拮抗剂、黏附分子阻断剂、磷酸二酯酶抑制剂、其他中性粒细胞抑制剂、表面活抑制剂、其他中性粒细胞抑制剂、表面活性物质性物质l抗蛋白酶治疗抗蛋白酶治疗l抗氧化治疗抗氧化治疗l前列腺素抑制剂前列腺素抑制剂急性肺原性心脏病急性肺原性心脏病lEconomic Class Syndromel肺动脉栓
20、塞肺动脉栓塞l肺细小动脉痉挛肺细小动脉痉挛l肺动脉压急剧增高肺动脉压急剧增高l右心扩张、右心衰竭右心扩张、右心衰竭诊诊断断l剧烈胸痛、与肺部体征不相称的呼吸困剧烈胸痛、与肺部体征不相称的呼吸困难、发绀、休克，有诱因难、发绀、休克，有诱因l肺动脉高压体征肺动脉高压体征l心电图：电舳显著右偏、极度顺钟转位、心电图：电舳显著右偏、极度顺钟转位、右束支传导阻滞右束支传导阻滞lX线胸片：肺浸润影、底部连胸膜等线胸片：肺浸润影、底部连胸膜等lHRCTl肺灌注扫描肺灌注扫描l肺动脉造影肺动脉造影治治疗疗l一般治疗一般治疗l溶栓治疗：溶栓治疗：6 6小时内小时内l抗凝治疗抗凝治疗l手术治疗手术治疗思思考考题题1.肺心病的定义肺心病的定义?2.慢性肺心病慢性肺心病A高压形成的机理高压形成的机理?3.肺心病的并发症有哪些肺心病的并发症有哪些?其多发的机制其多发的机制及处理原则及处理原则?4.慢性肺心病急性发作的处理原则慢性肺心病急性发作的处理原则?参参 考考 文文 献献1.Goldman,Bennett（美国）总主编美国）总主编,王贤才王贤才总译总译,希氏内科学希氏内科学,第第21版版.西安西安:世界图书出世界图书出版社版社,2003 2.王吉耀主编王吉耀主编.七年制规划教材七年制规划教材-内科学内科学.北京北京:人民人民 卫生出版社卫生出版社,2001