卡氏肺孢子虫肺炎 .ppt

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1、张静萍张静萍中国医科大学附属第一医院感染性疾病科中国医科大学附属第一医院感染性疾病科卡氏肺孢子虫肺炎卡氏肺孢子虫肺炎Pneumocystis Carnii Pneumonia(PCP)Pneumocystis carinii PneumoniaPCP卡氏肺孢子虫肺炎是由卡氏肺孢子虫肺炎是由卡氏肺孢子虫卡氏肺孢子虫感染引起的急性肺炎感染引起的急性肺炎多发生于多发生于:早产儿、营养不良的婴儿早产儿、营养不良的婴儿 免疫受抑制的儿童和成人免疫受抑制的儿童和成人近年来本病的发病率有增高之势！近年来本病的发病率有增高之势！n 肾上腺糖皮质激素的广泛应用肾上腺糖皮质激素的广泛应用n 器官移植后免疫抑制剂的

2、应用器官移植后免疫抑制剂的应用n 恶性肿瘤以及肿瘤的化学或放射治恶性肿瘤以及肿瘤的化学或放射治疗疗Pneumocystis carinii -分类分类 Classification曾被认为是原虫曾被认为是原虫!n形态特征与原虫相似形态特征与原虫相似,其膜结构与疟原虫类同其膜结构与疟原虫类同,微管的微管的超微结构也符合孢子虫的特征超微结构也符合孢子虫的特征n常用的真菌培养基常用的真菌培养基,不能用于肺孢子虫的体外培养不能用于肺孢子虫的体外培养n虫体的胞膜上富含的是胆固醇虫体的胞膜上富含的是胆固醇,而不是真菌胞膜上的而不是真菌胞膜上的麦角固醇麦角固醇n对抗原虫的药物敏感对抗原虫的药物敏感Pneum

3、ocystis carinii -分类分类 Classification目前认为是非典型真菌目前认为是非典型真菌 DNA序列分析提示与已知真菌相同序列分析提示与已知真菌相同n16SrRNA具有确定物种间发展关系的大量信息具有确定物种间发展关系的大量信息,具有具有高度的保守性高度的保守性,大鼠源大鼠源PC与酿酒酵母菌、链孢霉属与酿酒酵母菌、链孢霉属菌在菌在16SrRNA的相似性大于其与任何一种已知原生的相似性大于其与任何一种已知原生动物动物n采用基因定位方法发现采用基因定位方法发现,原虫的原虫的二氢叶酸还原酶二氢叶酸还原酶(DHFR)和胸腺嘧啶合成酶和胸腺嘧啶合成酶(TS)是由同一个是由同一个D

4、HTR基因基因编码的，而表达编码的，而表达PC的的DHFR和和TS基因是不融合的基因是不融合的,它它们分别为位于两条染色体上们分别为位于两条染色体上,该特征也与真菌相符该特征也与真菌相符Pneumocystis carinii -分类分类 Classification目前认为是非典型真菌！目前认为是非典型真菌！DNA序列分析提示与已知真菌相同序列分析提示与已知真菌相同n肌动蛋白基因肌动蛋白基因在真核细胞生物进化上所具有的氨基酸序在真核细胞生物进化上所具有的氨基酸序列及生化特性的高度保守性列及生化特性的高度保守性,使该基因在种系发生分析使该基因在种系发生分析上具有一定价值，将上具有一定价值，将P

5、CPC肌动蛋白基因与其他肌动蛋白基因与其他3030种生物肌种生物肌动蛋白基因序列进行比较动蛋白基因序列进行比较,也认为也认为PCPC肌动蛋白与多数真肌动蛋白与多数真菌相近！菌相近！n基因表达产物的分析认为基因表达产物的分析认为延长因子（延长因子（EF3 EF3）目前仅存目前仅存在于真菌中在于真菌中,是种系发生的最有力依据之一是种系发生的最有力依据之一,实验证实了实验证实了大鼠源大鼠源PCPC的的EF3EF3基因蛋白产物与酿酒酵母菌具有基因蛋白产物与酿酒酵母菌具有57%57%的序的序列同源性列同源性Pneumocystis carinii Pneumonia“PCP”n美国美国AIDSAIDS病

