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1、进修汇报进修汇报 目录目录1、ICU简介简介2、感染性休克及、感染性休克及MODS3、相关知识点、相关知识点ICUICU简述简述*ICU即重症加强治疗病房（即重症加强治疗病房（Intensive Care unit），），是医院集中监护和救治重症患者的专业科室，直接是医院集中监护和救治重症患者的专业科室，直接 反映医院的综合救治能力，体现医院整体医疗实反映医院的综合救治能力，体现医院整体医疗实 力，是现代化医院的重要标志。力，是现代化医院的重要标志。*ICU服务病床数以占医院病床总数的服务病床数以占医院病床总数的2%8%为宜为宜,床位使用率以床位使用率以65%75%为宜。医师固定编制人数为宜。
2、医师固定编制人数 与床位数之比为与床位数之比为0.81:1以上，专科护士与床位数以上，专科护士与床位数 之比为之比为2.53:1以上。以上。鼓楼医院鼓楼医院ICU*床位床位23张，医生张，医生12名，一线值班医生名，一线值班医生4人，人，研究生及进修生参于一线值班，护士约研究生及进修生参于一线值班，护士约40-50人人左右。全部为左右。全部为HILL-ROM电动床、德尔格吊塔、电动床、德尔格吊塔、飞利浦监护仪、便携式呼吸机及便携式监护仪。飞利浦监护仪、便携式呼吸机及便携式监护仪。拥有床边血滤机拥有床边血滤机8台、台、Drager、P840呼吸机呼吸机16台、多台台、多台BiPAP无创呼吸机、无
3、创呼吸机、Nova血气分析仪血气分析仪两台，以及有创血流动力学（两台，以及有创血流动力学（PICCO）监护仪、）监护仪、体外膜肺氧合（体外膜肺氧合（ECMO)、血液灌流、血浆置换、血液灌流、血浆置换、床边床边B超、支气管镜等设备。超、支气管镜等设备。床位使用率在床位使用率在8090%左右。每周三上午科内业务学习。左右。每周三上午科内业务学习。鼓楼医院ICU鼓楼医院鼓楼医院ICU鼓楼医院鼓楼医院ICU感染性休克感染性休克 (Septic Shock)休克休克*休克定义休克定义:是全身有效循环血量明显下降，引起组是全身有效循环血量明显下降，引起组织器官灌注量急剧减少，导致织器官灌注量急剧减少，导致
4、组织细胞缺氧组织细胞缺氧以及器以及器官功能障碍的临床病理生理过程。官功能障碍的临床病理生理过程。*休克本质：休克本质：组织缺氧组织缺氧*血流动力学特征：血流动力学特征：有效循环血量明显下降和组织有效循环血量明显下降和组织器官低灌注。器官低灌注。*最终结果：最终结果：多器官功能障碍综合征（多器官功能障碍综合征（MODS）。）。休克的分类休克的分类低血容量性休克低血容量性休克感染性休克感染性休克心源性休克心源性休克过敏性休克过敏性休克神经源性休克神经源性休克内分泌性休克内分泌性休克病因分类病因分类低血容量性休克低血容量性休克心源性休克心源性休克分存性休克分存性休克梗阻性休克梗阻性休克血流动力学分类
5、血流动力学分类血管舒缩功血管舒缩功能调节异常能调节异常阻阻力力下下降降阻力阻力升高升高血流通血流通道受阻道受阻心包缩窄或填塞心包缩窄或填塞腔静脉梗阻腔静脉梗阻心瓣膜狭窄心瓣膜狭窄感染性休克的诊断感染性休克的诊断SIRS Sepsis Septic Shock两项以上两项以上:T 38oC or 90 次次/minRR 20次次/minWBC12,000/mm3 或或10%感染依据感染依据收缩压低于收缩压低于90mmHg或或较原基础值下降较原基础值下降40mmHg，至少，至少1小时，小时，或依赖输液或药物维持或依赖输液或药物维持有组织灌注不良表现，有组织灌注不良表现，如少尿（如少尿（1h,或有急