6、人最常见的威胁生命的感染病人最常见的威胁生命的感染n1980s1980s是是AIDSAIDS指示性疾病指示性疾病（60%60%病人）病人）n未经预防者未经预防者80%AIDS80%AIDS病人病人1 1次或以上次或以上PCPPCPPneumocystis carinii Pneumonial 流行病学流行病学l 病理表现病理表现l 临床表现及辅助检查临床表现及辅助检查l 诊断标准诊断标准l 药物治疗与预防药物治疗与预防PCPPCP流行病学流行病学源自病人和隐性感染的源自病人和隐性感染的PCPPCP患者患者主要通过呼吸道主要通过呼吸道(空气、飞沫空气、飞沫)传播传播 少数为先天感染少数为先天感染

7、早产儿、营养不良的婴儿早产儿、营养不良的婴儿 免疫受抑制的儿童和成人免疫受抑制的儿童和成人n 健康成人感染健康成人感染PCPC只呈亚临床经过只呈亚临床经过,血清中可检出血清中可检出PCPC抗体抗体n 细胞受抑制时细胞受抑制时PCPC迅速大量繁殖迅速大量繁殖,临床发病临床发病AIDSAIDS病人易患病人易患PCPPCP的高危因素的高危因素艾滋病（艾滋病（艾滋病（艾滋病（AIDSAIDSAIDSAIDS）病人早期约）病人早期约）病人早期约）病人早期约30%30%30%30%发生发生发生发生PCP!PCP!PCP!PCP!不予预防的不予预防的不予预防的不予预防的80%80%80%80%的艾滋病病人在

8、其病程中发生的艾滋病病人在其病程中发生的艾滋病病人在其病程中发生的艾滋病病人在其病程中发生PCP!PCP!PCP!PCP!l CDCD4 4辅助细胞计数辅助细胞计数200/l200/ll 无名热体温无名热体温37.7C,37.7C,持续持续2 2周周l 口咽部念珠菌感染的病史口咽部念珠菌感染的病史l 既往曾患有既往曾患有PCPPCPl 患有其他患有其他AIDSAIDS的标志性疾病的标志性疾病非非AIDSAIDS病人病人PCPPCP的患病率的患病率肿瘤化疗患者中肿瘤化疗患者中PCPPCP的患病率为的患病率为10103030在器官移植者中在器官移植者中PCPPCP发病率不一发病率不一n 骨髓移植约

9、骨髓移植约20%20%50%50%n 心肺移植有报道高达心肺移植有报道高达88%88%n 肾移植者为肾移植者为2%2%11%11%，发生于术后，发生于术后3 34 4个月个月Pneumocystis carinii Pneumonial 流行病学流行病学l 病理表现病理表现l 临床表现及辅助检查临床表现及辅助检查l 诊断标准诊断标准l 药物治疗与预防药物治疗与预防PCP病理粗略观病理粗略观PCPPCP患者肺质地变得类似肝脏患者肺质地变得类似肝脏有弥漫性实变有弥漫性实变,结节状外观结节状外观PCP显微镜下图像显微镜下图像PCPPCPPCPPCP切面在低倍镜下呈类似切面在低倍镜下呈类似切面在低倍镜

10、下呈类似切面在低倍镜下呈类似鲑鱼的红色外观鲑鱼的红色外观鲑鱼的红色外观鲑鱼的红色外观肺泡腔内充满粉红色颗粒状的肺泡腔内充满粉红色颗粒状的渗出物渗出物PCP表现为间质性浆细胞性肺炎表现为间质性浆细胞性肺炎卡氏肺孢子虫肺炎高倍镜下图像卡氏肺孢子虫肺炎高倍镜下图像 粉红色颗粒状的渗出物包含水肿液、蛋白质、粉红色颗粒状的渗出物包含水肿液、蛋白质、PcPc以及死的巨噬细胞以及死的巨噬细胞 气体交换严重受限的原因气体交换严重受限的原因PCP显微镜下图像显微镜下图像l 肺泡内泡沫性嗜伊红肺泡内泡沫性嗜伊红 渗出物可见孢囊渗出物可见孢囊 六亚甲基四胺银染色六亚甲基四胺银染色(GMS)(GMS)l 包囊有明显的