6、性神志障碍或有急性神志障碍感染性休克治疗感染性休克治疗严重感染的集束化治疗严重感染的集束化治疗血清乳酸水平测定血清乳酸水平测定急诊在急诊在3h内，内，ICU在在1h时内使用广时内使用广谱抗生素，使用前留血培养谱抗生素，使用前留血培养如有低血压或血乳酸如有低血压或血乳酸4mmol/L，立即液体复苏使立即液体复苏使CVP812 cmH2O，MAP65mmHg如低血压不能纠正，加用血管活性如低血压不能纠正，加用血管活性药，维持药，维持MAP65mmHg黄金黄金6小时小时积极控制血糖积极控制血糖8.3mmol/L小剂量激素氢考小剂量激素氢考300mg/日日机械通气平台压机械通气平台压70%MAP65m
7、mHg 尿量0.5ml/kg/h 早期液体复苏早期液体复苏*液体治疗液体治疗:液体的选择液体的选择 晶体？胶体？人工胶体？没有任何依据表明那种液体更好没有任何依据表明那种液体更好晶体分布容积大，血管内潴留时间短晶体分布容积大，血管内潴留时间短为了达到相同的目标，晶体比胶体需要更多的液为了达到相同的目标，晶体比胶体需要更多的液体量体量晶体可能引起水肿晶体可能引起水肿早期液体复苏早期液体复苏*液体治疗：液体治疗：230min30min内输入内输入5005001000ml1000ml晶体液或晶体液或300300500ml500ml胶体液胶体液2如果有反应且患者能耐受则重复如果有反应且患者能耐受则重复
8、2由于血管扩张和毛细血管渗漏，入量常大于出量由于血管扩张和毛细血管渗漏，入量常大于出量2大部分病人在第一个大部分病人在第一个24小时内需要多次甚至持续液体治小时内需要多次甚至持续液体治疗疗早期液体复苏早期液体复苏*Sepsis出现组织器官灌注不足时就要进行液体复苏出现组织器官灌注不足时就要进行液体复苏*即使无低血压，若动脉血乳酸升高，也提示组织灌注不足即使无低血压，若动脉血乳酸升高，也提示组织灌注不足 CVP 8-12 cmH2O(12-15 机械通气)MAP 65 mm Hg 尿量 0.5 mL/kg/h ScvO2 or SvO2 70%;*若液体复苏后若液体复苏后CVP达达812cmH2
9、O,而而ScvO2或或SvO2仍未达仍未达到到70%:1.输红细胞悬液达到输红细胞悬液达到HCT 30%和和/或或 2.应用多巴酚丁胺应用多巴酚丁胺(最大最大 20 ug/kg/min)达到目标达到目标早6h液体复苏目标手段尿量尿量0.5ml/kg/h平均动脉平均动脉压压65mmHg中心静脉中心静脉压压（CVP)8-12cmH2O ScvO2或或SvO270%早期深静脉早期深静脉穿刺穿刺扩容，扩容，DA,NE氢考氢考足够灌注压足够灌注压CVVH红悬、多巴酚红悬、多巴酚抗生素治疗抗生素治疗*在抗生素治疗前，至少留取两个血培养至少一个经皮穿刺抽取标本至少一个经皮穿刺抽取标本至少一个标本通过留置时间
10、超过至少一个标本通过留置时间超过48小时的导管留取小时的导管留取*其他如尿、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或其他体液的培养 抗生素治疗抗生素治疗*诊断严重感染后诊断严重感染后1h以内以内,立即给予静脉抗生素治疗立即给予静脉抗生素治疗 *一种或多种抗生素经验性治疗，可以覆盖真菌和一种或多种抗生素经验性治疗，可以覆盖真菌和/或细菌或细菌 选择可以渗透至感染部位的抗生素选择可以渗透至感染部位的抗生素 根据流行病学根据流行病学 先给予广谱抗生素，直至确定致病菌先给予广谱抗生素，直至确定致病菌 抗生素治疗抗生素治疗*48-72 小时后重新评估，选用窄谱抗生素 *一般疗程为 7-10 天，主要看临床效果*若确
11、定不是感染应果断停药 血管活性药物血管活性药物*如果早期液体复苏仍无法维持血压和组织灌注则用血管活如果早期液体复苏仍无法维持血压和组织灌注则用血管活性药物性药物如果在液体复苏过程中出现威胁生命的低血压也可以短时间给予如果在液体复苏过程中出现威胁生命的低血压也可以短时间给予血管活性药物血管活性药物*去甲肾上腺素和多巴胺是一线药物去甲肾上腺素和多巴胺是一线药物去甲肾上腺素更优于多巴胺去甲肾上腺素更优于多巴胺多巴胺主要可以增加收缩功能，但可引起心动过速甚至心律失常多巴胺主要可以增加收缩功能，但可引起心动过速甚至心律失常 血管活性药物血管活性药物*小剂量多巴胺对严重感染患者无肾脏保护作用小剂量多巴胺对
12、严重感染患者无肾脏保护作用*条件许可的情况下条件许可的情况下,应用升压药的患者均应留置动脉导管应用升压药的患者均应留置动脉导管,监测有创血压监测有创血压对于休克的患者动脉导管可以提供更准确的动脉压对于休克的患者动脉导管可以提供更准确的动脉压对经过充分液体复苏对经过充分液体复苏,并应用大剂量常规升压药并应用大剂量常规升压药,血压血压仍不能纠正的难治性休克患者仍不能纠正的难治性休克患者,可应用血管加压素可应用血管加压素,但不但不推荐将其代替去甲肾上腺素和多巴胺等一线药物。成人推荐将其代替去甲肾上腺素和多巴胺等一线药物。成人使用剂量为使用剂量为0.010.04U/min 强心治疗强心治疗*给予多巴酚
13、丁胺增加心输出量对于给予液体复苏后仍然低给予多巴酚丁胺增加心输出量对于给予液体复苏后仍然低心排的患者考虑心排的患者考虑*不推荐将心脏指数提高到过高的水平不推荐将心脏指数提高到过高的水平*脓毒症时加用多巴酚丁胺使心输出量增加至正常水平以上脓毒症时加用多巴酚丁胺使心输出量增加至正常水平以上没有益处没有益处激素治疗激素治疗*脓毒性休克血管活性药物依赖时可静脉使用激素治疗脓毒性休克血管活性药物依赖时可静脉使用激素治疗静脉用氢化可的松静脉用氢化可的松200-300mg/d200-300mg/d7 7，持续静滴或一天，持续静滴或一天分三至四次使用分三至四次使用可以降低肾上腺皮质功能相对不全患者的病死率可以
14、降低肾上腺皮质功能相对不全患者的病死率*300mg/d300mg/d的剂量不应用于脓毒性休克治疗的剂量不应用于脓毒性休克治疗 *如果不存在休克，脓毒症不应使用皮质激素如果不存在休克，脓毒症不应使用皮质激素多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征*定义：定义：当机体受到严重感染、创伤、烧伤等严重损伤后，当机体受到严重感染、创伤、烧伤等严重损伤后，两个或两个以上器官发生序贯性功能障碍（衰竭）两个或两个以上器官发生序贯性功能障碍（衰竭）,这一综合这一综合征称征称MODS(MOFS)MODS(MOFS)*特征：特征：1 1、发生功能障碍的器官往往是直接损伤器官的远隔器官、发生功能障碍的器官往往是直接损
15、伤器官的远隔器官 2 2、从原发损伤到发生器官功能障碍在时间上有一定的间隔、从原发损伤到发生器官功能障碍在时间上有一定的间隔 3 3、高排低阻的高动力状态是循环系统的特征、高排低阻的高动力状态是循环系统的特征 4 4、氧供需矛盾尖锐、氧供需矛盾尖锐 5 5、持续高代谢状态和能量利用障碍、持续高代谢状态和能量利用障碍MODS病因学说病因学说*SIRSSIRS（全身性炎症反应综合征）失控是（全身性炎症反应综合征）失控是MODSMODS的根本原因的根本原因炎症细胞激活炎症细胞激活组织缺血和组织缺血和内皮细胞损伤内皮细胞损伤肠道屏障衰竭肠道屏障衰竭毒素和细菌移位毒素和细菌移位持续的异常 炎症反应二次打
16、击学说二次打击学说第一次打击第一次打击休克、创伤、感染、烧伤休克、创伤、感染、烧伤SIRS第二次打击第二次打击休克、感染、缺氧休克、感染、缺氧康复康复炎症细胞预激活炎症细胞预激活SIRS失控失控MODS爆发性激活爆发性激活MODS临床过程临床过程*MODSMODS临床表现的个体差异很大，一般情况下，病临床表现的个体差异很大，一般情况下，病程大约程大约14-2114-21天，并经历四个阶段。天，并经历四个阶段。休克休克复苏复苏高分解代谢状态高分解代谢状态 器官衰竭器官衰竭MODS诊断标准诊断标准循环循环收缩压低于收缩压低于90mmHg，持续，持续1h以上，或需药物支持以上，或需药物支持呼吸呼吸急