11、沟槽包囊有明显的沟槽 和襞，可有灶性黑染和襞，可有灶性黑染病原体病原体PcPcn广泛寄生于人和哺乳动物肺组织中，整个生活史可在同广泛寄生于人和哺乳动物肺组织中，整个生活史可在同一宿主内完成一宿主内完成n虫体与肺泡上皮丛集在一起，粘附于虫体与肺泡上皮丛集在一起，粘附于I I型肺泡上皮细胞型肺泡上皮细胞表面，不寄生在细胞内表面，不寄生在细胞内n虫体被肺泡里层液体覆盖，虫体从肺泡液或衬里细胞中虫体被肺泡里层液体覆盖，虫体从肺泡液或衬里细胞中摄取营养物质摄取营养物质Pneumocystis carinii -Transmission肺脏包囊含有肺脏包囊含有8个滋养个滋养体体成熟滋养体离开新月体成熟滋养

12、体离开新月体包囊和滋养体通过空气播散、包囊和滋养体通过空气播散、感染他人感染他人 幼稚包囊含有幼稚包囊含有1滋滋养体养体果莫里环六亚甲基四胺银染色法的图像果莫里环六亚甲基四胺银染色法的图像卡氏肺孢子虫孢囊壁被染色后，卡氏肺孢子虫将呈现诸如下卡氏肺孢子虫孢囊壁被染色后，卡氏肺孢子虫将呈现诸如下列外观，压碎的乒乓球，或新月状，或折叠了的球体等列外观，压碎的乒乓球，或新月状，或折叠了的球体等.滋养体的特殊染色滋养体的特殊染色Pneumocystis:EM大滋养体和正在分裂的滋养体大滋养体和正在分裂的滋养体长椭圆型包囊内可见长椭圆型包囊内可见4 4 个囊内小体个囊内小体肺泡腔内及上皮细胞表面吸附的滋养

13、体肺泡腔内及上皮细胞表面吸附的滋养体n虫体与肺泡上皮丛集在一起，粘附于虫体与肺泡上皮丛集在一起，粘附于I I型肺泡上皮型肺泡上皮细胞表面，不寄生在细胞内细胞表面，不寄生在细胞内Pneumocystis carinii Pneumonial 流行病学流行病学l 病理表现病理表现l 临床表现及辅助检查临床表现及辅助检查l 诊断标准诊断标准l 药物治疗与预防药物治疗与预防临床表现临床表现n流行型：又称为婴幼儿型，或叫经典型 发生于营养不良、先天性免疫功能缺陷婴幼儿发生于营养不良、先天性免疫功能缺陷婴幼儿n散发型：又称为现代型，或叫成人型 近年来近年来AIDSAIDS及免疫缺陷病人并发及免疫缺陷病人并

14、发PCPPCP属于此型属于此型PCP PCP 临床及影像学表现临床及影像学表现干咳干咳干咳干咳non-productive coughnon-productive coughnon-productive coughnon-productive cough呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难respiratory distressrespiratory distressrespiratory distressrespiratory distress进行性通气能力丧失和呼吸衰竭进行性通气能力丧失和呼吸衰竭进行性通气能力丧失和呼吸衰竭进行性通气能力丧失和呼吸衰竭发绀发绀发绀发绀cyanosiscyano

15、siscyanosiscyanosis胸部影像学异常胸部影像学异常胸部影像学异常胸部影像学异常-双侧对称性云雾样改变双侧对称性云雾样改变双侧对称性云雾样改变双侧对称性云雾样改变伴有蜂窝变（小叶不张和气肿所致）伴有蜂窝变（小叶不张和气肿所致）伴有蜂窝变（小叶不张和气肿所致）伴有蜂窝变（小叶不张和气肿所致）PCPPCP症状的出现症状的出现起病起病 非非AIDSAIDS的的PCPPCP患者起病急和进展迅速患者起病急和进展迅速 AIDSAIDS大多数病例为隐匿起病逐渐开始大多数病例为隐匿起病逐渐开始症状出现的排序症状出现的排序 呼吸困难呼吸困难(91%),(91%),其次发热其次发热(66%)(66%