17、性起病，氧合指数急性起病，氧合指数200mmHg，X线胸片见线胸片见双肺浸润，无左房压升高的证据双肺浸润，无左房压升高的证据肾脏肾脏Cr177umol/L伴有少尿或多尿，或需要血液净化治疗伴有少尿或多尿，或需要血液净化治疗肝脏肝脏胆红素胆红素34.1umol/L,ALT正常值正常值2倍，或出现肝性脑病倍，或出现肝性脑病胃肠胃肠上消化道出血，上消化道出血，24h400ml,或胃肠蠕动消失不能耐受食物或胃肠蠕动消失不能耐受食物或出现消化道坏死或穿孔或出现消化道坏死或穿孔血液血液血小板血小板5109/L或降低或降低25%，或出现，或出现DIC代谢代谢不能为机体提供所需的能量，糖耐量降低需要用胰岛素；
18、不能为机体提供所需的能量，糖耐量降低需要用胰岛素；或出现骨骼肌萎缩、无力表现或出现骨骼肌萎缩、无力表现格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分4mmol/L，病死率高达，病死率高达 80%。*肝功能不全的病人，血乳酸也升高。肝功能不全的病人，血乳酸也升高。*动态监测乳酸浓度变化价值更大。动态监测乳酸浓度变化价值更大。知识点知识点中心静脉压中心静脉压*正常值：正常值：510cmH2O*CVP测定意义：测定意义：CVP反映右心室舒张末压，间接反映右心室舒张末压，间接评价心脏前负荷，是反映患者血容量状态的指标。评价心脏前负荷，是反映患者血容量状态的指标。CVP15cmH2O提示提示输液过多或心功能不全。输液
19、过多或心功能不全。*三尖瓣病变影响三尖瓣病变影响CVP测量效果。测量效果。*机械通气、腹内压升高时导致机械通气、腹内压升高时导致CVP增高。增高。*连续动态监测连续动态监测CVP的变化具有重要临床意义。的变化具有重要临床意义。知识点知识点氧代谢氧代谢氧输送（氧输送（DO2）：）：单位时间内心泵单位时间内心泵血所提供给组织血所提供给组织细胞的氧量细胞的氧量DO2=CI*CaO2*10CaO2=Hb*1.34*SaO2+0.03*PaO2心脏泵功能（心脏泵功能（CI）血红蛋白浓度（血红蛋白浓度（Hb）呼吸功能（呼吸功能（SaO2、PaO2）氧需：氧需：单位时间内维持组织细胞单位时间内维持组织细胞
20、代谢所需消耗的氧量代谢所需消耗的氧量红悬、多巴酚红悬、多巴酚知识点知识点氧代谢氧代谢氧耗量（氧耗量（VO2）：）：单位时间内组织单位时间内组织器官所消耗的氧器官所消耗的氧量量VO2=CI*(CaO2-CvO2)*10CvO2=Hb*1.34*SvO2+0.03*PvO2混合静脉血氧含量混合静脉血氧含量：反映：反映经过组织代谢后循环血液经过组织代谢后循环血液中所剩余的氧中所剩余的氧氧摄取率：氧摄取率：单位时间内组织的氧耗单位时间内组织的氧耗量占氧输送的比例量占氧输送的比例VO2/DO2氧债：氧债：反映机体的反映机体的缺氧程度。缺氧程度。VO2氧需无氧债氧需无氧债VO2氧需氧需组织缺氧组织缺氧 知识点知识点氧代谢氧代谢混合静脉血氧饱混合静脉血氧饱和度（和度（SvO2）：）：60-80%通过通过Swan-Ganz肺动脉漂浮导管肺动脉漂浮导管管取自肺动脉管取自肺动脉通过中心静脉导管取自通过中心静脉导管取自右心房右心房中心静脉血氧饱中心静脉血氧饱和度（和度（ScvO2）：）：比比SvO2高高5%-15%反映组织器官摄取反映组织器官摄取氧的状态。氧的状态。当氧输送降低或氧需超过氧输当氧输送降低或氧需超过氧输输送时输送时SvO2、ScvO2降低。降低。当组织器官氧利用障碍或微血当组织器官氧利用障碍或微血管分流时管分流时SvO2、ScvO2升高。升高。