16、)、干咳、干咳(47%)(47%)、胸痛（、胸痛（7%7%）咯血咯血(2%)(2%)、盗汗、盗汗(1%)(1%)PeteePetee等分析194194例非AIDSAIDS的PCPPCP患者AIDSAIDS与非与非AIDSAIDS并发并发PCPPCP比较比较临床表现临床表现临床表现临床表现 非非非非AIDS AIDS AIDSAIDS呼吸困难、咳嗽呼吸困难、咳嗽呼吸困难、咳嗽呼吸困难、咳嗽 常见常见常见常见 常见常见常见常见进展速度进展速度进展速度进展速度 快（快（快（快（7 72121天）天）天）天）慢（慢（慢（慢（2 25 5周）周）周）周）低氧血症低氧血症低氧血症低氧血症 严重严重严重严重

17、 缺乏缺乏缺乏缺乏粒细胞升高粒细胞升高粒细胞升高粒细胞升高 缺乏缺乏缺乏缺乏 缺乏缺乏缺乏缺乏胸片胸片胸片胸片 双侧弥慢性间质性浸润双侧弥慢性间质性浸润双侧弥慢性间质性浸润双侧弥慢性间质性浸润 不对称或双侧间质浸润不对称或双侧间质浸润不对称或双侧间质浸润不对称或双侧间质浸润对治疗反应对治疗反应对治疗反应对治疗反应 3 35 5天天天天 5 59 9天天天天复发复发复发复发 少见少见少见少见 经常经常经常经常对再次治疗反应对再次治疗反应对再次治疗反应对再次治疗反应 好好好好 肺损伤肺损伤肺损伤肺损伤治疗副作用治疗副作用治疗副作用治疗副作用 通常较轻通常较轻通常较轻通常较轻 常见、某些严重常见、某

18、些严重常见、某些严重常见、某些严重Extra-Pulmonary Pc=EPPCPCP辅助检查辅助检查血常规血常规 白细胞正常或升高白细胞正常或升高,多数在多数在1515202010109 9/分类正常或左移分类正常或左移 嗜酸粒细胞轻度增加嗜酸粒细胞轻度增加动脉血气分析动脉血气分析 PHPH可正常或升高可正常或升高 氧饱和度降低氧饱和度降低 氧分压氧分压60 mmHg60 mmHg 二氧化碳分压正常或降低二氧化碳分压正常或降低根据动脉血气结果评价根据动脉血气结果评价PCP的严重程度的严重程度n 轻度：轻度：A-aDO270 mmHgA-aDO270 mmHgn 中度：中度：A-aDO2 A-

19、aDO2 为为35mmHg35mmHg45 mmHg,PaO270 mmHg45 mmHg,PaO270 mmHgn 重度：重度：A-aDO245mmHg,PaO250 mmHgA-aDO245mmHg,PaO250 mmHgA-aDO2：在患者吸入空气时（：在患者吸入空气时（FIO221）抽取动脉血送检）抽取动脉血送检 计算公式：计算公式：A-aDO21501.2（PaCO2）PaO2PCPPCP肺功能改变肺功能改变PCPPCP典型的肺功能改变为潮气量、肺总量和弥典型的肺功能改变为潮气量、肺总量和弥散量下降散量下降用单口呼吸法测定一氧化碳弥散量用单口呼吸法测定一氧化碳弥散量(DLCO)(DL

20、CO)下降下降系检查系检查PCPPCP的一项十分敏感的指标，几乎的一项十分敏感的指标，几乎100100PCPPCP患者呈现患者呈现DLCODLCO下降，且早于胸片异常和动下降，且早于胸片异常和动脉血气改变脉血气改变PCPPCP胸部平片胸部平片胸部平片是诊断评估卡氏肺孢子虫肺炎的基础典型胸部X线摄片改变:为动态的变化过程，最初表现肺门周围和/或下肺后、内基底段片状、网状或结节状浸润病变,尔后由肺门迅速向两肺野发展，肺泡充填、肺叶实变，半数以上患者可出现支气管充气征，肺尖和肺底常不受累或较轻PCPPCP胸部平片胸部平片不典型X线征象：在实变病灶间常杂有广泛性或局灶性肺气肿或小段肺不张,以肺的外围更

21、明显,肺部浸润呈不对称分形成；间质性肺气肿；胸腔积液；纵隔气肿或气胸另外薄壁充气的肺内囊变有日益增加的趋势,它可以是多数目,也可以很大,还有可能进展为气胸1025PCP患者胸部改变属于正常或极轻微改变PCPHRCTHRCT表现表现HRCT能够更好观察肺小叶、小叶间隔及支气管的改变典型表现：两肺弥漫或局限磨玻璃样密度影像,有时磨玻璃密度也可表现为补丁状非典型表现：肺部囊性病变、气胸、含空洞的结节、胸腔积液和粟粒状病变慢性或复发病例可引起间质结构和小叶间隔增厚江永林薛伟郭贵兰徐永伟岳金鹏岳金鹏PCPPCP辅助诊断方法辅助诊断方法乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶(LDH)(LDH)测定测定 AIDSAIDS患者

22、并发患者并发PCPPCP时血清时血清LDHLDH含量含量明显增加明显增加 LDH450U/LLDH450U/L时应高度怀疑时应高度怀疑 LDHLDH升高程度与升高程度与PCPPCP严重程度相平行严重程度相平行DELTA7242DELTA7242烷基固醇和肺孢子虫固醇的测定烷基固醇和肺孢子虫固醇的测定嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞(EOS)(EOS)测定测定血浆血浆B B2 2D D2 2葡聚糖测定葡聚糖测定Pneumocystis carinii Pneumonial 流行病学流行病学l 病理表现病理表现l 临床表现及辅助检查临床表现及辅助检查l 诊断标准诊断标准l 药物治疗与预防药物治疗与预防PC

23、P诊断依据诊断依据l 见于免疫缺陷或免疫受抑制患者见于免疫缺陷或免疫受抑制患者l 发热、呼吸系统症状，体征少发热、呼吸系统症状，体征少l 胸部线检查：早期以肺门为中心向外周播散云雾胸部线检查：早期以肺门为中心向外周播散云雾状状 或磨玻璃影或磨玻璃影l 呼吸道标本卡氏肺孢子虫的包囊或滋养体为确诊依呼吸道标本卡氏肺孢子虫的包囊或滋养体为确诊依据据l 卡氏肺孢子虫补体结合试验呈阳性反应有助诊断卡氏肺孢子虫补体结合试验呈阳性反应有助诊断Pneumocystis carinii Pneumonial 流行病学流行病学l 病理表现病理表现l 临床表现及辅助检查临床表现及辅助检查l 诊断标准诊断标准l 药物

24、治疗与预防药物治疗与预防轻、中症轻、中症PCPPCP的抗病原治疗方案的抗病原治疗方案l SMZcoSMZco：120 mg/kg IV120 mg/kg IV，后改为，后改为POPO l 戊脘脒戊脘脒：4 mg/kg/day4 mg/kg/day缓慢缓慢IVIV（肾功不全患者减量）（肾功不全患者减量）l 氨苯砜氨苯砜TMPTMP：氨苯砜：氨苯砜100mg/kgPO100mg/kgPO，TMP20 mg/TMP20 mg/kgPOkgPOl 克林霉素伯氨喹克林霉素伯氨喹：克林霉素初始克林霉素初始600mg/600mg/日日IVIV，后改为，后改为300300450mgPO450mgPO，伍用伯氨

25、喹伍用伯氨喹30mg/30mg/日日POPO l 阿托喹酮阿托喹酮(atovaquone)750mgBID PO(atovaquone)750mgBID PO（G6PDG6PD缺乏首选）缺乏首选）u 上述所有治疗方案均应连用上述所有治疗方案均应连用2121天天中、重症中、重症PCPPCP的抗病原治疗方案的抗病原治疗方案l第一线药物第一线药物 初始治疗初始治疗SMZco120 mg/SMZco120 mg/kgIVkgIV，后改为，后改为TID POTID PO。l第二线药物第二线药物 戊脘脒戊脘脒4 mg/kg/day 4 mg/kg/day 缓慢缓慢IVIVl第三线药物第三线药物 三甲曲沙三

26、甲曲沙45mg/m245mg/m2加用亚叶酸加用亚叶酸45mg/m45mg/m2 2拯救治疗方案拯救治疗方案u 上述所有治疗方案均应连用上述所有治疗方案均应连用2121天天SMZco作用机理作用机理：TMPTMP和和SMZSMZ分别作用于虫体的二氢叶酸还原酶和合分别作用于虫体的二氢叶酸还原酶和合成酶成酶,双重阻断叶酸合成双重阻断叶酸合成,干扰蛋白质合成干扰蛋白质合成主要副作用主要副作用：胃肠道反应、发热、皮疹、血细胞减少、肝肾损胃肠道反应、发热、皮疹、血细胞减少、肝肾损害、渗出性多形红斑、剥脱性皮炎、害、渗出性多形红斑、剥脱性皮炎、Steven-JohnsonSteven-Johnson综综合

27、症等合症等约约20%20%AIDSAIDS合并合并PCPPCP患者不能耐受而中止治疗患者不能耐受而中止治疗戊烷脒戊烷脒作用机理作用机理：抑制PC的DNA复制及RNA聚合酶,抑制多胺的生物合成IVIV副反应常见且严重副反应常见且严重,主要有主要有:肝肾毒性、胰腺炎、低血糖、低血压、白细胞降低、心律失常、高钾血症等 约40%的病人难以耐受而终止治疗雾化吸入雾化吸入：使药物更集中于肺部,降低全身的副反应,疗效与静脉给药相似,但复发率高,且易引起PC肺外感染，长期雾化吸入戊烷脒会引起支气管痉挛性咳嗽和肺功能轻度损伤卡氏肺孢子虫肺炎的激素治疗推荐方案卡氏肺孢子虫肺炎的激素治疗推荐方案l 激素应用指征：激

28、素应用指征：PaOPaO2 270mmHg35mmHg )35mmHg PaO270mmHg PaO270mmHg的中度低氧血症激素治疗亦可获益的中度低氧血症激素治疗亦可获益l 激素宜早用，在抗激素宜早用，在抗PCPC治疗后的治疗后的1 13d3d内给药内给药卡氏肺孢子虫肺炎的激素治疗推荐方案卡氏肺孢子虫肺炎的激素治疗推荐方案l 泼尼松龙泼尼松龙(prednisoloneprednisolone)口服口服 第第1 15d5d，每次，每次40mg40mg，每天，每天2 2次次 第第6 610d10d，每次，每次40mg40mg，每天，每天1 1次次 第第111114d14d，每次，每次20mg2

29、0mg，每天，每天1 1次次 l 泼尼松龙泼尼松龙60mg60mg起量起量,以后渐减量至每天以后渐减量至每天20mg 20mg l 甲基泼尼松龙静脉滴注甲基泼尼松龙静脉滴注,每每6h40mg,76h40mg,710d10dHIVHIV阳性病人易患阳性病人易患PCPPCP的高危因素的高危因素l CD4CD4辅助细胞计数辅助细胞计数200/l200/ll 无名热体温无名热体温37.7C(100F)37.7C(100F)持续持续2 2周周l 口咽部念珠菌感染的病史口咽部念珠菌感染的病史l 既往曾患有既往曾患有PCPPCPl 患有其他患有其他AIDS-AIDS-标志性疾病标志性疾病PCP预防预防移植患

30、者移植患者：移植后移植后1 12 2个月，个月，SMZcoPo7SMZcoPo71010为为1 1疗程疗程,每隔每隔2 23 3个月重复给药个月重复给药 既可避免长期服药的副作用既可避免长期服药的副作用,又可减少又可减少PCPPCP的发病率的发病率艾滋病患者艾滋病患者：具有具有PCPPCP易患高危因素（易患高危因素（CD4CD4计数计数200/m200/m3 3 ）应预防治疗）应预防治疗 喷他脒喷他脒300mg300mg雾化吸入，加用雾化吸入，加用SMXco80mg/400mg SMXco80mg/400mg QDPoQDPo 如不能耐受以上治疗可使用氨苯砜如不能耐受以上治疗可使用氨苯砜100mgQDPo100mgQDPo或喷他脒或喷他脒300mg300mg雾化吸入雾化吸入以上预防性治疗方案也常推荐用于其它易患以上预防性治疗方案也常推荐用于其它易患PCPPCP的患者的患者